LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN

HALAMAN JUDUL

A. KONSEP PENYAKIT

1. Definisi

Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat

adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun

efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985)

Disebut cedera kepala ringan (CKR) bila GCS 13-15, kehilangan

kesadaran atau terjadi amnesia kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur

tengkorak, tidak ada kontusio cerebral

2. Etiologi

Trauma langsung maupun tidak langsung pada kepala.

3. Manifestasi Klinik

a. Pola pernafasan

Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma

langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa

hipoventilasi alveolar, dangkal.

b. Kerusakan mobilitas fisik

Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.

c. Ketidakseimbangan hidrasi

Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus

dan peningkatan TIK

d. Aktifitas menelan

Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun

sampai hilang sama sekali

e. Kerusakan komunikasi

Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral

menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan

bahasa

4. Komplikasi

5. Patofisiologi dan Pathway

PATOFISIOLOGI

Cedera kulit kepala

Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala

berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan

tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi,

kontisio, laserasi atau avulsi.

Fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak

disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan

otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak

tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup.

Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak.

Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan

karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa

pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas

sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang

temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau

telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak

dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung.

Cidera otak

Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak

bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai

derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai

darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak

dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir

tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat

mengalami regenerasi.

Komosio

Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase

neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus

frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana

keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.

Kontusio

Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar

dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode

tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi

lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.

Hemoragi cranial

Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial

adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma :

1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)

Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang

epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering

diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri

meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada

diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian

tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan

penekanan pada otak.

2. hematoma subdural

hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura

dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi

sub dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat

putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural.

Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik

tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah

perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan

cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi. Hematoma

subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada

bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala.

Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor

dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami

cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses

penuaan.

3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma

hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak.

Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan

mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam

menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong

aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan

perdarahan.

PATHWAYSTrauma kepala

6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan

vaskuler

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah- Perubahan

autoregulasi- Oedema serebral

Resiko infeksi

Nyeri

Iskemia

- Perdarahan

- hemato

Hipoksia Perubahan perfusi jaringan

kejang

Perubahan sirkulasi CSS

Gangg. Fungsi otak Gangg. Neurologis fokal

- Bersihan jln nafas

- Obstruksi jln. Nafas

- Dispnea

Peningkatan TIK- Mual-muntah

PapilodemaPandangan kaburPenurunan fungsi pendengaranNyeri kepala Defisit neurologis

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Resiko kurangnya volume cairan

Gangg. Persepsi sensori

Resiko tidak efektif jln. Nafas

Herniasi unkus

Tonsil cerebrum tergeser Kompresi medula oblongata

Messenfalon tertekan Resiko injuri

immobilisasi

cemas

Resiko gangg. Integritas kulilt

Kurangnya perawatan diri

Gangg. kesadaran

a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan

aliran darah ke serebral, edema serebral

b. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro

muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi

/kognitif)

c. Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control

volunteer terhadap otot pernafasan

d. Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi,

obstruksi jalan nafas

e. Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat

pernafasan

f. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran

g. Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran

h. Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control

volunteer pada kandung kemih

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pengkajian primer

1) Airway

Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena

hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis

2) Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka

tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji

adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.

3) Sirkulasi

Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,

hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan

produksi urin.

4) Disability

Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.

5) Eksposure

Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka

b. Pengkajian Sekunder

1) Kepala

Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar

dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital

2) Leher

Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

3) Neurologis

Penilaian fungsi otak dengan GCS

4) Dada

Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan

jantung, pemantauan EKG

5) Abdomen

Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma

tumpul abdomen

6) Pelvis dan ekstremitas

Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma,

memar dan cedera yang lain

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan

aliran darah ke serebral, edema serebral

b. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro

muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi

/kognitif)

c. Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control

volunteer terhadap otot pernafasan

d. Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi,

obstruksi jalan nafas

e. Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat

pernafasan

f. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran

g. Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran

h. Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control

volunteer pada kandung kemih

3. Perenanaan Keperawatan

a. Diagnosa : Gangguan perfusi jaringan serebral b.d

penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral

Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi

motorik dan sensorik

Intervensi :

- Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran

dan peningkatan TIK

- Monitor status neurologis

- Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan

TIK

- Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya

terhadap cahaya

- Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat

lebih tinggi untuk mencegah peningkatan TIK

- Kolaburas pemberian oksigen sesuai dengan

indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan

indikasi

b. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan

neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan

persepsi /kognitif)

Tujuan : pola nafas pasien efektif

Intervensi :

- Kaji pernafasan (irama, frekuensi,

kedalaman) catat adanya otot bantu nafas

- Kaji reflek menelan dan kemampuan

mempertahankan jalan nafas

- Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan

bantu perubahan posisi secara berkala

- Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan

tidak lebih dari 10-15 detik

- Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian

yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, wheezing)

- Catat pengembangan dada

- Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan

oksigen tambahan melalui kanula/ masker sesuai dengan indikasi

- Monitor pemakaian obat depresi pernafasan

seperti sedatif

- Lakukan program medik

c. Diagnosa : kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya

control volunteer terhadap otot pernafasan

tujuan : pasien mempertahankan oksigenasi adekuat

intervensi :

- Kaji irama atau pola nafas

- Kaji bunyi nafas

- Evaluasi nilai AGD

- Pantau saturasi oksigen

d. Diagnosa : Inefektif bersihan jalan nafas b.d

akumulasi sekret, obstruksi jalan nafas

Tujuan : mempertahankan potensi jalan nafas

intervensi :

- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi

nafas misal krekels, mengi, ronchi

- Kaji frekuensi pernafasan

- Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai

dengan indikasi

- Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat

warna lendir yang keluar

- Kolaburasi : monitor AGD

e. Diagnosa : resiko cedera b.d penurunan kesadaran

tujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu

postur refleksif

intervensi :

- Pantau adanya kejang pada tangan, kaki,

mulut atau wajah

- Berikan keamanan pada pasien dengan

memberikan penghalang tempat tidur

- Berikan restrain halus pada ekstremitas bila

perlu

- Pasang pagar tempat tidur

- Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki

dan tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya.

Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka

rahang

- Pertahankan tirah baring

f. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran

Tujuan : tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi

Intervensi :

- Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa

posisi pipa lambung setiap akan memberikan makanan

- Tinggikan bagian kepala tempat tidur

setinggi 30 derajat untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan

aspirasi

- Catat makanan yang masuk

- Kaji cairan gaster, muntahan

- Kolaburasi dengan ahli gizi dalam

pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien

- Laksanakan program medik

g. Diagnosa : Gangguan eliminasi urin b.d hilangnya

control volunter pada kandung kemih

tujuan : mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin

intervensi :

- Kaji pengeluaran urin terhadap jumlah,

kualitas dan berat jenis

- Periksa residu kandung kemih setelah

berkemih

- Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan

teknik steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Sidharta, P. dan Mardjono, M. 2006. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian

Rakyat

R.Sjamsuhidayat,Wim de Jong. 2010. “ Trauma dan Bencana” Dalam: R.Sjamsuhidayat,

Warko Karnadiharja, Thaddeneus O.H.Prasetyono, Reno Rudiman,editor: Buku

Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC:

Doenges M.E. (2000) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed).

Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing

Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

ASUHAN KEPERAWATAN

KGD DAN KRITIS I (GAWAT DARURAT)

II. KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1) Identitas Pasien

i. Nama : Tn. S

j. Usia : 45 tahun

k. Jenis kelamin : laki - laki

l. Alamat : Ceper, Gemawang, Ngadirojo

m. Diagnosa medis : Cidera Kepala Ringan

n. Nomor register : 52 47 87

o. Prioritas triase : Urgent

2) Pengkajian Primer (Primary Survey)

A. Airway (A)

Jalan nafas paten dan normal, tidak ada sumbatan pada saluran

nafas, tidak ditemukan tanda – tanda aspirasi dari muntahan.

B. Breathing (B)

c. Tidak ada sesak nafas, tidak ada retraksi intercosta, dan tidak

ada penggunaan otot bantu pernapasan

d. Frekwensi nafas dalam batas normal (RR: 20x/ menit)

e. Irama teratur

f. Suara nafas vesikular, tidak ada wheezing, tidak ada ronchi

g. Reflek batuk ada

C. Circulation ( C)

Warna kulit sawo matang, nadi teratur, CRT < 2detik

D. Disability (D)

Kesadaran composmentis, GCS: E 4M 6V 5, pupil isokhor

E. Exposure (E)

Akral hanagat, tidak ditemukan tanda – tanda trauma abdomen.

3. Pengkajian Sekunder (Secundary Survey)

a. Full Set of Vital Sign (F)

- T : 139/ 90 mmhg

- N : 104 x / menit

- R : 20 x/ menit

- S : 36 5 °C

b. History and Head to Toe (H)

1) History (menggunakan prinsip SAMPLE)

S : Pasien mengeluh nyeri kepala (pusing)

A : pasien tidak alergi terhadap makanan maupun obat-obat

tertentu

M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan

P : Pasien tidak pernah mengalami benturan(trauma) kepala

sebelumnya

L : Pasien mengatakan makan dan minum terakhir tadi pagi

sewaktu sarapanserta minum air teh manis sebanyak 1 gelas

E :Pasien mengatakan jatuh dari mobil sekitar pukul 10.30

WIB, sempat hilang kesadaran, muntah 2 kali

2) Head to Toe

a) Kepala

- Bentuk simetris, terdapat luka pada oksipital,

kebersihan rambut kurang.

- Mata : bentuk simetris, conjungtiva tak tampak anemis,

pupil isokhor

- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada deviasi septum,

tidak ada perdarahan

- Telinga: simetris kanan kiri, tidak ada perdarahan.

b) Leher

Tidak ada pembendungan vena jugularis, nadi carotis teraba

kuat dengan denyutan cepat.

c) Dada

1) Paru- paru

Inspeksi

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat

retraksi interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu

pernafasan

Palpasi

Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi

Terdengar sonor

Auskultasi

Suara nafas vesikuler

2) Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tak terlihat

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

Tidak ada pelebaran batas jantung

Auskultasi

Tidak terdengar bunyi jantung abnormal

d) Abdomen

Inspeksi

Tidak terdapat lesi ataupun luka,.

Auskultasi

Bising usus 8 x/ menit

Perkusi

Terdengar timpani pada seluruh area

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit cukup.

e) Ekstremitas

Akral hangat, kekuatan otot normal

4. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tanggal/

Jam

Jenis

Pemeriksaan

Nilai

NormalSatuan Hasil

Keterangan

Hasil

-

5. Terapi

Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis

Jam

Kamis/

12-11-2015/

Pkl. 14.00

Infus NaCl

Piracetam

Ketorolac

Ondancentron

Oksigen

20 tetes/ menit

1 gr/ 8 jam

1 amp/ 12 jam

1 amp/ 8 jam

3 liter/ menit

B. ANALISA DATA

Nama : Tn. S No. CM : 52 47 87

Umur : 45 tahun Diagnosa Medis : CKR

No

Hari/

Tanggal/

Jam

Data Fokus Problem Etiologi Ttd

1 Kamis/

12-11-

2015/

Pkl. 14.00

DS :

- Pasien

mengeluh

pusing

DO :

- TD: 139/ 90

mmHg

- N : 104 x /

menit

- RR: 20 x/

menit

- Muntah 2 kali

Gangguan

perfusi

jaringan

serebral

Penurunan

aliran darah

ke serebral

2 Kamis/

12-11-

2015/

Pkl. 14.00

DS :

- Pasien

mengeluh

nyeri kepala

Nyeri akut Agen cedera

fisik (vulnus

laserasi)

DO :

- N : 104 x /

menit

- Terdapat

vulnus laserasi

pada daerah

oksipital

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

Penurunan aliran darah ke serebral

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (vulnus

laserasi)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. CM : 52 47 87

Umur : 45 tahun Diagnosa Medis : CKR

Hari/TglNo

Dx

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Ttd

Kamis/

12-11-

2015/

Pkl.

14.00

1 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam,

diharapkan tingkat

kesadaran, kognisi dan

fungsi motorik dan

-

penurunan kesadaran dan

peningkatan TIK

-

-

sensorik dapat

dipertahankan dengan

kriteria hasil:

- GCS normal.

- Fungsi kognitif

normal

- Fungsi motorik

normal

dan peningkatan TIK

-

proporsinya terhadap

cahaya

-

posisi 15-20 derajat lebih

tinggi untuk mencegah

peningkatan TIK

-

oksigen sesuai dengan

indikasi, pemasangan

cairan IV

Kamis/

12-11-

2015/

Pkl.

14.00

2 Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3

x24 jam diharapkan level

ketidaknyamanan pasien

berkurang dengan kriteria

hasil :

Pasien dapat

beristirahat dengan

cukup

Pasien dapat

melaporkan

perubahan pada

tanda-tanda nyeri

kepada petugas

kesehatan /perawat

Pasien menggunakan

cara non-analgesics

untuk mengurangi

1. Kaji dan catat kualitas,

lokasi dan durasi nyeri.

Gunakan skala nyeri

dengan pasien dari 0

(tidak ada nyeri) – 10

(nyeri paling buruk).

2. Gunakan komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui nyeri dan

respon pasien terhadap

nyerinya

3. Kaji dengan pasien

faktor-faktor yang dapat

meningkatkan/menguran

gi nyerinya

4. Kaji efek dari

pengalaman nyeri

terhadap kualitas tidur,

nafsu makan, aktivitas

nyerinya

Pasein menggunakan

obat analgesics

sesuai rekomendasi

dan suasana hati

5. Kontrol lingkungan

sekitar pasien yang dapat

memberikan respon tidak

nyaman, misalnya

temperature ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

6. Ajarkan tekhnik

nonfarmakologis,

(misalnya guided

imageri, distraksi,

relaksasi, terapi musik,

massage), sebelum,

setelah, dan jika

mungkin selama nyeri

berlangsung, sebelum

nyeri meningkat, dan

selama nyeri berkurang

7. Ajarkan tentang

penggunaan

farmakologikal dalam

mengurangi nyeri

8. Kolaborasi dalam

pemberian analgetik

sesuai indikasi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. CM : 52 47 87

Umur : 45 tahun Diagnosa Medis : CKR

Hari/TglNo

DxImplementasi Respon Ttd

Kamis/

12-11-

2015/

Pkl.

14.00

1 Memberikan oksigen 3

liter/ menit

S : Pasien merasa

lebih nyaman

O:

Pkl.

14.00

1 Mengatur posisi pasien:

kepala pasien lebih tinggi

15 derajad

S : Pasien merasa

lebih nyaman

O :

1 Memberikan injeksi:

- Piracetam 1 gr

- Ondancentron 1 amp

S :

- Pasien mengeluh

kemeng pada

lengan

O:

- Obat masuk

dengan lancar

2 Memberikan injeksi

ketorolac 1 amp

S :

- Pasien mengeluh

kemeng pada

lengan

O:

- Obat masuk

dengan lancar

Pkl.

14.20

2 Mengkaji dengan pasien

faktor-faktor yang dapat

meningkatkan/mengurangi

nyerinya

S :

- Pasien merasa

lebih nyaman

dengan posisi

setengan duduk

O :

2 Mengajarkan tehnik

nonfarmakologis

(relaksasi)

S :

- Pasien merasa

lebih nyaman

O :

- Pasien

melakukan

relaksasi

15.30 1 Memonitor status

neurologis

S :

O:

- GCS: 15

- Muntah(-)

1 Memonitor vital sign S :

O:

- TD:140/80

mmHg

- N: 96 x/ menit

- RR: 20 x/ menit

- S: 36,5 °C

Pkl

17.00

1 Memonitor status

neurologis

S :

O:

- GCS: 15

- Muntah(-)

1 Memonitor vital sign S :

O:

- TD:135/80

mmHg

- N: 95 x/ menit

- RR: 20 x/ menit

- S: 36,5 °C

18.00 1 Memonitor status S :

- Pasien

neurologis menyatakan

pusing berkurang

O:

- GCS: 15

- Muntah(-)

1 Memonitor vital sign S :

O:

- TD:135/80

- N: 96 x/ menit

- RR: 20 x/ menit

- S: 36,5 °C

18.00 2 Mengontrol lingkungan

sekitar pasien yang dapat

memberikan respon tidak

nyaman (memindah pasien

ke ruang rawat inap)

S :

- Pasien

menyatakan

nyeri kepala

telah berkurang

O :

F. EVALUASI

Nama : Tn. S No. CM : 52 46 65

Umur : 60 tahun Diagnosa Medis : Hematemesis

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Kamis/

12-11-2015/

Pkl. 18.00

S: Pasien menyatakan pusing berkurang

O:

- GCS: 15

- Muntah(-)

- TD:135/80 mmHg

- N: 96 x/ menit

- RR: 20 x/ menit

- S: 36,5 °C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan itervensi (delegasikan ke

perawat ruang perawatan)

2 Kamis/

12-11-2015/

Pkl. 18.00

S: Pasien menyatakan nyeri uluhati telah

berkurang

O:

- TD:135/80 mmHg

- N: 96 x/ menit

- RR: 20 x/ menit

- S: 36,5 °C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan itervensi (delegasikan ke

perawat ruang perawatan)

II. PEMBAHASAN

Tidak ditemukan kesenjangan antara teori dengan pengelolaan kasus.