kuesioner gabungan fix

KUESIONER PHBS PADA KELUARGA DENGAN BALITA

A. DATA DEMOGRAFI1. Biodata Ayah

Nama :

Usia : tahun

Tingkat pendidikan terakhir :

Tidak sekolah

SD SMA

SMP Perguruan tinggi

2. Biodata IbuNama :

Usia : tahun


Tidak sekolah

SD SMA

SMP Perguruan tinggi

3. Biodata BalitaNama :

Usia : tahun Anak ke :

Jenis Kelamin : L / P

TB : cm BB : kg

Status Gizi : Baik / Kurang / Buruk


Belum sekolah

KB/PAUD/TK

Riwayat Imunisasi :

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

6. Pentavalen

B. Riwayat Kesehatan KeluargaRiwayat penyakit keluarga1. Apakah Anda atau anggota keluarga mengalami sakit dalam satu tahun terakhir?

a. Tidak

b. Ya, sebutkan

2. Apakah Anda atau anggota keluarga saat ini sedang mengalami sakit?

a. Tidak

b. Ya, sebutkan

3. Apa yang Anda lakukan jika balita Anda mengalami sakit?

a. Dibiarkan sembuh sendiri

b. Membeli obat di warung

c. Diberi obat tradisional/jamu

d. Dibawa ke pelayanan kesehatan (bidan/mantri/puskesmas/klinik/dokter)

Perilaku cuci tangan1. Kapan biasanya Anda cuci tangan?

Setelah BAB/BAK

Sebelum dan sesudah makan (menyuapi anak)

Setiap kali tangan kotor (setelah; memegang uang, memegang binatang,

berkebun, dll)

Setelah menceboki bayi atau anak

Sebelum menyusui bayi

2. Penyakit apa yang sering terjadi jika tidak cuci tangan?

Cacingan

Diare

Batuk, pilek

Gatal-gatal

Semua benar

Perilaku Merokok1. Berapa banyak rokok yang anda konsumsi dalam satu hari?

a. < 1 bungkus

b. > 1 bungkus

c. Tidak ada

2. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok di dalam rumah?

a. Ada, 1 - 2 orang

b. Ada, > 2 orang

c. Tidak ada

3. Kapan anda biasanya merokok ?

a. Saat berkumpul dengan keluarga

b. Saat mengasuh balita

c. Saat sendirian

4. Dimana anda biasanya merokok?

a. Di luar rumah

b. Di dalam rumah

c. Di sembarang tempat

5. Pernahkah ada kegiatan penyuluhan mengenai perilaku merokok dari puskesmas?

a. Pernah

b. Jarang

c. Tidak pernah

ASI Eksklusif1. Sampai usia berapa anak Anda diberi ASI?

a. 0 – 4 bulan

b. 0 – 6 bulan

c. Tidak diberi

Riwayat Psikososial

4. Bagaimana pengaruh kondisi sakit yang Anda derita dengan psikologis Anda?

a. Tidak berpengaruh sama sekali

b. Biasa saja

c. Berpengaruh sampai menyebabkan stress

5. Berapa jumlah keluarga yang tinggal serumah?

a. 1 – 4 orang

b. 5 – 6 orang

c. Lebih dari 7 orang

6. Kapan Anda dan anggota Anda berinteraksi bersama?

a. Sebelum dan sesudah bekerja saja (saat pagi dan malam hari)

b. Berinteraksi saat diperlukan saja

c. Setiap saat

7. Apa Anda sering berdiskusi tentang masalah dengan keluarga Anda?

a. Tidak pernah

b. Jarang

c. Sering sekali

8. Apa Anda memiliki teman dekat?

( ) Tidak ( ) Iya

9. Berapa jumlah teman dekat Anda, sebutkan?

10. Seberapa sering Anda berinteraksi dengan teman dekat Anda?

a. Sering

b. Jarang

c. Jika diperlukan saja

11. Apakah Anda sering terlibat dalam kegiatan masyarakat?

( ) Tidak ( ) Iya, jika iya sebutkan jenis kegiatannya...

12. Siapakah tetangga terdekat Anda, sebutkan?

13. Seberapa sering Anda berinteraksi dengan teman dekat Anda?

a. Sering

b. Jarang

c. Jika diperlukan saja

C. Gizi Balita

1. Apa saja komposisi menu sehari-hari anda?

Nasi + lauk

Nasi + sayur

Nasi + lauk + sayur

Nasi + lauk + sayur + buah

D. NILAI1. Apakah kesehatan berharga bagi Anda dan keluarga?

a. Ya, alasan

b. Tidak

2. Apakah masa depan berharga bagi Anda dan keluarga?

a. Ya, alasan

b. Tidak

3. Apakah interaksi dengan lingkungan sosial berharga bagi Anda dan keluarga?

a. Ya, alasan

b. Tidak

E. LINGKUNGAN FISIK1. Dimana lokasi tempat tinggal Anda?

a. Pusat kota

b. Pedesaan

c. Kawasan Industri

2. Apa tipe tempat tinggal Anda?

a. Rumah sendiri

b. Rumah orang tua

c. Sewa/kontrak/kos

3. Bagaimana pencahayaan di rumah Anda?

a. Terang

b. Redup

c. Gelap

4. Bagaimana udara di rumah Anda?

a. Segar

b. Pengap

c. Lembab

5. Bagaimana kondisi tempat pembuangan akhir?

a. Septic tank

b. Sumur jamban

c. Sungai

6. Bagaimana pergaulan Anda dengan rekan kerja?

a. Baik

b. Kurang akrab

c. Biasa saja

7. Dimana tempat Anda bekerja?

a. Industri

b. Perkantoran

c. Lain-lain, sebutkan...

8. Apa ancaman bahaya di tempat kerja Anda?

a. Kecelakaan

b. Polusi

c. Bahan kimia

9. Apakah Anda tinggal di daerah padat penduduk?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak Tahu

10. Bagaimana kondisi masyarakat di sekitar tempat tinggal Anda?

a. Masyarakat kumuh

b. Jarang penduduk

c. Padat penduduk

11. Apakah ada tempat hiburan di sekitar tempat tinggal Anda?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak Tahu

F. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI1. Apakah ada fasilitas keamanan yang tersedia di sekitar rumah Anda?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak Tahu

2. Sebutkan fasilitas keamanan yang tersedia di sekitar rumah Anda?

a. Pos Kamling

b. Pos Satpam

c. Kantor Polisi

3. Berapa jarak menuju ke fasilitas keamanan?

a. < 1 km

b. 1 – 2 km

c. > 2 km

4. Bagaimana kondisi keamanan diri yang Anda rasakan sekarang?

a. Aman

b. Tidak aman

c. Biasa aja

5. Apa jenis transportasi yang Anda gunakan saat ke sekolah/tempat kerja?

a. Sepeda/sepeda motor

b. Mobil pribadi

c. Angkutan Umum

6. Apa jenis transportasi yang Anda gunakan saat bepergian ke tempat umum?

a. Sepeda/sepeda motor

b. Mobil pribadi

c. Angkutan Umum

G. KESEHATAN DAN LAYANAN SOSIAL1. Apakah terdapat fasilitas pelayanan kesehatan di lingkungan rumah Anda?

a. Ya, ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

2. Apa sajakah fasilitas pelayanan kesehatan yang terdapat di sekitar lingkungan

rumah Anda?

a. Puskesmas (induk/pembantu)

b. Praktek dokter

c. Praktek bidan

3. Berapakah jarak fasilitas pelayanan kesehatan dari rumah Anda?

a. Kurang dari 1 km

b. 1 – 3 km

c. Lebih dari 3 km

4. Tenaga kesehatan apa sajakah yang terdapat di fasilitas pelayanan kesehatan

tersebut?

a. Perawat

b. Bidan

c. Dokter

5. Bagaimana kemudahan dalam mendapatkan pelayanan kesehatan tersebut?

a. Mudah

b. Sulit

c. Tidak tahu

6. Apakah terdapat fasilitas pelayanan konseling di lingkungan rumah Anda?

a. Ya, ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

H. EKONOMI1. Berapakah kisaran pengeluaran keluarga Anda setiap bulan?

a. Kurang dari Rp 1.000.000,00

b. Rp 1.000.000,00 hingga Rp 1.500.000,00

c. Lebih dari Rp 2.000.000,00

2. Apakah pekerjaan dari Ayah?

a. Pegawai Negeri Sipil

b. Pegawai swasta


3. Apakah pekerjaan dari Ibu?

a. Pegawai Negeri Sipil

b. Pegawai swasta


4. Berapakah penghasilan total keluarga dalam satu bulan?

a. Kurang dari Rp 1.000.000,00

b. Rp 1.000.000,00 hingga Rp 1.500.000,00

c. Lebih dari Rp 2.000.000,00

I. PENDIDIKAN

1. Apa penyebab penyakit saluran pernapasan ?

a. Jauh dari cerobong asap atau pabrik

b. Ventilasi rumah cukup

c. Merokok

2. Apa saja gejala penyakit saluran pernapasan ?

a. Batuk pilek

b. Tidak demam

c. Pernapasan normal

3. Jika anda mengalami penyakit saluran pernapasan, apa yang akan anda lakukan ?

a. Meminum jamu

b. Periksa ke pelayanan kesehatan terdekat (Puskesmas, Rumah sakit)

c. Dibiarkan saja

4. Bagaimanakah cara anda mencegah penularan penyakit pernapasan ?

a. Buang ludah/riak di sembarang tempat

b. Saat batuk mulut ditutup dengan sapu tangan

c. Tidak membuat ventilasi rumah yang cukup

5. Adakah program penyuluhan tentang penyakit pernapasan yang dilakukan oleh

puskesmas ?

a. Ada

b. Tidak ada

c. Tidak tahu

J. POLITIK DAN PEMERINTAHAN1. Adakah program penyuluhan tentang ISPA yang dilakukan oleh puskesmas?

a. Ya, terakhir kapan?

b. Tidak

K. KOMUNIKASI1. Apakah Anda pernah melihat iklan kesehatan di TV?

a. Ya, tentang apa?

b. Tidak

2. Apakah Anda pernah mendengar iklan kesehatan di radio?

a. Ya, tentang apa?

b. Tidak

3. Apakah Anda pernah membaca iklan kesehatan di koran?

a. Ya, tentang apa?

b. Tidak

4. Apakah Anda pernah mencari tentang kesehatan di internet?

a. Ya, tentang apa?

b. Tidak

5. Apakah Anda pernah mencari informasi kesehatan melalui handphone?

a. Ya, tentang apa?

b. Tidak

6. Apakah Anda pernah mencari informasi kesehatan melalui sosial media?

(Facebook, twitter, instagram, dll)

a. Ya, tenang apa?

b. Tidak

L. REKREASI1. Kapan Anda dan keluarga melakukan kegiatan rekreasi?

a. 1 minggu sekali

b. 1 bulan sekali

c. > 3 bulan sekali

d. Tidak pernah

2. Kemanakah Anda dan kelurga pergi untuk berekreasi?

a. Dalam Malang

b. Luar Malang

c. Luar negeri

d. Tidak pernah

3. Ke tempat seperti apakah Anda pergi rekreasi?

a. Wisata Alam

b. Mall

c. Wahana

d. Lain, lain, sebutkan

4. Dengan siapakah Anda paling sering berekreasi?

a. Sendiri

b. Keluarga

c. Teman

d. Rekan Kerja

kuesioner gabungan fix

Documents