RUKUN TETANGGA RW CEMPAKA PUTIH TIMUR KEC. CEMPAKA PUTIH

KOTAMADYA JAKARTA PUSAT

Nomor

:

Kepada Yth,

Lampiran:

Kepala Kelurahan Cempaka Putih

Hal

:

Jl.Cempaka Putih Tengah 17

Jakarta Pusat 10510

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rt ... Rw .. dengan ini menyatakan :

Nama Lengkap

:

Tempat / Tgl lahir

:

Agama

:

Status Permikahan

:

Pekerjaan

:

Kartu Keluarga No.

:

KTP nomor

:

Alamat

:

Untuk mengurus / membuat

1. KTP baru / perpanjangan 9. Pensiun / Taspen / Astek / ASABRI

2. Kartu Keluarga

10. Wesel / Paket / Surat Berharga

3. SKCK (SKKB)

11. Ijin Usaha / IMB

4. Tempat tinggal / Domisili

12. Keluarga Ekonomi Lemah

5. Pindah / menetap

13. Akte Tanah / pertanahan / PBB

6. Keterangan belum menikah14. Ket. Belum punya rumah

7. Nikah/ talak / cerai / rujuk15. Pencurian / Perampasan

8. Kelahiran / Kematian

16. Lain lain

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk bahan pertimbangan lebih lanjut

Mengetahui

Cempaka Putih Timur,

Ketua RW

Ketua RT

()

(.....)