konseling pada hiperkoles

Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB)

J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 5, Mei 2012194

Peran Konseling Berkelanjutan padaPenanganan Pasien Hiperkolesterolemia

Ruth Grace Aurora, Aurika Sinambela, Carolina Hasiana Noviyanti

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Hiperkolesterolemia merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan peningkatankadar low-density lipoprotein (LDL) puasa tanpa disertai peningkatan kadar trigliserida.Peningkatan kadar LDL merupakan faktor risiko mayor penyakit jantung koroner. Penangananpasien hiperkolesterolemia mencakup aspek farmakologis dan non-farmakologis. TherapeuticLifestyle Changes (TLC) merupakan penanganan awal pasien hiperkolesterolemia yangdianjurkan oleh Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Penerapan TLCmemerlukan motivasi diri serta dukungan lingkungan sekitar. Konseling gizi yang baik danberkelanjutan berperan penting dalam menciptakan motivasi diri untuk mencapai perubahangaya hidup pasien hiperkolesterolemia. J Indon Med Assoc. 2012;62:193-201.Kata kunci: hiperkolesterolemia, konseling, Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)

Korespondensi: Ruth Grace Aurora Email: [email protected]

J Indon Med Assoc, Volum: 62, Nomor: 5, Mei 2012 195

The Role of Continuous Counseling inManaging Patients with Hypercholesterolemia

Ruth Grace Aurora, Aurika Sinambela, Carolina Hasiana Noviyanti

Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Jakarta

Abstract: Hypercholesterolemia is a condition characterized by elevated levels of low-densitylipoprotein (LDL) without any increase in fasting triglyceride levels. Increased levels of LDL is amajor risk factors for coronary heart disease. Treatment of hypercholesterolemia includes non-pharmacological and pharmacological aspect. Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) is the initialtreatment of hypercholesterolemia recommended by Perkumpulan Endokrinologi Indonesia(PERKENI). Implementation of TLC requires self motivation and environment support. Goodand sustainable nutrition counseling plays an important role in creating self-motivation to achievelifestyle modification of hypercholesterolemic patient. J Indon Med Assoc. 2012;62:197-204..Keywords: hypercholesterolemia, counseling, Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)

PendahuluanPenyakit jantung koroner (PJK) adalah pembunuh nomor

satu di dunia saat ini.1 Penyebab utama penyakit ini adalahaterosklerosis koroner. Aterosklerosis timbul secara perlahanakibat disfungsi endotel, inflamasi vaskuler, dan tertum-puknya kolesterol pada dinding pembuluh darah.2Hiperkolesterolemia merupakan salah satu faktor risiko mayorPJK.1 World Health Organization (WHO) memperkirakanhiperkolesterolemia berkaitan dengan lebih dari separuhkejadian penyakit jantung koroner dan lebih dari empat jutakematian tiap tahunnya.3

American Heart Association (AHA) memperkirakanlebih dari 100 juta penduduk Amerika memiliki kadar kolesteroltotal >200 mg/dl, yang termasuk kategori cukup tinggi, danlebih dari 34 juta penduduk dewasa Amerika memiliki kadarkolesterol >240 mg/dl, yang termasuk tinggi dan mem-butuhkan terapi.3

Di Indonesia, prevalensi hiperkoles-terolemia pada kelompok usia 25-34 tahun adalah 9,3% danmeningkat sesuai dengan pertambahan usia hingga 15,5%pada kelompok usia 55-64 tahun.4 Hiperkolesterolemiaumumnya lebih banyak ditemukan pada wanita (14,5%)dibandingkan pria (8,6%).4

Penatalaksanaan hiperkolesterolemia di Indonesiamenurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)mencakup terapi non-farmakologis yang disebut perubahangaya hidup terapeutik Therapeutic Lifestyle Changes ( TLC)dan penggunaan obat-obat penurun kolesterol.5 Konselingsecara personal merupakan salah satu peran pelayanankesehatan dalam menciptakan perubahan pola hidup danpola makan.5

HiperkolesterolemiaHiperkolesterolemia adalah peningkatan kadar kolesterol

LDL puasa tanpa disertai peningkatan kadar trigliserida.6Penyebab hiperkolesterolemia antara lain diet tinggi kolesterolatau tinggi asam lemak jenuh, pertambahan berat badan,proses penuaan, faktor genetik, dan penurunan kadar estro-gen pada wanita yang telah menopause.6 Angka kejadianhiperkolesterolemia pada wanita sebelum menopause lebihrendah dibanding pria. Namun, setelah menopause keren-tanan seorang wanita terkena hiperkolesterolemia akansebanding dengan pria.7

Klasifikasi hiperkolesterolemia yaitu: (1) hiperkoles-terolemia ringan, ditandai dengan nilai kolesterol LDL antara140-159 mg/dl; (2) hiperkolesterolemia sedang, bila kadarkolesterol total antara 240-300 mg/dL dan lebih spesifik bilakadar kolesterol LDL berkisar antara 160-189 mg/dl; (3)hiperkolesterolemia berat, dengan kolesterol LDL >190mg/dl.6

Kolesterol LDL merupakan kolesterol yang palingaterogenik. Low-density lipoprotein (LDL) yang teroksidasidiyakini sebagai salah satu penyebab dari kerusakan endotel,selain akibat rokok, hiperglikemi, dan agen infeksius.Kerusakan endotel mengakibatkan aterosklerosis.2Aterosklerosis pada arteri koroner menyebabkan PJK, padaarteri serebral dapat menyebabkan stroke, dan pada sirkulasiperifer menyebabkan klaudikasio intermiten dan gangren.Ginjal juga dapat terkena aterosklerosis.1

Tatalaksana hiperkolesterolemia di Indonesia menurutPERKENI, sesuai dengan National Cholesterol Education

Peran Konseling Berkelanjutan pada Penanganan Pasien Hiperkolesterolemia



Program -Adult Treatment Panel III (NCEP - ATP III), terdiriatas terapi non-farmakologis dan terapi farmakologis.5

Faktor risiko yang dimaksud dalam algoritme di atasyaitu faktor risiko selain LDL yang menentukan targetpencapaian LDL, yaitu: (1) umur pria >45 tahun dan wanita>55 tahun; (2) riwayat keluarga PJK dini, yakni usia ayah



Obat-obatan penurun lipid yang diberikan, jenis, carakerja, dan efek yang terjadi dapat dilihat di Tabel 1. Obatpilihan pertama yang direkomendasikan oleh NCEP-ATP IIIialah golongan HMG-CoA reduktase inhibitor.5,8

Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) mencakuppenurunan asupan lemak jenuh dan kolesterol, pemilihanbahan makanan yang dapat menurunkan kadar LDL,penurunan berat badan, dan peningkatan aktivitas fisik yangteratur. Perubahan gaya hidup sangat dipengaruhi olehmotivasi diri dan lingkungan yang memerlukan konselinggizi yang baik dan berkelanjutan.9

Gambar 3. Algoritma Penatalaksanaan Hiperkolesterolemia pada Pasien dengan Faktor Risiko Multipel(10-year risk



198

Tabel 1. Obat Penurun Lipid: Jenis, Cara Kerja, dan Efek9

Jenis Cara Kerja Efek

Bile acid-sequestran Menghambat sirkulasi iLDL-C 20-30%enterohepatik asam hHDL-Cempeduhsintesis asam empedudan reseptor LDL

HMG-CoA reduktase isintesis kolesterol iLDL-C 25-40%inhibitor h reseptor LDL iVLDLDerivat asam fibrat hLPL dan hhidrolisisTG TG 25-40%

isintesis VLDL hatau iLDL-Chkatabolisme LDL hHDL

Asam nikotinik isintesis VLDL dan LDL iTG 25-85%iVLDL-C 25-35%iLDL-C 25-40%HDL mungkinh

Ezetimibe iabsorpsi kolesterol di iLDL-C 16-18%usus halus

Asam lemak omega 3 isintesis VLDL i50-60% padahiper TG berat

Analisis dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa setiappeningkatan 1% kalori dari lemak jenuh akan disertaipeningkatan LDL serum sebesar 2%. Sebaliknya, penurunan1% asupan lemak jenuh dapat menurunkan kadar LDL serumsebesar 2%.5 Uji terbaru telah membuktikan efikasi diet rendahlemak jenuh dalam menurunkan kadar LDL. Sebagai contoh,penelitian DELTA yang meneliti pengaruh pengurangan dietlemak jenuh dari 15% hingga 6,1% kebutuhan energi total.Pada diet rendah lemak jenuh, kolesterol LDL dapat dikurangihingga 11%.

Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa populasiyang mengkonsumsi makanan tinggi lemak jenuh dankolesterol berisiko tinggi mengalami CHD. Metaanalisis yangdilakukan oleh Gordon, menunjukkan bahwa penurunanasupan lemak jenuh dapat mengurangi kolesterol serumsehingga risiko terjadinya CHD menurun secara bermaknasebesar 24%.5

b. KolesterolMetaanalisis terbaru menunjukkan diet tinggi kolesterol

dapat meningkatkan kadar LDL.10 Bahan makanan yangmengandung kolesterol yaitu produk-produk hewani, sususapi, daging, serta telur. Beberapa data epidemiologi, antaralain The Western Electric Study, menunjukkan bahwa diettinggi kolesterol dapat meningkatkan risiko terkena penyakitjantung melalui pengaruh diet terhadap LDL serum.5

2. Memilih sumber makanan yang dapat menurunkankolesterol (stanol/sterol, serat larut air, serta soy pro-tein)

a. Stanol/Sterol TumbuhanSterol dapat dijumpai pada kacang kedelai dan dari

minyak pohon pinus. Sterol dari tumbuhan minyak cemaradapat diesterifikasi dengan lemak tidak jenuh (unsaturated

fatty acid) membentuk ester sterol yang dapat meningkatkankelarutan lemak. Sebuah penelitian menunjukkan bahwaasupan yang berasal dari tumbhan stanol/sterol ester sebesar2-3 gram perhari mampu menurunkan kadar LDL sebesar 6-15% tanpa mengubah kadar HDL dan trigliserida.5 Penelitianlain menunjukkan konsumsi susu fermentasi yang diperkayasterol secara rutin setiap hari mampu menurunkan kadar LDLserum sebesar 10,6%.11

b. Peningkatan asupan serat larutPeningkatan serat larut 5-10 gram perhari dapat

mengakibatkan penurunan LDL sekitar 5%.5

c. Protein SoyaSoy protein tergolong diet rendah lemak jenuh dan

rendah kolesterol. Salah satu penelitian melaporkan bahwakonsumsi protein soya 25 gram/hari disertai diet rendah lemakjenuh dan kolesterol, dapat menurunkan kadar LDL sekitar5%.5 Protein soya mengandung isoflavon, serat, dan sapo-nin. Terdapat bukti penelitian yang menunjukkan penurunanLDL serum bergantung pada kandungan isoflavon dalamprotein soya, meskipun data yang digunakan untukmenyimpulkan masih kurang adekuat.12 Asupan tinggi pro-tein soya dapat menghasilkan penurunan ringan kadar LDL,terutama bila digunakan untuk mengganti produk hewani.

3. Penurunan Berat BadanObesitas berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinya

hiperlipidemia, CHD, sindrom metabolik, hipertensi, stroke,diabetes melitus, osteoartritis, gout, serta keganasan.Panduan dari ATP III menekankan penurunan berat badanpada pasien overweight dan obesitas sebagai bagian dariintervensi penurunan LDL serum.12

Pada 12 minggu pertama, pasien menjalani pengaturanmakan untuk menurunkan LDL serum sebelum diperkenalkanintervensi penurunan berat badan. Tujuan awal intervensipenurunan berat badan yaitu menurunkan berat sekitar 10%selama 6 bulan.12

4. Meningkatkan Aktivitas Fisik yang TeraturBerdasarkan panduan ATP III, aktivitas fisik yang teratur

amat ditekankan karena berperan penting dalam penanganansindrom metabolik. Peningkatan aktivitas fisik dapatmenurunkan kadar LDL, very low-density lipoprotein cho-lesterol, dan trigliserida, serta meningkatkan HDL.12 Tujuanpeningkatan aktivitas fisik pada pasien hiperkolesterolemiayaitu untuk menciptakan keseimbangan energi, mengurangirisiko terjadinya sindrom metabolik, serta menurunkan risikoterjadinya CHD.12

Aktivitas fisik yang direkomendasikan yaitu aktivitasfisik dengan intensitas moderat selama 30 menit setiapharinya dan dilakukan minimal 3-4 kali dalam seminggu.12Pasien hiperkolesterolemia dengan gaya hidup sedentary,dianjurkan untuk memulai aktivitas fisik yang kemudian



Tabel 2. Cara-Cara Untuk Meningkatkan Aktivitas Fisik12

Sebagai bagian dari rutinitas Sebagai bagian darisehari-haria latihan (exercise)a,b

Berjalan atau bersepeda lebih sering Berjalan santai selamaDuduk dan menyetir mobil lebih jarang 30 menitMemarkir mobil sedikit lebih jauh dari Jogging selama 15 menit

tempat tujuan Bersepeda selama 30 menitNaik tangga dibanding naik tangga

eskalator atau elevatorBermain aktif bersama anakBerjalan 10 menit di pagi hari, siang hari,

dan setelah makan malam

aAktivitas dapat dikombinasikan untuk mencapai durasi minimal 30 menit pada sebagian besar hari dalam satu minggu.bAktivitas dengan intensitas yang moderat.

Tabel 3. Komponen Therapeutic Lifestyle Changes5

Komponen Rekomendasi

Nutrisi yang meningkatkan LDLLemak jenuh



penyelesaian terhadap masalahnya.13 Selain itu, konselinggizi diperlukan agar terjadi perubahan perilaku menjadi gayahidup sehat.13 Untuk melakukan perubahan tersebutdibutuhkan motivasi yang besar dan lingkungan yangmendukung.

Beberapa penelitian telah menunjukkan pengaruhkonseling gizi terhadap pasien hiperkolesterolemia. Batistaet al14 menunjukkan bahwa terjadi penurunan jumlah pasiendengan kolesterol total tinggi, dari 89,6% menjadi 47,9%;pasien dengan LDL tinggi, menurun dari 82,6% menjadi 45,7%;pasien dengan obesitas tingkat 1 dan 2 turun dari 31,9%menjadi 19,8% setelah mendapat konseling gizi sesuai NCEPATP III selama 3 bulan.

Sartorelli. et al15 membandingkan pasien hiperkoles-terolemia tanpa obat antara kelompok intervensi dan kontrol.Intervensi yang diberikan berupa 3 kali konseling gizi dalam6 bulan. Pada follow up selama 6 bulan, kelompok intervensimenunjukkan penurunan kolesterol total dan LDL yangsignifikan (12,3% dan 15,5%) sedangkan kelompok kontrolmenunjukkan penurunan kolesterol total yang tidaksignifikan (0,2%) dan peningkatan LDL 4%. Pada follow upselama 12 bulan, kelompok intervensi mengalami penurunankolesterol total dan LDL yang signifikan (9,5% dan 13,3%),sedangkan kelompok kontrol mengalami penurunankolesterol signifikan (5,3%) namun penurunan LDL tidaksignifikan (3,2%).

Cheng, et al.16 melakukan penelitian pada penderitahiperkolesterolemia berusia rata-rata 52 tahun dan tidakmenggunakan obat, yang mendapat konseling gizi 4 kali dalam4 bulan dibandingkan dengan pasien yang tidak mendapatkonseling gizi. Dari penelitian ini, pasien yang mendapatkonseling mengalami penurunan kolesterol LDL yangbermakna (rata-rata 6-7%), sedangkan pada kelompok kontrolterjadi penurunan kadar kolesterol LDL yang tidak bermakna(rata-rata



2. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In:Braunwald E, Editor. Heart disease: a textbook of cardiovascularmedicine. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p. 1197-322.

3. Smith DG. Epidemiology of dyslipidemia and economic burdenon the healthcare system. Am J Manag Care. 2007;13(Suppl):568-71.

4. Badan Penelitian dan Pengembangan Departemen KesehatanRepublik Indonesia. Status kesehatan masyarakat Indonesia. In:Soemantri S, Budiarso LR, Sandjaja, editors. Survei KesehatanRumah Tangga (SKRT); 2004. Volume 2. p. 34-6.

5. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and BloodInstitute.Third report of the National Cholesterol EducationProgram (NCEP) expert panel on detection, evaluation, andtreatment of high blood cholesterol in adults (Adult TreatmentPanel III). Bethesda: National Institutes of Health; 2002. NIHpublication 02-5215.

6. Grundy SM. Nutrition in the management of disorders of serumlipids and lipoproteins. In: Modern Nutrition in Health and Dis-ease. 1st ed. Philadelphia: Lipincott William & Wilkins; 2006.p. 1076-92.

7. Rader DJ. Lipid disorders. In: Text book of cardiovascular medi-cine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;2003. p. 43-64.

8. John MF. Dislipidemia. In: Aru W Sudoyo, Bambang Setiyohadi,Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati, Editor. Buku AjarPenyakit Dalam., Vol. 3. 1st Ed. Jakarta: Pusat PenerbitanDepartemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. p.1948-54.

9. Dina KS. Pengaruh fitosterol terhadap kadar -karoten serumpenderita hiperkolesterolemia [dissertation]. Jakarta: MagisterSains Ilmu Gizi Klinik Universitas Indonesia; 2007.

10. Hopkins PN. Effects of dietary cholesterol on serum choles-terol: a meta-analysis and review. Am J Clin Nutr. l992;55:1060-70.

11. Plana N, Nicolle C, Ferre R, Camps J, Cos R, Villoria J, et al.Plant sterol-enriched fermented milk enhances the attainment

of LDL-cholesterol goal in hypercholesterolemic subjects. Eur JNutr. 2008;47:32-9.

12. McVeigh BL, Dillingham BL, Lampe JW, Duncan AM. Effect ofsoy protein varying in isoflavone content on serum lipids inhealthy young men. Am J Clin Nutr. 2006;83:244-51.

13. Snetselaar L. Counseling for change. In: Mahan LK, Escott-Stump S, Editors. Krauses food nutrition and diet therapy. 11thEd. USA: Saunders; 2004. p. 519-31.

14. Batista MC, Francechini SC. Impact of nutritional counseling inreducing serum cholesterol in public health service patient. AqBras Cardiol. 2003;80:167-80.

15. Sartorelli DS, Sciarra EC, Franco LJ, Cardoso MA. Beneficialeffect of short term nutritional counseling at primary health-care level among Braziian adults. Public Health Nutrition2005;8(7):820-5.

16. Cheng C, Graziani C, Diamon JJ. Cholesterol lowering effect ofthe food for heart nutrition educational program. J of Am Di-etetic Association. 2004;4(12):1867-72.

17. Ockene IS, Herbert JR, Staneck, Noculusi R, Hurley TG. Effect ofphysician delivered nutrition counseling training and an office-support program on saturated fat intake, weight, and serum lipidmeasurements in a hyperlipidemic population. Arc Inter Med.1999;159:725-31.

18. Henkin Y, Shai I. Dietary treatment of hypercholesterolemia:can we predict long term success? Am J Clin Nutr 2003;22(6):555-61.

19. Bakx J Carel, Stafleu Annette, van Staveren Wija A, van denHoogen Henk JM, van Weel Chris. Long-term effect of nutri-tional counseling: a study in family medicine. Am J Clin Nutr.1997;65(suppl):1946S-50S.

20. Permadi I, Sukmaniah S, Bardosono S, Andayani DE, ChristiantoE. Nutrient intake, body mass index, and blood lipid profile of 20years old or older after 1 year without nutrition counseling [re-search report]. Jakarta: Department of Nutrition Faculty ofMedicine-University of Indonesia; 2008.

YDB

201

konseling pada hiperkoles

Documents