1

MANAGED CARE (Sistem Pelayanan Kesehatan Terkendali)

DIDIK SUNARYADI,SKM, MKes

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI

3 Januari 2014

2

tujuan 1. Memahami konsep managed care

2. Memahami jenis-jenis dan perkembangan managed care

3. Memahami implikasi managed care terhadap efisiensi pelayanan kesehatan

4. Memprediksi managed care terhadap efisiensi pelayanan kesehatan

5. Memahami pengaruh pelayanan model managed care terhadap kejadian kesalahan medis (medical error)

6. Melakukan identifikasi faktor-faktor yang mendukung dan menghambat perkembangan managed care di Indonesia

3

Kesalahan medis atau medical error menjadi topik

yang hangat di Inggris (British medical Journal –

Maret 2000) dan ,

Amerika (The Institute of Medicine of the National

Academy of Sciences) – di Amerika terdapat 44.000

sampai 98.000 kematian akibat kesalahan medis

setiap tahun diliput media masa perkiraan angka

kematian akibat kesalahan medis mencapai 180.000

orang per tahun

PENDAHULUAN 1

4

Presiden Clinton minta Kongress mengalokasikan

dana sebesar $ 20 M untuk :

1. mengembangkan pusat peningkatan mutu dan

keamanan pasien –

2. Program pelayanan dan Kualitas pelayanan

Kesehatan –

3. 6.000 RS pengurangan kesalahan medis, pola

peresepan, pemeberian obat

Program Asuransi untuk menjamin pelayanan

kesehatan usia lanjut (Medicare)

PENDAHULUAN 2

5

Pertanyaan :

1. Apakah Sistem managed care diterapkan di Amerika

akan mengurangi kesalahan medis?

2. Apakah managed care justru meningkatkan

probabilitas kesalahan?

3. Bagaimana permasalahan di Indonesia?

4. Apakah konsep JPKM yang merupakan modifikasi

dari managed care dapat menjajikan penurunan

probabilitas keselahan medis?

PENDAHULUAN 3

6

Managed Care (Managed Health Care) :

Sistem yang mengintegasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yg tepat dengan ciri-ciri :

Pengertian :

Kontrak dengan dokter/RS (pelayanan komprehennsif),

Pembayaran premi per orang per bulan (kapitasi),

Adanya kendali utilisasi dan mutu,

Adanya insentif finansial bagi pasien untuk memanfaatkan provider dan fasilitas kesehatan yg ditunjuk,

Adanya risiko finansial bagi dokter/RS

Contoh sistem managed care

1. HMO (Health Maintenance Organization )

2. PPO (Preferred Provider Organization)

3. POS (Point Of Service)

7

8

Health Maintenance Organization (HMO)

adalah organisasi pelayanan kesehatan yg terkelola dgn baik, bersifat prepaid, yg bertanggung jawab dlm hal pembiayaan dan juga pemberian pelayanan kesehatan yg komprehensif terhadap populasi tertentu yg telah terdaftar dgn pembayaran sejumlah uang yg dihitung berdasarkan kapitasi atau per bulan per orang.

9

Konsep Managed Care

Peserta PPK Pelkes

Bapel Iuran

Reimbursed

Laporan

Ko

ntr

ak

Konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM)

Pendaftaran Klaim

10

Jenis HMO

1. Model Staf (staff model)

2. Praktik kelompok (group practice),

3. Jaringan (network)

4. Ikatan praktek individual (individual

practice association)

5. Kontrak langsung.

11

Model Staf

1. HMO memberikan pelayanan

kesehatan melalui kelompok dokter yg

dikendalikan oleh unit HMO,

2. Umumnya para dokter digaji

12

Model Praktik Kelompok :

HMO kontrak dgn satu kelompok dokter

praktik untuk memberikan pelayanan

13

Bentuk jaringan :

HMO kontrak dgn dua atau lebih praktik

kelompok independen untuk

memberikan pelayanan

14

Ikatan praktik individu :

HMO kontrak langsung dengan dokter

yang praktik independen yang

umumnya individu.

15

PPO (Preferred Provider Organization)

PPO adalah kelompok dokter dan rumah sakit

yang menawarkan pelayanan pada peserta

organisasi managed care.

Dalam PPO provider dipilih oleh organisasi

managed care biasanya memberikan harga

discount (biaya murah),

PPO memiliki kebebasan memilih provider lain

dengan co-payment atau co-insurance.

16

POS (Point Of Service)

Peserta tdk harus memilih bagaimana

mereka menerima pelayanan sampai

mereka memerlukannya di kemudian hari.

Peserta diijinkan memilih provider di luar

dengan tambahan biaya.

17

Implikasi dan hasil managed Care1

Memanfaatkan HMO 40% lebih rendah

masuk dan dirawat di RS dibandingkan

dgn yang memanfaatkan fee for service

Angka rawat jalan hampir sama,

Pengeluaran biaya 25% lebih rendah,

Tingkat kesehatan tidak jauh berbeda

18

Implikasi dan hasil managed Care2

Dgn adanya QA (quality assurance) dan UR

(utilization review) kualitas prosional

meningkat dan Over atau unnescessary

utilization turun.

Kekuatan menawar organisasi managed care

meningkat

Organisasi rumah sakit mulai terpengarauh

19

Tantangan Managed Care1

Tantangan terbesar adalah kesiapan dan kemauan para dokter dan rumah sakit untuk menerima resiko finansial.

Biaya diluar budged yang disetujui ditanggung oleh dokter atau RS ybs.

Kesiapan pengurangan otonomi dokter/dokter specialis tdk seenaknya melakukan pembedahan dan pengobatan, dan siap untuk dikaji kinerjanya.

20

Tantangan Managed Care2

Tantangan berikutnya kesiapan masyarakat untuk menerima pembatasan pelayanan yg tidak perlu,

Peserta tidak boleh memilih pemberi pelayanan kesehatan,

Jika memungkinkan memilih pada organisasi managed care maka peserta hasrus membayar biaya tambahan berupa co-payment atau co-insurance

21

Manajemen Utilisasi dan Jaga Mutu1

Kunci sukses managed care

Managed care memantau kebutuhan,

ketepatan dan jumlah intervensi medis.

UR menghilangkan atau mengurangi hal-

hal yg tidak perlu serta risiko potensial

pada pasien

Kegiatan audit thd klaim secara

retrospektif.

22

Manajemen Utilisasi dan Jaga Mutu2

UR secara prospektif spt surat rujukan, opini

dokter bedah kedua, atau prosedur tetap.

Kajian UR bersifat cuncurent spt kajian

berkelanjuitan pada pasien dirawat,

perencanaan pemulangan dan manajemen

kasus.

Kajian retrospektif dpt dilakukan analisis pola

praktek dokter, analisis variasi utilisasi dan pola

pelayanan, penilaian hasil proses pelayanan yg

diberikan

23

Contoh:

Bapel JPKM mengalami kerugian lebih dari 200 juta rupiah/tahun,

Setelah dilakukan analisis keuangan ternyata 50,46 % rawat inap adalah kasus kebidanan dan penyakit kandungan, yang diantaranya 74,69% adalah kasus melahirkan,

Yang menarik adalah 30,53% proses persalinan diantaranya melalui bedah sesar, padahal ditempat lain hanya sekitar 10,7%,

Jika manajemen utilisasi dilakkan dengan baik kemungkinan utilisasi yg tidak perlu dapat dikurangi

24

Bagaimana di Indonesia ?!

Pengendalian mutu dan utilisasi

sangat, terbatas,umumnya bersifat

evaluatif, seperti :

1.Survei kepuasan pasien,

2.Verifikasi klaim dan,

3.Evaluasi laporan

25

Kegiatan Jaga Mutu dan Manajemen Utilisasi 1998

26

Tantangan di Indonesia !

Terhadap akses, pemerataan, peningkatan

biaya dan tuntutan kualitas pelayanan

kesehatan akan diperberat dgn adanya

realitas perubahan demografi, sosio

ekonomi dan perubahan pola penyakit dan

masuknya teknologi canggih di bidang

kesehatan.

27

Managed Care dapat digunakan sebagai

tindakan antisipatif yg mengacu masa depan,

menguntungkan semua pihak dan kopetitif.

PT Askes, PT Jamsostek,

Bapel JPKM

MAGAGED CARE

Demand side (masyarakat)

VS

Supply side

(penyelenggara)

Perundang-undangan:

1. Kepres No.280/1968,

2. PP 69/1991,

3. UU No.2/1992,

4. UU No.3/1992,

5. PP 14/1992,

6. PP 36/1994,

7. UU No 23/1992,

8. UU No 32/2004,

9. UU No 40/2004,

10.UU No.36/2009,

Kesiapan..????? Belum sesuai harapan

29

Tata hukum,yang mengatur :

1. Kedudukan,

2. Fungsi,

3. Hubungan antar peserta,

4. Penyedia pelayanan kesehatan (RS dan

Dokter),

5. Bapel asuransi,

Belum siap …..!

30

Penutup

1. Managed care dapat meningkatkan akses, penerimaan, ketersediaaan, cakupan pelayanan, pemerataan, kualitas pelayanan, kesinambungan dan efisiensi sumber daya.

2. Bagi RS, sistem ini dapat meningkatkan volume rawat inap dan rawat jalan, meningkatkan cash flow dan pelayanan yg cost effective,