Nomor

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PERGURUAN TINGGIUNIVERSITAS PADJADJARANFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

Faculty of Dentistry Padjadjaran University

Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21, 45363 Telp. (022) 7794120 Fax. (022) 7794121

Jalan Sekeloa Selatan I, Bandung 40132 Tlp. (022) 2504985 Fax. (022) 2532805

e-mail : fkg@unpad.ac.id Home Page : http:/fkg.unpad.ac.id

SURAT PENUNJUKAN

Kepada

Yth. Kepala Departemen / Dosen Mata Kuliah Fakultas Kedokteran GigiUniversitas PadjadjaranJatinangor

Dengan ini kepala Deepartemen

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran menunjuk:

1. Nama

: NIP

: Pangkat/Golongan

: Jabatan

:Sebagai Pembimbing Utama2. Nama

: NIP

: Pangkat/Golongan

: Jabatan

:Sebagai Pembimbing Pendamping 13. Nama

: NIP

: Pangkat/Golongan

: Jabatan

:Sebagai Pembimbing Pendamping 2Dalam Penulian Skripsi dengan judul:Oleh mahasiswa:

Nama

:

NPM

:

Mengetahui:

Bandung,a.n. D e k a n

Kepala DepartemenWakil Dekan 1,

Fakultas Kedokteran Gigi UnpadDr. drg. Dudi Aripin, Sp.KG

...................................................NIP. 19721122 199802 1 001

NIP.

Jatinangor, 12 Oktober 2015Hal : Persetujuan Pembuatan Skripsi

Dalam rangka melengkapi tugas sebagai mahasiswa program Sarjana Kedokteran Gigi, saya mohon dengan hormat kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan persetujuan kepada saya

Nama

:

NPM

:

Semester

:

IPK

:

Tabungan Kredit:

Untuk membuat Skripsi dengan judul :

Atas perhatian Bapak/Ibu Saya ucapkan terimakasih

Hormat saya Pemohon

Mengetahui

Dosen Wali Ybs

NIP.

Pertimbangan Ketua Program Studi:

Karena telah / belum *) memenuhi syarat, Pembuatan Skripsi dapat/tidak dapat *)

Disetujui:

Ketua Program Studi,

drg. Hj. Emma Rachmawati, M.Kes.

NIP. 19590410 198610 2 001