Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULANNo. Kegiatan Ya Tidak1. Pada waktu bayi anda telentang, apakah ia dapat mengikuti

gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain ?

Gerak halus Ya Tidak

2. Dapatkah bayi anda mempertahankan posisi kepalanya dalam keadaan tegak dan stabil ? Jawablah jika kepalanya cenderung untuk jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya.

Gerak kasar Ya Tidak

3. Sentuhkan pena atau pinsil (jangan meletakkan pinsil di atas telapak tangan bayi) di atas punggung tangan atau ujung jari bayi.Apakah bayi anda dapat menggenggam pinsil itu selama beberapa detik ?

Gerak halus Ya Tidak

4. Pada waktu bayi anda telungkup pada alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat dadanya dengan menggunakan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar ?

Gerak Kasar Ya Tidak

5. Pernahkah bayi anda mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis ?

Bicara & bahasa

Ya Tidak

6. Pernahkah bayi anda berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau dari telungkup ke telentang ?

Gerak kasar Ya Tidak

7. Pernahkah anda melihat bayi anda tersenyum melihat mainan yang lucu, gambar-gambar atau binatang-binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri ?

Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

8. Dapatkah bayi anda mengarahkan matanya pada benda-benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam ?Jawablah TIDAK jika ia dapat mengarahkan matanya.

Gerak halus Ya Tidak

9. Dapatkah bayi anda meraih mainan yang berada dalam jangkauan tangannya ?

Gerak halus Ya Tidak

10. Pada posisi bayi anda telentang, tariklah bayi pada pergelangan tengannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi anda mempertahankan lehernya secara kaku seperti pada gambar sebelah kiri ? Jawablah TIDAK jika kepalanya jatuh kembali seperti pada gambar sebelah kanan.

Jawablah : YA Jawablah : TIDAK

Gerak kasar Ya Tidak

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMHDivisi Tumbuh kembang Anak – Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR 12 BULAN

No Kegiatan Ya Tidak1 Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu (atau di pojok) dan

kemudian muncul dan menghilang secara berulang-ulang, apakah bayi anda mencari anda atau mengharapkan anda muncul kembali?

Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

2 Beri anak anda pena atau pinsil dan letakkan di telapak tangannya. Cobalah untuk mengambil pena/pinsil tersebut secara perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pena/pinsil itu kembali?

Gerak halus Ya Tidak

3 Apakah bayi anda dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi atau meja?

Gerak kasar Ya Tidak

4 Dapatkah bayi anda mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya:”ma-ma” atau “pa-pa”? atau jawablah YA jika bayi anda mengeluarkan salah satu suara tadi.

Bicara & bahasa

Ya Tidak

5 Dapatkah bayi anda mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri tanpa bantuan anda?

Gerak kasar Ya Tidak

6 Dapatkah bayi anda membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal?Ia dapat menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya

Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

7 Jika bayi anda memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia mengambilnya dengan meremas diantara ibu jari dan jarinya seperti yang terlihat pada gambar?

Gerak halus Ya Tidak

8 Dapatkah bayi anda dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar Ya Tidak

9 Sebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi anda (perlu kata-kata yang lengkap). Menurut pendapat anda, apakah ia mencoba meniru kata-kata tadi.

Bicara & bahasa

Ya Tidak

10 Tanpa anda menggerakkan tangan bayi anda, dapatkah ia mempertemukan dua balok kecil?Kerincingan bertangkai dan tutup panci ikut di nilai.

Gerak halus Ya Tidak

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMHDivisi Tumbuh kembang Anak – Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR 18 BULAN

No Kegiatan Ya Tidak1 Tanpa bantuan dapatkah anak anda bertepuk tangan atau

melambai-lambai?Jawablah TIDAK jika ia membutuhkan bantuan

Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

2 Dapatkah anak anda mengatakan “pa-pa” jika ia memanggil atau melihat ayahnya?Dapatkah anak anda mengatakan “ma-ma” jika ia Memanggil atau melihat ibunya?Jawablah YA jika anak anda mengatakan salah satu diantaranya.

Bicara & bahasa

Ya Tidak

3 Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?

Gerak kasar Ya Tidak

4 Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?

Gerak kasar Ya Tidak

5 Tanpa berpegangan atau menyentuh laintai, dapatkah anak anda membungkuk atau memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri kembali?

Gerak kasar Ya Tidak

6 Dapatkah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?Ia dapat melakukannya dengan menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan

Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

7 Dapatkah anak anda berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh dan terhayung-hajung

Gerak kasar Ya Tidak

8 Jika anak anda memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia mengambilnya dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti gambar dibawah ini

Gerak halus Ya Tidak

9 Jika anda menggelindingkan bola ke anak anda, apakah ia menggelindingkan atau melempar kembali ke anda ?

Gerak halus; sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

10 Dapatkah anak anda memegang sendiri cangkir atau gelas dan meminum dari tempat tersebut tanpa tumpah?

Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMHDivisi Tumbuh kembang Anak – Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR 24 BULAN ( 2 TAHUN )

No Kegiatan Ya Tidak1 Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga,

apakah anak anda meniru apa yang anda lakukan ?Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

2 Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5 cm

Gerak halus Ya Tidak

3 Dapatkah anak anda mengucapkan paling sedikit tiga kata yang mempunyai arti selain “pa-pa” dan “ma-ma”

Bicara & bahasa

Ya Tidak

4 Dapatkah anak anda berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan?Anda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini pada saat menarik mainannya?

Gerak kasar Ya Tidak

5 Dapatkah anak anda melepas pakaiannya, misalnya: baju, rok, atau celananya? ( Topi dan kaos kaki ikut dinilai).

Gerak halus, sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

6 Dapatkah anak anda berjalan naik tangga sendiri?Jawablah YA jika ia dapat naik dengan posisi tegak dengan berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.Jawablah TIDAK jika 1). ia merangkak pada saat menaiki tangga , 2) anda tidak memperbolehkannya naik tangga. 3) ia harus berpegangan pada seseorang.

Gerak kasar Ya Tidak

7 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak anda menunjukkan paling sedikit satu bagian dari badannya ( rambut, mata, hidung, mulut atau bagian badan yang lain / Jawablah ya jika ia dapat menunjuk dengan benar

Bicara & bahasa

Ya Tidak

8 Dapatkah anak anda makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?

Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

9 Dapatkah anak anda membantu memengut mainannya sendiri atau membantu piring jika diminta?

Bicara & bahasa

Ya Tidak

10 Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak anda menendang bola kecil ( seperti bola tenis ) ke depan ?Mendorong tidak ikut dinilai.

Gerak kasar Ya Tidak

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMHDivisi Tumbuh kembang Anak – Pediatri Sosial

KPSP PADA ANAK UMUR 36 BULANNo Kegiatan Ya Tidak1 Bila diberi sebuah pinsil, dapatkah anak anda mencoret-

coret kertas tanpa bantuan dan petunjuk?Gerak halus Ya Tidak

2 Dapatkah anak anda meletakkan 4 buah kubus satu persatu diatas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5 cm, bukan kubus yang berukuran lebih dari 5 cm.

Gerak halus Ya Tidak

3 Dapatkah anak anda menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”, ”mau tidur”?(”Terima kasih” dan ”dadag” tidak ikut dinilai).

Bicara & bahasa

Ya Tidak

4 Apakah anak anda dapat menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan? Penyebutan dengan menggunakan suara binatang tidak dinilai.

Bicara & bahasa

Ya Tidak

5 Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?

Gerak kasar Ya Tidak

6 Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini :”Letakkan kertas ini di lantai””Letakkan kertas ini di kursi””Berikan kertas ini kepada ibu”Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi?

Bicara & bahasa

Ya Tidak

7 Buaklah garis lurus ke bawah sepanjang serkurang-kurangnya 2,5 cm.Suruh anak anda menggambar garis lain disamping garis tersebut. Jawablah Ya bila ia menggambar garis seperti ini :

Jawablah TIDAK , bila ia menggambar garis seperti ini :

Dapatkah anak anda menggambar garis lurus disamping garis yang anda buat?

Gerak halus Ya Tidak

8 Letakkan selembar kertas (kira-kira saelebar buku ini) di lantai. Dapatkah anak anda mengangkat kedua kakinya secara bersamaan, melompati kertas tersebut tanpa didahului dengan lari?

Gerak kasar Ya Tidak

9 Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & kemandirian

Ya Tidak

10 Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

Gerak kasar Ya Tidak

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMHDivisi Tumbuh kembang Anak – Pediatri Sosial