KUESIONER KESEHATAN GIGI & MULUT PADA LANSIA

Informed Consent:

Daftar pertanyaan berikut ini akan saya gunakan untuk tujuan memperoleh informasi

mengenai tingkat pendidikan, usia, serta pengetahuan, sikap dan tindakan mengenai

kesehatan gigi dan mulut Bapak/Ibu. Data ini sangat diperlukan guna perencanaan program

pendidikan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Rawa Buntu. Oleh karena itu jawaban

Bapak/Ibu dengan jujur dan benar akan sangat membantu kami dalam mencanangkan

program pendidikan kesehatan gigi dan mulut yang baik di Puskesmas Rawa Buntu. Identitas

dan jawaban Bapak/Bapak/Ibu kami jamin kerahasiaannya.

Nama : Umur : Alamat : Pendidikan : Tidak sekolah SMA

SD Perguruan Tinggi SMP

I. PENGETAHUAN

Berilah tanda () pada pilihan jawaban yang tersediaApakah kader pernah menjelaskan tentang:

No. Pertanyaan Pernah Tidak1. Menyikat gigi yang benar pada orang lansia2. Cara memelihara kesehatan gigi dan mulut lansia3. Memilih sikat gigi dan pasta gigi yang baik4. Proses terjadinya gigi goyang5 Cara mencegah terjadinya gigi goyang6. Memilih makanan dan minuman yang baik untuk

kesehatan gigi dan mulut7. Pentingnya kunjungan ke dokter gigi

Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.

1. Menurut Bapak/Ibu, apakah menjaga kesehatan rongga mulut adalah hal yang penting? a. Yab. Tidak

2. Gigi mulut yang sehat adalah ...a. Tidak sakitb. Tidak bau mulutc. Gigi bersih, mahkota gigi utuh, dan tidak sakitd. Gigi rapih dan tidak berantakan

3. Menyikat gigi yang baik seharusnya dilakukan ... a. 1x seharib. 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari

sebelum tidurc. 2x sehari segera setelah bangun dan sebelum tidurd. 3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah

makan dan saat mandi sore

4. Cara menyikat gigi yang baik dan benar adalah …a. Menyikat gigi di bagian-bagian yang mudah dijangkau b. Menyikat gigi bagian depan saja, karena gigi tersebut merupakan gigi yang sering terlihatc. Menyikat gigi bagian belakang saja, karena gigi tersebut sangat berfungsi untuk pengunyahand. Menyikat seluruh permukaan gigi

5. Apakah Bapak/Ibu menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride?a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

6. Kontrol rutin ke dokter gigi sebaiknya dilakukan setiap …….. sekalia. 6 bulanb. > 1 tahunc. Jika sakit gigid. < 3 bulan

7. Apa penyebab gigi berlubang?a. Ulatb. Terlalu banyak makan makanan kerasc. Makan dan minum manis dan lengketd. Tidak tahu

8. Apa penyebab penyakit gigi goyang dan gusi berdarah?a. Sikat gigi yang telalu kuatb. Sisa makanan dan karang gigic. Makan makanan kerasd. Tidak tahu

9. Apakah dengan rajin menyikat gigi dapat mengurangi gusi berdarah?a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

10. Kondisi gigi dan mulut lansia sering ditandai dengan adanya….a. Gigi berlubang besarb. Gigi goyang dan gusi berdarahc. Gigi ngilud. Tidak ada perubahan

II. SIKAP TERHADAP KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Lingkarilah jawaban yang tersedia yang menurut Anda benar.

1. Kesehatan gigi dan mulut Bapak/Ibu penting.Setuju Tidak Setuju

2. Bapak/Ibu perlu melakukan perawatan gigi secara rutinSetuju Tidak Setuju

3. Gigi goyang pada Bapak/Ibu merupakan hal yang normalSetuju Tidak Setuju

4. Gigi goyang tidak perlu diperiksakan ke dokter gigiSetuju Tidak setuju

5. Gigi yang berlubang dapat menjadi sumber infeksi yang mempengaruhi kesehatan umum Bapak/IbuSetuju Tidak Setuju

6. Bila sakit gigi, Bapak/Ibu bebas mengkonsumsi obat-obatan tanpa konsultasi terdahulu dengan dokter gigi.Setuju Tidak Setuju

7. Gigi perlu diperiksakan ke dokter gigi secara rutin meskipun tidak ada keluhanSetuju Tidak Setuju

8. Penyakit gigi dan mulut dapat mempengaruhi kesehatan umum Bapak/IbuSetuju Tidak Setuju

III. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.

1. Kapan saja Bapak/Bapak/Ibu menyikat gigi? a. 1x seharib. 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur c. Setiap kali setelah makan makanan utama dan makan camiland. 2x sehari pagi hari setelah sarapan dan saat mandi soree. 3x sehari segera setelah bangun tidur, siang setelah makan dan saat mandi sore

2. Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat sakit gigi?

a. Minum obat yang dibeli sendiri di warungb. menggunakan puyer yang ditaruh di gigic. memeriksakan gigi ke dokter gigi / puskesmasd. segera kumur-kumur air garame. dibiarkan saja

3. Dalam jangka waktu berapa lama Bapak/Ibu biasanya membersihkan karang gigi?a. > 6 bulan-1 tahunb. < 6 bulanc. Hanya bila merasakan sakit gigi d. Tidak ingate. Tidak pernah

4. Berapa jarak lokasi rumah anda dengan pelayanan kesehatan gigi terdekat?

a. < 1 km

b. 1-5 km

c. 5-10 km

d. > 10 km

e. Tidak tahu lokasi pelayanan kesehatan gigi terdekat

5. Bagaimana cara Bapak/Ibu mencegah gigi berlubang?a. Tidak menggunakan sikat gigi milik anggota keluarga lainb. Menggunakan maskerc. Mengurangi makanan manisd. Menggunakan tusuk gigi untuk membersihkan makanane. Minum vitamin

6. Apa yang Bapak/Ibu lakukan saat menyikat gigi, gusi Bapak/Ibu berdarah atau gigi Bapak/Ibu goyang?a. Dibiarkan sajab. Diberi betadinec. Minum vitamind. Kumur dengan aire. Pergi ke dokter gigi

7. Apa yang telah Bapak/Ibu lakukan saat terdapat karang gigi pada gigi Bapak/Ibu?a. Dibiarkan sajab. Membersihkan dengan sikat gigic. Berkumur dengan betadined. Membersihkan karang gigi ke dokter gigie. Membersihkan karang gigi dengan tusuk gigi

8. Apa yang telah Bapak/Ibu lakukan saat gigi Bapak/Ibu goyang dan gusinya goyang?

a. Dibiarkan sajab. Dikompres dengan air esc. Kumur dengan betadined. Pergi ke dokter gigi