7/26/2019 KUESIONER I.docx

1/7

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU

BEROLAHRAGA PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS

DI PUSKESMAS GOMO KECAMATAN GOMO

KABUPATEN NIAS SELATANTAHUN 2016

No. Respo!e "

A. DATA DEMOGRAFI

Petunjuk pengisian :

Isilah pertanyaan berikut secara langsung. Pilihlah salah satu dari beberapa pilihan

dibawah ini dengan memberikan tanda ceklist ( ) pada kotak yang telah

disediakan.

I!e#$#%s Respo!e

1. Umur :

. !enis "elamin : #aki$laki Perempuan

%. Pendidikan : &idak 'ekolah'

'P

'*

P&

+. Pekerjaan : &idak bekerja , I-&

Petani , pedagang , buruh

P' , &I , P/#-I

0. #ama enderita iabetes ellitus : ................... -iwayat Penyakit

iabetes ellitus alam "eluarga : *da &idak ada

7/26/2019 KUESIONER I.docx

2/7

2. 'uku : ias 3ukan ias

4. Pendapatan "eluarga : -p. 5 1.066.666 -p. 7 1.066.666

8. 9ambatan yang dirasakan dalam berolahraga :

udah jatuh

udah lelah

"ekacauan pikiran (acute mental confusion)

yeri dada

'esak naas pada waktu melakukan olahraga

yeri pinggang

yeri sendi

KUESIONER I

PENGETAHUAN DAN PSIKOLOGI

PENGETAHUAN

7/26/2019 KUESIONER I.docx

3/7

Pe#&'&( " 3acalah setiap pernyataan dan beri tanda centang ( ) disebelah kanan

pernyataan sesuai dengan kondisi yang anda alami. &idak ada jawaban

yang salah atau benar.

No. Pe)*%#%% Y% T$!%( 1. /lahraga dapat menurunkan gula darah

. Penderita ,kencing manis harus berolahraga setiaphari

%. /lahraga tidak dapat menurunkan berat badan

+. !alan kaki selama 6 menit secara teratur sangat bagusuntuk penderita

0. ;aktu berolahraga bagi penderita ,kencing manis

adalah 6$%6 menit setiap kali olahraga