KuesionerIndentitas pasienn

No : ………………

Tanggal : …………………..

Nama : …………………..

NPM : …………………..

Umur : …………tahun

Jenis kelamin : L / P

PKG Angkatan/ Semester : …………./………

No.Telp/ Hp : …………………..

Alamat : …………………..

Status pernikahan : Belum menikah / Sudah menikah

Status umum pasien

Berat badan : ………..kg

Tinggi badan : ……….cm

Ukuran badan : kurus / sedang / gemuk

1. Apakah anda merokok ? a. Iyab. Tidak c. Pernah, tetapi telah berhenti sejak ……

2. Apakah anda minum minuman beralkohol? a. Iyab. Tidak c. Pernah, tetapi telah berhenti sejak ….

3. Apakah anda sedang dalam perawatan dokter ?a. Iya, perawatan ….. b. Tidak

4. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu ? a. Iya, obat ….. b. Tidak