I. Kuesioner data demografi

Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan lengkap dan berilah

tanda cek (√) pada kotak pilihan yang tersedia

1. Nomor responden : (diisi peneliti)

2. Responden masih memiliki keluarga

Ya

Tidak

Jika ada, siapa…

3. Dukungan keluarga yang responden dapatkan

Keluarga mengunjungi

Dititipi sandang

Dititipi pangan

Dititipi uang saku