KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIBADAN EKSEKUTIF MAHASISWASekretariat : Jl. Kalimantan 37 Jember 68121

Jember, 20 Maret 2015

Kepada

Yth. Rektor Universitas Jember

Di

JEMBER

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi calon mahasiswa yang akan mengauukan penyesuaian UKT (terlampir) dan kami tanggung jawab terhadap hasil verifikasi.

Berdasarkan hal tersebut diatas kami mendukung orang tua/wali mahasiswa

Nama : Aisha Rahma Fairuz

NIM : 141610101058

Progam Studi : Kedokteran Gigi

Fakultas : Kedokteran Gigi

Nominal UKT : Rp. 10.000.000,00

Telp. Orang Tua : 081325638687

Jalur Masuk : SBMPTN

Untuk mengajukan penyesuaian UKT yang akan diproes pada Semester 2 tahun akademik 2015/2016

Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

BEM Fakultas Kedokteran Gigi

Ketua,

Faisal Rizki

NIM. 121610101015

LAMPIRAN REKOMENDASI BEM

FORM VERIFIKASI

CALON MAHASISWA PENGUSUL PENYESUAIAN UKT

1. Nama : Aisha Rahma Fairuz

2. Alamat Rumah/Kost : Rusunawi Universitas Jember B4.011

3. Uang sewa kos : Rp 210.000,00

Lengkapi dengan foto kamar tinggal/kos

4. Kendaraan yang

dipergunakan di

Jember

:Sepeda

motor/Mobil

Nilai pajak :

Rp. 135.000,00

Lengkapi dengan foto kendaraan

5. Pakaian yang

digunakan sehari-hari

Sederhana Sedang/Biasa Mewah/Branded

Sepatu Sederhana Sedang/Biasa Mewah/Branded

Merk handphone Blackberry/Samsung/Nokia/Sony/lainnya

Type Handphone Sederhana Sedang/Biasa Mewah/Branded

Lengkapi dengan foto kendaraan

6. Merk Laptop yang

dimiliki

Apple/Fujitsu/Sony/IBM/Dell/Asus/Lenovo/Acer/Lainnya

Lengkapi dengan foto kendaraan

BEM Fakultas Kedokteran Gigi

Ketua,

Faisal Rizki

NIM. 121610101015

LAMPIRAN FOTO

Foto Kamar Kos

Foto Kendaraan

Foto HP

Foto Laptop