Ketuban Pecah Dini

Nor Ain Syafiqah Binti Sholehudin (102010378)

Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

Telp: 021 569 42061, Fax: 021 563 1731

doneoh_lollable@yahoo.com

Pendahuluan

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan penyebab terbesar persalinan premature dengan

berbagai akibatnya. KPD adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan

ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan. Waktu sejak pecah ketuban sampai

terjadi kontraksi rahim disebut kejadia ketubah pecah dini (periode laten). Kejadian KPD

mendekati 10% dari semua persalinan. Pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu,

kejadiannya sekitar 4%. Sebagian dari KPD mempunyai periode laten melebihi satu minggu.

Early rupture of membrane adalah ketuban pecah pada fase laten persalinan.

Anamnesis

Identitas; nama pasien, nama suami atau keluarga terdekat, alamat

Keluhan utama; keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalau disertai nyeri perut dan

pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu

Keluhan tambahan;

Perlu ditanyakan pula keluhan tambahan seperti adanya nyeri pinggang, atau nyeri perut untuk

melihat adakah indikasi inpartu pada ibu pasca terjadinya KPD. Penting juga untuk menanyakan

sudah berapa lama ibu tersebut mengalami ketuban pecah dini, dikarenakan pada umumnya 24

jam setelah terjadi KPD ibu akan merasakan tanda-tanda inpartu sebagai akibat dari rangsangan

kontraksi uterus. Perlu ditanyakan juga apa warna, konsistensi, dan bau dari cairan yang keluar,

sehingga dapat dibedakan dengan kemungkinan inkontinensia urin pada ibu hamil maupun

untuk membedakan dengan darah dan sekret vagina. Tanyakan pula apakah ibu masih

merasakan pergerakan bayi atau tidak, sebagai indikasi kehidupan bayi, apakah frekuensinya

bertambah banyak atau tidak mengindikasikan bayi sedang dalam stres atau tidak dikarenakan

kondisi oligoamnion pasca KPD. Tanyakan pula apakah saat bayi bergerak ibu terasa kesakitan

sebagai kemungkinan dari berkurangnya cairan amnion akibat KPD. Keluhan lainnya yang perlu

ditanyakan adanya apakah terdapat demam untuk indikasi adanya infeksi.

Riwayat haid; kapan hari pertama haid terakhir, menarche pada umur berapa, apakah haid

teratur, siklus haid, berapa lama (hari), nyeri haid, pendarahan antara haid.

Riwayat khusus obstetri ginekologi

Riwayat kehamilan; berapa kali hamil, adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu, apakah

pernah keguguran, berapa kali, umur kehamilan. riwayat kehamilan / persalinan / abortus

sebelumnya (dinyatakan dengan kode GxPxAx, gravida / para / abortus), berapa jumlah anak

hidup

Riwayat persalinan; berapa kali bersalin, bagaiman persalinan terdahulu (komplikasi), berat

badan bayi waktu lahir, kalau kelahiran dengan Sectio caesarea apa alasannya.

Riwayat perkahwinan; berapa kali menikah, pernikahan sekarang sudah berapa lama

Riwayat penyakit pasien; penyakit berat yang pernah di derita pasien khususnya penyakit kronis

seperti hipertensi, diabetes, atau kelainan jantung. Operasi didaerah perut dan alat kandungan

Riwayat penyakit keluarga; penyakit pada anggota keluarga yang berhubungan dengan penyakit

herediter, adakah keturunan kembar.

Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital : TD 130/85 Hg, N 76/m, P 20x/m

Keadaan umum pasien; kesadaran, komunikasi/kooperasi.

Pemeriksaan obstetrik

Bertujuan untuk menentukan umur kehamilan, letak anak, kehamilan tunggal atau kembar dan

juga dapat menentukan anak hidup/mati

Inspeksi : bentuk perut, bekas luka operasi, tumor, perubahan warna : linea nigra, striae

gravidarum

Palpasi

Pemeriksaan Leopold

Dilakukan untuk menilai keadaan janin, apabila janin lebih terasa jelas maka perlu dicurigai

adanya oligoamnion pasca KPD. Hal ini dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG.

Pemeriksaan ini juga penting dilakukan apabila pasien menunjukan adanya tanda inpartu

sehingga dapat menentukan posisi janin untuk melakukan persalinan pada kehamilan aterm.

Manuver ini merupakan teknik tambahan yang penting pada palpasi abdomen yang gravid

dengan usia kehamilan mulai dari 28 minggu. Manuver tersebut membantu kita dalam

menentukan letak janin terhadap punggung ibu (letak membujur atau melintang), bagian janin

manakah yang merupakan bagian terendah janin (presenting part) pada pintu atas panggul

(kepala atau bokong), tempat punggung janin berada, berapa jauh presenting part sudah turun

ke dalam rongga panggul ibu, dan juga untuk memperkirakan berat badan janin. Informasi ini

diperlukan untuk menilai apakah pertumbuhan janin cukup memadai dan bagaimana

probabilitas keberhasilan kelahiran bayi per vaginam.

Manuver Pertama (Polus Superior). Berdiri di samping pasien dan menghadap ke arah kepala

pasien. Pertahankan jari-jari tangan Anda agar saling merapat, lakukan palpasi secara hati-hati

dengan menggunakan ujung jari-jari tersebut untuk menentukan bagian janin yang berada

dalam polus superior fundus uteri.

Manuver Kedua (Kedua Sisi Abdomen Ibu). Tempatkan satu tangan Anda pada setiap sisi perut

ibu dengan tujuan untuk memegang tubuh janin di antara kedua tangan tersebut. Gunakan

salah satu tangan untuk menahan uterus sementara tangan lain melakukan palpasi tubuh janin.

Manuver Ketiga (Polus Inferior). Putar tubuh Anda hingga menghadap ke arah kaki pasien.

Dengan menggunakan permukaan palmaris jari-jari kedua tangan yang rata, dan pada awal

palpasi, dengan ujung-ujung jari kedua tangan yang saling menyentuh, lakukan palpasi pada

daerah tepat di atas simfisis pubis. Perhatikan apakah kedua tangan saling memencar

(divergen) ketika melakukan penekanan ke bawah ataukah tetap menyatu. Keadaan ini akan

menunjukkan apakah bagian terendah janin baik kepala maupun bokong, sudah turun ke dalam

pintu atas panggul.

Jika bagian terendah sudah turun, lakukan palpasi untuk menentukan tekstur lakukan palpasi

untuk menentukan tekstur dan kekenyalannya. Jika tidak, gerakkan kedua tangan secara

perlahan ke atas pada abdomen bawah dan pegang bagian terendah di antara kedua tangan

tersebut.

Gambar 2 Pemeriksaan Leopold, manufer pertama (kiri), manufer ketiga (kanan).

Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler yang ditempelkan di daerah

punggung janin, dihitung frekuensi pada 5 detik pertama, ketiga dan kelima, kemudian dijumlah

dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi satu menit. Sebenarnya pemeriksaan auskultasi

yang ideal adalah denyut jantung janin dihitung seluruhnya selama satu menit.

Batas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit. Takikardi

menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban / stress pada janin (fetal stress),

sementara bradikardi menunjukkan kegagalan kompensasi beban / stress pada janin (fetal

distress/gawat janin).

Pada pasien yang menunjukan tanda inpartu seperti nyeri kontraksi yang teratur maka, perlu

dilakukan pemeriksaan pada serviks pasien dengan teknik pemeriksaan bimanual untuk menilai

konsistensi lunaknya serviks guna melakukan proses persalinan dan menilai bukaan yang

terjadi. Namun pada pasien tanpa tanda inpartu hal ini dikontraiindikasikan karena diduga

dapat membantu penyebaran infeksi pasca pecahnya ketuban.

Pemeriksaan dengan spekulum

Langkah penting yang akurat dalam menentukan diagnosis adalah dengan pemeriksaan

spekulum steril. Ada 3 temuan yang dapat digunakan sebagai konfirmasi diagnosis ketuban

pecah dini:

Pooling : pengumpulan cairan pada fornix posterior

a. Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan

adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 – 7,5 sedangkan sekret vagina ibu

hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap berwarna kuning.

Darah dan infeksi vagina dapat mengahasilkan tes yang positif palsu.

b. Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan

kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

Pada tes Nitrazin dengan pH alkalis dapat juga disebabkan infeksi vagina atau terdapatnya

darah atau semen pada sampel. Mukus servikal dapat menyebabkan ferning namun biasanya

hanya berbentuk titik-titik kecil. Saat pemeriksaan spekulum, serviks pasien harus diinspeksi

untuk memperkirakan derajat dilatasi atau adanya prolaps plasenta atau tali pusar janin.

Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum juga penting digunakan unutk menilai tonjolan

forniks. Pemeriksaan pada vagina secara inspeksi diperlukan untuk melihat adanya bukaan atau

tidak. Penting untuk menilai masa latensi yaitu jarak waktu dari ketuban pecah sampai

munculnya tanda-tanda inpartu pada pasien, umumnya kontraksi pembukaan inpartu muncul

24 jam setelah ketuban pecah, pada sebagian besar kasus ketuban pecah dini dengan usia

kehamilan lebih dari 37 minggu.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan ultrasonografi USG

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri dan

konfirmasi usia kehamilan. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit.

Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada

umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sederhana.1

Diagnosis Banding

Gejala dan tanda selalu ada Gejala dan tanda kadang-

kadang ada

Diagnosis Kemungkinan

Keluar cairan ketuban -Ketuban pecah tiba-tiba

-Cairan tampak diintroitus

-Tidak ada his dalam 1 jam

Ketuban Pecah Dini

Cairan vagina berdarah - Nyeri perut

- Gerak janin berkurang

-Perdarahan banyak

Perdarahan antepartum

Cairan berupa darah lendir -Pembukaan dan pendataran

serviks

-Ada his atau preterm

Awal persalinan aterm atau

preterm

Diagnosis Kerja

Diagnosis KPD tidak sulit ditegakkan dengan keterangan terjadi pengeluaran cairan mendadak

disertai bau yang khas. Selain keterangan yang disampaikan dapat dilakukan beberapa

pemeriksaan yang menetapkan bahwa cairan yang keluar adalah air ketuban, diantaranya tes

nitrazine (lakmus).

Langkah pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis KPD adalah pemeriksaan speculum. Bahaya

KPD adalah kemungkinan infeksi dalam raham dan persalinan prematuritas yang dapat

meningkatkan morbiditas dan mortilitas ibu dan bayi. Oleh karena itu, pemeriksaan dalam perlu

dibatasi sehingga penyulit makin diturunkan sebagai upaya menurunkan angka kesakitan dan

kematian ibu dan bayi.

Beberapa definisi yang dikemukakan tentang KPD diantaranya

Robeknya selaput ketuban pada setiap saat sebelum persalinan dimulai atau inpartu. pecahnya ketuban 12 jam atau lebih sebelum persalinan. pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primigravida.< 3 cm dan

multigravida < 5 cm. pecahnya ketuban sebelum pembukaan serviks 5 cm pada persalinan.

Ketuban pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. KPD ini merupakan

masalah penting dalam Obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya

infeksi korioamnionitis sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal

dan menyebabkan infeksi ibu.1

Epidemiologi

Prevalensi ketuban pecah dini adalah 5-10% dari persalinan, dan 1% dari seluruh kehamilan.

Mencapai 70% dari kasus ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan aterm, namun pada

beberapa penelitian lebih dari 50% terjadi saat kehamilan preterm. Onset terjadinya persalinan

dalam 24 jam setelah ketuban pecah pada 80-90% pasien kehamilan aterm. Pada periode laten

lebih dari 24 jam pada 57-83%, atau lebih dari 72 jam pada 15-26% pasien, dan dalam 7 hari

atau lebih pada 19-41% pasien. Kasus KPD dapat meningkat dengan meningkatnya faktor resiko

seperti kurang gizi saat masa kehamilan, konsumsi alkohol, dan keadaan kandungan seperti

hidroamnion.

Etiologi

1. Persalinan prematur

2. Korioamnionitis terjadi dua kali sebanyak KPD

3. Malposisi atau malpresentasi janin

4. Faktor yang mengakibatkan kerusakan serviks

i) Pemakaian alat-alat pada serviks sebelumnya; aboris terapeutik, LEEP, dan

sebagainya

ii) Peningkatan paritas yang memungkinkan kerusakan serviks selama pelahiran

sebelumnya

iii) Imkompetensi serviks

5. Riwayat KPD yang sebelumnya sebanyak dua kali atau lebih

6. Faktor-faktor yang berhubungan dengan berat badan ibu

i) Kelebihan berat badan sebelum kehamilan

ii) Penambahan berat badan yang sedikit selama kehamilan

7. Merokok selama kehamilan

8. Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu muda.

9. Riwayat hubungan seksual baru-baru ini.3

Gejala Klinis

1. Keluarnya air ketuban berwarna putih keruh, jernih, kuning atau kecoklatan sedikit-

sedikit atau sekaligus banyak.

2. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi.

3. Janin mudah diraba.

4. Pada periksa dalam sepaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah bersih.

5. Inspekulo : tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban

sudah kering.4

Patofisiologi

Secara ringkas, KPD terjadi karena;

i) Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi

ii) Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah

pecah dengan mengeluarkan air ketuban.1

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini adalah;

i) Terjadi pembukaan premature serviks

ii) Membran terkait dengan pembukaan terjadi;

a) Devaskularisasi

b) Nekrosis dan dapat diikuti pecah spontan

c) Jaringan ikat yang menyangga membran ketuban, makin berkurang.

d) Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan

enzim;

1) Enzim proteolitik

2) Enzim kolagenase.5

Komplikasi

KPD menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga

memudahkan terjadinya infeksi asenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi

atau menjadi pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim sehingga mengurangi

kemungkinan infeksi. Makin lama periode laten, makin besar kemungkina infeksi dalam rahim,

persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kemaitan ibu

dan bayi atau janin dalam rahim. Di samping itu KPD yang disertai kelainan letak anak

mempersulit pertolongan yang dilakukan di tempat dengan fasilitas belum memadai.1

Penalataksanaan

Pertimbangan tentang tatalaksana yang paling tinggi untuk mencapai well born baby dan well

health mother. Masalah berat dalam menghadapi ketuban pecah dini adalah apabila kehamilan

kurang dari 26 minggu karena untuk mempertahankannya memerlukan waktu lama. Bila berat

janin sudah mencapai 2000 gram, induksi dapat dipertimbangkan. Kegagalan induksi disertai

dengan infeksi yang diikuti histerektomi.

Selain itu, dapat dilakukan pemberian kortikosteroid dengan pertimbangan. Tindakan ini akan

menambah reseptor pematangan paru, meningkatkan maturitas paru janin. Pemberian

betametason 12 mg dilakukan dengan interval 24 jam dan 12 mg tambahan, maksimum dosis

24 mg, masa kerjanya sekitar 2-3 hari. Bila janin setelah satu minggu belum lahir, pemberian

betakortison dapat diulangi lagi.

Tokolitis untuk mengurangi kontraksi uterus dapat dilakukan bila sudah dapat dipastikan tidak

terjadi infeksi korioamnionitis. Pemberian antibitoik profilaksis dengan triple drug dilakukan

untuk menghindari terjadi sepsis.

Indikasi melakukan induksi pada KPD adalah;

1. Pertimbangan waktu dan berat janin dalam rahim. Pertimbangan waktu apakah 6, 12,

24 jam. Berat janin sebaiknya lebih dari 2000 gram.

2. Terdapat infeksi intrauterine. Suhu meningkat lebih dari 38oC, dengan pengukuran per

rectal. Terdapat tanda infeksi melalui hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan

kultur air ketuban.6

Prognosis

Prognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta adanya infeksi atau

tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, mid trimester (13-26 minggu) memiliki prognosis yang

buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika

terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% bila didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada

kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk, sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan

memerlukan penanganan yang intensif. Apabila KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm

maka prognosis lebih baik terutama bila tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada

aterm sering digunakan induksi untuk membantu persalinan.

Penutup

Ketuban pecah dini memerlukan adanya penanganan yang tanggap dan cepat sehingga

komplikasi yang membahayakan ibu dan janin. Pemeriksaan yang teliti perlu dilakukan sehingga

dapat mendeteksi komplikasi dengan baik. Jika terjadi suatu keadaan gawat janin maupun ibu

maka pilihanya adalah kehamilan harus diterminasi, sedangkan pada kasus yang hasil

evaluasinya baik hanya perlu diobservasi. Sehingga baik pasien maupun tim medis yang

menangani harus benar-benar menaruh perhatian pada masalah penanganan ketuban pecah

dini.

Daftar Pustaka

1. Manuaba IBG. Ilmu kebidanan penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk

pendidikan bidan. Penerbit Buku Kedokteran ECG; Jakarta: 2008.h.130-5,299-31

2. Gibss RS. Danforth’s obstetrics and gynecology. 10th edition. Lippincott Williams and

Wilkins :USA; 2003. p.186-96

3. Morgan G, Hamilton C. Obstetri dan ginekologi. Panduan dan praktek. Edisi 2. Penerbit

Buku Kedokteran EGC; Jakarta : 2008. p.331

4. Mansjoer, Arif. Kapita selekta kedokteran. Edisi 1. Media Aesculapius; Jakarta: 2000

5. Manuaba IBG. Kapita selekta penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan KB. Penerbit

Buku Kedokteran EGC; Jakarta : 2001. h.221

6. Manuaba IAC, Manuaba IBGF, Manuaba IBG. Buku ajar patologi obstetric untuk

mahasiswa kebidanan. Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Jakarta : 2009. h.121