KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PRILAKU PENCEGAHAN DENGAN KEJADIAN KEPUTIHAN

PADA REMAJA PUTRI DI DESA KARYAMAKMUR KECAMATAN

LABUHAN MARINGGAI

PETUJUK PENGISIAN KUESIONER :

1. Pertanyaan mohon diisi semua jangan ada nomor yang tertinggal atau

terlewatkan.

2. Tuliskan nomor yang sesuai dengan pilihan anda pada kotak jawaban yang

telah disediakan.

3. Bila anda tidak mengerti mintalah petunjuk pada peneliti.

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Umur :

3. Pendidikan Terahkir : 1. SD

2. SMP

3. SMA

4. Perguruan Tinggi (PT)

B. PRILAKU PENCEGAHAN

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Pertanyaan dibawah adalah tentang perilaku pencegahan keputihan saudara

sebagai remaja putri.

2. Peneliti sangat mengharapkan jawaban yang sejujur-jujurnya.

3. Bacalah pertanyaan sebelum menjawab.

4. Beri tanda (√ ) pada kolom yang disediakan untuk jawaban yang dipilih.

1 = Jika dilakukan

0 = Jika tidak dilakukan

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda selalu menjaga kebersihan vagina

2 Apakah anda Mencuci vagina sesudah Buang Air Kecil dari

depan ke belakang

3 Apakah anda segera mengeringkan vagina anda dengan

menggunakan handuk atau tisu setelah buang air.

4 Apakah anda menggunakan celana dalam yang bahannya

menyerap keringat

5 Apakah anda menghindari menggunakan celana dalam yang

ketat

6 Apakah anda mengganti celana dalam secara rutin terutama jika

berkeringat

7 Apakah anda mencuci pakaian dalam yang terkena keputihan

dengan air mendidih

8 Apakah anda menggosok pakaian dalam yang terkena keputihan

dengan setrika yang sangat panas

9 Apakah anda menghindari memakai pembalut wanita di luar

masa haid

10 Apakah anda mengurangi mengkonsumsi gula dan makanan

yang terbuat dari karbohidrat buatan, seperti mie, biskuid dan

sebagainya

11 Apakah anda menjaga berat badan dalam batas normal agar

tidak kegemukan (obesitas)

12 Apakah anda mendapatkan informasi tentang pencegahan

keputihan dari petugas kesehatan

13 Apakah orang tua anda pernah memberi tahu tentang cara

pencegahan keputihan

14 Jika anda mengalami keputihan apakah anda akan

membiarkannya saja

15 Apakah anda memakai obat tertentu setelah mengalami

keputihan

16 Apakah anda selalu minum jamu tradisional pada saat anda

keputihan

17 Apa anda merasa tidak nyaman pada saat keputihan

18 Apakah anda melakukan perawatan vagina saat mengalami

keputihan

19 Apakah anda melakukan perawatan vagina setelah mengalami

keputihan

20 Apakah anda sering mencuci vagina dengan air bersih, sehat dan

dingin dengan cara mengguyur seperti pancaran.

C. KEJADIAN KEPUTIHAN

Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Pertanyaan dibawah adalah tentang kejadian keputihan terhadap saudara

sebagai remaja putri.

2. Peneliti sangat mengharapkan jawaban yang sejujur-jujurnya.

3. Bacalah pertanyaan sebelum menjawab.

4. Beri tanda (√ ) pada kolom yang disediakan untuk jawaban yang dipilih.

1 = Keputihan

0 = Tidak Keputihan

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda pernah mengalami keputihan

2 Jika jawaban anda “ ya “ apakah anda mengalami keputihan

sebelum menstruasi

3 Apakah anda mengalami keputihan sesudah menstruasi

4 Apakah pada saat keputihan disertai rasa gatal pada vagina anda

5 Apakah pada saat keputihan disertai rasa nyeri pada vagina anda

6 Apakah pada saat anda keputihan timbul rasa perih bila ditekan

pada vagina anda

7 Apakah pada saat keputihan anda mengalami nyeri saat buang

air kecil ( BAK )

8 Apakah pada saat keputihan anda mengalami nyeri saat buang

air besar (BAB )

9 Apakah pada saat keputihan sering mengeluarkan cairan

10 Jika jawaban anda ”ya ” apakah cairan yang keluar sangat

banyak

11 Apakah cairan yang keluar berwarna kekuning – kuningan

12 Apakah cairan yang keluar berwarna pekat susu

13 Apakah cairan yang keluar berwarna keabu – abuan

14 Apakah cairan yang keluar berwarna jernih

15 Apakah cairan yang keluar sangat kental

16 Apakah cairan yang keluar berbuih menyerupai air sabun

17 Apakah cairan yang keluar dari vagina anda berbau tidak sedap

18 Apakah cairan yang keluar dari vagina anda berbau amis seperti

ikan

19 Apakah pada saat mengalami keputihan disertai rasa panas di

sekitar vagina anda

20 Apakah pada saat mengalami keputihan menimbulkan iritasi

( kemerahan ) di sekitar vagina anda