kpd dengan mioma uteri.docx

RESPONSI

PENATALAKSANAAN KETUBAN PECAH DINI PADA MULTPARA

HAMIL ... DENGAN MIOMA UTERI

Oleh:

Risang Galih G0006

Elisa Gunawan G0007192

Khumaidi G00070

Pembimbing :

dr. Heru Priyanto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

ABSTRAK

Tujuan: Penanganan ketuban pecah dini pada hamil aterm.

Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi

Bahan dan Cara Kerja: Laporan kasus, seorang G1P0A0, 20 tahun, umur

kehamilan 40 minggu, janin I, hidup, intra uterin, presentasi kepala, punggung

kiri, belum inpartu dengan ketuban pecah dini, dikirim bidan dengan keterangan

kala I tak maju. Dilakukan terminasi kehamilan pervaginam dengan induksi

menggunakan drip oksitosin 5 IU dalam 500 ml RL.

Hasil: Persalinan spontan, lahir bayi perempuan, BB= 3500 gram, PB= 47 cm,

LK= 32 cm, LD= 33 cm, Apgar Score 8-10-10.

Kesimpulan: Pada kasus ini, induksi persalinan dengan menggunakan oksitosin

terbukti efektif.

__________________________________________________________________

Kata Kunci: ketuban pecah dini, primigravida, belum inpartu, induksi oksitosin

2

BAB I

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS

1. Pasien

Nama : Ny. YI

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status paritas : G1P0A0

Alamat : Gondang Panjen RT11/00, Jono, Tanon, Sragen

Status : Kawin

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tgl masuk : 20 Maret 2011

No. RM : 308833

2. Suami

Nama : Tn.D

Umur : 22 tahun

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Buruh bangunan

B. ANAMNESIS

Tanggal 20 Maret 2011, pukul 08.15 WIB

1. Keadaan Sekarang dan Alasan Dirawat

Seorang G1P0A0, hamil 40 minggu

Tanggal 20-3-2011 jam 08.15 datang ke kamar bersalin RSUD

Sragen, rujukan dari bidan dengan keterangan

kala I tak maju.

3

Tanggal 16-3-2011 jam 07.00 kenceng-kenceng 1x, gerak janin

(+).

Tanggal 20-3-2010 jam 08.15 kenceng-kenceng sering belum

dirasakan, gerak janin (+).

Tanggal 19-3-2010 jam 22.00 air ketuban merembes.

2. Riwayat Menstruasi

Menarche : 15 tahun

Siklus menstruasi : 28 hari

Lama menstruasi : 7 hari

HPMT : 13 Juni 2010

3. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang 9 bulan.

4. Riwayat Obstetrik

Kehamilan I : sekarang

5. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami

Tidak ada.

6. Kehamilan Sekarang

Taksiran tanggal persalinan: 20 Maret 2011.

Pengawasan kehamilan di bidan : tidak teratur, 4x

Hal-hal penting selama kehamilan/ nasehat selama ANC: tidak ada.

7. Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelum kehamilan ini.

Pasien dan suami ingin memiliki 2 orang anak.

Setelah kehamilan ini, pasien ingin menggunakan KB IUD.

4

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Pasien

KU : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : T : 110/80 mmHg Nadi : 78x/ menit

RR : 18x/ menit Suhu : 36,80C

TB/BB : 151 cm / 54 kg

Gizi : Kesan cukup

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)

Paru-paru : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-)

Hati : Tidak teraba

Anggota gerak : Odema (-), varices (-), refleks (+)

2. Status Obstetrik

a. Inspeksi

Perut membuncit membujur, mengkilat (-), venetasi (-),

striae gravidarum (+), bundle ring (-)

b. Palpasi

Dilakukan menggunakan pemeriksaan Leopold dengan

hasil sebagai berikut:

LI : Teraba bagian besar lunak

LII : Teraba bagian keras panjang sebelah kanan, teraba

bagian kecil-kecil sebelah kiri

LIII : Teraba bagian besar keras, ballotmen (-)

LIV : Sejajar

His (+), osborn tes (-)

Fundus uteri 30 cm

c. Auskultasi

DJJ (+), reguler, 12-12-11

5

d. Perkusi

Pekak alih (-), pekak sisi (-), reflek patella (+)

e. Vaginal toucher

1) Belum ada pembukaan, KK (-), eff 40%

Bagian bawah: kepala, turun di H II, Muller

Munrokeer <900

Penunjuk belum dapat dinilai

2) Septum vagina (-), kondoliloma akuminata (-),

myoma servikalis (-), kista bartolini (-), kista

gardner (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: Hb 11,5 gr%, golongan darah O, Nitrazin test (+)

USG: tampak janin tunggal intra uterin, presentasi kepala, puka, DJJ (+),

EFBW= 3100, plasenta insersi di corpus kiri grade II, air ketuban kesan

cukup, tak tampak kelainan kongenital mayor.

NST: baseline= 145, variabilitas= 75, akselerasi (+), deselerasi (-), fetal

movement (+), NST reaktif.

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

G1P0A0, 20 tahun, hamil 40 minggu

Janin 1 hidup intra uterin

Presentasi kepala, , puka

Ketuban pecah dini 10 jam, Belum inpartu

6

F. LAPORAN PERSALINAN

Tanggal/

Jam

Nadi/

Tensi/

Suhu

His DJJ Keadaan umum, dll

20-3-2011

10.00

10.15

10.30

10.45

11.00

11.15

T: 110/80

N: 78x/1’

RR: 18x/1’

S: 36,8 0C

Idem

idem

idem

idem

idem

-

-

-

-

-

-

12-12-11

12-12-11

12-12-11

12-11-12

12-11-12

12-11-12

VT:

Ø= -cm, KK (-), eff 40%

Bagian bawah (kepala), ↓ H II+


Dx:

G1P0A0, 20 tahun, uk 40 minggu

Janin 1 hidup intra uterin

Preskep, , puka

Ketuban pecah dini 12 jam, belum

inpartu

S:

Observasi 10

Akhiri kehamilan dengan induksi

persalinan menggunakan drip

oksitosin 5 IU dalam 500 ml RL,

8 tpm

Evaluasi 4 jam lagi

drip oksitosin 5 IU dalam 500 ml

RL, 12 tpm


RL, 16 tpm


RL, 20 tpm


RL, 24 tpm


RL, 28 tpm

7

11.30

11.45

12.00

12.15

12.30

12.45

13.00

13.15

13.30

idem

idem

T: 120/70

N: 84x/1’

RR: 18x/1’

S: 36,5 0C

Idem

idem

idem

idem

idem

idem

2x/10’/20 dtk

sedang

2x/10’/20 dtk

sedang

2x/10’/20 dtk

sedang

2x/10’/20 dtk

sedang

2x/10’/20 dtk

sedang

2x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

12-11-12

11-12-11

11-12-11

11-12-11

11-11-12

11-11-12

11-12-11

11-12-11

11-11-12

His mulai sering

VT:

Ø= 2cm, KK (-), eff 50%

Bagian bawah (kepala), ↓ H II+


Dx:

idem, ketuban pecah dini 13.5

jam, inpartu kala I fase laten

S:

Observasi 10

Melanjutkan drip oksitosin 5 IU

dalam 500 ml RL flb I, 28 tpm

Evaluasi 4 jam lagi

8

13.45

14.00

14.15

14.30

14.45

15.00

15.15

15.30

15.45

idem

T: 120/80

N: 82x/1’

RR: 20x/1’

S: 36,50C

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

idem

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/20 dtk

sedang

3x/10’/30 dtk

kuat

11-11-12

11-11-12

11-11-12

12-11-12

12-11-12

12-12-11

12-12-11

12-12-11

12-12-11


dalam 500 ml RL flb II, 28 tpm

VT:

Ø= 6cm, KK (-), eff 70%

Bagian bawah (kepala), ↓ H III

UUK kiri depan

Dx:

idem, ketuban pecah dini 17,5

jam, inpartu kala I fase aktif

2,5 jam

S:

Observasi 10


dalam 500 ml RL flb II, 28 tpm

Evaluasi 2,5 jam lagi

9

16.00

16.15

16.30

16.45

17.00

17.15

17.30

17.45

18.00

T: 120/70

N: 82x/1’

RR: 20x/1’

T: 36,7 0C

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

Idem

T: 110/70

N: 84x/1’

RR: 18x/1’

S: 36,8 0C

3x/10’/30 dtk

kuat

3x/10’/30 dtk

kuat

3x/10’/30 dtk

kuat

3x/10’/30 dtk

kuat

3x/10’/30 dtk

kuat

3x/10’/30 dtk

kuat

3x/10’/30 dtk

kuat

3x/10’/30 dtk

kuat

3x/10’/30 dtk

kuat

11-12-11

11-12-11

12-11-11

12-11-11

11-12-11

11-12-11

12-11-11

12-11-11

11-11-12 VT:

Ø= 9cm, KK (+), eff 90%

Bagian bawah (kepala), ↓ H III+

UUK kiri depan

Dx:

idem, ketuban pecah dini 20 jam,

inpartu kala I fase aktif 5,5 jam

S:

Observasi 10


10

18.15

18.30

18.45

19.00

19.15

idem

idem

Idem

idem

idem

3x/10’/40 dtk

kuat

3x/10’/40 dtk

kuat

3x/10’/40 dtk

kuat

3x/10’/40 dtk

kuat

4x/10’/40 dtk

kuat

11-11-12

12-12-11

12-12-11

11-11-12

11-11-12

dalam 500 ml RL botol II flb II,

28 tpm

Evaluasi 1 jam lagi

VT:

Ø= 10cm, KK (-), eff 100%

Bagian bawah (kepala), ↓ H IV

UUK kiri depan

Dx:

idem,ketuban pecah dini 21 jam,

inpartu kala II

S:

Observasi 10

pimpin persalinan saat ada His

Siapkan resusitasi neonatus

Pasien ingin mengejan

Vulva anus terbuka

Perineum menonjol

Dx:

idem,ketuban pecah dini 21 jam,

inpartu kala II, 15 menit

S:

Observasi 9

pimpin persalinan saat ada His

Siapkan resusitasi neonatus

11

19.35

19.45

idem

idem

4x/10’/40 dtk

kuat

12-11-11 Lahir bayi perempuan spontan,

BB= 3500 gram, PB= 47 cm, LK=

32 cm, LD= 33cm, APGAR skor

8-10-10

Lahir plasenta lengkap bentuk

cakram, letak parasentral, ukuran

15x15x2 cm

Jumlah perdarahan: Kala II = 50 cc

Kala III = 30 cc

Kala IV = 20 cc+¿

Jumlah = 100 cc

Lama persalinan: Kala I : jam 11.30 - jam 19.00 = 7 jam30 menit

Kala II : jam 19.00 - jam 19.35 = 35 menit

Kala III : jam 19.35 - jam 19.45 = 10 menit

+¿

Jumlah = 8 jam 15 menit

Evaluasi 2 jam post partum

KU : baik, compos mentis

VS : T: 110/80 mmHg N: 78x/ menit

RR: 18x/ menit S: 36,80C

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thoraks : dalam batas normal

Abdomen : supel, NT (-), kontraksi (+), TFU teraba 2 jari bawah pusat

Genital : darah (+), lokia rubra (+)

Diagnosis : post partus spontan pada primigravida hamil aterm

12

Terapi : infus RL

Cefadroxil tab 2x1

Metilergometrin tab 3x1

Vitamin C tab 2x1

SF tab 2x1

13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Ketuban Pecah Dini

1. Definisi

Ketuban pecah dini (KPD) masih merupakan suatu teka-teki di

bidang obstetrik, hal ini dapat dilihat dari etiologi yang belum jelas,

kesulitan dalam mendiagnosis, berhubungan dengan resiko pada ibu dan

janin dan juga karena panatalaksanaannya yang bermacam-macam dan

masih merupakan kontroversi. KPD dapat diartikan sebagai pecahnya

ketuban pada saat fase laten sebelum adanya his. KPD juga dapat

diartikan sebagai pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan yang

sebenarnya mulai.1,2,3

KPD merupakan faktor resiko yang berpengaruh pada morbiditas

dan mortalitas janin dan ibu. Meningkatnya resiko tersebut ada

hubungannya dengan lamanya periode laten dan lamanya ketuban pecah

sampai jalan lahir. 1,2,3 Pada persalinan yang normal, ketuban pecah pada

fase aktif. Pada KPD kantung ketuban pecah sebelum fase aktif. 4

KPD terjadi pada 10 % kehamilan, dimana sebagian besar terjadi

pada usia kehamilan lebih dari 37 minggu dan juga terjadi spontan

tanpa sebab yang jelas.4

14

Gambar 1. Ketuban Pecah Dini

2. Etiologi Dan Patogenesis

KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput

ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian

besar penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya

kekuatan selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan

elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian

diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang

merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini

belum diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas

uteri yang tidak diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang

dapat memfasilitasi terjadinya penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang

membantu penyebaran infeksi adalah inkompetensi servix, vaginal

toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.4

Moegni, 1999, mengemukakan bahwa banyak teori yang

menyebabkan KPD, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen

sampai infeksi. Namun sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi.

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan

15

retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan

kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1)

dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan

aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan

sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion

yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah

spontan.4

3. Diagnosis

Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan beberapa cara :2,4

a. Air ketuban yang keluar dari vagina

Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada

cairan ketuban yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada,

tekanan ringan pada uterus dan gerakan janin dapat mengakibatkan

keluarnya air ketuban.

b. Nitrazine test

pH vagina normal adalah 4,5 – 5,5 sedangkan air ketuban

mempunyai pH 7,0 – 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat

berubah warna menjadi biru bila terkena air ketuban. Namun cairan

antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina dapat meningkatkan pH

vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test positif palsu.

c. Fern test

Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang

didapatkan pada air ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis.

d. Evaporation test

e. Intraamniotic fluorescein

f. Amnioscopy

g. Diamine oxidase test

h. Fetal fibronectin

i. Alfa-fetoprotein test

16

4. Komplikasi

KPD dapat menyebabkan beberapa komplikasi baik pada ibu

maupun pada janin, diantaranya :4,5,6,7,8

a. Infeksi

Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD.

Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara

lain demam (37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu

takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek,

air ketuban yang berbau busuk, maupun leukositosis.

b. Hyaline membrane disease

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline membrane

disease sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD).

Terdapat hubungan antara umur kehamilan dengan hyaline

membrane disease dan chorioamnionitis yang terjadi pada pasien

dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, angka

risiko hyaline mebran disease lebih banyak dibandingkan risiko

infeksi.

c. Hipoplasi pulmoner

Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26

minggu dan fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui

dari adanya distress respirasi yang berat yang terjadi segera setelah

lahir dan membutuhkan bantuan ventilator.

d. Abruptio placenta

Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta

yang mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi

adalah perdarahan pervaginam.

e. Fetal distress

Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang

menggambarkan kompresi tali pusat yang disebabkan oleh

oligohidramnion. Sehingga untuk mengatasinya maka dilakukan

17

sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya angka section cesaria

pada pasien dengan KPD.

f. Cacat pada janin

g. Kelainan kongenital

5. Terapi

Manajemen pada pasien dengan ketuban pecah dini tergantung

dari keadaan pasien. 2,3,4 Pada persoalan penanganan KPD terdapat dua

hal yang penting yakni penanganan secara aktif dan penanganan secara

konservatif. Penanganan aktif adalah segera diterminasi kehamilannya,

sedangkan penanganan konservatif adalah diterminasi kehamilannya

jika terjadi infeksi, namun hal tersebut masih kontroversi.8

Beberapa ahli berpendapat bahwa resiko infeksi dapat terjadi

setiap saat setelah ketuban pecah dan infeksi janin mungkin sudah

terjadi walaupun belum ada tanda-tanda infesi pada ibu, sehingga atas

dasar alasan tersebut, para ahli memilih penanganan aktif, yaitu

melakukan induksi setela diagnosis KPD ditegakkan. 2,9

Selanjutnya, penanganan KPD dapat dibagi dalam keadan

berikut:

a. Pasien yang sedang dalam persalinan

Tidak ada usaha yang dapat dilakukan untuk menghentikan

proses persalinan dan memperlama kehamilan jika sudah ada his

yang teratur dan pada pemeriksaan dalam didapatkan pendataran

servix 100 % dan dilatasi servix lebih dari 4 cm. Penggunaan

tokolitik tidak efektif dan akan mengakibatkan oedem pulmo.

b. Pasien dengan paru-paru janin yang matur

Maturitas paru janin dapat diketahui dari rasio lesitin-

spingomielin, phosphatidylglycerol dan rasio albumin-surfaktan.

Maturitas paru janin diperlukan untuk amniosintesis pada evaluasi

awal pasien dengan ketuban pecah dini.

c. Pasien dengan cacat janin

18

Terapi konservatif dengan risiko infeksi pada ibu tidak perlu

dilakukan bila janin mempunyai kelainan yang membahayakan.

Namun pada janin dengan kelainan yang tidak membahayakan harus

diperlakukan sebagai janin normal, namun input yang tepat

merupakan terapi yang sangat penting.

d. Pasien dengan fetal distress

Kompresi tali pusat dan prolaps tali pusat merupakan

komplikasi tersering ketuban pecah dini, terutama pada presentasi

bokong yang tidak maju (engaged), letak lintang dan

oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan pola deselerasi

sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika janin

dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan

amnioinfusion, induksi dan dapat dilakukan persalinan pervaginam.

Namun bila janin tidak dalam presentasi kepala maka terapi yang

dapat dilakukan adalah section cesaria.

e. Pasien dengan infeksi

Pasien dengan chorioamnionitis harus dilakukan induksi bila

tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam dan

bila belum dalam persalinan. Bila ada kontraindikasi untuk

persalinan pervaginam, maka dilakukan section cesaria setelah

pemberian antibiotic yang dimaksudkan untuk menurunkan

komplikasi pada ibu dan janin. Beberapa penelitian menyebutkan

section cesaria sebaiknya dilakukan bila persalinan pervaginam

tidak dapat terjadi setelah 12 jam diagnosis chorioamnionitis

ditegakkan.

Menurut Mansjoer, 2002 terapi ketuban pecah dini adalah :3,4

a. Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau

tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit.

b. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk

dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya. Kalau perlu

19

kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak

tertekan kepala janin.

c. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi atau ketuban

pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik.

d. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan

konservatif yaitu tirah baring dan berikan sedative, antibiotic selama

5 hari, glukokortikosteroid dan tokolisis, namun bila terjadi infeksi

maka akhiri kehamilan.

e. Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24

jam lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi maka akhiri

kehamilan.

f. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin

persalinan dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak

ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6

jam dan bishop score kuran dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6

jam dan bishop score lebih dari 5, section cesaria bila ketuban pecah

kurang dari 5 jam dan bishop score kurang dari 5.

Terapi ketuban pecah dini adalah :2,3,4

a. Terapi konservatif

- Rawat di Rumah sakit.

- Antibiotika jika ketuban pecah lebih dari 6 jam.

- Pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu, dirawat selama air

ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi

- Bila umur kehamilan sudah 32-34 minggu masih keluar, maka

pada usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk

terminasi kehamilan.

- Nilai tanda-tanda infeksi.

- Pada umur kahamilan 32-34 minggu berikan steroid selama 7

hari untuk memacu kematangan paru janin dan bila

20

memungkinkan perikasa kadar lesitin dan spingomyelin tiap

minggu.

b. Terapi Aktif

- Kehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi

persalinan maka induksi dengan oksitosin, bila gagal lakukan

section cesaria.

- Pada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan

section cesaria.

- Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan

terminasi persalinan.

a. Bila bishop score kurang dari 5, akhiri persalinan dengan

section cesaria.

b. Bila bishop score lebih dari 5, induksi persalinan dan partus

pervaginam.

c. Bila ada infeksi berat maka lakukan section cesaria.

B. Mioma Uteri

1. Definisi

Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan dikenal juga istilah

fibromioma, leimioma, ataupun fibroid.4 Neoplasma ini berbatas tegas,

memiliki kapsul, terbentuk dari otot polos dan elemen jaringan penyambung

fibrosa. 5

Mioma uteri terdiri dari serabut-serabut otot polos yang diselingi

dengan untaian jaringan ikat, dikelilingi kapsul yang tipis. Tumor ini dapat

berasal dari setiap bagian duktus Muller, tetapi paling sering terjadi pada

miometrium. Disini beberapa tumor dapat timbul secara serentak. Ukuran

21

tumor dapat bervariasi dari sebesar kacang polong sampai sebesar bola kaki.

6,7

2. Epidemiologi

Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi pada wanita sebelum

menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih

tumbuh. Penelitian di Amerika Serikat yang pernah dilakukan Scwartz

menunjukkan angka kejadian mioma uteri adalah 2-12,8 orang per 1000

wanita tiap tahunnya. Angka kejadian mioma uteri 2-3 kali lebih tinggi

pada wanita kulit hitam dibanding kulit putih.8 Di Indonesia mioma uteri

ditemukan pada 2,4%-11,7% dari semua penderita ginekologi yang

dirawat. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25

tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan

paling banyak. 4

Mioma terjadi pada kira-kira 5% wanita selama masa reproduksi.

Tumor ini tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis

pada kehidupan dekade keempat. Mioma lebih sering terjadi pada pasien

nullipara atau wanita yang hanya mempunyai satu anak. 9

Faktor keturunan memegang peran dalam angka kejadian mioma

uteri. Wanita dari garis keturunan tingkat pertama seorang penderita

mioma uteri mempunyai risiko 2,5 kali lebih besar menderita mioma uteri.

10

3. Etiologi

Etiologi pasti mioma uteri tidak diketahui. Tumor ini mungkin

berasal dari sel otot yang normal, dari otot imatur yang ada dalam

miometrium atau dari sel embrional pada dinding pembuluh darah uterus.

Apapun asalnya, tumor mulai dari benih-benih multipel yang sangat kecil

22

dan teratur pada miometrium. Benih-benih ini tumbuh sangat lambat tetapi

progresif (bertahun-tahun bukan dalam hitungan bulan) di bawah pengaruh

estrogen sirkulasi, dan jika tidak terdeteksi dan diobati dapat membentuk

tumor dengan berat 10 kg atau lebih, namun sekarang jarang karena cepat

terdeteksi. Mula-mula tumor berada intramural, tetapi ketika tumbuh dapat

berkembang ke berbagai arah. Setelah menopouse, ketika estrogen tidak

lagi disekresi dalam jumlah yang banyak, mioma cenderung mengalami

atrofi.6

4. KLASIFIKASI

Menurut letaknya, mioma uteri dapat di klasifikasikan sebagai :6

a.Mioma submukosum: mioma berada di bawah endometrium dan menonjol

ke dalam rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai,

kemudian dilahirkan melalui saluran servik (mioma geburt).

b. Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut

miometrium.

c.Mioma subserosum: mioma yang tumbuh keluar dinding uterus sehingga

menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma

subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum

menjadi mioma intra ligamenter, selain itu mioma subserosum dapat

pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau

omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga

disebut wandering/parasitic fibroid.

d. Mioma pedunkulata : mioma yang melekat ke dinding uterus dengan

tangkai yang bisa masuk ke peritoneal atau cavum uteri.

Jumlah kasus mioma uteri berdasarkan jenis mioma uteri di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta periode Januari 2009 – Januari 2010.11

Jenis Mioma Uteri Jumlah Kasus Persentase (%)

Mioma Subserosa 25 21,93%

23

Mioma Submukosa 24 21,05%

Mioma Intramural 51 44,73%

Multiple Mioma 14 12,28%

Jumlah 114 100%

21.93%

21.05%44.73%

12.28%

subserosa

submukosa

intramural

multipel

5. Perubahan Sekunder

a. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil. 4

b. Degenerasi hialin: Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen.

Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya

seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dengan serabut otot

lainnya.4

c. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana

sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan

yang tak teratur berisi seperti agar-agar. Dengan konsistensi lunak ini

tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium ataupun kehamilan.4

d. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama pada wanita

usia lanjut oleh gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan

24

garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan

memberikan bayangan pada foto Rontgen.4

e. Degenerasi merah (carneous degeneration): biasanya terjadi pada

kehamilan atau nifas.4

f. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan dari degenerasi

hialin. 4

6. Diagnosis

1.) Anamnesis

Dari anamnesis dapat ditemukan antara lain :

a. Faktor-faktor risiko terjadinya mioma uteri. Seperti:10

- Umur: Kebanyakan wanita mulai didiagnosis mioma uteri pada usia

diatas 40 tahun.

- Menarche dini: Menarche dini ( < 10 tahun) meningkatkan resiko

kejadian mioma 1,24 kali.

- Ras: Dari hasil penelitian didapatkan bahwa wanita keturunan Afrika-

Amerika memiliki resiko 2,9 kali lebih besar untuk menderita mioma

uteri dibandingkan dengan wanita Caucasian.

- Riwayat keluarga: jika memiliki riwayat keturunan yang menderita

mioma uteri, akan meningkatkan resiko 2,5 kali lebih besar.

- Kehamilan: semakin besar jumlah paritas, maka akan menurunkan

angka kejadian mioma uteri.

- Makanan: Dari beberapa penelitian yang dilakukan menerangkan

hubungan antara makanan dengan prevalensi atau pertumbuhan mioma

uteri. Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red

meat), dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun

sayuran hijau menurunkan insiden mioma uteri. Tidak diketahui dengan

pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubungan dengan

mioma uteri

25

- Kebiasaan merokok: Merokok dapat mengurangi insiden mioma uteri.

Diterangkan dengan penurunan bioaviabilitas esterogen dan penurunan

konversi androgen menjadi estrogen dengan penghambatan enzim

aromatase oleh nikotin.

b. Gejala dan tanda, seperti:

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang

timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada, besarnya

tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala yang mungkin timbul

yaitu4:

- Perdarahan abnormal yaitu dapat berupa hipermenore, menoragia dan

dapat juga terjadi metroragia merupakan yang paling banyak terjadi.

Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain

adalah:

1) Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium

sampai adenokarsinoma endometrium

2) Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa

3) Atrofi endometrium di atas mioma submukosum

4) Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya

sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat

menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik

- Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi darah pada

sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada

mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

Namun gejala-gejala tersebut bukanlah gejala khas pada mioma uteri.

- Gejala dan tanda penekanan (Pressure Effects) yang tergantung pada

besar dan tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa

poliuri, retention urine, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri

panggul.

26

- Pada penderita dengan uterus fibroid tidak dapat dipastikan apakah

akan mempengaruhi tingkat kesuburan atau tidak. Fibroid hanya akan

mempengaruhi fertilitas hanya berkisar 2-3% kasus. Seberapa besar

pengaruh fibroid terhadap kehamilan atau kejadian abortus tergantung

dari luasnya fibroid menyebabkab distorsi dinding uterus. Dengan

adanya fibroid akan mencegah proses implamantasi pada dinding

uterus. 2

Berikut ini hasil penelitian retrospektif terhadap data rekam medik

penderita yang dirawat di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr.

Moewardi Surakarta periode Januari 2009 – Januari 2010 didapatkan 114

penderita mioma uteri.11

Jumlah kasus mioma uteri menurut usia penderita di RSUD

Dr.Moewardi Surakarta periode Januari 2009 – Januari 2010

Usia Penderita (tahun) Jumlah Kasus Persentase (%)

20 – 30 3 2,63%

31 – 40 20 17,54%

41 – 50 70 61,40%

51 – 60 20 17,54%

> 60 1 0,88%

Total 114 100%

20-30 31-40 41-50 51-60 > 600.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

jumlah penderita mioma

usia penderita

27

Jumlah kasus penderita mioma uteri menurut jumlah paritas di RSUD

Dr. Moewardi Surakarta periode Januari 2009 – Januari 2010

Jumlah Paritas Jumlah Kasus Persentase (%)

0 ( nullipara ) 28 24,56%

1 ( primipara ) 24 21,05%

2 ( multipara ) 23 20,18%

3 ( multipara ) 22 19,30%

4 ( multipara ) 10 8,77%

5 ( multipara ) 6 5,26%

> 5 ( multigrande ) 1 0,88%

Total 114 100%

nul-li-

para

prim-ipara

pari-tas 2

pari-tas 3

pari-tas 4

pari-tas 5

multigrand

e

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

jumlah penderita mioma uteri

jumlah paritas

Jumlah kasus penderita mioma uteri berdasarkan keluhan utama di

RSUD Dr. Moewardi Surakarta periode Januari 2009 – Januari 2010

Keluhan Utama Jumlah Kasus Persentase (%)

Perdarahan 65 57,02%

Gangguan Defekasi 12 10,53%

Gangguan Miksi 10 8,77%

Nyeri perut dan pinggang 6 5,26%

Dismenorhe 5 4,39%

Infertilitas 2 1,75%

Jumlah 114 100%

28

12.28%

57.02%5.26%

4.39%

10.53%

8.77% 1.75%benjolan perut bawah

perdarahan

nyeri perut&pinggang

dismenorhe

gangguan defekasi

gangguan miksi

infertilitas

2.) Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan abdomen uterus yang membesar dapat dipalpasi

pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area

perlunakan memberi kesan adanya perubahan-perubahan degeneratif.

Mioma lebih terpalpasi pada abdomen selama kehamilan. Perlunakan pada

abdomen yang disertai nyeri lepas dapat disebabkan oleh perdarahan

intraperitoneal dari ruptur vena pada permukaan tumor.9 Dari hasil

penelitian didapatkan bahwa resiko mioma meningkat pada wanita yang

memiliki berat badan lebih atau obesitas berdasarkan indeks massa tubuh.10

Pada pemeriksaan pelvis serviks biasanya normal. Namun pada

keadaan tertentu, mioma submukosa yang bertangkai dapat mengawali

dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Kalau serviks

digerakkan, seluruh massa yang padat bergerak. Mioma uteri mudah

ditemukan melalui pemriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma

uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih

massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti

29

ini adalah bagian dari uterus. Pada kasus yang lain pembesaran yang licin

mungkin disebabkan oleh kehamilan atau massa ovarium. 6

Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan

dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi

luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan sonde uterus.

Mioma submukosum kadang- kala dapat teraba dengan jari yang masuk

kedalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada pada permukaan

kavum uteri . 4

Jumlah kasus penderita mioma uteri menurut indeks massa tubuh di RSUD

Dr. Moewardi Surakarta periode Januari 2009 – Januari 2010.11

Indeks Massa Tubuh Jumlah Kasus Persentase (%)

17 – 18,5 25 21,93%

18,5 – 25 36 31,58%

25 – 27 25 21,93%

> 27 28 24,56%

Jumlah 114 100%

17-18.5 18.5-25 25-27 >270.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%


indeks massa tubuh

3.) Pemeriksaan Penunjang

30

a. Temuan Laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini

disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat

besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada

beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara

polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma

terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan

kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin ginjal.12

Jumlah kasus mioma uteri menurut kadar hemoglobin (Hb) penderita di

RSUD Dr. Moewardi Surakarta periode Januari 2009 – Januari 2010.11

Kadar Hemoglobin (gr%) Jumlah Persentase

< 5 0 0%

5 – 7 25 21,93%

7,1 – 11,9 60 52,63%

≥12 29 25,44%

Jumlah 114 100%

Hb <5 Hb 5-7 Hb 7.1-11.9

Hb >120%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


kadar hemoglobin

b. Imaging

USG ( Ultrasonografi )

31

Untuk menghindari kesalahan sebaiknya dilakukan pemeriksaan

USG pada wanita dengan gangguan perdarahan atau dengan nyeri perut

bawah yang hebat. Pemeriksaan transvaginal sonography dapat dilakukan

untuk lebih memastikan gambaran uterus fibroid. Untuk lebih

memperjelas pemeriksaan terhadap dinding dalam uterus dapat dilakukan

dengan sonohisterography yaitu dengan mengisi cavum uteri dengan

larutan saline selama pemeriksaan. Uterus fibroid ini biasa didiagnosa

banding dengan adenomiosis. Pada adenomiosis akan mengilfitrasi

lapisan dinding uterus yang akan menyebabkan dinding uterus menebal

dan terjadi pembesaran uterus. Dari pemeriksaan USG akan tampak

sebagai penebalan dinding uterus yang homogen, sementara fibroid

dilihat sebagai area bula dengan batas yang tegas. Adenomiosis

merupakan proses yang difus sehingga biasanya pengelolaan dilakukan

histerektomi.2

Histeroskopi

Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri

submukosa, jika mioma kecil serta bertangkai. Mioma tersebut sekaligus

dapat diangkat.12

MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

MRI sangat akurat dalam menggambarkan jumlah dan ukuran

mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa

gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI

dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas,

termasuk mioma.12

Diagnosis banding perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian

bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma

submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma

intramural harus dibedakan dengan adenomiosis, khoriokarsinoma,

32

karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan

transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis. 4

7. Penatalaksanaan

Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan

ukuran tumor, dan terbagi atas :

a. Konservatif

Cara penanganan konservatif dapat dilakukan sebagai berikut 4,7,9:

1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6

bulan

2) Monitor keadaan Hb

3) Pemberian zat besi

4) Penggunaan agonis GnRH

b. Penanganan operatif

Intervensi operasi atau pembedahan pada penderita mioma uteri adalah:

1) Perdarahan uterus abnormal yang menyebabkan penderita anemia

2) Nyeri pelvis yang hebat

3) Ketidakmampuan untuk mengevaluasi adneksa (biasanya karena

mioma berukuran kehamilan 12 minggu atau sebesar tinju dewasa)

4) Gangguan buang air kecil (retensi urin)

5) Pertumbuhan mioma setelah menopause

6) Infertilitas

7) Meningkatnya pertumbuhan mioma. 13

Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa :

1) Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa

pengangkatan rahim/uterus.1

2) Histerektomi

33

Adalah tindakan yang dilakukan bila kesuburan tidak lagi perlu

dipertahankan. Kriteria menurut American College of Obstetricians

Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut :

a) Terdapatnya 1 sampai 3 mioma asimptomatik atau yang dapat

teraba dari luar dan dikeluhkan oleh pasien.

b) Perdarahan uterus berlebihan, meliputi perdarahan yang banyak

dan bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8

hari dan anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

c) Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma uteri meliputi nyeri

hebat dan akut, rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian

bawah yang kronis dan penekanan pada vesika urinaria

mengakibatkan frekuensi miksi yang sering.14

c. Radioterapi

Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga

penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya

dikerjakan kalau terdapat kontraindikasi untuk tindakan operatif. Akhir-

akhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi

hendaknya hanya digunakan apabila tidak ada keganasan pada uterus. 4

8. Komplikasi

a. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6%

dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus

yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma

uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma

dalam menopause. 4

b. Torsi (putaran tangkai)

34

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gamgguan

sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah

sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut

tidak terjadi. 4

c. Komplikasi lain

Perdarahan, anemia, perlekatan paca miomektomi, dapat terjadinya

ruptur uteri (apabila pasien hamil post miomektomi). 4

C. Primigravida

Primigravida adalah seorang wanita yang hamil pertama kali.10

D. Kehamilan Aterm

Kehamilan aterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang

wanita dengan usia kehamilan antara 37 minggu sampai 40 minggu,

sedangkan persalinan aterm atau cukup bulan didefinisikan sebagai masa

persalinan yang terjadi sesudah 37 minggu dan sebelum genap 40 minggu.10

WHO (1979) membagi umur kehamilan dalam tiga kelompok, yaitu:10

1. Pre term : kurang dari 37 minggu lengkap (kurang dari 259 hari)

2. Aterm : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu

lengkap (259 hari sampai 293 hari).

3. Post term : 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih).

E. Belum Dalam Persalinan

Belum dalam persalinan adalah belum didapatkannya tanda-tanda dalam

persalinan.

Tanda-tanda dalam persalinan (in partu) yaitu:10

1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.

2. Keluar lendir bercampur darah (blody show) yang lebih banyak karena

robekan-robekan kecil pada serviks.

3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

35

4. Pada pemeriksaan dalam: seviks mendatar dan pembukaan telah ada.

F. Pematangan Serviks dan Manajemen Intrapartum

Sekitar 80% pasien dengan usia kehamilan 42 minggu memiliki hasil

pemeriksaan serviks yang kurang baik (misal, skor Bishop <7).(11) Skor Bishop

untuk penilaian kematangan serviks dihitung sebagai berikut:

1. Dilatasi

a. Untuk 0 cm, diberi poin 0.

b. Untuk 1-2 cm, diberi poin 1.

c. Untuk 3-4 cm, diberi poin 2.

d. Untuk 5-6 cm, diberi poin 3.

2. Effacement

a. Untuk 0-30%, diberi poin 0.

b. Untuk 40-50%, diberi poin 1.

c. Untuk 60-70%, diberi poin 2.

d. Untuk 80%, diberi poin 3.

3. Station

a. Untuk station -3, diberi poin 0.

b. Untuk station -2, diberi poin 1.

c. Untuk station -1 dan 0, diberi poin 2.

d. Untuk station +1 sampai +2, diberi poin 3.

4. Konsistensi

a. Untuk konsistensi kenyal, diberi poin 0.

b. Untuk konsistensi sedang, diberi poin 1.

c. Untuk konsistensi lunak, diberi poin 2.

5. Posisi

a. Untuk posisi posterior , diberi poin 0.

b. Untuk posisi pertengahan, diberi poin 1.

c. Untuk posisi anterior, diberi poin 2.

36

Skor Bishop <5 menandakan bahwa serviks belum matang sehingga

diperlukan pematangan serviks terlebih dahulu. Pada skor Bishop ≥5 menandakan

bahwa kematangan serviks sudah cukup.(13)

Banyak pilihan untuk mematangkan serviks. Tanpa memandang cara yang

digunakan, dokter harus berhati-hati terhadap efek berbahaya yang ditimbulkan

oleh penggunaannya terutama pada pasien dengan scar pada uterus.(11)

Kontraindikasi untuk induksi pematangan serviks antara lain sebagai

berikut:(13)

1. Kontraindikasi induksi persalinan dan persalinan pervaginam adalah

sebagai berikut:

a. Herpes aktif

b. Malpresentasi janin

c. Hasil monitoring fetal well-being yang tidak meyakinkan

d. Riwayat persalinan yang susah atau trauma pada persalinan

e. Kontraksi reguler

f. Perdarahan pervaginam yang tidak dapat dijelaskan

g. Plasenta previa

h. Vasa previa

2. Kontraksi reguler

3. Demam pada maternal

4. Riwayat sectio cesaria atau operasi mayor pada uterus, karena

meningkatkan resiko ruptur uterus

5. Kontraindikasi relatif untuk pematangan serviks adalah pecahnya selaput

ketuban. Pada kondisi ini, tidak ada bukti tindakan pematangan serviks

diikuti induksi persalinan mengurangi kemungkinan dilakukannya sectio

cesaria.

Preparat kimiawi yang tersedia antara lain tablet prostaglandin E1 untuk

penggunaan oral atau per vaginal (misoprostol), gel prostaglandin E2 untuk

penggunaan intraservikal [dinoprostone cervical (Prepidil)], dan prostaglandin E2

vaginal insert [dinoprostone (Cervidil)].(11,12,13) Preparat lainnya adalah infus

37

oksitosin dosis rendah, antiprogesteron (Mifepristone), dan nitric oxide

(isosorbide mononitrate dan glyceryl trinitrate).(13)

Oksitosin, dengan atau tanpa amniotomi dan prostaglandin dapat dipakai

untuk induksi persalinan.(12) Ketika induksi telah dimulai, perhatikan kemungkinan

komplikasi yang berhubungan penanganan ketuban pecah dini dan

mempersiapkan penanganannya.

Monitoring denyut jantung janin diperlukan untuk mencari adanya

intoleransi janin terhadap persalinan. Jika dokter tidak dapat memastikan toleransi

janin terhadap persalinan, sectio cesaria lebih direkomendasikan.(11)

38

PEMBAHASAN

Pada kasus ini seorang pasien G1P0A0, 20 tahun, datang ke RSUD Sragen,

tanggal 20 Maret 2011, rujukan dari bidan dengan keterangan G1P0A0, kala I tidak

maju, belum dalam persalinan. Berdasarkan anamnesis, HPMT pasien adalah 13

Juni 2010 dengan siklus menstruasi teratur 28 hari, pasien juga menyatakan belum

pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya. Penentuan tanggal taksiran

persalinan pasien ini berdasarkan rumus Naegle, jatuh pada tanggal 20 Maret

2011. Pada perjalanan penyakitnya, air ketuban sudah merembes sejak tanggal 19

maret 2011 jam 22.00.

Pada pemeriksaan fisik (vaginal toucher), didapatkan bishop score 5 dan

pasien dipantau kesejahteraan janinnya dengan pemeriksaan CTG dan USG.

Berdasarkan pemeriiksaan USG didapatkan air ketuban kesan cukup. Pemeriksaan

nitrazin test (+). Penanganan selanjutnya adalah dilakukan induksi dengan

menggunakan drip oksitosin 5 IU dalam 500ml RL. Pemberian flabot pertama

dilakukan jam 10.00 dan flabot kedua pada jam 15.00. VT dilakukan pada jam

10.00, 11.30. 15.30, 18.00 , dan 19.00. Waktu pemeriksaan ini didasarkan pada

phantoom, yaitu pada fase laten, evaluasi dilakukan tiap 4 jam. Sedangkan pada

fase aktif, waktu evaluasi dihitung berdasar rumus menunggu untuk primigravida

= (9-n) x ½ + 1 jam. Pada jam 19.15 ditemukan tanda-tanda kala II, yaitu pasien

ingin mengejan, vulva anus terbuka, dan perineum menonjol. Kemudian

dilakukan menejemen kala II yaitu observasi 9, pasien dipimpin mengejan ketika

ada his, dan menyiapkan resusitasi neonatus. Jam 19.35 lahir bayi perempuan

lewat persalinan spontan, BB= 3500 gram, PB= 47 cm, LK= 32 cm, LD= 33cm,

APGAR skor 8-10-10

Penanganan ketuban pecah dini pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila

ada his, pimpin persalinan. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan. Bila

bishop score kurang dari 5 maka induksi persalinan dilakukan dengan

misoprostol. Bila lebih dari itu induksi dilakukan dengan oksitosin. Pada kasus ini

didapatkan adanya his lemah dan bishop score 5, sehingga terminasi persalinan

pada kasus ini dilakukan dengan induksi oksitosin.

39

Kontraindikasi terminasi kehamilan pervaginam dengan induksi adalah

herpes aktif, malpresentasi janin, hasil monitoring fetal well-being yang tidak

meyakinkan, riwayat persalinan yang susah atau trauma pada persalinan,

kontraksi reguler, perdarahan pervaginam yang tidak dapat dijelaskan, plasenta

previa, dan vasa previa. Pada pasien tidak didapatkan kontraindikasi tersebut

berdasarkan hasil pemeriksaan fisik maternal dengan kesan panggul tidak sempit,

posisi janin dengan presentasi kepala, serta tidak didapatkannya herpes aktif,

perdarahan, dan plasenta previa. Hasil pemeriksaan fetal well-being yang baik

juga merupakan syarat untuk dilakukannya terminasi kehamilan pervaginam

dengan induksi. Terdapat berbagai macam pemeriksaan untuk fetal well-being.

Cara termudah adalah dengan menghitung gerakan janin yang dilakukan oleh ibu.

Salah satu cara lainnya adalah dengan fetal biophysical profile yang terdiri dari

gerakan napas, pergerakan janin, tonus otot, denyut jantung reaktif, dan volume

cairan amnion. Hasil pemeriksaan fetal well-being pada kasus ini menunjukkan

volume cairan amnion yang cukup dari pemeriksaan USG dan NST yang reaktif.

Pada kasus ini didapatkan skor Bishop 5 dimana serviks pasien belum

mulai membuka, efficement 40%, dan bagian bawah (kepala) turun di station -1,

konsistensi portio sedang dan portio berada pada posisi pertengahan. Berdasar

skor bishop tersebut maka induksi yang dipilih adalah dengan menggunakan drip

oksitosin 5 IU dalam 500 ml RL, dimulai dari 8 tpm, kemudian dinaikkan 4 tpm

tiap 15 menit sampai didapatkan his yang teratur. Pada kasus ini, his yang teratur

didapatkan setelah pemberian 28 tpm.

Pemilihan teknik ini terbukti tepat karena servik membuka 10 cm,

efficement 100%, dan bag bawah bawah (kepala) turun di Hodge IV dalam waktu

7 jam 30 menit sejak induksi oksitosin flabot I dan bayi lahir 35 menit kemudian.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Kappy, K.A; Certulo, C.L; Knuppel, R.A; Ingardia, C.J; Sbarra, A.J;

Scerbo, J.C; et al. Premature Rupture 0f The Membrans: A Conservative

Approach. AM J Obstetric Gynecology. 1979. 134: 61-65

2. Siregar, Thomas, G.B; Curtis L. Effect of Bacterial Growth on The Bursting

Pressure 0f Fetal Membranes In vitro. AM J Obstetric Gynecology. 1987.

70: 107.

3. Sunardi; Lukman, A.A. Mortalitas dan Morbiditas Ibu dan Anak pada

Ketuban Pecah Sebelum Waktunya di RS Hasan Sadikin Bandung. Kongres

Obsetri Ginekologi Indonesia IV. Yokyakarta. 1979.

4. Hariadi, R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan

Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.

Surabaya. 2004. Hal 364-382, 392-393, 426-443.

5. Cunningham, F.G; Mac Donal P.C. William Obsetric Edisi 18. Appletion &

Lange. 1998. Hal 881-903.

6. Fernando Arias. Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2

nd Edition. St. Louis Missiori. USA. 1993. Hal 213-223.

7. Burchel, R.C. Premature Spontaneous Ruptur of The Membrans. AMJ

Obstetric Gynecology. 1964. 88-251

8. Varner, M.W; Galask, R.P. Conservative Menagement of Premature Of The

Membrans. AM J Obstetric Gynecology. 1981. 39-45, 140

9. Mardjuki, A.; Suharso; Praptohardjo, U. Penatalaksanaan Kulit Ketuban

Pecah Dini. Kumpulan Naskah Lengkap Simposium Dan Seminar

Perinatologi V. Palembang. 1985

41

10. Sarwono Prawirohardjo dan Wiknjosastro. Ilmu Kebidanan. FK UI. Jakarta.

2008

11. Caughey AB, Butler JR. Postterm Pregnancy. Updated: Sep 13, 2010.

Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/261369-print

12. Mandruzzato, G.; Alfirevic, Z.; Chervenak, F.; Gruenebaum, A.; Heimstad,

R. et al. Guidelines for the Management of Postterm Pregnancy. J Perinat

Med 2010;38:111-119.

13. Rai, J.; Schreiber, J.R; Cervical Ripening. Updated: Aug 12, 2008.

Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/263311-print

Daftar pustaka mioma preskes dr.wuryatno

1. Rayburn, F,W., Carey, C, J. 2001. Obstetri dan Ginekologi. Widya Medika.

Jakarta. Hal 268, 270.

2. Mirza Iskandar, 2008. Pengelolaan Uterus Fibroid.

http://www.pogisemarang.org/index.php?

option=com_content&task=blogcategory&id=1&Itemid=6

3. Coronado GD, Marshall LM, Schwartz SM. Complications in pregnancy,

labor, and delivery with uterine leiomiomas: a population based study.

Obstet Gynecol. 2000;95;764-769

4. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi II. Jakarta : Bina Pustaka, 2005. 337-

345.

5. Taber BZ. Kapita selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa:

Supriyadi T, Gunawan J Edisi 2. Jakarta : EGC, 1994. 268-272.

6. Llewellyn, J, D. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates,

Jakarta. Hal 263-265.

7. Cunningham, Mc Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark.

2003. William’s Obstetrics. Prentice-Hall International.Inc

42

http://emedicine.medscape.com/article/263311-print

http://emedicine.medscape.com/article/261369-print

8. Victory R, Romano W, Bennett J, Diamond M. Clinical Gynecology.

Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier Inc. 2006. 179-205.

9. Muzakir. 2008. Profil Penderita Mioma Uteri di RSUD Arifin Achmad

Provinsi Riau periode 1 Januari-31 Desember 2006. www.files_drsmed.com

10. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine miomas.

Fertility and Sterility.Vol. 87, No. 4, April 2007. p725-3

11. Kurniasari T. 2010. Karakteristik Mioma Uteri di RSUD Dr.Moewardi

periode Januari 2009 – Januari 2010. Surakarta: FK UNS

12. Goodwin SC, Spies TB. 2009. Uterin fibroid embolization. 361: 690-697.

13. Moore JG. Essensial Obstetri and Ginekologi. Edisi 2. Jakarta : Hipokrates,

2001. 378-385

14. Chelmow,David,M,D., Lee,Susan., Evantash, E. 2005. Gynecologic

Myomectomy. www.emedicine.com

43

http://www.files_drsmed.com/

kpd dengan mioma uteri.docx

Documents