PERNYATAAN KESETIAAN TERHADAP NEGARA KESATUAN PEBULIK INDONESIASaya yang bertanda tangan dibawah ini:1. Nama Lengkap : Susette Elly Patterson2. Tempat dan Tanggal Lahir: Balikpapan, 18 Mei 19923. Jenis Kelamin: Perempuan4. Pekerjaan: -5. Alamat Tempat Tinggal: Komplek Hankam. Bintaro Permai 1 No. 25. Jakarta Selatan.Dengan ini saya menyatakan bahwa saya melepaskan seluruh kesetiaan saya kepada kekuasaan asing, mengakui, tunduk, dan setia kepada Negara Rebulik Indonesia, Pancasila, dan Undang-undang Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan akan membelanya dengan sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan Negara kepada saya sebagai warga Negara Republik Indonesia dengan tulus dan iklas.Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, baik jasmani, rohani dan tekanan pihak manapun.Jakarta, 7 September 2015Yang menyatakan(Susette Elly Patterson)