TUGASPATOLOGI KLINIK

KOLESTASIS

ANDI HUSNUL KHATIMAH

NIM : O111 12 274

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN HEWAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa berkat

limpahan karunia-Nya, penyusun dapat menyelesaikan tugas makalah tentang

kolestasis sebagai pemenuhan tugas semester tujuh tepat pada waktunya.

Dengan adanya pembuatan makalah ini diharapkan para pembaca dapat

mengetahui tentang apa itu kolestasis dan penyebabnya.

Penyusun telah berupaya secara maksimal untuk membuat makalah ini,

namun karena kita sebagai manusia yang tak luput dari kesalahan sekecil apapun,

rasanya makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penyusun

mengharapkan adanya kritik dan saran dari teman-teman sekalian.

Demikian makalah ini penyusun buat semoga bermanfaat dan memberikan

wawasan yang lebih luas kepada pembaca.

Makassar, 11 November 2015

BAB I

PENDAHULUAN

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam

jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari

hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi

klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu

seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.

Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu

pada sel hati dan sistem bilier (Arief, 2010).

Cholestasis adalah kondisi yang terjadi akibat terhambatnya aliran empedu

dari saluran empedu ke intestinal. Kolestasis terjadi bila ada hambatan aliran

empedu dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati (Nazer, 2010).

Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan

merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu

mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi,

elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu

merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan

bagian kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari

asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateralnya

berhubungan dengan darah portal sedang permukaan apikal (kanalikuler)

berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai

filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme

dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam

empedu.Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin

tidak terkonyugasi (bilirubin indirek).

Tujuan :

Untuk mengetahui defenisi dari kolestasis

Untuk mengetahui etiologi, patogenesa, serta gejala klinis dari kolestasis

Untuk mengetahui panel pemeriksaan dari kolestasis

Untuk mengetahui terapi yang tepat

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definifsi Kolestasis

Kolestasis merupakan suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh

terganggunya aliran empedu ke usus. Kolestasis tidak selalu disertai dengan

adanya ikterus, terutama pada fase-fase awal penyakit, sehingga pada beberapa

penyakit hepar, ikterus sudah merupakan gejala lanjut karena sebenarnya

kolestasis sudah berjalan agak lama. Kolestasis ada 2 jenis, yaitu kolestasis

intrahepatik yang terjadi akibat adanya kelainan mulai dari hepatosit, membran

hepatosit sampai pada saluran empedu intrahepatik dan kolestasis ekstrahepatik

yang terjadi akibat adanya sumbatan yang terjadi di saluran ekstrahepatik.

Proses pembentukan dan ekskresi bilirubin. Sebagian besar bilirubin

dalam tubuh terbentuk di jaringan dari pemecahan hemoglobin. Dalam peredaran

darah bilirubin berikatan dengan albumin. Sebagian berikatan dengan erat, tetapi

sebagian besar dapat terurai di hati dan bilirubin bebas masuk ke dalam sel-sel

hati kemudian berikatan dengan protein-protein sitoplasma. Bilirubin kemudian

dikonjugasi dengan asam glukoronat dalam suatu reaksi yang dikatalisis oleh

enzim glukoronil transferase. Enzim ini terutama terdapat dalalm retikulum

endoplasma halus. Setiap molekul bilirubin bereaksi dengan 2 molekul asam

uridin difosfoglukoronat membentuk bilirubin diglikoronida. Glukoronida ini

yang lebih larut dalam air daripada bilirubin bebas. Sebagian besar bilirubin

terkonjugasi disalurkan melalui duktus biliaris ke dalam usus. Mukosa usus relatif

tidak permeabel terhadap bilirubin terkonjugasi tetapi permeable terhadap

bilurubin tak terkonjugasi dan urobilinogen, yaitu serangkaian turunan bilirubin

yang tidak berwarna yang terbentuk oleh kerja bakteri usus.

Akibatnya, sebagian pigmen empedu dan urobilinogen diserap kembali ke

dalam sirkulasi portal. Sebagian bahan yang diserap ini kemudian diekskresikan

kembali oleh hati (siklus enterohepatik) tetapi sejumlah kecil urobilingen masuk

ke dalam sirkulasi umum dan diekskresikan di urin sedangkan yang tidak terserap

diekskresikan bersama feses sebagai sterkobilin.

B. Etiologi dan patogenesis

Sebenarnya gangguan transpor empedu bisa terjadi sejak awal

pembentukkannya. Saat ini dibedakan 2 fase gangguan transpor yang dapat terjadi

pada kolestasis.

Fase 1: gangguan pembentukan bilirubin oleh sel hepar, yang dapat terjadi karena

bebrbagai sebab, antara lain:

• Adanya kelainan bentuk (distorsi, sirosis)

• Berkurangnya jumlah sel hepar (“deparenchymatised liver”)

• Gangguan fungsi sel hepar

Pada keadaan ini, berbagai bahan yang seharusnya dibuang melalui

empedu akan tertumpuk dan tidak mencapai usus yang akan sangat mengganggu

pencernaan sehingga terjadi berbagai defisiensi, kondisi toksik, serta penumpukan

pigmen empedu yang menyebabkan ikterus. Gangguan fase pertama ini disebut

kolestasis primer.

Fase 2: gangguan transpor yang terjadi pada perjalanan dari bilirubin mulai dari

hepar ke kandung empedu sampai ke usus.

Pada hewan usia muda sering menunjukkan gejala kolestasis dengan tinja

akolis/hipokolis, karena proses kolestasis yang terjadi fisiologis akibat masih

kurang matangnya fungsi hepar. Namun harus diwaspadai bila hal ini terjadi pada

minggu-minggu berikutnya. Hepar hampir selalu membesar sejak dari permulaan

penyakit. Pembesaran limpa pada bulan pertama lebih sering terdapat pada

kolestasis intarhepatik dari pada ekstrahepatik, sedangkan pada bulan-bulan

berikutnya lebih banyak pada kolestasis ekstrahepatik.

Etiologi kolestasis ekstrahepatik diantaranya adalah atresia bilier, kista

duktus koledokus, batu bilier dan fibrosis kistik. Sedangkan etiologi kolestasis

intrahepatik antara lain: infeksi virus, sepsis, defisiensi alfa1-antitripsin, dan

hipotiroid.

Atresia bilier ekstrahepatik merupakan kejadian yang paling sering

menyebabkan terjadinaya kolestasis yaitu 1/3 dari seluruh kejadian kolestasis.

Kolestasis congenital terjadi sekitar 10-20% dari seluruh kasus. Kira-kira 10%

kasus kolestasis disebabkan oleh defisiensi alfa1-antitripsin. Kelainan metabolik

pada hewan muda menyebabkan kejadian kolestasis sekitar 20%, infeksi

congenital termasuk TORCH menyebabkan kira-kira 5% dari seluruh kasus.

Berbeda dengan laporan 10 tahun yang lalu, dilaporkan bahwa nenonatal idiopatik

hepatitis menyebabkan 1/3 kejadian kolestasis, kemajuan metode diagnostik

menyanggah laporan ini sehingga angka kejadian kolestasis akibat idiopatik

hepatitis dilaporkan tidak lebih dari 10-15% dari seluruh angka kejadian

kolestasis.

C. Perubahan Fungsi Hati pada Kolestasis

Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi kerusakan fungsional dan

struktural:

A.  Proses transpor hati

Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi pada fungsi polaritas

dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin terkonyugasi, asam

empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan

sinusoid terganggu.

B.  Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik

Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan

menyebabkan gangguan sitokrom P-450. Fungsi oksidasi, glukoronidasi,

sulfasi dan konyugasi akan terganggu.

C.  Sintesis protein

Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat sedang

produksi serum protein albumin-globulin akan menurun.

D.  Metabolisme asam empedu dan kolesterol

Kadar asam empedu intraseluler meningkat beberapa kali, sintesis asam

empedu dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi

menghambat HMG-CoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase menyebabkan

penurunan asam empedu primer sehingga menurunkan rasio

trihidroksi/dihidroksi bile acid sehingga aktifitas hidropopik dan detergenik

akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun

karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.

E.  Gangguan pada metabolisme logam

Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun.

Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh

Cu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.

F.  Metabolisme cysteinyl leukotrienes

Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatori dan vasoaktif

dimetabolisir dan dieliminasi dihati, pada kolestasis terjadi kegagalan proses

sehingga kadarnya akan meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan

progresifitas kolestasis. Oleh karena diekskresi diurin maka dapat

menyebabkan vaksokonstriksi pada ginjal.

G.  Mekanisme kerusakan hati sekunder

Asam empedu, terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan

kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik.

Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran

sehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yang

berhubungan dengan membran seperti Na+, K+-ATPase, Mg++-ATPase,

enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu,

sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga

terganggu.Sistem transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu. Zat-

zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin, Cu,

dan cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada

kolestasis adalah asam empedu.

Proses imunologis, Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang

mengalami display secara abnormal pada permukaan hepatosit, sedang

HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehingga menyebabkan

respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan

terjadi sirosis bilier (Nazer, 2010)

D. Gajala klinis

Ada 3 kejadian penting yang terjadi, yang mengakibatkan timbulnya gejala klinis,

yaitu:

1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus.

2. Akumulasi empedu dalam darah

3. Kerusakan sel hepar sebagai akibat menumpuknya komponen empedu

Gambaran klinis pada kolestasis pada umunya disebabkan karena keadaan-

keadaan:

1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus

Tinja akolis/hipokolis

Urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negatif

Urobilin dalam air seni negatif

Malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak

Steatore

2. Akumulasi empedu dalam darah

Ikterus

Gatal-gatal

3. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu

Anatomis

Akumulasi pigmen

Reaksi keradangan dan nekrosis

Fungsional

Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan gama glutamil

transpeptidase meningkat)

Transaminase serum meningkat (ringan)

Asam empedu dalam serum meningkat.

Tanda-tanda non-hepatal sering pula membantu dalam diagnosa,

seperti pada hewan yang kolestasisnya disebabkan oleh gangguan

metabolisme di hati maka dapat timbul gejala seperti malas minum,

peningkatan berat badan tang tidak sesuai dengan umur, hipoglikemi dan

hipotoni.

Pemeriksaan fisis dengan kolestasis mungkin ditemukan

hepatomegali atau hepatosplenomegali. Dapat juga ditemukan eritema

palmaris, kulit dan mata menjadi kuning dan asites.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis kolestasis antara lain:

1. pemeriksaan darah perifer lengkap, gambaran darah perifer

2. biokimia darah: bilirubin direk dan indirek, SGOT, SGPT, gamma

glutamil transpeptidase (GGT), masa protrombin

3. urin rutin (bilirubin, urobilinogen)

4. tinja 3 porsi dalam wadah berwarna gelap. Porsi I jam 06.00-14.00,

poorsi II jam 14.00-22.00, porsi III jam 22.00-06.00. Pengumpulan

beberapa hari tinja tetap tampak dempul kemungkinan besar kolestasis

ekstrahepatik.mpada kolestasis intrahepatik umumnya warna dempul

berfluktuasi.

5. pemeriksaan etiologi: TORCH, hepatitis virus, skrining penyakit

metabolik

6. pencitraan: USG, CT scan, MRI, atau kolangiografi

7. biopsi hati.

E. Terapi

1. Medika mentosa

terapi operatif untuk kolestasis ekstrahepatik

terapi medikamentosa untuk kolestasis intrahepatik yang dapat diketahui

etiologinya 2 terapi suportif

stimulasi aliran empedu: asam ursodeoksilat 10-20 mg/kgBB 2-3 dosis

nutrisi diberikan untuk menunjang pertumbuhan optimal (kebutuhan

kalori umumnya dapat mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal) dan

mengandung lemak rantai sedang.

Vitamin yang larut lemak

A 5000-25.000 IU

D calcitriol 0,05-0,2 μg/kg/hari

E 25-200 IU/kgBB/hari

K 2,5-5 mg 2-7x/minggu

Mineral dan trace Ca, P, Mn, Zn, Fe

Terapi komplikasi lain seperti untuk hiperlipidemia diberikan obat

inhibitor HMG-coA reduktase seperti simvastatin

Terapi untuk mengatasi pruritus:

Antihistamin: difenhidramin 5-10 mg/kg/hari

Kolestiramin 10 mg/kg/hari

F. Contoh Kasus

SIGNALMENT:

Jenis Hewan : Anjing

Breed : Doberman

Jenis kelamin : betina

Usia : 6 (Enam) tahun

ANAMNESIS :

Polidipsia dan poliuria penyebab tidak diketahui. "Kembung"

selama 2 minggu.

P.E .:

Ditandai ascites. Tidak ada dehidrasi. palpasi Perut sulit karena

ascites. Jantung dengan auskultasi normal.

AWAL PENILAIAN:

Poliuria dan polidipsia adalah terkait dengan kelainan dalam

berbagai sistem organ, termasuk sistem urogenital (penyakit ginjal dan

pyometra) dan sistem endokrin (penyakit Cushing atau diabetes mellitus).

Asites mungkin terkait dengan gagal jantung (diluar dari penampang

fisik), atau hipoproteinemia, penyebab yang meliputi penyakit hati,

berkurangnya protein enteropati, atau berkurangnya protein nefropati.

Panel utama yang sangat penting adalah hati, ginjal, dan GI. Data

Leukogram, terutama kehadiran atau tidak adanya stres leukogram

(steroid-induced, mungkin Cushing), juga sangat menarik.

INTERPRETASI:

Hematologi

RBC: Tidak ada kelainan.

TP: Hypoproteinemia. Penyebab hypoproteinemia adalah tingkat pasti dan

albumin harus ditentukan. Mengevaluasi hipoalbuminemia sebagai kemungkinan

penyebab asites. WBC: Tidak ada kelainan.

Trombosit: Tidak ada kelainan.

Kimia dan Urinalisis Panel hati (TP, albumin, ALT, ALP, GGT) Cedera

hepatoseluler. Ketinggian di ALT menunjukkan cedera dari hepatoseluler. Tingkat

elevasi menunjukkan relatif besar jumlah hepatosit yang terlibat.

SGPT (ALT) – Peningkatan nilai SGPT merupakan indikator yang sensitif dari

kerusakan sel hati.

ALP (Alkaline Phosphatase) – Peningkatan nilai ALP dapat mengindikasikan

adanya kelainan hati (kolestasis), Cushing’s disease atau hiperadrenokortisme

atau hiperkortisolisme , pertumbuhan tulang yang aktif pada umur muda,

remodeling tulang aktif setelah cedera tulang ; yang mungkin disebabkan oleh

beberapa obat dan kondisi.

GGT (Gamma Glutamil Transferase) – Peningkatan nilai GGT dapat

mengindikasikan jenis kelainan hati (kolestasis).

Bilirubin Total – Peningkatan nilai bilirubin total dapat mengindikasikan adanya

penyakit pada hati dan beberapa jenis anemia (kolestasis atau

insufisiensi/ketidakmampuan hati)

Kolestasis. Ketinggian di alkali fosfatase ini besarnya (4 kali lipat) menunjukkan

adanya elevasi steroid-induced atau kolestasis. Elevasi di GGT dan

tidak adanya leukogram stres, merupakan interpretasi yang tepat untuk kolestasis.

Hipoproteinemia, hipoalbuminemia. Pada kasus ini, hypoproteinemia disebabkan

ketat untuk hipoalbuminemia; globulin (TP dikurangi albumin) yang normal.

Hipoalbuminemia mungkin hasil dari kehilangan protein nefropati atau enteropati

atau produksi yang sedang dikurangi oleh hati. Urinalisis menunjukkan tidak ada

bukti kehilangan protein melalui ginjal. Hilangnya protein enterik biasanya

melibatkan baik globulin dan albumin; tidak ada bukti diare. Kemungkinan

produksi protein hipoalbuminemia berkurang di hati.

Bilirubinuria ditandai, bilirubinemia ringan. tes Ini adalah bagian dari panel hati

sekunder dan yang mendukung untuk penafsiran sebelumnya kolestasis. Panel

kemih (BUN, kreatinin, khusus gravitasi) Urin Isosthenuric. Isosthenuria dapat

mengindikasikan ketidakmampuan tubulus berkonsentrasi; Namun, hal itu juga

diharapkan di kasus seperti ini di mana poliuria dan polidipsia dilaporkan. Tanpa

tes tambahan, dan mungkin tes kekurangan air, khusus gravitasi adalah ambigu.

Sejak BUN dan kreatinin keduanya normal, ada kemungkinan bahwa diuresis

memang penyebab isosthenuria. Panel usus (TP, albumin, natrium, potasium

klorida) Normal, kecuali untuk hypoproteinemia dibahas di atas.

Ringkasan dan hasil: kerusakan hepatoselular dengan kolestasis dan mengurangi

sintesis protein ditegakkan atas dasar tanda klinis dan data laboratorium. Biopsi

dianjurkan dan dilakukan untuk diagnosis tertentu; untuk mengkonfirmasi kasus

kronis hepatitis aktif.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Kolestasis merupakan suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh

terganggunya aliran empedu ke usus. Dari segi klinis didefinisikan sebagai

akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam

empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.

SARAN

Perhatikan perubahan panel dalam pemeriksaan laboratorium sehingga tidak terjadi keslahan saat interpretasi

DAFTAR PUSTAKA

Arief, Sjamsul. 2010. Deteksi dini kolestasis neonatal. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR. RSU Dr Soetomo, Surabaya.

Nazer, Hisham. 2010. Cholestasis. available at http://emedicine.medscape.com/article/927624-overview (Diakses tanggal 11 November 2015)

Rebar, A. H. Boon, G. Daniel, and John A. Christian..2004. Biochemical Profiling in the Dog and Cat. Nestlé Purina PetCare Company. Checkerboard Square, Saint Louis, Missouri, 63188