KUESIONER PENELITIAN POLONIA KECAMATAN MEDAN POLONIA KOTA MEDAN TENTANG PENGGUNAAN OBAT BEBAS DAN OBAT BEBAS TERBATAS I. Identitas Ibu : 1. Nama : _________________________ Universitas Sumatera Utara 2. Umur : _______tahun 3. Pendidikan : ________________ 4. Pekerjaan : ________________ 5. Penghasilan : a. < Rp. 1.000.000,00 per bulan b. Rp. 1.000.000,00 - Rp. 2.500.000,00 per bulan c. > Rp. 2.500.000,00 per bulan 6. Jumlah Anak : _____orang 7. Posyandu : ____________ II. Pengetahuan tentang Obat Bebas dan Obat Bebas Terbatas PETUNJUK: 1. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan Ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang disediakan. 2. Ada 3 (tiga) pilihan jawaban di dalam kuesioner ini yaitu A, B dan C, namun Ibu hanya boleh memilih 1(satu) jawaban saja. 3. Berilah tanda silang ( X ) pada kolom yang Ibu pilih sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. 4. Atas perhatian dan kerjasamanya saya mengucapkan banyak terima kasih. DAFTAR PERTANYAAN 1. Pernahkah Ibu membeli obat di warung? a. Ya b. Tidak 2. Dimana biasanya Ibu membeli obat? a. Warung c. Swalayan b. Apotik d. Lainnya, sebutkan ____________ 3. Menurut Ibu, yang dimaksud dengan Obat Bebas adalah a. Obat yang dapat diperoleh tanpa resep dokter Universitas Sumatera Utara b. Obat yang diperoleh dengan resep dokter c. Tidak tahu 4. Obat-obat apa saja yang biasanya ibu beli? (Jawaban boleh lebih dari satu) a. Obat Batuk d. Obat Sakit kepala b. Obat Demam e. Lainnya, sebutkan _____________ c. Obat Pilek 5. Menurut Ibu lambang atau simbol Obat Bebas yang benar di bawah ini adalah a. ( Lingkaran berwarna hijau ) b. ( Lingkaran merah dengan huruf K ) c. Tidak tahu 6. Pernahkah Ibu memperhatikan lambang atau simbol obat yang Ibu beli? a. Ya b. Tidak 7. Menurut Ibu, obat dibawah ini yang bisa dibeli tanpa resep dokter yaitu a. Obat demam c. Obat batuk b. Obat pilek d. Antibiotik 8. Menurut Ibu, efek samping Obat Bebas adalah a. Lebih aman dari Obat Bebas Terbatas b. Sangat tidak aman c. Tidak tahu 9. Menurut Ibu, yang dimaksud dengan Obat Bebas Terbatas adalah a. Obat yang diperoleh dapat tanpa resep dokter dengan 6 (enam) peringatan khusus b. Obat yang diperoleh dengan resep dokter c. Tidak tahu 10. Menurut Ibu, lambang atau simbol Obat Bebas Terbatas yang benar adalah a. ( Lingkaran berwarna biru ) b. ( Lingkaran merah dengan huruf K ) c. Tidak tahu

Universitas Sumatera Utara 11. Menurut Ibu, efek samping Obat Bebas Terbatas adalah a. Lebih aman dari Obat Keras b. Sangat tidak aman c. Tidak tahu 12. Menurut Ibu, salah satu peringatan dari Obat Bebas Terbatas yang benar P.No.1 Awas ! Obat Keras Bacalah aturan memakainya a. P.No.1 Awas ! Obat Keras Tidak perlu baca aturan memakainya b. c. Tidak tahu 13. Dari manakah Ibu mengetahui tentang obat yang diberi tanpa resep dokter? a. Pelayan kesehatan b. Media elektronik c. Dan lain-lain, sebutkan_____________ 14. Menurut Ibu tanda-tanda reaksi yang tidak diinginkan dari akibat Obat yaitu a. Mual, muntah, dan pusing b. Sakit tidak berulang c. Tidak tahu

15. Pernah merasakan gejala seperti dibawah ini setelah makan Obat Bebas Terbatas Ya Tidak

Mengantuk