KONSEP DASAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

By: Yulis Hati, S.Kep, Ns

DEFENISIKeperawatan gawat darurat adalah

pelayanan profesional keperawatan yang diberikan pada pasien denga kebutuhan urgen dan kritis.

Namun UGD dan klinik kedaruratan sering digunakan untuk masalah yang tidak urgen. Yang

kemudian filosofi tentang keperawatan gawat darurat menjadi luas, kedaruratan yaitu apapun

yang dialami pasien atau keluarga harus dipertimbangkan sebagai kedaruratan.

SISTEM PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pelayanan keperawatan gawat darurat tidak hanya memberikan pelayanan untuk mengatasi kondisi kedaruratan yang dialami pasien tetapi juga memberikan asuhan keperawatan untuk mengatasi kecemasan pasien dan kelaurga.

Sistem pelayanan bersifat darurat sehingga perawat dan tenaga medis lainnya harus memiliki kemampuan, keterampilan, tekhnik serta ilmu pengetahuan yang tinggi dalam memberikan pertolongan kedaruratan kepada pasien.

TRIAGE DALAM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Yaitu sekenario pertolongan yang akan diberikan sesudah fase keadaan pasien. Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus diberi prioritas utama.

Triage dalam keperawatan gawat darurat digunakan untuk mengklasifikasikan keparahan penyakit atau cedera dan menetapkan proritas kebutuhan penggunaan petugas perawatan kesehatan yang efisien dan sumber-sumbernya.

Standart waktu yang diperlukan untuk melakukan triase adalah 2 – 5 menit untuk orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-anak.

Triase dilakukan oleh perawat yang profesional (RN) yang sudah terlatih dalam prinsip triase, pengalaman bekerja min 6 bln di bagian UGD, dan memilikikualisifikasi :

Menunjukkan kompetensi kegawat daruratanSertifikasi ATLS, ACLS, PALS,ENPCLulus Trauma Nurse Core Curriculum (TNCC)Sertifikasi dlm kep kedaruratanPengetahuan tentang kebijakan

intradepartemenKeterampilan pengkajian yg tepat, dll

SISTEM TRIASE Spot Check

25 % UGD menggunakan sistem ini, perawat mengkaji dan mengklasifikasikan pasien dlm waktu 2 – 3 menit. Sistem ini memungkinkan identifikasi segera.

Komprehensifmerupakan triase yg standart digunakan. Dan didukung oleh ENA (emergency Nurse Association) meliputi

A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Dissability of Neurity) E (Ekspose) F (Full-set of Vital sign) Pulse Oxymetry

Triase Two-Tiersistem ini memerlukan orang kedua yang bertindak sebagai penolong kedua yang bertugas mensortir pasien untuk dilakukan pengkajian lebih rinci.

Triase Expandedsistem ini dapat ditambahkan ke sstem komprehensif dan two tier mencakup protokol penanganganan:

1.Pertolongan pertama (bidai, kompres, rawat luka)2.Pemeriksaan diagnostik3.Pemberian obat4.Tes Lab (Darah, KGD, urinalisis, dll)

Triase Bedsidepasien dalam sistem ini tidak diklasifikasikan triasenya, langsung ditangani oleh perawat yang bertugas, cepat tanpa perlu menunggu antri.

KATEGORI/KLASIFIKASI TRIASE

61% menggunakan 4 kategori pengambilan keputusan yaitu dengan menggunakan warna kartu/status sebagai tanda klasifikasi yaitu Merah (emergen), Kuning (Urgent), hijau (non urgen), Hitam (expectant)

Merah (Emergent)

Yaitu korban-korban yang membutuhkan stabilisasi segera. Yaitu kondisi yang mengancam kehidupan dan memerlukan perhatian segera.

Contoh: syok oleh berbagai kausaGangguan pernafasanTrauma kepala dengan pupil anisokor Perdarahan eksternal masif

Kuning (Urgent)Yaitu korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi

perawatan dapat ditunda sementara. Kondisi yang merupakan masalah medis yang signifikan dan memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin. Tanda-tanda vital klien ini masih stabil.

Contoh: Fraktur multiple Fraktur femur/pelvis Korban dengan resiko syok (korban dengan gangguan jantung, trauma

abdomen berat) Luka bakar luas Gangguan kesadaran/trauma kepala Korban dengan status yang tidak jelas.

Semua korban dalam kategori ini harus diberikan infus, pengawasan ketat terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi dan diberikan perawatan sesegera mungkin.

Hijau (Non urgent)

Yaitu kelompok korban yang tidak memerlukan pengobatan atau pemberian pengobatan dapat ditunda. Penyakit atau cedera minor

Contoh: Fraktur minorLuka minorLuka bakar minor

Hitam (Expectant)

Korban yang meninggal dunia atau yang berpotensi untuk meninggal

dunia.

6 % memakai sistem empat kelas yaitu:1.Kelas I: Kritis (mengancam jiwa, ekstremitas,

penglihatan atau tindakan segera)2.Kelas II: Akut (terdapat perubahan yang signifikan,

tindakan segera mungkin)3.Kelas III: Urgen (signifikan, tindakan pada waktu

yang tepat)4.Kelas IV: Non urgen ( tidak terdapat resiko yang

perlu segera ditangani)

10% digunakan sistem 5 tingkat yaitu

Tingkat Akuitas Waktu penanganan

dan mengkaji ulang

Contoh

1 Kritis Segera Henti jantung2 Tidak stabil 5 – 15 menit Fraktur mayor3 Potensial tidak

stabil30 – 60 menit Nyeri abdomen

4 Stabil 1 – 2 jam Sinusitis 5 Rutin 4 jam Pengangkatan

jahitan

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian (PQRST) Provokes (pemicu) Quality (kualitas) Radiation (penyebaran) Severity (intensitas) Time (Waktu) Treatment (penanganan)

Ditambah dengan riwayat alergi, obat2an terahir, imunisasi, haid terahir, setelah itu baru dklasifikasikan

Tipsord-Klinkhammer dan Adreoni menganjurkan OLD CART

Onset of system (awitan gejala) Location of Problem (Lokasi masalah) Duration of symptoms (karakteristik gejala

yg dirasakan) Aggraviting Factor (faktor yang

memperberat) Relieving Factors (faktor yang

meringankan) Treatment (penanganan sebelumnya)

Pertimbsangan pengambilan keputusan triaseMenurut standart ENA(1999): Kebutuhan fisik Tumbuh kembang Psikososial Akses klien dalam institusi pelayanan kes Alur pasien dalam kedaruratan

Alur Pasien UGD Pastikan keluhan klien (cocokkan dengan apa yang

perawat lihat) Kaji segera yang penting (HR, jika ada luka dep dengan

segera) Kaji berdasarkan ABCD) Kaji awitan yang baru timbul Pantau:Setiap gejala cendrung berulang atau intensitas

meningkat Setiap gejala yang disertai perubahan pasti lainnya Kemunduran secara progresif Usia Awitan Misteri Keharusan pasien berbaring Kontrol yang ketat

Diagnosa Diagnosa keperawatan gawat darurat

adalah masalah potensial dan aktual. Tetapi perawat tetap harus mengkaji pasien secara berkala karena kondisi pasien dapat berubah terus menerus. Diagnosa keperawatan bias berubah atau bertambah setiap waktu.

Intervensi/implementasiIntervensi yang dilakukan sesuai dengan pengkajian dan diagnosa yang sesuai dengan keadaan pasien dan harus dilaksanakan berdasarkan skala prioritas. Prioritas ditegakkan sesuai dengan tujuan umum dari penatalaksanaan kedaruratan yaitu untuk memepertahankan hidup, mencegah keadaan yang memburuk sebelum penanganan yang pasti. Prioritas ditentukan oleh ancaman terhadap kehidupan pasien. Kondisi yang mengganggu fungsi fisiologis vital lebih diutamakan dari pada kondisi luar pasien. Luka di wajah, leher dan dada yang mengganggu pernafasan biasanya merupakan prioritas tertinggi.

Prinsip Penatalaksanaan Keperawatan Gawat Darurat:

Memelihara jalan nafas dan menyediakan ventilasi yang adekuat, melakukan resusitasi pada saat dibutuhkan. Kaji cedera dan obstrusksi jalan nafas

Kontrol perdarahan dan konsekuensinya Evaluasi dan pemulihan curah jantung Mencegah dan menangani syok, memelihara sirkulasi Mendapatken pemeriksaan fisik secara terus menerus, keadaan

cedara atau penyakit yang serius dari pasien tidak statis Menentukan apakah pasien dapat mengikuti perintah, evaluasi

ukuran dan aktivitas pupil dan respon motoriknya Mulai pantau EKG, jika diperlukan Lakukan penatalaksanaan jika ada dugaan fraktur cervikal dengan

cedera kepala Melindungi luka dengan balutan steril Periksa apakah pasien menggunaakan kewaspadaan medik atau

identitas mengenai alergi dan masalah kesehatan lain Mulai mengisi lembar alur tanda vital, TD dan status neurologik

untuk mendapatkan petunjuk dalam mengambil keputusan

Evaluasi

Setelah mendapat pertolongan adekuat, vital sign dievaluasi secara berkala, setelah itu konsulkan dengan dokter atau bagian diagnostik untuk prosedur berikutnya, jika kondisi sudah mulai stabil pindahkan ke ruangan yang sesuai.