kuesioner hiv dan aids 5 may

7/17/2019 Kuesioner Hiv Dan Aids 5 May

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-hiv-dan-aids-5-may 1/6

Lampiran 1

KUESIONER

EVALUASI SISTEM SURVEILANS HIV DAN AIDS

DINAS KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2014

Pengelola Sure!lan" Pu"#e"$a"

1% Da&a u$u$

Nama puskesmas:

Alamat:

Pelaksana surveilans HIV dan AIDS

1. Nama :

2. Jenis kelamin :

3. Pendidikan terakhir :

4. ama !ertu"as :

#. Ja!atan :

$. Ja!atan lain :1%&&&&&&&&

2%&&&&&&&&.

3%&&&&&&&&&

1% INPUT

A%Man

1. Se'ak kapan anda men'adi peme"an" pr("ram HIV)AIDS dan I*S +.......,ahun

2. -erapa (ran" peme"an" pr("ram HIV)AIDS dan I*S di Pukesmas +...........(ran"

Se!utkan latar !elakan" pendidikanna........

3. Apakah anda pernah mendapatkan Pelatihan pr("ram HIV)AIDS dan I*S+

a. Pernah

!. tidak pernah

Jika 'a/a!an 0a% dilan'utkan ke pertanaan n( 4. Jika 'a/a!an 0!% dilan'ut ke pertanaan n(

$

1



Lampiran 1

4. -erapa kali anda men"ikuti pelatihan +.........kali

apan :

Dimana :

#. Siapa an" menelen""arakan pelatihan+

a. Pusat . H5

!. Dinkes Pr(pinsi d. ainna se!utkan&&&&..

$ . Apakah anda merasa perlu dan !utuh pelatihan untuk menin"katkan kemampuan anda+

a. Perlu !. ,idak perlu

Alasan&&&&&&&&&&&&

B% Mone'

1. Apakah ada dana dalam pelaksanaan ke"iatan HIV)AIDS dan I*S +

a. 6a

!. ,idak

Jika 'a/a!an 76a8 dilan'utkan pada pertanaan n(m(r 2 'ika 'a/a!an 7tidak8 maka

dilan'utkan ke p(int MATERIAL

2. e"iatan surveilans apa sa'a an" di danai +

Se!utkan....................................................................

3. 9ntuk melakukan ke"iatan HIV)AIDS dan I*S Dana an" di!utuhkan apa menukupi+

a. 6a

!. ,idak

4. Dari mana sum!er pendanaan ke"iatan surveilans an" anda per(leh+

a. AP-N

!. AP-D

. undin"

d. ainna se!utkan

(% Ma&er!al

1. Peran"kat an" diper"unakan dalam men"umpulkan data meliputi+

a. Peran"kat (mputer

2



Lampiran 1

!. -uku ;ekapan

. HP

d. S(<t/are (mputer 0 se!utkan%&&&&&&&..

e. ainna se!utkan

2. Apakah peran"kat an" tersedia !isa diman<aatkan +

a. 6a

!. ,idak

3. Apakah Puskesmas telah meliki akses ke SIHA+

a. 6a

!. ,idak

4. Apakah semua Puskesmas an" meiliki akses ke SIHA memiliki k(neksi Internet an"

sta!il+

a. 6a

!. ,idak

Alasanna+

#. Apakah peran"kat an" tersedia di"unakan khusus untuk ke"iatan surveilans atau

diampur den"an ke"iatan an" lain+

$. Apakah semua petu"as !isa men""unakan peran"kat an" tersedia+

a. 6a

!. ,idak

=. Data an" dikumpulkan Puskesmas dan ;S untuk pelap(ran ke Dinkes Sid(ar'( meliputi

apa sa'a+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%

a. (rm V>,

!. (rm PI,>

. I*Sd. PPIA

e. JSS

<. *etadh(n". (rm Pera/atan A;,

h. Dukun"an 5DHA

i. Surveilans AIDS '. D(n(r Darah

k. Ser( surveilans HIV)AIDS?Si<ilis

3



Lampiran 1

@. Apakah Puskesmas memiliki <(rmat terse!ut

a. 6a

!. ,idak

. Apakah ada kendaraan (perasi(nal an" menun'an" ke"iatan HIV)AIDS dan I*S+

Jika a Se!utkan......

D% METHODE

1. Apakah dalam pelaksanan ke"iatan surveilas dilakukan ke"iatan surveilans akti<+

a. 6a !. ,idak

Jika a ke"iatanna meliputi apa sa'a+..............................

-erapa kali dalam satu !ulan),ahun+............................................

2. Adakah peraturan dan ke!i'akan an" di"unakan se!a"ai landasan dalam ke"iatan HIV)AIDS

dan I*S+

a. Ada !. ,idak ada

Jika ada se!utkan&&&&&&&&&&&&&&.

3. Adakah ada S5P)!uku ped(man an" di"unakan se!a"ai landasan dalam ke"iatan HIV)AIDS

dan I*S di Dinas esehatan Sid(ar'(+

a. Ada !. ,idak ada

Jika ada se!utkan

4. Pr(ses pelap(ran seara (nline melalui SIHA apakah !er'alan lanar+

a. 6a

!. ,idak apa sa'a kendalana+

#. Apakah semua puskesmas memiliki akses terhadap SIHA+

a. 6a

!. ,idak

$. Apa semua Puskesmas an" memiliki akses kes SIHA men"isi (rm (nline sama den"an <(rm

manual

a. 6a

!. ,idak

Jika tidak permasalahanna terletak pada apa+

PROSES )an Ou&*u&

4



Lampiran 1

1. Sum!er data an" dikumpulkan !erasal dari+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%%

a. Pustu)-P PI,> e.ainnase!utkan..&&..

!. linik V>, d. *(!ile V>,

2. Data an" terkumpul meliputi apa sa'a+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%

a. V>, ) , !. PI,>) ,IP

. I*S

d. P*,>,)PPIAe. JSS

<. *ethad(n

". Pera/atan Pasien HIV B A;,

h. Dukun"an 5DHAi. asus AIDS

'. (la!(rasi ,-?HIV 0teratat dalam <(rm pera/atan pasien HIV B A;,%

k. Ser( Surveilans HIV?Si<ilis

3. Apakah ada !atas /aktu pen"umpulan data)lap(ran an" di!erikan (leh dinas

kesehatan ka!upaten+a. Ada !. ,idak

4. Jika ada setiap peri(de apa+

a. -ulanan . Semester !. ,rimester d. ,ahunan

#. Apakah data dik(mpilasikan terle!ih dahulu se!elum di lap(rkan+

a. 6a !. ,idak

Jika a apakah 1. -erdasarkan 5ran"+ a....................

!...................

2. !erdasarkan ,empat3. !erdasarkan ilaah

$. Apakah data an" sudah terkumpul selalu di(lah+a. 6a 0lan'ut n( =% !. ,idak 0lan'ut n( @%

=. -a"aimana ara pen"(lahanna+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%

a. Dalam !entuk ta!el . Dalam !entuk peta

!. Dalam !entuk "ra<ik d. ainnase!utkan&&&&&&&&&@. Apa alasan data tidak di(lah+ 0'a/a!an !(leh le!ih dari 1%

a. ,idak tahu ara pen"(lahanna

!. -e!an ker'a an" lain terlalu !anak . ,idak perlu

d. ainnase!utkan&&&&&&&

. Apakah data an" terkumpul selalu dianalisis+a. 6a !. ,idak

1C. Apakah ada pr(sedur tetap pen"(lahan dan analisa data dari dinas kesehatan

ka!upaten+

5



Lampiran 1

a. Ada !. ,idak ada

11. Siapakah petu"as an" men"analisis data+

a. Petu"as lainna !. Sta< ,9

. ainnase!utkan&&&&&&&&

12. Apakah data an" telah di(lah dilap(rkan ke dinkes ka!upaten+a. 6a !. ,idak

13. Dalam !entuk apa lap(ran dilap(rkan+a. Seara lisan

!. ,ertulis

. ainna se!utkan&&&&&&&&.

14. Apakah data an" telah dianalisis dise!arluaskan+a. 6a !. ,idak

1#. epada siapa sa'a data terse!ut dise!arluaskan+

a. epala desa d. lintas sekt(r

!. >amat e. ainnase!utkan&&&&&&&&&. Instansi terkait

1$. Dalam !entuk apa data dise!arluaskan+a. Pertemuan)seminar

!. ainnase!utkan&&&&&&&&

1=. Selama men'alankan ke"iatan surveilans penakit HIV dan AIDS apakah adakelemahan atau ham!atan an" saudara alami+

a&&&&&&&&&&&..

!.&&&&&&&&&&&..

.&&&&&&&&&&&..1@. Apa an" men'adi pene!a! utama ham!atan terse!ut+

a...............................................

!.............................................. ..............................................

1. s(lusi apakah an" se!aikna dilakukan untuk men"atasi ham!atan terse!utterse!ut+a&&&&&&&&&&&..

!.&&&&&&&&&&&..

.&&&&&&&&&&&..

2C. Harapan anda terhadap pr(ses surveilans P2 HIV dan AIDS untuk tahun depan+ a..............................................

!..............................................

..............................................

6

kuesioner hiv dan aids 5 may

Documents