BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Enterovirus 71 (EV71) adalah suatu virus RNA rantai tunggal dari genus

Enterovirus spesies A. EV71 merupakan salah satu penyebab Hand Foot and

Mouth Disease (HFMD). HFMD sering muncul di negara-negara Asia Tenggara.

Infeksi EV71 ditularkan dari orang ke orang melalui kontak langsung dengan

lendir dari hidung dan tenggorokan, ludah, cairan dari luka melepuh, atau kotoran

dari orang yang terinfeksi. Penyakit ini menular selama fase akut dan dapat

bertahan lebih lama selama virus dapat menetap hingga beberapa minggu. Masa

inkubasi berkisar antara tiga sampai tujuh hari.1,2

EV71 pertama kali muncul di California, Amerika Serikat, pada tahun 1960 dan

menyebabkan kasus sporadis atau outbreak Hand Foot and Mouth Disease

(HFMD) dan juga penyakit saraf. Anak-anak adalah target utama dan dapat

menjadi reservoir, tetapi orang dewasa juga bisa terinfeksi HFMD. Beberapa

tahun terakhir ini epidemi HFMD yang berkaitan dengan EV71 lebih banyak

ditemukan di Asia Tenggara termasuk Malaysia (1997), Taiwan (1998) dan

Singapura (2000). Epidemi HFMD juga terjadi di Jepang pada tahun 2000, 2005

dan 2007 serta Cina pada tahun 2008. Epidemi terbesar terjadi pada tahun 1998 di

Taiwan yang menginfeksi lebih dari 120.000 orang dan menyebabkan 78

kematian. Selama outbreak, ribuan anak-anak yang terinfeksi dapat menularkan

HFMD. Penyakit ini sebagian besar bersifat ringan dan dapat segera sembuh,

namun dapat juga menyebabkan komplikasi neurologis yang sistemik dan

berakibat fatal.3,4,5

Gejala HFMD ditandai dengan demam, luka di mulut dan bercak-bercak merah

pada kulit yang melepuh. HFMD biasanya diawali dengan demam, berkurangnya

nafsu makan, rasa tidak enak pada badan dan radang tenggorokan. Satu atau dua

hari kemudian muncul luka pada mulut. Luka-luka tersebut ditandai dengan

bercak-bercak merah yang melepuh yang kemudian sering menjadi bernanah.

1

Luka-luka tersebut biasanya terdapat pada lidah, gusi dan di bagian dalam pipi.

Pada kulit muncul bintik - bintik merah atau timbul bercak-bercak berwarna

kemerahan akan tetapi tidak gatal. Bercak-bercak merah dikulit tersebut biasanya

ditemukan pada telapak tangan dan telapak kaki. Bisa terjadi infeksi Asimtomatik

(pembawa penyakit atau terinfeksi tetapi tidak mengalami gejala gejala ). EV71

jarang bisa menimbulkan penyakit yang lebih serius, namun dapat berpotensi

menimbulkan Encephalitis, kelumpuhan seperti Poliomyelitis dan

Myocarditis.1,2,3,4

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penyusunan makalah ini antara lain:

1. Bagaimana manifestasi klinis dari HFMD?

2. Bagaimana diagnosis mikrobiologi HFMD?

3. Bagaimana manajemen HFMD?

1.3 Tujuan

Rumusan masalah dalam penyusunan makalah ini antara lain:

1. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari HFMD.

2. Untuk mengetahui diagnosis mikrobiologi HFMD.

3. Untuk mengetahui manajemen HFMD.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 MANIFESTASI KLINIS

Penyakit tangan kaki dan mulut atau Hand-foot-mouth disease (HFMD)

merupakan kondisi umum yang akut dan sering terjadi pada masa kanak-kanak.

Pada umumnya penyebab tersering HFMD adalah virus coxsackie A16 (CAV 16)

dan enterovirus 71 (EV 71). Infeksi EV 71 menyebabkan HFMD, sebuah

eksantema umum pada anak-anak yang ditandai dengan demam ruam pada

telapak tangan dan bagian kaki bawah, dan ulcers di rongga mulut. Pasien dengan

HFMD mengalami perjalanan penyakit yang ringan namun, pada beberapa pasien,

penyakit ini dapat berkembang hingga menimbulkan komplikasi saraf yang parah

sebagai akibat dari EV 71. HFMD biasanya mempengaruhi anak-anak berusia 10

tahun ke bawah, namun dapat pula dialami oleh remaja maupun dewasa.4,6

Gejala awal HFMD meliputi adanya demam dengan suhu 40◦C (104 F) yang

sering dialami oleh anak-anak. Gejala lain pada anak dapat berupa sakit kepala,

kehilangan nafsu makan, sakit tenggorokan yang sering menyakitkan.7

Enterovirus 71 juga dapat menyebabkan muntah pada beberapa pasien.8

Setelah hari pertama atau kedua infeksi muncul luka di mulut berupa bintik-bintik

merah, vesikula dan ulcer. Bintik-bintik merah di atas tenggorokan, amandel,

mulut dan lidah yang menyakitkan sering menyebabkan anak kesulitan saat

menelan. Pada beberapa anak-anak muda, dapat mengalami dehidrasi jika mereka

tidak mampu menelan cairan yang cukup karena luka mulut yang menyakitkan.7,8

Secara umum manifestasi klinis dari HFMD dapat dibedakan menjadi manifestasi

mukokutan, manifestasi neurologis dan sistemik yang dapat dijelaskan secara rinci

berikut dibawah ini:3,6,9

3

2.1.1 Manifestasi klinis mukokutan

a) Luka oral terdiri dari vesikula, ulcers pada mukosa bukal, lidah,

uvula, langit-langit dan gusi. Satu hingga dua hari setelah onset

demam, luka yang menyakitkan biasanya berkembang di mulut, lalu

mulai muncul bintik-bintik merah kecil yang melepuh dan kemudian

sering menjadi borok. Luka biasanya terletak di gusi, lidah dan

bagian dalam pipi. 3,6,9

b) Ruam kulit yang tidak gatal berkembang selama satu hingga dua

hari. Ruam mememilikki bintik-bintik merah datar atau timbul,

kadang-kadang dengan luka lecet. Ruam terdiri dari lesi

papulovesikular di telapak tangan, jari-jari dan telapak kaki yang

umumnya bertahan selama tujuh sampai 10 hari serta lesi

makulopapular pada bagian pantat. Ruam juga dapat muncul pada

daerah genitalia. 3,6,9

Gambar 2.1.1 Lesi Mukokutan HFMD4

(A)Ulcers pada lidah ; (B) Ulcers pada bibir ; (C) Ulcers pada

pergelangan tangan ; (D) Ulcers pada telapak kaki

4

Gambar 2.1.2 Lesi Mukokutan HFMD10

(A)Ulcers pada langit-langit mulut ; (B) lesi makulopapular pada pantat ;

(C) Ulcers pada telapak tangan

Orang yang terinfeksi HFMD oleh virus EV 71 bisa saja tidak memunculkan

semua gejala penyakit, namun luka di mulut maupun ruam kulit sering menyertai

manifestasi mukokutan.

2.1.2 Manifestasi klinis neurologis

Manifestasi neurologis dari infeksi EV71 melibatkan ensefalitis batang

otak, acute flaccid paralysis, meningitis, myelitis transverse, sindrom

Guillain-Barre dan cerebellar ataxia. Ensefalitis batang otak yang

disebabkan oleh EV71 menimbulkan manifestasi berupa tremor, sentakan

mioklonik, ataxia, kelemahan anggota tubuh dan kelumpuhan saraf

kranial. Pada beberapa kasus berat karena edema paru, pendarahan paru,

pneumonitis interstitial dapat disertai oleh collapse cardiopulmonary,

shock, dan koma.10,11

Ensefalitis Batang otak dengan asosiasi edema paru telah menjadi ciri

khas dari infeksi EV71 SSP di Asia sejak 1990. Penjelasan sindrom

klinis ini dikarakteristikkan dengan prodromal HFMD yang disertai

dengan penurunan mendadak yang biasanya terjadi setelah demam 3-5

hari. Penyakit HFMD kemudian akan berkembang akut pada anak-anak

lalu dengan cepat timbul kegagalan kardiorespirasi. Kegagalan 5

A

C

B

kardiorespirasi dapat muncul sebagai shock, edema paru atau

pendarahan. Apabila pada anak-anak tidak segera dilakukan perawatan

intensif maka sebagian besar mereka akan meninggal sebelum mencapai

rumah sakit atau dalam waktu 24 jam.10,11

Pada pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan

gambaran berupa lesi intensitas tinggi di batang otak. Pada daerah yang

terinfeksi bahkan dapat berkembang menjadi kavitasi. Acute flaccid

paralysis EV71 dapat disertai ensefalitis atau meningitis. Kelumpuhan

sering asimetris, meskipun pada beberapa kasus muncul simetris.10,11

2.2 DIAGNOSIS VIROLOGI

Diagnosis laboratorium EV71 dapat dilakukan melalui isolasi virus atau deteksi

molekul asam nukleat virus dalam spesimen klinis yang sesuai. Pendekatan ini

penting untuk membedakan EV71 dari enterovirus lain, seperti coxsackievirus

tipe A 16.3,4

Pemilihan Sampel

Sampel untuk penelitian laboratorium harus dipilih sesuai dengan manifestasi

penyakit. Sampel tersebut meliputi hapusan tenggorokan, dubur, ulcer swabs, dan

sampel serum, urin, CSF, dan cairan dari vesikel. Secara khusus, deteksi virus

dalam sampel dari tempat steril, seperti cairan vesikel, CSF, serum, urin, atau

sampel yang dikumpulkan saat otopsi, lebih dipercaya dibanding sampel dari

tempat yang tidak steril, seperti hapusan tenggorokan atau rektum, di mana

kehadiran virus hanya bisa menunjukkan coincidental carriage. Sebuah studi di

Taiwan menunjukkan bahwa EV71 dapat dideteksi di tenggorokan hingga 2

minggu setelah sembuh dari HFMD. Feses dapat dideteksi sampai 11 minggu

setelah sembuh. Apabila terdapat cairan vesikel, cairan tersebut lebih efektif

namun metode pengambilan harus tetap diperhatikan.3,4

Isolasi Virus, Serotipe dan Deteksi Asam Nukleat

6

Gold standard untuk diagnosis infeksi enterovirus adalah isolasi virus. Beberapa

cell lines manusia dan non-human primate cell lines dapat digunakan, termasuk

rhabdomyosarcoma, yang paling efisien, sel-sel fibroblast paru-paru manusia, sel-

sel ginjal monyet hijau Afrika. Dalam sel rhabdomyosarcoma, karakteristik efek

sitopatik biasanya dapat diamati 7-10 hari setelah inokulasi.3,4

Setelah efek sitopatik diamati, virus ini diidentifikasi dengan tes netralisasi dalam

intersecting pools antisera tipe spesifik, antisera spesifik EV71, atau

menggunakan indirect imunofluoresensi assay (IF) dengan antibodi monoklonal

spesifik EV71. Uji serotipe molekuler telah dikembangkan dengan amplifikasi

bagian gen VP1 dari virus yang telah dikultur menggunaan PCR dan primer

spesifik EV71 pan-enterovirus, dan produk sequencing. Beberapa kelompok

primer diarahkan pada region yang berbeda dari gen VP1 pada EV71 yang telah

dikembangkan. Primer spesifik EV71 dapat digunakan untuk melakukan PCR

langsung pada sampel klinis. Keuntungan dari metode ini adalah lebih cepat

dibandingkan kultur virus.3,4

Serologi

Diagnosis serologis infeksi virus akut klasik tergantung pada peningkatan empat

kali lipat yang ditampilkan dalam konsentrasi antibodi penetral spesifik antara

fase akut dan sembuh. Dalam kasus EV71, konsentrasi antibodi penetral spesifik

yang sangat tinggi sering terdeteksi dalam beberapa hari pertama sakit. Selain itu,

meskipun antibodi homolog dihasilkan ketika anak-anak menghadapi infeksi

enterovirus pertama mereka, reaksi silang heterolog antibodi IgG dan IgM

dihasilkan oleh anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa diikuti infeksi

berulang dengan serotipe entorovirus yang berbeda. Kelemahan uji serologi ini

yaitu tidak efektif digunakan seiring dengan meningkatnya usia, oleh karena itu

uji cepat IgM ELISA untuk EV71 dapat dikembangkan untuk mengatasi

kerterbatasan uji serologi.3,4

2.3 MANAJEMEN HAND FOOT AND MOUTH DISEASE (HFMD)

7

Manajemen pasien HFMD antara lain:1,2,3

1. Sebagian besar kasus HFMD atau infeksi EV71 bersifat ringan dan tidak

memerlukan rawat inap.

2. Kasus HFMD dengan gejala yang parah memerlukan pertimbangan rawat

inap untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut.

Tanda atau gejala yang perlu diperhatikan antara lain:

Anak-anak (<3 tahun) dengan demam tinggi (> 39 ° C) yang persisten

(> 3 hari)

Tanda-tanda atau gejala komplikasi neurologis atau jantung seperti lekas

marah, insomnia, serangan panik, distensi abdomen, muntah berulang,

fotofobia, sentakan mioklonik, halusinasi, sesak napas, berkeringat dingin,

sirkulasi perifer yang buruk, takikardia (> 160 / min), kelemahan anggota

gerak, gangguan mata terkonjugasi.

Pasien dengan tanda atau gejala di atas harus menjalani rawat inap.

3. Pasien rawat inap

Memberikan terapi suportif merupakan tindakan utama dalam manajemen

pasien HFMD karena antivirus spesifik tidak tersedia. Terapi suportif yang

dapat diberikan antara lain:

Pastikan asupan cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi;

Cairan dingin umumnya lebih disarankan.

Zat pedas atau asam dapat menyebabkan ketidaknyamanan.

Hidrasi intravena mungkin diperlukan jika pasien mengalami

dehidrasi sedang atau berat atau jika terdapat ketidaknyamanan

dalam pemberian asupan oral.

Demam dapat diobati dengan antipiretik.

Nyeri dapat diobati dengan dosis standar acetaminophen atau

ibuprofen.

Analgesik langsung juga dapat diterapkan pada rongga mulut

melalui obat kumur atau semprotan.

Intravenous immunoglobulin (IVIG) dan milrinone telah

menunjukkan beberapa keberhasilan dalam beberapa laporan.

8

Penelitian terbaru telah menghasilkan beberapa laporan yang

menjanjikan dan terapi yang menargetkan aksi dari

mekanisme virus tertentu. Hal ini termasuk umpan molekul,

reseptor antagonis, uncoating dan inhibitor translation,

inhibitor pengolahan poliprotein, dan inhibitor replikasi.

Pleconaril merupakan inhibitor uncoating yang memberikan

respon pada infeksi EV71.

Amantadine dan quinacrine (keduanya merupakan inhibitor

translasi) dan ribavirin (sebuah inhibitor replikasi) juga sedang

diselidiki sebagai pilihan pengobatan HFMD. Studi in-vitro

dan in-vivo menunjukkan bahwa baik ribavirin maupun

interferon dapat berguna dalam pengobatan HFMD.

Deteksi dini tanda-tanda keterlibatan SSP (terutama batang otak) adalah

penting.

Pasien harus dipantau secara teratur untuk dekompensasi

cardiopulmonary (HR, RR, BP, SaO2)

Pemantauan dan penilaian keseimbangan cairan dan fungsi ventrikel

kiri merupakan hal yang penting.

Bila kondisi memburuk, intubasi dini harus dilakukan karena dapat

menimbulkan edema paru secara cepat. Faktor risiko edema paru adalah

hiperglikemia, leukositosis, dan kelemahan alat gerak.

Mempertimbangkan kegagalan ventrikel kiri dan melakukan

ekokardiogram awal jika pasien gagal untuk merespon resusitasi cairan.

Berdasarkan Guideline WHO, algoritma manajemen HFMD dapat dilihat pada

gambar 3.3

9

10

Gambar 3. Algoritma Manajemen HFMD berdasarkan WHO3

SIMPULAN

11