1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Tn. J.R. masuk rumah sakit Syaful Anwar pada tanggal 26 Juli 2013 dan klien merupakan

pasien rujukan dari RS Budi Setia. Saat dirujuk keluarga klien mengatakan nafsu makan klien

berkurang dan batuk-batuk selama 2 minggu disertai pengeluaran lendir dan klien mengatakan

badan terasa lemah, malas minum air dan saat pengkajian klien terbaring lemah di tempat tidur

dengan kesadaran kompos mentis, batuk disertai dengan pengeluaran lendir, terpasang oksigen1-

2 liter, turgor kulit jelek, berat badan menurun, vital sign: TD: 110/60 mmHg, SB: 36,6 0C, N: 74

x/mnt, R: 24 x/mnt.

Nomor Domain : 11

Nomor Kelas : 2

Nomor Diagnosis Keperawatan : 00031

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana Keperawatan

Tujuan danKriteriaHasil

Intervensi

Ketidakefektifan bersihan Jalan Napas berhubungan dengan:

- Obstruksi jalan nafas :

Spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,

Adanya eksudat dialveolus,

Adanya benda

NOC:

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Aspiration Control

Keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan secret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Atur intake untuk cairan

asing di jalan nafas.

DS:

- nafsu makan berkurang

DO:

- Penurunan suara nafas

- Kelainan suara nafas (rales,

wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidakefektif atau tidak ada

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan

Irama nafas

Mendemonstrasikan batuk efektif dan

Suara nafas yang bersih.

(mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Mampu mengidentifikasikandan mencegah faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam

batas normal

Fotothorakdalam

batas normal

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi