ketuban pecah dini referat
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
1/18
Referat
KETUBAN PECAH DINI
Disusun oleh :
Annisa Nurul Azizah
11020110!
Pe"#i"#in$ :
Dr% Isnaena Per&ira' ()% *+
Ke)aniteraan Ba$ian *#$,n
-a.ultas Ke/o.teran Uniersitas AR(I
R(UD Ara&inan$un
3aret 201!
BAB I
PENDAHU4UAN
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
2/18
Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih
kontroversial dalam ilmu kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih
belum ada, selalu berubah. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat
menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian
perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain
disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang
meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering
dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif.
Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap
aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai
terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan
meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini
sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya
pematangan paru dan berat badan janin yang cukup.
da ! komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu " pertama, infeksi,
karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya
penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora
vagina yang normal ada bisa menjadi patogen yang akan membahayakan baik pada
ibu maupun pada janinnya. #leh karena itu membutuhkan pengelolaan yang agresif
seperti diinduksi untuk mempercepat persalinan dengan maksud untuk mengurangi
kemungkinan resiko terjadinya infeksi $ kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas,
karena KPD sering terjadi pada kehamilan kurang bulan. %asalah yang sering timbul
pada bayi yang kurang bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress
Syndrom (&DS) yang disebabkan karena belum masaknya paru.
BAB II
TIN5AUAN PU(TAKA
!
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
3/18
2%1 Definisi
Ketuban Pecah Dini (KPD) atau Premature Ruptures of Membrane (P%),
term PROM, prelabor rupture of membranes, merupakan ruptur dari membran
khorioamniotik ' jam sebelum onset persalinan pada * minggu gestasi atau
lebih. Preterm premature rupture of membranes (PP%) merupakan P%
yang terjadi sebelum kehamilan * minggu.
+ambar !. P%
2%2
E)i/e"iolo$i
P% terjadi
setidaknya
- pada
kehamilan
(berkisar !.*- hingga
*-), dengan -
hingga /- terjadi
pada term. P% yang terjadi pada kehamilan prematur atau PP% dapat
terjadi pada !- hingga - kehamilan. !,
Setidaknya /- kehamilan term terjadi ruptur fetal membran sebelum
persalinan dimulain. - dari 0anita ini akan mengalami persalinan secara
spontan dalam !1 jam dan lebih dari 23- dalam 1/ jam. - tetap hamil
melebihi 2 jam.1
%eta analisis dari ! studi pada induksi a0al dari persalinan (sesegera
mungkin atau hingga ! jam setelah presentasi dengan P% term)
dibandingkan dengan penanganan ekspektan, dimana terapi yang ditujukan
untuk memperpanjang usia kehamilan untuk meningkatkan outcome neonatal.
(dengan variasi antara !1 hingga 2 jam sebelum induksi), menunjukan tidak
terdapat perbedaan dalam laju sesarea dan persalinan operatif, analisis kedua
menunjukan penurunan laju infeksi neonatal dalam grup induksi a0al.
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
4/18
4ntervensi a0al diasosiasikan dengan infeksi maternal lebih sedikit dan
penanganan neonatal lebih sedikit. 1
2% Etiolo$i
5erjadinya P% merupakan gabungan dari fisiologi normal pelemahan membran
dan kekuatan merobek dari kontraksi uterine.6
Sebagian besar kasus P% terjadi pada 0anit dengan faktor resiko yang tidak dapat
teridentifikasi. 7aktor resiko P% diantaranya"
• Primiparitas
• &i0ayat P%
• Kontraksi prematur
• Perdarahan pada trimester pertama
Penyebab P% diantaranya"
• 4diopatik
• 4nfeksi
• Polihidramnion
• 4nkompetensi servikal
• bnormalitas uterin• mniosentesis
• 5rauma, juga termasuk kecelakaan lalu lintas atau kekerasan rumah tangga
• &i0aya operasi servikal (conisasi atau biopsi)
• 8ain9lain" &i0ayat obstetrikal (usia kehamilan saat persalinan, termasuk
preterm P%)
• &as
• Perokok
• Penggunaan obat ilegal
•+aya hidup dan stres
• :utrisi
2%6 Patofisiolo$i
1
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
5/18
+ambar !.! 8apisan Ketuban
-isiolo$i Air Ketu#an*
Pada usia kehamilan term, amnion merupakan membran keras, kokoh, namun dapat
dilipat. %embran fetal avaskular terdalam ini berbatasan dengan cairan ketuban dan
memeliki peran sangat penting dalam kehamilan manusia. mnion menyediakan
hampir seluruh kekuatan membran fetal. #leh karea itu, menghindari terjadinya ruptur
secara vital sangat penting untuk keberhasilan outcome kehamilan. *
;ourne (2!) menjelaskan lima lapisan amnion. 8apisan permukaan dalam,
dimandikan oleh cairan amnion, merupakan epitel kuboid lapis tunggal yang
berkesinambungan.
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
6/18
aselular relatif, yang berdekatan dengan membran fetal kedua, celah korion. Ketuban
manusia kurang sel otot polos, saraf, limfe dan yang paling penting pembuluh darah.
Per.e"#an$an A"nion*
Dalam implantasinya, celah berkembang antara masa sel embrionik dan trofoblast
terdekat. Sel kecil yang menggarisi permukaan dalam dari trofoblast dinamakan sel
amniogenik>prekursor epitel amnion.
mnion pertama kali diidentifikasikan pada hari ke * atau / dari perkembangan
embrio. 0alnya, benda tersebut merupakan gelembung sangat kecil, kemudian
berkembang menjadi kantong kecil yang menutupi permukaan dorsal embrio.
Sebagaimana amnion membesar, amnion tersebut memasukkan embrio yang tumbuh,
yang kemudian prolaps kedalam lubang tersebut.
Ke.uatan Re$an$ A"nion*
Dalam uji kekuatan regang, desidua dan amnion memberikan usaha lebih sebelum
terjadinya ruptur amnion. %emang, membran tersebut elastis dan dapat melebar
hingga dua kali ukuran normal dari kehamilan. Kekuatan regang amnion secara
khusus terdapat pada lapisan padat, yang terdiri dari kolagen interstial 4 dan 444
berseberangan dan sejumlah kolagen ? dan ?4.
Kekuatan regang amnion diregulasi bersama dengan kolagen fibrilar yang
berhubungan dengan preteoglikan seperti decorin, dimana memberikan kekuatan
jaringan. Perubahan komposisi pada 0aktu persalinan terdiri dari penurunan dari
decorin dan peningkatan hyaluronan. @al ini menyebabkan hilangnya kekuatanregang.
-un$si 3eta#oli. A"nion*
mnion merupakan membran avaskular sederhana yang memiliki cairan amnion.
%embran ini aktif secara metabolik, dan terlibat dalam transport larutan dan air dalam
homeostasis cairan amnion, dan memproduksi gabungan senya0a bioaktif. mnion
bertanggung ja0ab baik pada peregangan mekanik atau pun akut dan kronik.
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
7/18
Cairan A"nion *
@ingga kehamilan 1 minggu, cairan normal bening yang terdapat dalam kavitas
amnion meningkat selama kehamilan berjalan. Setelahnya, volume cairan tersebut
menurun. Pada usia kehamilan cukup, volume rata9rata berkisar m8, meskipun
hal ini dapat bervariasi pada kondisi normal maupun abnormal.
Patofisiolo$i PR*3
Penyebab P% masih sulit dipahami. Sebagian besar penelitian yang menyelidiki
penyebab P% menjadi mengfokuskan pada PP% atau gagal membedakan
PP% dan P%. Peneliti telah menghipotesiskan bah0a PP% dan P%
merupakan hasil dari mekanisme berbeda, memberikan spekulasi bah0a PP%
diasosiasikan mekanisme patologis seperti infeksi, sementara P% secara
sederhana merupakan variasi dari persalinan normal. Penelitian terbaru menyarankan
bah0a P% merupakan hasil dari Aproses perlemahan terprogramB dimana
membran melemah sebelum persalinan. %ekanisme disarankan lainnya terdiri dari
membran melemah akibat kekuatan mekanik, seperti polihydramnion atau gestasi
multipel. Studi kasus kecil terkontrol menginvestigasi penyebab PP% dan P%
secara berulang menemukan P% pada kehamilan berbeda memiliki penyebab asal
berbeda. 5elah didiuga bah0a 0anita dengan P% yang tidak langsung mengalami
persalinan spontan setelah fase laten panjang dapat memiliki produk prostaglandin
atau jalur prostanoid biosintesis berkurang.!
2%7 3anifestasi Klinis,6
Keluhan Utama (Chief Concern/CC)
Keluar cairan dari vagina
-isi.
• 5anda ?ital
• Periksa tanda demam tinggi (C/ pada khorioamnionitis)
• 5akikardia dapat dijumpai (maternal dan fetal) dengan khorioamnionitis
*
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
8/18
• bdomen
Pengukuran tinggi fundus, manuver 8eopold atau ES+ untuk ukuran dan
presentasi
• Pelvis
• @indari pemeriksaan dalam pada pasien yang belum persalinan aktif
• Pada pemeriksaan spekulum steril perhatikan"
• Pooling cairan
• Kebocoran cairan dari lubang servikalis
• 5anda9tanda servisitis
• Prolaps korda umbilikalis
• mbil cairan dari forniks posterior untuk pemeriksaan
• p@ dengan kertas :itra=ine (cairan amniotic biasanya memiliki p@ *.9
*. dan mengubah kertas :itra=ine menjadi biru)
• Ferning
• Eterus yang lembek dapat mengindikasikan khorioamnionitis
2%! Dia$nosa 1'7
Diagnosa biasanya dapat ditegakan secara klinis melalui ri0ayat keluar cairan dari
vagina dan atau penampakan cairan amniot mele0ati os servikalis dan pooling pada
vagina sebelum onset persalinan.
5es yang dilakukan pada cairan vagina
. Kertas :itra=ine
• Positif pada cairan amnion bila berubah menjadi biru tua
• airan amnion memiliki p@ *.9*., dimana urin atau sekresi vaginal
biasanya bersifat asam (F*.)
• 7alse positive biasanya bila terdapat darah, semen, antiseptik alkalin
atau vaginosis bakterial• 7alse negative dapat terjadi pada ruptur membran berkepanjangan dan
cairan residual minimal
/
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
9/18
+ambar !. 5es :itri=in
!. 5es 7ern
• Positif melalui mikroskopis terlihat pola fernGpakisGpaku dengan
cabang multipel jelas
• 7alse positive dapat terjadi apabila terdapat mukus servikal
• 7alse negative dapat terjadi apabila terdapat banyak darah
• 5idak dipengaruhi oleh p@
ES+ bukan merupakan bagian dari diagnostik namun memeriksa volume cairan
amniotic dapat membantu diagnosa.
+ambar !.1 5es 7erning
Selain pemeriksaan tersebut dilakukan kultur mikrobiologis dari cairan tes pooling
berupa :. gonorrhoeae, . trachomatis, +roup. ; streptococcus.
2
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
10/18
2%8 Dia$nosa Ban/in$1'7
a) %ucous Asho0B dengan efakasi dan dilatasi serviks
b) Discharge dari vaginitis atau servisitis
c) 4nkontinensia urin
d) Semen
e) Douche vaginal
2%9 Tatala.sana
Ruptur membran pada term tanpa kontraksi uterin spontan merupakan
komplikasi yang terjadi setidaknya 8 % kehamilan. Hingga saat ini, tatalaksana
terdiri dari stimulasi induksi persalinan bila kontraksi tidak dimulai setelah 6—
12 jam. Intervensi ini berkembang lebih dari 50 tahun yang lalu karena
komplikasi fetal dan maternal akibat khorioamnionitis. Intervensi rutin ini
awalnya merupakan praktek yang diterima hingga Kappy dan kolega (1979)
menemukan bahwa persalinan sesar pada kehamilan cukup bulan dengan
membran ruptur diberi penanganan stimulasi persalinan dibandingkan dengan
penanganan ekspektan.7
5atalaksana P% ditentukan melalui apakah serviks HfavorableIGbaik untuk induksi
persalinan. (#+) Penilaian ini dapat dilakukan dengan inspeksi visal dari serviks
menggunakan pemeriksaan spekulum steril. Pemeriksaan menggunakan pemeriksaan
digital tunggal memiliki hubungan terhadap peningkatan resiko infeksi neonatal./
Pada pemeriksaan visual, jika serviks posterior pada vagina tebal dan menutup, hal
tersebut dianggap unfavorableGbelum baik. Jika yang ditemukan adalah vagina
midposisi hingga anterior, setidaknya berdilatasi sebanyak ! cm dapat dianggap
favorableGbaik. ;ila pemeriksaan visual sulit, pemeriksaan digital steril dapat
dilakukan dan skor ;ishop dinilai. Skor ;ishop lebih dari dapat dianggap baik untuk
induksi./
-aora#le Ceri/
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
11/18
Jika serviks pasien favorable , tidak banyak yang didapatkan dengan menunda
persalinan. Persalinan dapat diinduksi dengan menggunakan oksitoksin interavena.
Pemeriksaan vaginal harus diminimalkan, terutama pada fase laten persalinan. ;ila
total panjang % melebihi / jam, atau terdapat faktor resiko lain seperti infeksi
grup ; streptococcus, antibiotik profilaksis harus diberikan intrapartum.
Unfaora#le Ceri2
• ;erikan Pgserviks
• ;erikan oksitoksin bila respon terhadap Pg< buruk
• Kurangi pemeriksaan vaginal
•
Segera tangani bila terdapat tanda9tanda infeksi
;ila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, kematian janin, segera lakukan persalinan.
+unakan antibiotik spektrum luas. pabila tidak terdapat penyakit penyerta,
tatalaksana dilakukan berdasarkan usia gestasi.2
Esia Kehamilan 5atalaksana
F! minggu • 5erminasi dapat menjadi pilihan,
tergantung pada usia kehamilan, cairan
ketuban
• ;ed &est untuk resealing
• Perhatikan tanda infeksi, abrupsio atau
persalinan
• Jika tidak ada patologis,
pertimbangkan tatalaksana konservatif
!9 minggu Konservatif
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
12/18
Jika imatur, pertimbangkan tatalaksana
konservatif dengan kortikosteroid dan
antibiotik, diikuti dengan persalinan
setelah !19!/ jam
Jika matur lakukan persalinan
ntibiotik untuk grup ; streptococcus
profilaksis kecuali kultur negatif
19 minggu 8akukan persalinan
ntibiotik intrapartum untuk grup ;
streptococcus kecuali kultur negatif
5abel !. 5atalaksana P% berdasarkan usia kehamilan2
3onitor rutin,6
• 4nisiasi pengamatan detak jantung janin
• Pemeriksaan servikal digital harus dihindari kecuali pasien pada persalinan
aktif atau antisipasi persalinan iminen
Persalinan /ire.o"en/asi.an
Persalinan harus diinduksi pada saat 0aktu presentasi, biasanya menggunakan infusi
4? oksitoksin
4nduksi persalinan mengurangi resiko morbiditas infeksi maternal tanpa
meningkatkan kelahiran operasi dan seksio cesarean
%isoprostol merupakan induksi aman dan efektif setelah P%. %isoprostol oral 6
> mcg setiap 1 jam memendekan 0aktu persalina setelah P%
ntibiotik profilaksis dapat tidak menurunkan resiko infeksi maternal atau neonatal
namun dapat meningkatkan resiko persalinan sesar pada 0anita dengan P% yang
mendekati term. Dasar keputusan profilaksis streptococcus grup ; berdasarkan hasil
kultur jika hasil kultur sebelumnya belum dilakukan
In/u.si Persalinan
merican ollege of #bstetrics and +ynecology (#+) mengeluarkan panduan
manajemen klinis untuk P%
!
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
13/18
. tentukan usia gestasi
!. lakukan pemantuan detak jantung janin
. direkomendasikan melakukan persalinan
1. persalinan harus diinduksi, biasanya menggunakan infus oksitoksin 4?
6. pemeriksaan servikal harus dihindari kecuali pasien dalam persalinan aktif
. dasar keputusan profilaksis grup ; streptococcal berdasarkan pada hasil kultur
sebelumnya atau faktor resiko jika tidak dilakukan kultur
4nduksi pada P% term menurunkan resiko morbiditas infeksi maternal tanpa
meningkatkan kemungkinan cesarean section dan kelahiran vaginal operatif
4nduksi persalinan menurunkan khorioamnionitis maternal dan memperpendek
persalinan dibandingkan penanganan kehamilan pada P% term namun tidak menurunkan laju infeksi neonatal
3e/i.asi untu. in/u.si )ersalinan
. #ksitoksin biasanya digunakan sebagai induksi persalinan pada 0anita ' 1
minggu kehamilan
!. %isoprostol
misoprostol merupakan induksi persalinan aman dan efektif setelah P%
term. %isoprostol oral 6> mcg tiap 1 jam memperpendek 0aktu
persalinan setelah P% term
misoprostol sublingual lebih efektif dalam induksi persalinan pada dosis
rendah dibandingkan dengan misoprostol oral
. Dinoprostone
Penambahan dinoprostone vaginal sebelum oksitoksin dapat meningkatkan
laju persalinan vaginal dibandingkan oksitoksin saja pada 0anita dengan
induksi persalinan pada P% term.
Anti#ioti.
dministrasi antibiotik profilaksis tidak menurunkan resiko infeksi maternal atau
neonatal namun dapat meningkatkan resiko persalinan sesarean pada 0anita dengan
P% term atau mendekati term.
Profilaksis antibiotik dapat menurunkan resiko chorioamnionitis dan endometritis
pada 0anita dengan P% pada term atau mendekati tern dan fase laten C! jam.
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
14/18
ntibiotik profilaksis terdiri dari"
• mpisilin g 4? setiap jam ditambah gentamisin / mg 4% setiap / jam
(atau eritromisin 6 mg 4% setiap jam jika terdapat alergi terhadap
penisilin)• efuroime *6 mg 4? setiap / jam ditambah clindamycin mg 4? setiap
jam hingga 1/ jam kemudian cefuroime !6 mg per oral setiap ! jam
ditambah clindamycin mg per oral tiap hingga !1 jam
• mpisilin g 4? setiap jam ditambah gentamicin !1 mg 4? harian
• Dosis tunggal ampisilin9sulbactam 6 mg 4?
1
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
15/18
+ambar !.6 lgoritma tatalaksana P%/
!.2 Komplikasi
. Khorioamnionitis
!. 4nfeksi neonatal yang dikaitkan dengan khorioamnionitis dan stus grup ;
streptococcal ; positif pada 0anita dengan P% term
. brupsi plasenta
1. Kompresi tali pusar dalam persalinan
6
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
16/18
6. Prolaps tali pusar
2%; Pro$nosis1'7
Prognosis pada ketuban pecah dini sangat variatif tergantung pada "
• Esia kehamilan
• danya infeksi G sepsis
• 7actor resiko G penyebab
• Ketepatan Diagnosis a0al dan penatalaksanaan
Prognosis dari KPD tergantung pada 0aktu terjadinya, lebih cepat kehamilan, lebih
sedikit bayi yang dapat bertahan. ;agaimanapun, umumnya bayi yang lahir antara 1
dan * minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran premature.
6- 0anita dengan P% pada term akan melahirkan dalam 6 jam dan 26- dalam
!/ jam.
2%10 Preensi
Suplemen vitamin dapat menurunkan resiko P%.
BAB IIIPENUTUP
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
17/18
Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetrik
berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis
sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan
menyebabkan infeksi ibu.
;eberapa peneliti melaporkan insidensi KPDGP% berkisar antara / L -
dari semua kehamilan. @al ini menunjukkan, P% lebih banyak terjadi pada
kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 26 -,
sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau P% pada kehamilan preterm
terjadi sekitar 1 - semua kelahiran prematur.
Pengelolaan P% merupakan masalah yang masih kontroversial dalam
kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih belum ada, selalu
berubah. Protokol pengelolaan yang optimal harus mempertimbangkan adanya infeksi
dan usia gestasi serta faktor9faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk
mera0at bayi yang kurang bulan. %eskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang
dapat untuk semua kasus P%, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis,
yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi
yang berat baik pada anak maupun pada ibu.
RE-EREN(I
*
-
8/19/2019 Ketuban Pecah Dini Referat
18/18
1. Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation
and treatment of premature rupture of membranes: Part I. Obstet Gynecol Surv.
2004 Sep;59(9):669-77
2. Association of Ontario Midwives. Clinical Pratical Guideline: Management of PROM at Term. In: Ontario Midwies. 2010
3. ALARM International. Pre-labour Rupture of Membranes. In: Fourth Edition of
the ALARM International Program. 2005:1-6
4. Royal Cornwall Hospital. Pre Labour Rupture of Membranes At Term (Term
Prom) – Clinical Guideline for Management. Accessed from
http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/
MidwiferyAndObstetrics/RuptureOfMembranesAtTermTermPROMGuidelineOnTheManagementOfPreLabour.pdf at 2 January 2016
5. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No.
139: premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2013 Oct;122(4):918-30
6. Ladfors L1, Mattsson LA, Eriksson M, Milsom I. (PROM) at or near-term in an
urban Swedish population. J Perinat Med. 2000;28(6):491-6.
7. Cunningham G.F., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y.,et al. 2014. Williams Obstetrics. 24rd ed. USA : McGraw-Hill Company.
8. Duff, P, Glob. libr. women's med ., Management of Premature Rupture of the
Membrane.
(ISSN: 1756-2228) 2011; DOI 10.3843/GLOWM.10119
9. ACOG. Premature Rupture of Membrane. Accessed from
http://www.acog.org/-/media/Districts/District-VIII-Junior-Fellows/jfprom.pdf?
dmc=1 at 2 January 2016
/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329560?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329560?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084566?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ladfors%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mattsson%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eriksson%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Milsom%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11155436?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084566?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ladfors%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mattsson%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eriksson%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Milsom%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11155436http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11155436?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329560?dopt=Abstract&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329560?dopt=Abstract&