KUESIONER PENELITIANFaktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Terjadinya Dermatitis Kontak Akibat Kerja Pada Karyawan Cuci Mobil Di Bandar Lampung

Keterangan Responden (diisi oleh petugas):1. Nomor :2. Tanggal Pemeriksaan :

Identitas Responden:1. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan2. Usia : ..............................................................................2. Alamat cuci mobil: ......3. Pendidikan terakhir : ..............................................................................Frekuensi paparan

1Pernahkah anda berkontak / bersentuhan dengan bahan kimia selama proses pekerjaan anda ?a. Tidak b. Ya

2Berapa lama anda bersentuhan dengan bahan kimia setiap harinya ?....................................... jam/hari

3Dalam seminggu, berapa hari anda bekerja ? a. Kurang dari 4 harib. Lebih dari 4 hari

4Bila dalam bekerja anda terpapar dengan air, berapa lama terpapar?a. Kurang dari 2 jam perhari b. Lebih dari 2 jam perhari

5Apakah kontak/bersentuhan dengan bahan kimia tersebut karna pekerjaan atau karna kecelakaan ? (cipratan/tumpahan)a. Kecelakaanb. Proses Kerja

Riwayat atopi

6Apakah anda sering pilek-pilek pada pagi hari, sesak/mengik, alergi padamakanan atau menderita eksim/gangguan kulit ?a. Tidak b. Ya

7Apakah anggota keluarga anda ada yang sering pilek-pilek pada pagi hari,sesak/mengik, alergi pada makanan atau menderita eksim/gangguan kulit? a. Tidak b. Ya

Riwayat penyakit kulit sebelumnya

8Apakah sebelum bekerja di car wash anda pernah menderita penyakit/kelainan kulit ? a. Tidak b. Ya

9Bagaimana bentuk kelainan yang diderita ?......................................................................................................

10Pada bagian tubuh mana posisi kelainan kulit yang di derita ?.......................................................................................................

11Apakah anda pernah melakukan pengobatan terhadap kelainan kulit yang pernah anda derita ?a. Tidak b. Pernah

Riwayat Penyakit Sekarang

12Apakah keluhan utama pada kulit yang anda rasakan? ..........................................................................................

13Dimana tempat pertama kali gangguan kulit timbul ? ..

14Berapa lama keluhan tersebut timbul?.........................................................................

15Menurut anda, kira-kira bahan apa yang menyebabkan timbulnya keluhan pada kulit anda? ...........................................................................................

16Apakah keluhan pada kulit yang anda rasakan berkurang atau hilang ketika anda libur bekerja?a. Tidak b. Ya

17Apakah keluhan kambuh lagi saat bekerja?a. Tidak b. Ya

18Apakah rekan kerja anda ada yang mengalami keluhan seperti anda? a. Tidak b. Ya

19Apakah keluhan yang anda rasakan mengganggu pekerjaan anda?a. Tidak b. Ya

LEMBAR OBSERVASINoKriteriaCeklis

1Mengunakan APD (alat pelindung diri)

2Menggunakan sarung tangan yang terbuat dari bahan vinly atau neoprane

3Menggunankan sepatu yang menutupi seluruh bagian kaki