konsep dasar luka.docx 5

KONSEP DASAR LUKA

A. PENEGERTIAN

Luka yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dengan

menyebabkan terganggunya fungsi tubuh shg dengan mengganggu aktivitas sehari-hari

Luka adalah rusaknya struktur & fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang

berasal dari internal maupun eksternal & mengenai organ tertentu

Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma

benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan

(R.Sjamsu Hidayat, 1997)

Luka adalah tergggunya (disruption) integritas normal dari kulit & jaringan dibawahnya

yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi,

superfisial atau dalam (Koiner & Taylan)

B. KLASIFIKASI LUKA

Berdasarkan sifatnya :

a. Luka akut

Adalah luka yang sembuh sesuai dengan periode waktu yang diharapkan atau dengan kata lain

sesuai dengan konsep penyembuhan luka akut dengan dikatagorikan sebgai :

Luka akut pembedahan , contoh insisi, eksisi dan skin graft

Luka bukan pembedahan, contoh lika bakar

Luka akut factor lain , contoh abrasi, laserasi, atau imnjuri pada lapisan kulit superfisial

b. Luka kronis

Adalah luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan atau bahkan kegagalan.

Contoh luka dekubitus, luka diabetes dan leg ulcer.

Berdasarkan kehilangan jaringan.

a. Superficial : luka hanya terbatas pada lapisan epodermis

b. Parsial (partial thickness) luka meliputi epidermi dan dermis

c. Penuh(full thickness) luka meliputi epidermis, dermis dan jaringan sub kutan bahan dengan juga

melibatkn otot, tendon, dan tulang

Berdasarakan stadium

a. Stage 1

Lapisan epidermis utuh, namun terdengan eritema atau perubahan warna

b. Stage 2

Kehlangan kulit superficial dengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis, eritema di jaringan

yang nyeri panas, dan edema.

c. Stage 3

Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub kutan, dengan terbentuknya rongga (cavity),

eksudat sedang samapi banyak

d. Stage 4

Hilangnya jaringan sub kutan dengan terbentuknya rongga yang melibatkan otot, tendon, dan

atau tulang. Eksudat sedang sampai banyak.

Berdasarkan mekanisme terjadinya

a. Luka Insisi (incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Misalny ayang

terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptic), biasanya tertutup oleh sutura atau

setelahseluruh pembuluh darah yang luka di ikat (ligasi).

b. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan

dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak

c. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya

dengan benda yang tidak tajam.

d. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang

masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

e. Luka gores (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca / kawat.

f. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal

luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

g. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau

suhu dingin yang ekstrim

Berdasarkan penampilan

a. Nekrotik, (hitam), Eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab

b. Sloughy (kuning), jaringan mati yang fibrous

c. Terinfeksi (kehijauan), terdengan tanda-tanda klinis adanya infeksi seperti nyeri, panas,

bengkak, kemerahan dan peningkatan eksudat.

d. Granulasi (merah), jaringan granulasi yang sehat

e. Epitalisasi (pink), terjadi epitelisasi.

C. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses penggantian jaringanyang mati/rusak dengan

jaringanbaru & sehat oleh tubuh dengan jalan regenerasi

Penyembuhan luka meliputi 2 kategori yaitu :

Pemulihan jaringan → Regenerasi jaringan pulih seperti semula baik struktur maupun fungsinya

Repair → Pemulihan atau penggantian oleh jaringan Ikat ( Mawardi Hasan, 2002)

Fase penyembuhan luka terdiri dari

1. Fase koagulasi dan inflamasi (0-3 hari)

Koagulasi merupakan respon yang pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan

platelet. Pengeluaran platelet menyebabkan vasokontriksi. Proses ini bertujuan untuk hemostasis

sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut.

Fase inflamasi selanjutnya terjadi beberapa menit setelah luka terjadi berlanjut sekitar 3 hari.

Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya Neutrifil). Neotrofil selanjutnya

memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukkan

jaringan baru .

2. Fase proliferasi / rekonstruksi (2-24hari)

Apabila tidak ada infeksi / kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan

selanjutnya memasuki tahapan proliferasi / rekonstruksi.

Tujuan utama fase ini adalah :

Proses granulasi (untuk mengisi ruang yang kosong pada luka)

Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru)

Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan

fibrioplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dengan bermigrasi, replikasi,

melawan infeksi dan pembentukkan atau deposit komponen matriks baru.

Proses konstriksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan).

Menurut Hunt (2003) konstraksi adalajh peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya

penutupan pada luka terbuaka. Konstraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil

konstraksi dari kolagen akan tampak.

3. Fase Remodilling atau MAturasi (24 hari – 3 tahun)

Fase ini merupakan fase terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas

sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Serabut-serabut kolagen meningkat

secara berthap dan bertambah tebal kemudian disokong oehproteinase untuk perbaikan sepanjang

garis luka.kolagen menjadi unsure yang utama pada matriks. Serabut kolagen menyebardengan

saling terikat dan menyatu serta berangsur=angsur menyokong pemulihan jaringan.

Akhir dari penyembuhan didengankan parut luka yang matang yang mempunyai kekuatan 80%

disbanding kulit normal.

D. TIPE-TIPE PENYEMBUHAN LUKA

1. Primery Intention Healing

Jaringan yang hilang minimal, tepi luka dengan dirapatkan kembali melalui jahitan, klip atau

plester.

2. Delayed Primery Intention Healing

Terjadi ketika luka terinfeksi atau terkena benda asing yang menghambat penyembuhan.

3. Secondary Healing

Proses penyembuhantertunda dan hanya bisa terjadi melalui proses granulasi, kontraksi dan

epitelisasi. Secondary healing menghasilkan scar.

Tipe Penyembuhan Luka

1. Penyembuhan Primer

Penyembuhan luka tanpa terdengannya proses infeksi & biasanya terjadi pada luka superfisial.

Biasanya tepi luka ditauntukan dengan jahitan

Penyembuhan primer ini ditandai tidak tampak tanda inflamasi, sesudah 48 jam luka menutup

& tidak terdengan tepi luka pada hari ke 7 & ke 9.

2. Penyembuhan sekunder

Terjadi pada luka yang luas, tepi luka berjauhan shg terbentuk rongga yang diisi oleh

bekuan darah & jar.nekrotik

Ditandai dengan terdengannya :

a) Jar.granulasi Pucat atau tidak ada kemajuan penyembuhan luka, terlalu basah atau terlalu

kering

b) Ukuran luka ; tidak berubah atau meluas sesudah pus dikeluarkan

c) eksudat, menebal atau dengan tanpa bau

d) Jar. Epitel : Tidak terdengan atau terdengan disekitar luka

3. Penyembuhan Tertier

Luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridemen, setelah diyakini

bersih tepi luka dipertauntukan

E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1. Vaskularisasi

2. mempengaruhi luka karena luka m’butuhkan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan

atau perbaikan sel

3. Usia

Kecepatan perbaikan sel berlangsung dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang.

Namun selanjutnya proses penuaan dpt menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dengan

memperlambat proses penyembuhan luka

4. Anemia

Memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein

yang cukup. Oleh sebab itu org yang mengalami kekurangan kadar Hb dalam darah akan

mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.

5. Penyakit

Adanya penyakit spt diabetes melitus & ginjal dpt memperlambat proses penyembuhan luka

6. Nutrisi

merupakan unsur utama dlm membantu perbaikan sel, terutama karena terdengan kandungan zat

gizi didalamnya. Contoh : vit A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau penutupan

luka & sintesis kolagen; Vit B kompleks sbg kofaktor pada sistem enzim yang mengatur

metabolisme protein, karbohidariat & lemak; Vit C dpt berfungsi dbg fibroblas, mencegah

timbulnya infeksi & membentuk kapiler2 darah; Vit K membantu sintesis protrombin &

berfungsi sbg zat pembekuan darah

7. Kegemukan, obat-obatan, merokok & stres mempengaruhi proses penyembuhan luka. Org

yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obat2an, merokok atau stres akan mengalami proses

penyembuhan yang lebih lama.

F. FAKTOR PENYULIT

1. Faktor Petuga Kesehatan

Cara insisi luka

2. Factor Pasien

a. Malnutrisi seperti difesiensi protein, pada usia lanjut

b. Defisiensi vitamin C, menyebabkan gangguan pembentukan kolagen , luka mudah terinfeksi dan

gangguan proses inflamasi.

c. Defisiensi vitamin A, mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan sintesa kolagen.

d. Defisiensi vitamin K, mengakibatkan gangguan hemostasis pada fase inflamasi

e. Defisiensi Zink (Zn), mengakibatkan gangguan proliferasi sel dan sintesa kolagen

f. Penyakit penyerta seperti DM, DVT dan kelainan pembentukkan

g. Obat-obatan seperti anti infalation dariugs.

G. MASALAH YANG TERJADI PADA LUKA

1. Infeksi, terjadi bila terdengan tanda2 seperti kulit kemerahan, demam atau panas, rasa nyeri &

timbul bengkak, jaringan di sekitar luka mengeras, serta adanya kenaikan leukosit

2. Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian at seluruhnya yang dpt dipengaruhi oleh

berbagai faktor, seperti kegemukan, kekurangan nutrisi, terjadinya trauma dll. Sering ditandai

dengan kenaikan suhu tubuh (demam), takikardia & rasa nyeri pada daerah luka

3. Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luar melalui luka. Hal ini dpt

terjadi jika luka tidak segera menyatu dengan baik akibat proses penyembuhan yang lambat

4. Perdarahan, ditandai dengan adanya perdarahan disertai perubahan tanda vital seperti kenaikan

denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah, melemahnya kondisi tubuh,

kehausan, serta keadaan kulit yang dingin & lembab

H. PERDARAHAN PADA LUKA

1. Pengertian

Keluarnya darah dari suatu kerusakan integritas jaringan baik dari dalam / luar tubuh.

Peristiwa keluarnya darah dari pembuluh darah karena pembuluh darah tsb mengalami kerusakan

(benturan fisik, sayatan)

2. Klasifikasi sumber perdarahan

a. Perdarahan rambut (kapiler)

Sebagai akibat dari luka superfisial, darah yang keluar merembes perlahan & berwarna merah

terang. secara normal perdarahan dpt dikontrol dengan mekanisme pembekuan tubuh itu sendiri.

b. Perdarahan Vena

Dpt dikenali dengan merah berwarna gelap mengalir dari luka, jika terkena vena besar maka

kehilangan darah akan cepat menyebabkan kematian

c. Perdarahan nadi (arteri)

Darah yang berasal dari pembuluh nadi keluar memancar sesuai dengan denyutan nadi &

berwarna merah terang

3. Jenis-jenis Perdarahan

a. Perdarahan Luar

Perdarahan yang tampak/terlihat jelas keluar dari luka t’buka

b. Perdarahan Dalam

- Biasanya tak terlihat & kulit tidak tampak rusak

- Kadang2 t’lihat berada dibawah p’mukaan kulit tampak memar

- Bentuk lain dari perdarahan dalam adalah perdarahan tertutup

4. Penanganan

a. Perlindungan terhadap infeksi pada penangan perdarahan :

- Pakai APADA agar tidak terkena darah atau cairan tubuh korban

- Jangan menyentuh mulut, hidung, mata, makanan sewaktu memberi perawatan

- Cucilah tangan segera setelah selesai merawat

- Dekontaminasi atau buang bahan yang sudah ternoda dengan darah atau cairan tubuh korban

b. Metode Pengontrolan Perdarahan (mengendalikan perdarahan luar)

1). Penekanan Langsung

- Penekanan yang keras & digunakan secara langsung diatas luka

- Dilakukan secara terus menerus sampai balutan penekanannya mantap dipasang

- Umumnya perdarah akan berhenti setelah 5-15 menit.

- Bila belum berhenti dengan ditambah penutup lain, tanpa melepas penutup pertama

2). Elevasi (Tinggikan posisi luka & lakukan bersamaan dgn tekanan langsung )

3). Penekanan pada titik tekan (Arteri)

Penekanan dpt dilakukan pada ujung arteri yang sesuai & tempat yang sering dilakukan adalah :

c. Perawatan Perdarahan

Pada perdarahan besar

Jangan buang waktu hanya untuk mencarai penutup luka

Tekan langsung dengan tangan (sebaiknya menggunakan sarung tangan)

Pertahankan dan tekan cukup kuat

Rawat luka setelah perdarahan terkendali

Pada perdarahan ringan/terkendali

Gunakan tekanan langsung dengan penutup luka

Tekan sampai perdarahan terkendali

Pertahankan penutup luka & balut

Sebaiknya jangan melepas penutup luka atau balutan pertama

Pada perdarahan dalam atau curiga ada perdarahan dalam :

Baringkan & istirahatkan penderita

Buka jalan napas & pertahankan

Periksa berkala pernapasan & denyut nadi

Perawatan syok bila terjadi syok atau diduga akan terjadi syok

Jangan beri makan & minum

Rawatlah cedera berat lainnya bila ada

Bila ada berikan oksigen

Rujuk ke fasilitas kesehatan

TEKHNIK PERAWATAN LUKA

A. Prinsip-prinsip perawatan luka

1. Pembersihan & pencucian luka

Luka kering (tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan dengan tekhnik swabbing yaitu ditekan &

digosok pelan2 menggunakan kasa steril atau kasa bersih yang dibasahi dengan air steril atau

NaCl 0,9%.

Luka basah (mudah berdarah) dibersihkan dengan tekhnik irrigasi yaitu di semprot Lembut dengan

air steril atau NaCl (klu tidak ada bisa diganti dengan air matang). Kalau memungkinkan bisa

direndam selama 10 menit dlm larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gr bubuk PK

dilarutkan dlm10 liter air) atau dikompres larutan PK 1:10.000 atau rivanol 1:1000

menggunakan kain kasa.

cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan , kecuali jika terdengan infeksi (dpt merusak

fibroblast, menimbulkan alergi,bahkan menimbulkan luka dikulit sekitarnya).

2. Memilih pembalut

Pembalut luka merupakan sarana vital untuk mengatur kelembaban kulit, menyerap cairan yang

berlebih, mencegah infeksi & membuang jaringan mati. Pembalut yang dipakai disesuaikan

dengan kondisi/keadaan luka.

contoh pembalut :

Pembalut yang mengandung calsium alginate : berbahan rumput laut, menjadi gel jika

bercampur cairan luka, menyerap cairan luka, merangsang proses pembekuan darah, mencegah

kontaminasi bakteri pseudomonas.

Hydarioactive gel → membantu proses pelepasan jaringan mati

Hydariocoloid → Mempertahankan kelembaban luka, menyerap cairan, menghindari infeksi →

Luka merah, bengkak atau mengalami infeksi

Nystatin yang dikombinasikan dengan metronidazole & tepung maizena → mengurangi

iritasi/lecet, menyerap cairan yang tidak terlalu berlebihan & mengurangi bau tidak sedap.

3. Tidak boleh membuat sebuah luka menjadi luka baru (berdarah lagi) → memulai perawatan dari

awal lagi Yang penting diperhatikan dlm merawat luka adalah selalu menjaga kebersihan →

mencuci tangan dengan sabun sebelum & sesudah merawat luka, selalu menjaga kebersihan luka,

menjaga agar pembalut/penutup luka selalu bersih & kering. Hindari tindakan menggaruk luka

atau kulit disekitar luka

B. Luka baru

Luka baru yang kotor → dibersihkan dengan air & sabun & dikeringkan dengan kain bersih atau

kasa steril.

Bila luka dangkal & terdengan dibagian yang tidak bergerak dibiarkan terbuka → proses

penyembuhan cepat

Bila luka bersih tidak usah pakai antiseptik atau salep antibiotik. Bila luka kotor sebaiknya

ditutup dengan kasa steril

Luka operasi → mempercepat penyembuhan dijaga agar tidak terkena air

C. Luka Basah

1. M’hilangkan nanah

Nanah → bakteri, dengan pembedahan, membuka serta mengalirkan nanah → mengurangi

pembentukan nanah dibersihkan dengan cairan fisiologis → kalau basah bisa diganti beberapa

kali

2. Menjaga kelembaban luka

Setelah jaringan Mati dibersihkan & nanah dikeluarkan → keluarnya cairan bening (tahap

penyembuahan luka dimulai). Semasih cairan ini b’lebih → dikurangi utk mengeringkan luka

dengan kasa steril.

3. Menunjang masa penyembuhan

Penyembuhan luka tidak hanya bergantung dari perawatannya saja tapi dilihat apa yang

mendasari terbentuknya luka kronis. → faktor2 yang mempengaruhi penyembuhan luka

PENATALAKSANAAN LUKA

a. Luka memar (contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan

dikarakteristikan oleh cedar pada jaringan lunak, perdarahan dan bengaak

Penatalaksanaan:

Dibersihkan dengan tekhnik swabbing yaitu ditekan & digosok pelan2 menggunakan

kasa steril atau kasa bersih yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9% lalu di

keringkan.

Pemberian obat anti biotic dan analgetik

b. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya

dengan benda yang tidak tajam.

Penatalaksanaan:



keringkan.

Jika luka dalam (mengenai lapisan dermis) maka ditutup / dibalut untuk mencegah

infeksi.

Pemberian obat anti biotic dan obat analgetik

c. Luka tusuk (punctured wound), terjadi akibat adanya benda seperti peluru atau pisau yang

masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

Penatalaksanaan:



keringkan.

Jika memungkinkan lakukan penjahitan luka sesuai SOP yang ada.

Pemberian anti tetanus, obat anti biotic dan analgetik

Lakukan perawatan luka

d. Luka robek (lacerated wound), terjadi akibat benda yang tajam atau tumpul yang menyebabkan

luka robek

Penatalaksanaan:

Jika perlu lakukan pemeriksaan penunjang seperti Rontgen dll, untuk menunjang terapi.

Luka Dibersihkan dan dilakukan penjahitan

Pemberian ATS, obat anti biotic, analgetik dll


Pada kasus tertentu, yang memungkinkan tindakan dilakukan di kamar OK, lakukan di

kamar OK sesuai prosedur yang ada.

e. Luka tembus (penetrating wound), luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal

luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

Penatalaksanaan:

Jika perlu lakukan pemeriksaan penunjang seperti Rontgen dll, untuk menunjang terapi.

Luka Dibersihkan dan dilakukan penjahitan

Pemberian ATS, obat anti biotic, analgetik dll


Pada kasus tertentu, yang memungkinkan tindakan dilakukan di kamar OK, lakukan di

kamar OK sesuai prosedur yang ada.

g. Luka bakar (Combutsio), luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau

suhu dingin yang ekstrim.

PERAWATAN LUKA

1. Pengertian

Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup dan membalut luka

sehingga dpt membantu proses penyembuhan luka

2. Perawatan luka terdiri atas

a. Mengganti balutan kering

b. Mengganti balutan basah-kering

c. Irigasi luka

d. Perawatan dekubitus

3. Tujuan

a. Menjaga luka dari trauma

b. Imobilisasi luka

c. Mencegah pendarahan

d. Mencegah kontaminasi oleh kuman

e. Mengabsorbsi dariainase

f. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis

4. Indikasi

a. Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternal

b. Ada rembesan eksudat

c. Ingin mengkaji keadaan luka

d. Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik

TEKHNIK PERAWATAN LUKA

1. Pengertian

Adalah suatu tekhnik dalam melakukan perawatan pada gangguan keutuhan jaringan (luka)

2. Tujuan

a. Memberikan rasa nyaman

b. Mempercepat proses penyembuhan

c. Mencegah terjadinya infeksi silang

3. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka

1. Sodium Klorida 0,9 %

Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alas an ini tidak

ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi

apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl

yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992).

Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida

0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida

disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk

tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban

sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga

relatif lebih murah (http://rpromise.com/woundcare/)

2. Larutan povodine-iodine.

Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi

dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan,

kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara

keseluruhan dalam alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution

keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker,

1999).

Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir

sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora, jamur,

dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi

menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000).

Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan

nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat

ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).

Indikasi

Dilakukan pada pasien yang menderita luka baik luka kecil atau luka besar

4. Persiapan

a. Persiapan Alat

1). Alat-alat steril (dalam wadah yang steril)

Pinset anatomis

Pinset chirurgis

Arteri klem

Kain khasa

Kapas alkohol/kapas bensin

Bengkok/ Nierbeken

Waskom kecil

Gunting lurus

Handscoen/sarung tangan

2). Alat-alat tidak steril

Gunting biasa

Pembalut sesuai kebutuhan

Plester

Botol berisi alkohol 70%

Cairan pencuci luka : NaCl 0,9%, H2O2

Obat desinfektan : bethadine, rivanol

Sabun

Tempat sampah

Sampiran bila perlu

b. Persiapan Pasien

1). Pasien diberi penjelasana tentang tindakan yang akan dilakukan

2). Atur posisi pasien yang menyenangkan dan memudahkan pekerjaan

5. Prosedur Pelaksanaan

1). Memberi salam

2). Cek nama pasien

3). Alat-alat dibawa kedekat pasien

4). Pasang sampiran bila perlu

5). Perawat mencuci tangan

6). Pasang handscoen

7). Bersihkan luka dengan menggunakan cairan pencuci luka dengan arah melingkar (sirkumler)

dari dalam kearah luar luka 1 cm dari tepi luka

8). Kemudian bersihkan luka dengan larutan desinfektan dengan cara yang sama seperti diatas,

kemudian buang khasa kotor ke tempat sampah

9). Ulangi beberapa kali sampai diyakini luka telah bersih

10). Tetesi permukaan luka dengan obat yang tersedia (sesuai indikasi)

11). Luka diplester dengan rapi

12). Pasien dirapikan kembali

13). Alat-alat dibereskan, dibersihkan dan dikembalikan ke tempat semula

14). Perawat mencuci tnagan

15). Catat prosedur yang telah dilakukan dan hal-hal yang ditemukan dalam catatan keperawatan

(buku laporan)

6. Hal-hal yang harus diperhatikan

1). Pertahankan teknik aseptik

2). Jangan terlalu menekan saat melakukan pembersihan luka ( karena dengan merusak

pertumbuhan jaringan granulasi dan sel epitel baru)

3). Bersihkan jaringan mati/nekrosis

4). Cegah jangan sampai ujung serat khasa melekat pada luka

5). Jangan menyinggung perasaan pasien (bila luka bau/kotor)

6). Hindarkan hal-hal yang membuat pasien merasa malu

7). Bekerja secara rapi, cepat dan teratur

8). Catat hal-hal yang ditemukan ( keadaan luka ; warna, bau, pus, infeksi dll)

9). Perhatikan keadan umum pasien

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN LUKA

A. PENGKAJIAN LUKA

1. Anamnesa

Tggl & waktu pengkajian → Mengetahui p’kembangan penyakit

Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat

Keluhan utama

Riwayat kesehatan → kes.sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status kes.keluarga &

status p’kembangan

Aktivitas sehari-hari

Riwayat psikososial

2. Pemeriksaan Kulit

Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dpt dilakukan melalui metode inspeksi

& palpasi.

a. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :

Adanya perdarahan

Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)

Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan berkurang)

Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringan granulasi mengeluarkan

kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi

terbentuknya keloid.

b. Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis : tanah, pecahan kaca

atau benda asing lain

c. Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka

d. Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka

B. DIAGNOSSA KEPERAWATAN

Dlm diagnosis keperawatan beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu :

1. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka

2. Nyeri akibat terputusnya kontinuitas jaringan

Contoh diagnosa Keperawatan NANDA

a. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

* Insisi bedah * Cedera akibat zat kimia

* Efek tekanan * Sekresi & ekskresi

b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan :

* Imobilisasi fisik

* Paparan sekresi

c. Risiko infeksi yang berhubungan dengan :

* Malnutrisi

* Kehilangan jaringan & peningkatan paparan lingkungan

d. Nyeri yang berhubungan dengan :

* Insisi bedah

e. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :

* Nyeri luka operasi

f. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan :

* Ketidakmampuan menelan makanan

g. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan :

* Nyeri insisi abdomen

h. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan :

* Gangguan aliran arteri

* Gangguan aliran vena

i. Gangguan harga diri yang berhubungan dengan :

* Persepsi thd jaringan parut

* Persepsi thd dariain operasi

* Reaksi thd pengangkatan bgn tubuh melalui pembedahan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan :

1. Meningkatkan hemostasis luka

2. Mencegah infeksi

3. Mencegah cedera jaringan yang lebih lanjut

4. Meningkatkan penyembuhan luka

5. Mempertahankan integritas kulit

6. Mendengankan kembali fungsi normal

7. Memperoleh rasa nyaman (mengurangi nyeri)

Rencana tindakan

1. Mencegah terjadinya infeksi dengan cara menjaga atau mempertahankan agar luka tetap dalam

keadaan bersih

2. Mengurangi nyeri & memperceoat proses penyembuhan luka dengan cara melakukan perawatan

luka secara aseptik

D. EVALUASI

1. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose penyembuhan

luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka dlm keadaan bersih &

tidak ada keloid/skiatrik

2. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selama mengganti

balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukan sendiri perawatan lukanya

3. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka &

membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian

4. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan

Contoh rencana asuhan keperawatan untuk kerusakan integritas kulit

Dx. Kep : Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka yang terkontaminasi

TUJUAN HASIL YANG

DIHARAPKANINTERVENSI RASIONAL

Integritas

kulit pada

area luka

operasi

meningkat

pada 20

april

Luka besih &

utuh tanpa

inflamasi,

dariainase at

maserase pada

18 april

Tepi luka saling

berdekatan

Jaga agar luka tetap

bersih & kering

Ganti balutan sesuai

program termasuk

debridemen & pemberian

obat2an

Intruksikan klien atau org

yang penting bg klien

untuk mengkaji &

merawat luka.

Minta klien

mendemonstrasikannya

kembali

Penyembuhan luka

bergantung pada

keadaan yang bersih &

lembab untuk proses

epitelialisasi & deposisi

jar. Granulasi (Atwater,

1989; Cooper,1992)

Pengkajian luka & kulit

di sekitarnya secara

teratur & akurat

merupakan hal yang

penting dlm rencana

asuhan keperawatan

untuk manejemen luka

( Cooper, 1992 )

Contoh Evaluasi untuk intervensi kerusakan integritas kulit

TUJUAN TINDAKAN EVALUATIF HASIL YANG

DIHARAPKAN

Integritas kulit

pada area luka

operasi

semakin baik

Inspeksi permukaan kulit didekat luka

& disekitar tempat dariain

Observasi kondisi luka & karakter

dariainase

Luka bersih & utuh tanpa

inflamasi, dariainase atau

maserasi

Tepi luka saling mendekat

konsep dasar luka.docx 5

Documents