PBAB I

PENDAHULUAN

Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan aktif. Pecah ketuban secara khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kebetulan selaput ketuban masih utuh sampai pelahiran selesai, janin yang lahir dibungkus oleh selaput ketuban ini, dan bagian yang membungkus kepala bayi yang baru lahir kadangkala disebut sebagai caul. Pecah ketuban sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan mana pun disebut sebagai ketuban pecah dini.1

Ketuban pecah dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) mengacu kepada pasien yang melampaui usia kehamilan 37 minggu dan ditampilkan dengan adanya pecah ketuban (Rupture of Membranes/ROM) sebelum awal persalinan. Ketuban pecah dini preterm (Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) adalah pecahnya ketuban (ROM) sebelum kehamilan 37 minggu. Dan pecah ketuban berkepanjangan adalah setiap pecahnya ketuban yang berlangsung selama lebih dari 24 jam dan lebih dahulu pecah pada awal persalinan.5

Ketuban pecah dini ini merupakan salah satu masalah yang paling umum di kebidanan, komplikasi yang rumit terjadi sekitar 5% sampai 10% dari kehamilan aterm dan sampai dengan 30% kelahiran prematur. Meskipun etiologi pecahnya ketuban yang terlalu dini sering tidak terbukti secara klinis, namun tingkat konsensus mengenai pilihan manajemen telah banyak muncul. Usia gestasional dan demografi pasien merupakan pertimbangan dalam memilih manajemen pada pasien tertentu. Satu set pilihan kompleks diagnostik dan manajemen, termasuk penggunaan amniosentesis, USG, dan pengujian biofisik serta kortikosteroid, tocolytics, dan antibiotik. Hal yang sangat penting dalam menentukan manajemen adalah peningkatan yang nyata dalam kelangsungan hidup bayi berat lahir rendah.6BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi

Ketuban Pecah Dini (amniorrhexis premature rupture of the membrane PROM) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis.2.2 EpidemiologiInsiden ketuban pecah dini adalah 5-10% dari persalianan, dan 1% dari seluruh kehamilan. Mencapai 70% dari kasus ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm, namun pada beberapa center penelitian lebih dari 50% terjadi saat kehamilan preterm.

Pada kehamilan aterm, onset terjadinya persalinan dalam 24 jam setelah ketuban pecah pada 80-90% pasien. Pada periode laten lebih dari 24 jam pada 57-83%, atau lebih dari 72 jam pada 15-26% pasien, dan dalam 7 hari atau lebih pada 19-41% pasien. Pada 8-10% kehamilan aterm terjadi KPD. Naiknya insidensi ketuban pecah dini sebanding dengan angka faktor resiko seperti kurang gizi saat masa kehamilan, konsumsi alkohol, dan keadaan kandungan seperti hidroamnion.3,7,112.3 Etiologi dan faktor risikoPada kebanyakan kasus, etiologi tidak terbukti secara klinis. Pada PROM penyebabnya mungkin karena melemahnya membran amnion secara fisiologis. Kondisi klinis seperti inkompetensi serviks dan polihidramnion telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang jelas dalam beberapa kasus ketuban pecah dini.Sebuah tinjauan ilmiah penyebab PPROM diidentifikasi penyebab potensial banyak dalam kasus tertentu. Ini termasuk penurunan umum dalam kekuatan peregangan membran amnion, cacat lokal pada membran amnion, penurunan kolagen cairan ketuban dan perubahan dalam struktur kolagen, iritabilitas uterus, apoptosis, degradasi kolagen, dan peregangan membran. The Jaringan Maternal-Fetal Medicine Unit (MFMU) menemukan bahwa faktor risiko PPROM adalah PPROM sebelumnya, fibronektin janin positif pada kehamilan 23 minggu, dan leher rahim pendek ( 8 cm (polihidramnion).

Diagnosis KerjaPecah ketuban dini (Premature Rupture of Membranes/PROM) biasanya didefinisikan sebagai pecahnya amnion setiap saat sebelum terjadinya kontraksi. Karena kata prematur juga membawa konotasi kehamilan prematur, menggunakan kata prematur untuk merujuk pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu untuk menghindari kebingungan. Dengan demikian, ketuban pecah dini preterm (Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) mengacu pada PROM sebelum 37 minggu kehamilan.3Saat ini klinis lebih relevan pada perbedaan PROM preterm (PPROM) menjadi previable PROM , yang terjadi sebelum batas dari viabilitas (kurang dari 23 minggu), preterm PROM remote from term (dari kelangsungan hidup menjadi sekitar 32 minggu kehamilan), dan preterm PROM near term (sekitar usia kehamilan 32-36 minggu). Ketika PROM previable terjadi, persalinan segera akan mengakibatkan kematian neonatal. Manajemen konservatif dapat menyebabkan kelahiran previable atau periviable, tetapi mungkin juga menyebabkan perpanjangan latensi dan persalinan yang cukup matang untuk janin.4Gejala adalah kunci untuk diagnosis, pasien biasanya melaporkan cairan yang tiba-tiba menyembur dari vagina dan pengeluaran cairan yang berlanjutan. Gejala tambahan yang mungkin penting termasuk warna dan konsistensi cairan adalah adanya bintik-bintik dari vernix atau mekonium, pengurangan ukuran uterus, dan peningkatan keunggulan janin untuk palpasi.7Pendekatan DiagnosisWanita harus diinstruksikan selama periode antepartum untuk menyadari kebocoran cairan dari vagina dan untuk melaporkan peristiwa seperti itu segera. Pada kehamilan cukup bulan, ada 3 hal yang harus diperhatikan jika terjadi pecah ketuban secara signifikan. Pertama, jika bagian presentasi tidak tetap pada pelvis, kemungkinan prolaps tali pusat dan kompresi sangat meningkat. Kedua, persalinan kemungkinan akan dimulai segera jika kehamilan sudah pada atau waktu dekat. Ketiga, jika kelahiran ditunda setelah ketuban pecah, infeksi intrauterine ini cenderung lebih meningkat sejalan meningkatnya interval waktu.5Pendekatan diagnosis pecah ketuban harus secara klinis, dengan lebih dari 90% kasus yang dikonfirmasi berdasarkan pada kehadiran riwayat mencurigakan atau temuan ultrasonografi diikuti dengan riwayat cairan yang melewati serviks atau kehadiran nitrazine / ferning positif pada kumpulan cairan vagina.4Pecahnya ketuban didiagnosis ketika cairan amnionic dilihat dengan adanya pooling di fornix posterior atau cairan bening mengalir dari saluran serviks. Meskipun beberapa tes diagnostik untuk mendeteksi membran pecah telah direkomendasikan, tidak ada yang benar-benar dapat diandalkan. Jika diagnosis masih belum jelas, metode lain melibatkan penentuan pH cairan vagina. pH cairan vagina normal berkisar 4,5-5,5, sedangkan cairan amnionic biasanya 7,0-7,5.8Hal lain yang masuk akal mengenai penyebab pengeluaran cairan vagina (misalnya, inkontinensia, vaginitis, cervicitis, tampilan lendir dengan penghapusan serviks dan dilatasi, cairan semen, pemeriksaan colok vagina) harus dikecualikan jika diagnosis tidak jelas. Uji nitrazine dapat positif palsu jika pH vagina meningkat dari darah atau kontaminasi cairan semen atau alkali antiseptik, atau jika adanya vaginosis bakteri.

Uji ferning harus dilakukan pada sampel yang dikumpulkan dari fornix posterior atau lateral dinding samping vagina untuk menghindari lendir dari leher rahim, yang mungkin juga menghasilkan hasil yang positif palsu. Kebocoran yang berkepanjangan dengan cairan sisa minimal dapat menyebabkan Nitrazine negatif palsu atau ferning tes. Sebaliknya pengujian awal dapat negatif tapi kecurigaan klinis ketuban pecah tetap ada, pasien dapat diuji ulang setelah beberapa lama kemudian atau langkah-langkah alternatif dapat dipertimbangkan.

Evaluasi USG mungkin berguna jika diagnosis tetap diragukan setelah pemeriksaan spekulum. Diagnosis ketuban pecah dapat dikonfirmasikan dengan tegas oleh USG dipandu amnioinfusion indigo carmine (1 mL dalam 9 ml salin normal steril), diikuti dengan observasi untuk melihat adanya cairan biru per vaginum. Meskipun terdapat oligohydramnios tanpa jelas adanya malformasi dari saluran kemih janin atau kemungkinan pertumbuhan janin yang terhambat akibat pecahnya membran amnion, USG saja tidak dapat mendiagnosa atau mengecualikan pecahnya ketuban dengan pasti.

Cervicovaginal screening untuk fibronektin janin telah disarankan sebagai penanda untuk PPROM saat diagnosis tetap ragu setelah pemeriksaan spekulum awal. Namun, dampak dari ketuban pecah lama hasil fibronektin belum dijelaskan. Selanjutnya, tes positif mungkin mencerminkan gangguan desidua, bukan ketuban pecah. Dengan demikian, pengujian fibronektin janin untuk diagnosis PROM prematur tidak dianjurkan untuk pemeriksaan rutin.

Sampai saat selain diagnosa ketuban pecah, disarankan untuk menghindari pemeriksaan serviks digital, yang telah terbukti menurunkan latency dan meningkatkan infeksi menular tanpa menamba informasi substansial yang diperoleh oleh visualisasi secara hati-hati selama pemeriksaan speculum steril (Sterile Speculum Examination/SSE).Pemeriksaan spekulum juga memberikan kesempatan untuk memastikan infeksi yang biasa terjadi (misalnya, klamidia endoserviks dan gonore), jika pemeriksaan diatas belum dilakukan atau ada kecurigaan klinis infeksi yang baru. Infeksi anovaginal biasa terjadi oleh streptokokus grup B, dan hal tersebut harus dibuktikan jika pemeriksaan diatas belum dilakukan dalam waktu 5 minggu.92.6 Penatalaksanaan Pastikan diagnosis Tentukan umur kehamilan

Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal ataupun infeksi janin

Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin.2Riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang- kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan.1-4,7,8Diagnosis KPD prematur dengan inspekulo dilihat adanya cairan ketuban keluar dari kavum uteri. Pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5; bila ada cairan ketuban pHnya sekitar 7,1 7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikkan pH vagina.1-4

Dengan pemeriksaan ultrasound adanya KPD dapat dikonfirmasikan dengan adanya oligohidramnion. Bila air ketuban normal agaknya ketuban pecah dapat diragukan.1-4,8

Penderita-dengan kemungkinan KPD harus masuk rumah sakit untuk diperiksa lebih lanjut. Jika pada perawatan air ketuban berhenti keluar, pasien dapat pulang untuk rawat jalan. Bila terdapat persalinan dalam kala aktif, korioamnionitis, gawat janin, persalinan diterminasi. Bila KPD pada kehamilan prematur, diperlukan penatalaksanaan yang komprehensif. Secara umum penatalaksanaan pasien KPD yang tidak dalam persalinan serta tidak ada infeksi dan gawat janin,penatalaksanaannya bergantung pada usia kehamilan.1-4,7,8

Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:1-41. Fase laten:1,41. Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan.

2. Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi.

3. Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain:

Korioamnionitis:

Abdomen terasa tegang.

Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis.

Kultur cairan amnion positif.

Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.11. Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai program untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin, semakin besar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.12. Presentasi janin intrauteriPresentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan jalan seksio sesarea.1 Pertimbangan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan maternal terhadap tindakan terminasi yang akan dilakukan.

Usia kehamilan. Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan banyak diperlukan waktu untuk mempertahankan sehingga janin lebih matur. Semakin lama menunggu, kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan janin serta situasi maternal.1Demikianlah pertimbangan yang dilakukan dalam menghadapi kehamilan dengan ketuban pecah dini sehingga dapat tercapai tujuan well born baby dan well health mother atau setidak-tidaknya well health mother, terpaksa bayi harus dikorbankan.1,4KonservatifTatalaksana konservatif, antara lain:1,2,41. Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang.

2. Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari infeksi.

3. Antibiotik.1,2,4Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32- 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M. 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.2AktifKehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25ug 50 ug intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan.2Tindakan yang dilakukan adalah:2,3,7,81. Dilakukan tindakan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan memberi kombinasi antara:

Kortikosteroid untuk mematangkan paru.

Tokolitik untuk mengurangi atau menghambat kontraksi otot uterus.

Antibiotik untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya proses persalinan.

Tindakan tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak dapat meningkatkan maturitas janin dan paru.Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan untuk menyelamatkan bayi atau maternal.

Dalam upaya menunda proses persalman dikemuka- kan lima kriteria sikap sebagai berikut.

1. Usia kehamilan kurang dari 26 minggu:

Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau sampai usia kehamilan sekitar 34 minggu.

Bahaya infeksi dan keadaan oligohidramnion akan menimbulkan masalah pada janin.

Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu, sulit untuk hidup dan beradaptasi di luar kandungan.

2. Usia kehamilan 26-31 minggu: Persoalan tentang sikap dan komplikasi persalinan masih sama seperti pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu.

Pada rumah sakit yang sudah maju mungkin terdapat unit perawatan intensif neonatus untuk perawatan janin.

Pertolongan persalinan dengan BB janin kurang dari 2.000 g dianjurkan dengan seksio sesarea.

3. Usia kehamilan antara 31 33 minggu: Dianjurkan untuk melakukan amniosentesis untuk menentukan maturitas paru.

Perhatikan tanda infeksi intrauteri.

Umumnya BB janin sudah sekitar 2.000 g sehingga sudah sangat mungkin tertolong.

4. Usia kehamilan 3436 minggu: BB janin sudah cukup baik sehingga langsung dapat dilakukan terapi induksi atau seksio sesarea.

5. Usia kehamilan di atas 36 minggu: Sudah dianggap aterm sehingga seharusnya dapat hidup di luar kandungan dan selamat. 2,3,7,8Tatalaksana agresif

Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan, yaitu:1,4,81. Infeksi intrauteri2. Solusio plasenta3. Gawat janin4. Prolaps tali pusat5. Evaluasi detak jantung janin dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin atau Redup.

6. BB janin cukup viabel untuk dapat beradaptasi di luar kandungan.1,4,8Seperti dikemukakan sebelumnya bahwa pemilihan sikap di antara tiga pilihan, akan mengalami kesulitan jika berada pada pemilihan ketuban pecah dini dengan janin yang prematur. Keadaan janin yang prematur akan menghadapi berbagai kendala umum akibat ketidakmampuannya beradaptasi terhadap kehidupan di luar kandungan. Ketidakmampuan untuk hidup di luar kandungan tersebut semata-mata akibat organ vital yang belum siap untuk menghadapi situasi yang sangat berbeda dengan keadaan intrauteri sehingga menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.1,4,8Pada pasien yang telah stabil keadaanya, cairan ketuban telah berhenti mengalir, dan tidak terjadi kegawatan serta infeksi, pasien dapat diobservasi ketat dan dapat pulang ke rumah, namun pasien wajib diedukasi tentang hal yang serupa dapat terjadi lagi. Pasien dianjurkan mengukur suhu badannya 3-4 kali sehari untuk melihat adanya gejala infeksi, dan pasca KDP pasien dianjurkan memeriksakan keadaanya 2 hari sekali untuk dipantau keadaanya hingga kondisi pasien benar-benar stabil dan tidak terjadi efek atau komplikasi dari KPD.1,4,7,8Tatalaksana pada ketuban pecah dini kahamilan prematur.1

Tatalaksana ketuban pecah dini pada kehamilan aterm.12.7 PrognosisPrognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta adanya infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimester (13-26 minggu) memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% bila didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk, sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif. Apabila KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosis lebih baik terutama bila tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada aterm sering digunakan induksi untuk membantu persalinan.1,8BAB IIIKESIMPULAN Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetrik berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.

Beberapa peneliti melaporkan insidensi KPD berkisar antara 8 10 % dari semua kehamilan. Hal ini menunjukkan, KPD lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kelahiran prematur.

Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih kontroversial dalam kebidanan. Pengelolaan yangoptimaldan yang baku masih belum ada, selalu berubah. Protokol pengelolaan yangoptimalharus mempertimbangkan adanya infeksi dan usia gestasi serta faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis, yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun pada ibu.

DAFTAR PUSTAKA1. Cunningham FG, et all. Bagian IV Persalinan dan Pelahiran Normal dalam Obstetri William; Alih bahasa, Andry Hartono, Y.Joko Suyono, Brahmn U.Pendit; editor bahasa Indonesia, Profitasari, et all. Ed.21 Vol.1. Jakarta: EGC, 2000. h. 2822. Cunningham FG, et all. William Obstetris 23th Ed Chapter 6. New York: McGraw-Hill, 20103. Danforths obstrics and gynecology.In editor:Gibbs RS. 10th edition. United Stated of America: Lippincott Williams and Wilkins (China);2003.p.186-96.

4. Fortner KB, et all. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition. Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2007;1275. Gibbs RS, et all. Danforths Obstetrics and Gynecology, 10th Ed. Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 188-197

6. Manuaba IBG. Penghantar kuliah obstetri. Jakarta: Penerbit EGC;2007.h.456-60.

7. Pfeifer SM, et all. NMS Obstetrics and Gynecology, 6th Edition.Wolters Kluwers: Lippincott Williams & Wilkins, 2008;159-1608. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.h.677-680.

9. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Preterm Premature Rupture of the Membranes. Technical Bulletin Vol 101 No.1, January 2003 10. The Medscape Journal of Medicine. Premature rupture of membrane. 13 Juni 2011. Diunduh dari emedicine.medscape.com, 29 juni 2014.2