kuesioner
DESCRIPTION
cTRANSCRIPT
KuesionerIndentitas pasienn
No : ………………
Tanggal : …………………..
Nama : …………………..
NPM : …………………..
Umur : …………tahun
Jenis kelamin : L / P
PKG Angkatan/ Semester : …………./………
No.Telp/ Hp : …………………..
Alamat : …………………..
Status pernikahan : Belum menikah / Sudah menikah
Status umum pasien
Berat badan : ………..kg
Tinggi badan : ……….cm
Ukuran badan : kurus / sedang / gemuk
1. Apakah anda merokok ? a. Iyab. Tidak c. Pernah, tetapi telah berhenti sejak ……
2. Apakah anda minum minuman beralkohol? a. Iyab. Tidak c. Pernah, tetapi telah berhenti sejak ….
3. Apakah anda sedang dalam perawatan dokter ?a. Iya, perawatan ….. b. Tidak
4. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ? a. Iya, obat ….. b. Tidak