kuesioner jadi
DESCRIPTION
kuesionerTRANSCRIPT
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KEBIASAAN OLAHRAGA AEROBIK DENGAN KELUHAN DISMENORE PADA MAHASISWI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI ANGKATAN 2012
Perkenalkan, nama saya Anggy Resti Eka Putri, mahasiswi FK Unimal 2010. Saya sedang melakukan penelitian tentang hubungan kebiasaan olahraga aerobik dengan keluhan dismenore pada mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati angkatan 2012. Saya akan menanyakan beberapa hal kepada adik-adik tentang kebiasaan olahraga aerobik dan dismenore. Saya sangat mengharapkan adik-adik mejawab kuesioner ini dengan lengkap dan jujur. Identitas dan jawaban akan dijaga kerahasiannya.. Atas perhatian dan kerjasama Adik-adik, saya ucapkan terimakasih.Peneliti Petunjuk : Isilah pada poin jawaban yang disediakan!I. Identitas Responden
1.Nama Responden:
2.Umur : ...... tahun[ ] [ ] tahun
3.Tanggal Lahir : ..................[ ][ ]/ [ ][ ]/ [ ][ ]
4. Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Belum menikah[ ]
II. Pendahuluan
5. Apakah anda sedang hamil ?1. Ya2. Tidak [ ]
6.Apakah anda sudah memiliki anak ?1. Ya2. Tidak
[ ]
7. Apakah anda memakai alat kontrasepsi yang di pasang di rahim ?1. Ya 2. Tidak
[ ]
8. Apakah Anda memiliki penyakit tertentu di bagian perut bawah ? (ex. Tumor, Luka, Peradangan)1. Ya2. Tidak
[ ]
III. Kebiasaan Olahraga Aerobik
9.Apakah anda terbiasa melakukan olahraga ?1. Ya2. Tidak [ ]
10. Berapa kali anda berolahraga dalam seminggu ?
..............x/minggu
11.Jenisa olahraga apa yang biasa anda lakukan ?1. Senam2. Permainan (basket, volley, bulu tangkis, dll)3. Renang 4. Jogging 5. Sepeda jarak jauh6. Lainlain, sebutkan ...............................
[ ]
12. Berapa lama waktu yang digunakan setiap kali berolahraga ?............ menit
IV. Keluhan Dismenore
13.Apakah anda mengalami nyeri perut terutama bagian bawah pada sebelum menstruasi ?1. Ya2. Tidak [ ]
14.Apakah anda mengalami nyeri perut terutama bagian bawah bertepatan saat menstruasi ?1. Ya2. Tidak [ ]
15.Apakah anda merasa terganggu dalam menjalankan aktivitas/ pekerjaan sehari-hari selama nyeri menstruasi ?1. Ya2. Tidak [ ]