kesehatan

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

AMAN NYAMANNYERI PADA Tn.”B” DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG PENYAKIT DALAM

RSUD GENTENG

BANYUWANGI

KARYA TULIS ILMIAH

OLEH :

FITRAH NOOR ABDILLAH

14.401.11.040

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

TAHUN 2015

ii

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA

AMAN NYAMANNYERI PADA Tn.”B” HIPERTENSI

DI RUANG PENYAKIT DALAM

RSUD GENTENG

BANYUWANGI

Diajukankepada

Program Studi Diploma III Keperawatan

AkademiKesehatanRustida

Untukmemenuhisalahsatupersyaratan

Dalammenyelesaikan program AhliMadyaKeperawatan

OLEH :

FITRAH NOOR ABDILLAH

14,401.11.040

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

TAHUN 2015

vi

KATA PENGANTAR

Denganmengucapkanpujisyukurkehadirat ALLAH SWT

karenahanyadenganrahmat, taufikdanhidayah-Nya, sehinggadapatmenyelesaikan

KaryaTulisIlmiahpenelitiandenganjudul“ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN NYERI PADA

Tn.”B” HIPERTENSI DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUD GENTENG

BANYUWANGI”dapatsayaselesaikandenganbaiksebagaipersyaratanAkademiku

ntukmenyusun KTI dalamrangkamenyelesaikan Laporan Tugas Akhir (LTA)

Program Studi Diploma III Keperawatan AkademiKesehatanRustida.

Penulisan

KaryaTulisIlmiahinitidaklepasdaribantuandanbimbingandariberbagaipihak,

baikmateri, moral maupun spiritual.

Olehkarenaitupadakesempataninipenulismengucapkanterimakasihkepada :

1. AnisYuliastutik S.Kep.,Ns.,M.Kes.,

selakuDirekturAkademiKesehatanRustida

2. Aripin, S.Kep.,Ns.,M.Kes SelakuPembimbing 1 Proposal

KaryaTulisIlmiah yang

telahmemberikanbimbingandanpengarahandengantekundansabardalampen

yusunanKaryaTulisIlmiahini.

3. Nantiya Pupuh S .S.Kep.Ns.,M,Kep selakuPembimbing 2

KaryaTulisIlmiah yang

vii

telahmemberikanbimbingandanpengarahandengantekundansabardalampen

yusunanKaryaTulisIlmiahini.

4. SemuaDosen Program Studi Diploma III

KeperawatanAkademiKesehatanRustida yang

telahbanyakmemberikanilmukepadapenulissebagaibekaldalampembuatan

KaryaTulisIlmiahini.

5. Kedua orang tuadanseluruhkeluarga yang

telahmemberikandorongandando’auntukkeberhasilanini.

6. Rekan-rekanMahasiswa Program Studi Diploma III KeperawatanRustida

yang telahbanyakmemberikanilmukepadapenulis.

7. Sahabt-sahabatdansemuapihak yang telahmembantupenyusunan

KaryaTulisIlmiahini yang tidakdapat kami sebutkansatupersatu kami

ucapkanbanyakterimakasih.

PenulismenyadaribahwapenyusunanKaryaTulisIlmiahinimasihjauhdarisempur

na, untukitu saran dankritik demi perbaikansangatpenulisharapkan.Dan

semogaKaryaTulisIlmiahinibermanfaatkhususnyabagipenulisdanpembacasertaper

kembanganilmukeperawatanpadaumumnya.

Krikilan, 2015

Penulis

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ................................................................................ i

HALAMAN JUDUL ................................................................................... ii

HALAMAN PERSETUJUAN ................................................................... iii

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... iv

PERNYATAAN ORISINALITAS . ............................................................ v

KATA PENGANTAR ................................................................................. vi

DAFTAR ISI ................................................................................................ viii

BAB 1 PENDAHULUAN

A. LatarBelakang .................................................................................... 1

B. RumusanMasalah ............................................................................... 3

C. Tujuan

1. Tujuanumum ..................................................................................... 3

2. Tujuankhusus .................................................................................... 3

D. Sistematikapenulisan .......................................................................... 4

E. Pengumpulan data ............................................................................. 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Hipertensi

1. Pengertian ......................................................................................... 6

2. Etiologi .............................................................................................. 6

3. ManifestasiKlinis .............................................................................. 7

4. Klasifikasi ......................................................................................... 8

ix

5. Patofisiologi.. .................................................................................... 9

6. Komplikasi............... ...................................................................... 10

7. Pemeriksaanpenunjang .............................................................. .... 10

8. Radiologi…………………………………………………………. 12

9. PenatalaksanaanMedik ................................................................... 12

10. Penatalaksanaan keperawatan ........................................................ 13

11. Phatway …………………………………………………………. 14

B. Konsepnyeri ......................................................................................... 15

C. KonsepAsuhan Keperawatan

1. Pengkajian ...................................................................................... 18

2. PemeriksaanFisik ........................................................................... 20

3. DiagnosaKeperawatan ................................................................... 23

4. Intervensi keperawatan .................................................................. 23

BAB III Tinjauan Kasus ........ .................................................................. 29

1. Pengkajian.................. ..................................................................... 29

2. Analisa data................ .................................................................... .. 36

3. Daftar masalah............... ................................................................. 39

4. Intervensi kaperawatan.................................................................... 41

5. Implementasi............. ...................................................................... 47

6. Evaluasi ............ .............................................................................. 50

BAB IV Kesimpulan .................... ............................................................ 66

1. Pengkajian ………………………………………………………… 66

2. Diagnosa keperawatan……………………………………………. 67

x

BAB V Penutup ......................................................................................... 68

1. Kesimpulan………………………………………………………… 68

2. Saran……………………………………………………………….. 69

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 70

DAFTAR TABEL

LAMPIRAN

xi

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi................................................................... 8

Tabel 2.2 Klasifikasi Hipertensi Berdasarkan Level Tekanan Darah.......... 9

Tabel 2.3 Tabel Skala Nyeri ....................................................................... 18

1

BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam kondisi alam dan masyarakat saat ini yang sangat kompleks,

semakin banyak bermunculan berbagai masalah.Masalah kesehatan yang

cukup dominan khususnya dinegara-negara maju yaitu semakin banyaknya

penderita hipertensi atau tekanan darah tinggi (Dalimarthadkk, 2008).Dalam

hipertensi terdapatarteriole-arteriole kontraksi. kontraksi arteriolesehingga

membuat darah sulit untuk mengalir dan tekanan melawan dinding arteri.

Hipertensi menambah beban kerja jantung dan arteri yang bisa belanjut dapat

menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah (Udjianti,2011).

Di Indonesia berdasarkan riset kesehatan dasar departemen kesehatan

penderita hipertensi mencapai 31,7% pada saat ini dan pada saat ini penderita

hipertensi belum mendapatkan pengobatan maupun sudah diobati tetapi

tekanan darahnya belum mencapai targetHipertensi mulai terjadi seiring

bertambahnya umur. Pada populasi umum, pria lebih banyak yang menderita

penyakit ini dari pada wanita (39% pria dan 31% wanita). Prevalensi

hipertensi primer pada wanita sebesar 22%-39% yang dimulai dari umur 50

sampai lebih dari 80 tahun, sedangkan pada wanita berumur kurang dari 85

tahun prevalensinya sebesar 22% dan meningkat sampai 52% pada wanita

berumur lebih dari 85 tahun. Sekitar 60% lansia akan mengalami hipertensi

setelah berusia 75 tahun. Usia 40 sampai 55 tahun banyak menghadapi

2

berbagai masalah kesehatan yang perlu penanganan segera dan

terintegrasi.lansia adalah periode dimana organisme telah mencapai

kemasakan dalam ukuran dan fungsi dan juga telah menunjukkan

kemunduran sejalan dengan waktu (Dalimartha, 2008).

Hipertensi yang berlangsung lama akan meningkatkan beban jantung

yang dapat mengakibatkan suplai darah kejaringan menurun termasuk ginjal,

sehingga terjadi auto regulasi yaitu dengan menstimulasi pelepasan renin,

renin bereaksi dengan angiotensin dan mengubahnya menjadi angiotensin I

yang meningkatkan preload serta afterload, angiotensin I berubah menjadi

angiotensin II di dalam paru – paru, angiotensin II bekerja meningkatkan

preload dan afterload dengan menstimulasi korteks adrenal agar menyekresi

aldosteron, sedangkan Sekresi aldosteron ini meningkatkan volume darah

dengan menahan natrium dan air sehingga meningkatkan tekanan darah

(Kowalak, 2011). Peningkatan tekanan darah juga terjadi di pembuluh darah

ke otak sehingga memicu peningkatan tekanan intra kranial, hal tersebut

dapat mengakibatkan pemenuhan rasa aman nyaman : gangguan rasa nyaman

nyeri atau sakit kepala (Wijayaningsih, 2013)

Terapi hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan

farmakologis.terapinonfarmakologis diantaranya adalah: Berhenti merokok,

menurunkan berat badan berlebih, menurunkan konsumsi alkohol berlebih,

latihan fisik, menurunkan asupan garam, meningkatkan konsumsi sayur dan

buah, menurunkan asupan lemak. Sedangkan terapi farmakolagis yaitu

dengan mengunakan obat antihipertensi.Obat antihipertensi antara lain

3

golongan angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, Beta Blocker,

Diuretik, Calsium Chennel Blocker (CCB), Alfa Bloker, Angiotensin II

Reseptor blocker (ARB) (Juwono,2003).sedangkan untuk mengatasi nyeri

kepala pada pasien hipertensi dengan mempertahankan bed rest, masase

punggung dan leher, tehnik relaksasi, meditasi, imaginasi terbimbing,

distraksi, aktifitas diversional dan pemberian obat analgetik dan

tranquillizer/diazepam (Udjianti, 2011).

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Rasa

Aman Nyaman: Nyeri Pada Pasien Hipertensi Di RSUD Genteng

Banyuwangi.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pemenuhan

kebutuhan rasa aman nyaman: Nyeri Pada Pasien hipertensi. Di ruang

RSUD Genteng Banyuwangi.

2. Tujuan Khusus

a. Mengkaji pasien dengan pemenuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri

pada pasien hipertensi Di RSUD Genteng Banyuwangi.

b. Merumuskan diagnosis keperawatan pada pasien dengan pemenuhan

kebutuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri pada pasien hipertensi dan

Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemenuhan

4

kebutuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri pada pasien hipertensi Di


c. Merencanakan rencana asuhan keperawatan pemenuhan rasa

nyaman: Nyeri pada pasien hipertensi Di RSUD Genteng

Banyuwangi.

d. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemenuhan



e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan pemenuhan



f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien dengan

pemenuhan kebutuhan rasa aman: Nyeri pada pasien hipertensi Di


D. SISTEMATIKA PENULISAN

Sistematika penulisan pada proposal ini meliputi:

1. Bagian awal terdiri: halaman sampul, halaman judul, halaman

persetujuan, halaman pengesahan.

2. Bab 1 pendahuluan: pada bab ini membahas latar belakang, rumusan

masalah, tujuan, sistematika penulisan, teknik pengumpulan data.

3. Bab 2 Tinjauan kepustakaan: pada bab ini membahas Konsep Dasar

Teori Hipertensi, Konsep Nyeri, Konsep Asuhan Keperawatan

Hipertensi.

5

4. Bab 3 meliputi tinjauan kasus meliputi: implementasi, dan evaluasi.

5. Bab 4 pembahasan

6. Bab 5 penutup meliputi kesimpulan dan saran

E. TEKNIK PENGUMPULAN DATA

1. Observasi

Cara mengamati langsung keadaan pasien melalui pemeriksaan

fisik secara inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi pada pasien dengan

batu buli - buli untuk mendapatkan data objektif.

2. Wawancara

Yaitu pengumpulan data dengan melakukan komunikasi lisan yang

didapat secara langsung dari pasien (autonamnesa) dan keluaraga

(alloanamnesa) untuk mendapatkan data subjektif.

3. Studi dokumentasi

Pengumpulan data yang didapatkan dari buku status kesehatan

pasien yaitu meliputi catatan medic yang berhungan dengan pasien.

4. Studi kepustakaan

Dilakukan dengan cara penggunaan buku - buku sumber untuk

mendapatkan landasan teori yang berkaitan dengan kasus yang dihadapi,

sehingga dapat membandingakan teori dengan fakta di lahan praktik

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep hipertensi

1. Pengertian

Tekanan yang lebih tinggi dari 140/ 90 mmHg dan diklasifikasikan

sesuai derajat keparahannya(Doenges edisi 3, hal 39). hipertensi atau

darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam

pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu pireode.

hipertensi menambah beban kerja jantung dan arteri yang bila berlanjut

dapat menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah. Hipertensi

juga didifinisikan sebagai tekanan darah sistolik > 140 mmHg atau

tekanan darah diastolic > 90 mmHg.Menurut WHO batasan tekanan

darah yang masih normal adalah 140/90 mmHg sedangkan tekanan darah

tinggi > 160/90 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi.

2. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan

yaitu:

a. Hipertensi primer atau esensial yang tidak diketahui penyebabnya

atau kliopatik terdapat sekitar 90% kasus dan banyak penderita tidak

menunjukkan gejala atau keluhan, berbagai hal seperti factor genetic,

aktifitas syaraf simpatis factor hemodinamik, metabolisme natrium

dalam ginjal (wijayaningsih, 2012).

7

1) Genetic: Individu yang mempunyai riwayat keluarga dengan

hipertensi

2) Jenis kelamin dan usia: laki-laki berusia 35-50 dan wanita pasca

menopause beresiko tinggi untuk mengalami hipertensi.

3) Diet: Konsumsi diit yang tinggi garam atau lemak secara

langsung berhubungan dengan berkembangnya hipertensi.

4) Berat badan: Obesitas (25% diatas BB ideal) dikaitkan dengan

berkembangnya hipertensi

5) Gaya hidup: Merokok dan konsumsi alcohol dapat meingkatkan

tekanan darah, bila gaya hidup menetap (Udjianti, 2011)

b. Hipertensi sekunder atau hipertensi rental. Terdapat sekitar 5%

kasus, penyebab spesifiknya diketahui seperti glomerulonephritis,

penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskulaterral,

hiperaldisteronismeprimer, sindromchusing, hipretensi yang

berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain (Udjianti, 2011).

3. Manisfestasi klinis

Menurut (Kowalak,2011:180-181) dan menurut (Kusuma 2012) yaitu:

a. Nyeri kepala

b. Perasaan pening, binggung, dan keletihan yang disebabkan oleh

penurunan perfusi darah akibat vasokontriksi, pembuluh darah

Penglihatan kabur akibat kerusakan retina

c. Epistastis yang mungkin terjadi karena kelainan vaskuler akibat

hipertensi

8

d. Mual dan muntah

e. Lemas

f. Kelelahan

4. Klasifikasi

Klasifikasi hipertensi pada klien berusia >18 tahun oleh joint

National committee on Dektection, Evaluation,and Treatment of high

Blood Pressure.

Table 2.1 Table klasifikasi hipertensi

Batas tekanan dara Kategori

<85

85-89

90-104

105-114

>115

Sistolik, saat diastolic < 90 mmHg

<140

140-159

>160

Tekanan darah normal

Tekanan darah normal-tinggi

Hipertensi ringan

Hipertensi sedang

Hipertensi berat

Tekanan darah normal

Garis batas hipertensi sistolik

terisolasi

hipertensi sistolik terisolasi

(Udjiati, 2011)

9

Table 2.2 Klasifikasi hipertensi berdasarkan level tekanan darah

Tekanan darah sistolik dan diastolik

blood pressure (SBP dan DPT

Normotensi

Hipertensi ringan

Subgroup: garis batas

Subgroup: garis batas

Hipertensi sedang dan berat

Hipertensi sistolik terisolasi

<140 SBP dan <90 DPB

<140-180 SBP dan 90-105 DPB

140-160 SBP dan 90-105 DPB

140-160 SBP dan 90 DPB

>180 SBH atau >105 DPB

>140 SBP dan <90 DBP

(Udjiati, 2011)

5. Patofisiologi

Tekanan arteri sistemik adalah hasil dari perkalian cardiacoutput(curah

jantung) dengan tahanan otot perifer. Cardiac output diperoleh dari

perkalian antara stoke volume dengan heart rate(denyut jantung). Empat

system control yang berperan dalam mempertahankan tekanan darah

antara lainsystem baroseptor arteri, pengaturan volume tubuh.

Perubahan volume cairan mempengaruhi tekanan arteri sistemik. Bila

tubuh mengalami kelebihan garam dan air, tekanan darah akan

meningkat melalui mekanisme fisiologi kompleks yang mengubah aliran

balik vena ke jantung yang mengakibatkan peningkatan curah jantung.

Kondisi patologis yang mengubah ambang tekanan pada ginjal dalam

mengekskresikan garam dan air dapat meningkatkan tekanan arteri

sistemik sehingga dapat meningkatkan tekanan darah (Udjiati, 2011)

peningkaan tekanan darah juga terjadi di pembuluh darah ke otak

sehingga memicu tekanan intra kranial. dan hal ini akan mengakibatkan

10

pemenuhan rasa aman nyaman nyeri atau sakit kepala (Wijayaningsih,

2013)

6. Komplikasi hipertensi

Menurut (Kowalak, 2011).

a. Serangan iskemik sepintas,

b. Stoke,

c. Retinopati,45 h6 xsw

d. Gagal ginjal

e. Gagal jantung

f. Aretmia

g. Kematian mendadak

7. Pemeriksaan penunjang

a. Darah lengkap meliputi

1) Hemoglobin

2) Hematocrit

3) Viskositas

4) Anemia

b. Kimia darah

1) Serum glukosa

2) BUN, kratinin: penurunan fungsi atau faal renal

3) Kadar kolesterol:

Peningkatan kadar kolesterol menandakan predisposisi

pembentukan plaque atheromutus

11

4) Asam urat:

Merupakan implikasi factor resiko hipertensi

c. Urine

1) Analisis urine

a) Darah

b) Protein

c) Glukosa dalam urine

Mengindentifikasikan adanya disfungsi renal atau diabetes

2) Steroit urine

Meningkatnya kadar mengidentifikasikan

a) Hiperadrenalisme

b) Pheochromacytoma atau disfungsi pituitary.

c) Sindrom cushing dan kadar renin juga meningkat.

3) Elektrolit

a) Serum potassium atau kalium (hypokalemia mengidikasikan

adanya aldosteronisme atau efek smping terapi diuretic)

b) Serum kalsium bila meningkat berkontribusi terhadap

hipertensi

4) EKG/ECG

Menilai adanya hipertrofi miokard, pola strain, gangguan

konduksi atau disritmia

12

8. Radiologi

a. (IVP) intra venous pyelografi: mengidentifikasi penyebab hipertensi

seperti rental pharenchymal, dan BPH

b. Rongsen thorak: melalui adanya klasifikasi obstuktif katup jantung,

dan pembesaran jantung (Udjianti, 2011).

9. Penatalaksanaan medis

Pengobatan yang diberikan pada penderita adalah dengan melakukan

terapi pada penderita dengan menggunakan obat antihipertensi.Obat

antihipertensi yang dipergunakan salah satunya adalah kaptropil yang

merupakan golongan angiotensin converting enzyme (ACE)

inhibitor.Obat ini digunakan karena tidak berpengaruh pada kecepatan

jantung dan curah jantung serta tidak menurunkan aliran darah ke

otak.(Raharja dan tjay, 2003).

Pengobatan nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien

hipertensi karena dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan

mengedalikan factor-faktor resiko serta penyakit penterta lainnya.

a. Jenis obat obat antihipertensi untuk terapi farmakologis:

1) Beta Blocker (BB) :Metroprolol tartrate (Lopressor, Seloken,

Cardiosel), Atenolol (Ternomin, Betablok, Zumablok, Fornormin,

Cardiosel, Hiblok, Tensinorm), Nadolol (Corgard, farmagard),

Alprenolol (Alpresol), Propranolol (Pestoral, Blocard,

Farmadral).

13

2) Calcium Chanel blocker atau Calcium Antagonist (CCB)

:Verapamil (Isoptin, Corpamil), Diltiazem (Herbessar,

Cardiazem, Carditen, Dilso, Dilmen, Diltikor, Cardyne,

Farmabes).

3) Diuretic: Indipamide (Natrilik), furosemide (Lasix, impugam,

cetasix, Diurefo, Furosix, Farsix, Uresix), Bumetanide (Burinex),

HTC (hydroclorothiazide).

b. Pengobatan nonfarmakologis antara lain:

1) Menurunkan asupan garam

2) Latihan fisik

3) Menurunkan berat badan

4) Menurunkan konsumsi alcohol yang berlebih

5) Menghentikan merokok

6) Menurunkan asupan lemak

7) Meningkatkan konsumsi buah dan sayur.

10. Penatalaksanaan keperawatan

Terapi untuk mengatasi nyeri kepada pasien hipertensi adalah dengan

mempertahankan bed rest, berikan kenyamanan untuk mengurangi rasa

nyeri (massage punggung dan leher, elevasi kepala, tehnik relaksasi

meditasi) dan pemberian analgesic dan diazepam (Udjianti, 2011).

14

11. Phatway

Hipertensi primer:

Genetik,jenis kelamin

dan usia,diet,berat

badan,gaya hidup

Hipertensi sekunder:

Penyakit ginjal,

penggunaan estrogen

Hilangnya

elastisitas

jaringan ikat

Vasokonstriksi PD

Penurunan relaksasi

otot polos PD

Aterosklerosi

s

Curah jantung menurun

Gangguan pada

saluran pencernaan

Tahanan perifer

meningkat

Resti penurunan

curah jantung

Mual,muntah

Suplai O2 dan

nutrien tidak

maksimal

Intake inadekuat

Iskemik ginjal

renin

Penurunan vol

external dan pervusi

renal

Intoleransi aktifitas

G3 kebutuhan

nutrisi <kebutuhan Angiotensin I

Sekresi aldosteron

Angiotensin II

(vasokonstriktor) ACE

Peningkatan vol cairan

ekstracell

Tekanan intra vaskuler

meningkat

Reabsorsi Na dan air

Tekanan npada

otak meningkat G3 rasa nyaman nyeri

15

B. Konsep nyeri

1. Definisi

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang

dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya, secara

umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman,baik

ringan maupun berat.(Mubarak, 2008)

2. Fisiologi

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima

rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah

ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus

kuat yang secara potensial merusak.Reseptor nyeri disebut

juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang

bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf

perifer.Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam

beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep

somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda

inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

3. Bentuk dan jenis nyeri

a. Bentuk nyeri

1) Nyeri akut

16

Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari 6 bulan.biasanya

lokasi dan penyebab nyerinya tidak diketahui.Nyeri akut

biasanya ditandai dengan peningkatan tegangan otot.

2) Nyeri kronis

Nyeri kronis berlangsung selama 6 bulan.Sumber nyeri bisa

diketahui dan tidak.Nyeri kronis cenderung hilang timbul dan

biasanya tidak dapat disembuhkan, nyeri kronis ini biasaya

hilang timbul dalam waktu yang lama.

4. Faktor yang mempengaruhi nyeri

a. Tahap perkembangan

Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variable penting

yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri, disisi

lain prevalensi nyeri pada individu lansia lebih tinggi karena

penyakit kronis dan akut yang mereka derita, walaupun ambang

batas nyeri tidak pernah berubah karena penuaan, tetapi efek

analgesic yang diberikan menurunkan karena perubahan fisiologis

yang terjadi.

b. Pengalaman nyeri

Pengalaman masa lalu juga mempengaruhi persepsi nyeri individu

dan kepekaannya terhadap nyeri. Seseorang yang pernah mengalami

nyeri cenderung mengancam dengan peristiwa nyeri yang akan

terjadi dibandingkan seseorang lain yang belum pernah

mengalaminya.

17

c. Lingkungan dan individu

Lingkungan yang asing aktifitas dan kebisingan yang tinggi dapat

memperberat nyeri.Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang

terdekat menjadi salah satu factor penting yang mempengaruhi

persepsi nyeri.

d. Ansietas dan stress

Stress sering kali mempengaruhi nyeri yang terjadi, ancaman yang

tidak jelas alasanya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri.

Sebaliknya, seorang yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol

nyeri, mereka akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan

yang akan menurunkan persepsi nyeri.

e. Etnik dan budaya

Latar belakang etik dan budaya merupakan factor yang

mempengaruhi reaksi terhadap nyeri, sedangkan individu dan budaya

lain justru lebih memilih menahan perasaan dan tidak ingin

merepotkan orang lain.

5. Cara mengukur intensitas nyeri

Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer)

dengan skala longitudinal yang pada salah saatu ujungnya tercantum nilai

0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi

nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu

bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri

yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat tercatat pada sebuah

18

grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif

dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi,

jumlah distraksi, tingkat aktifitas, dan harapan keluarga.Intnsitas nyeri

dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.

Table 2.3 Tabel skala nyeri

No Skala Keterangan

1

2

3

4

5

0

1-3

4-6

7-9

10

Tidak nyeri

Nyeri ringan

Nyeri sedang

Nyeri terkontrol

Sangat nyeri tidak terkontrol

C. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

Penyakit ini biasanya terjadi pada usia 20 tahun. Dan dari keluarga

ada tidaknya yang menderita hipertensi,riwayat konsumsi garam,

merokok, konsumsi kopi. Dikarenakan semua factor-faktor tersebut

merupakan factor resiko dari terjadinya hipertensi (Kusuma, 2012).

b. Alasan masuk rumah sakit

Pasien dengan hipertensi biasanya mengeluhkan pusing atau nyeri

kepala.(Udjianti, 2013)

c. Keluhan utama

19

Kaji adanya keluhan nyeri kepala,nyeri kepala menandakan adanya

peningkatan tekanan darah yang dapat menimbulkan kondisi yang

lebih buruk (Kusuma, 2012)

d. Riwayat penyakit sekarang.

Kaji hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri,meningkatkan kualitas

nyeri dan kapan nyeri itu muncul(Mubarak, 2008)

e. Riwayat penyakit dahulu

Kaji apakah mempunyai riwayat jantung, DM, penyakit pembuluh

darah.Hal tersebut untuk menganalisa keadaan hipertensi apakah

komplikasi dari penyakit lain (Udjianti, 2011).

f. Riwayat penyakit keluarga

Kaji riwayat penyakit keluarga apakah memiliki penyakit seperti

hipertensi, jantung, stroke, penyakit ginjal dan DM.

g. Riwayat psikologis

Kaji Depresi ansietas dan rada marah, otot wajah tegang terutama

disekitar mata, menarik nafas panjang(Udjianti, 2011)

h. Pemeriksaan Penunjang

a. Hitung darah lengkap (complete blood cells cooun ) meliputi

pemeriksaan hemoglobin, hematokrit untuk menilai viscositas

dan indikator faktor risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia

b. Kimia darah.

20

a) BUN, kreatinin : peningkatan kadar menandakan penurunan

perfusi atau faal renal

b) Serum glukosa: hiperglisemia (diabetes militus adalah

presipitator hipertensi) akibat dari peningkatan kadar

katekolamin

c) Kadar kolesterol atau trigliserida: peningkatan kadar

mengindikasikan predisposisi pembentukan plaque

atheromatus

d) Kadar serum aldosteron: menilai adanya aldosteronisme

primer

e) Studi tiroid ( T3 dan T4): menilai adanya hipertiroidisme

yang berkontribusi terhadap vasokontriksi dan hipertensi

f) Asam urat: hiperuricemia merupakan implikasi faktor risiko

hipertensi

(Udjianti, 2013)

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain

tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada

retina, seperti: pendarahan; eksudat (kumpulan cairan) penyempitan

pembuluh darah: dan pada kasus berat seperti edema pupil (odema pada

diskus optikus). Individu yang menderita hipertensi kadang tidak

menampakan gejala sampai bertahun-tahun.Bila ada, biasanya gejala

menunjukan kerusakan vaskuler dengan manifestasi yang khas sesuai

21

dengan system organ yang difaskularisasi oleh pembuluh darah yang

bersangkutan.

a. Keadaan umum

Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis GCS 4 – 5 – 6,

terjadi peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan

tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. (Udjianti, 2013)

b. Body sistem

1) Sistem pulmoner

Inspeksi : tidak terdapat sumbatan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, massa, peradangan,

danekspansi dada simetris

Perkusi : resonan

Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan

(wheezing,ronchi)

2) Sistem kardiofaskuler

Inspeksi : bentuk dada simetris dan tidak terdapat

pembesaran vena jugularis

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4 - 5

Perkusi : redup

Auskultasi : bunyi jantung S2 mengeras, S3 (gejala CHF dini)

22

3) Sistem neurologi

a) Persepsi sensori

Penglihatan : akan terjadi pandangan kabur

Penciuman : tidak terdapat keluhan

Pengecapan : episode mati rasa (kelumpuhan)

Perabaan : mati rasa karena kelumpuhan

b) Reflek menurut (udjianti, 2013)

1. Reflek fisiologis

(a) Reflek bisep : positif, terdapat fleksi pada lengan

dan kaki

(b) Reflek trisep : positif, terdapat ektensi lengan

bawah pada sendi siku

(c) Reflek patela : positif, terdapat plantar fleksi kaki

(d) Reflek achiles : positif, terdapat plantar fleksi kaki

2. Reflek patologis

(a) Reflek babinski : terdapat plantar fleksi kaki

dan semua jari kaki

4) Sistem gastrointestinal

Inspeksi : tidak terdapat ulserasi

Auskultasi : bising usus terdengar normal (8 - 12 x/menit)

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan massa, atau teraba

massa pada saat konstipasi

Perkusi : terdengar suara

23

(Udjianti, 2013)

5) Sistem perkemihan

Inspeksi : tidak tampak akan adanya peradangan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

(Udjianti, 2013)

6) Sistem integumen

Inspeksi : warna kadang – kadang disertai adanya sianosis,

produksi keringat, pada kasus hipertensi kadang

disertai keringat berlebih

Palpasi : Adanya kelembapan pada kulit, turgor kulit

(Udjianti, 2013)

7) Sistem muskuloskeletal

Menurut (Djoerban D, 2009)pasien dengan hipertensi akan terjadi

kelemahan dan keletihan

3. Diagnosa keperawatan

a. Perubahan rasa aman nyeri (nyeri kepala) berhubungan dengan

peningkatan tekanan vaskuler (Udjianti, 2011)

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual muntah(Doenges, 2009).

c. Intoleransi aktifitas berhungan dengan kelemahan umum, ketidak

seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen dalam tubuh.

(Udjianti, 2011)

24

d. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemi miokard,

hipertrofi/rigiditas ventrikel (Udjianti, 2013)

4. Intervensi Keperawatan

a. Perubahan rasa aman nyeri (nyeri kepala) berhubungan dengan

peningkatan tekanan vaskuler (Udjianti, 2011).

DS : Pasien mengeluh nyeri di kepala, Rasa berat ditekuk

DO : Pasien tampak gelisah dan TTV mengalami gangguan.

Tujuan : Nyeri yang dirasakan berkurang

Kriteria hasil : Nyeri yang dirasakan berkurang dan mampu

mengontrol nyeri dan mengatakan nyeri sudah

berkurang.(kusuma, 2012).

Intervensi

1) Berikan HE kepada keluarga tentang penyebab dan cara mengatasi

nyeri yang dirasakan klien

Rasional : Keluarga dan klien mengerti penyebab dan cara

mengatasi nyeri yang dirasakan klien

2) Pertahankan bed rest

Rasional: Untuk membantu kenyamanan dan merelaksasi otot

klien dan menurunkan kecemasan klien

3) Kurangi aktivitas yang berlebih yang memperparah nyeri kepala

yang dirasakan klien

25

Rasional : Untuk membantu kenyamanan dan merelaksasi otot

klien dan menurunkan kecemasan klien

4) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan obat analgesik

antuk anti nyeri

Rasional : Obat analgesic adalah obat yang bisa mengurangi nyeri

kepala dan menurunkan kecemasan

(Udjianti, 2011)

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual muntah (carpinito, 2006).

DS : Badan klien masih lemas

DO : Penurunan berat badan

Tujuan : Asupan makanan yang cukup dan zat gizi yang cukup

dapat memenuhi kebutuhan nutrisi.

Kreteria hasil : Mempertahankan berat badan dalam batas normal.

Intervensi

1) Timbang berat badan setiap hari untuk mengetahui berat badan

klien malai masuk sampai selama dirawat.

Rasional : Membantu dalam memantau penurunan dan

penambahan berat badan klien

2) Kaji status nutrisi selama perawatan setiap hari

Rasional: Mengobservasi sedini mungkin untuk mengetahui

penyimpangan dari batas normal

26

3) Kolaborasi dengan tim gizi dalam menentukan kebutuhan protein

dan ketidakadekuatan protein atau kehilangan protein.

Rasional: Membantu dalam identifikasi kebutuhan terhadap

nutrisi parenteral.

4) Berikan asupan nutrisi melalui infus sesuai dengan kebutuhan dan

atur sesuai dengan kebutuhan tubuh.

Rasional: Pemberian nutrisi melalui infus dan kecepatan konsisten

dari pemberian nutrisi lebih baik dari pada pemberian

nutrisi melalui bolus.

c. Intoleransi aktifitas berhungan dengan kelemahan umum, ketidak

seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen dalam

tubuh.(Udjianti, 2011)

DS : Mengatakan badannya masih lemas

DO : Aktifitas di bantu keluarga

Tujuan : Klien mampu beraktifitas tanpa ada keluhan

Kriteria hasil : Klien mampu beraktifitas tanpa ada keluhan disertai

peningkatan tekanan darah dan tidak ada gangguan

dalam melakukan aktifitas

Intervensi

1) Kaji respon klien terhadap aktivitas dan tanda-tanda vital klien

setelah beraktifitas, keluhan sesak, dan nyeri dada

27

Rasional: Tanda dan gejala tersebut mengigentifikasikan

penurunan curah jantung yang diakibatkan peningkatan

preload afterload

2) Anjurkan klien agar tidak beraktifitas yang berlebih

Rasional: Aktifitas yang berlebih membutuhkan oksigen yang

cukup banyak yang akan mengurangi asupan oksigen

ke dalam otak

d. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemi miokard,

hipertrofi/rigiditas ventrikel (Udjianti, 2013)

DS : Pasien mengatakan sesak

DO : Terjadi ketidak abnormalan TTV pasien

Tujuan : mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu

yang dapat di terima.

Kriteria hasil : mempertahankan tekanan darah dalam individu yang

dapat di terima.

intervensi

1) Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas

Rasional: S4 terdengar pada pasien hipertensi berat karena ada

hipertropi atrium (peningkatan volume atau tekanan

atrium) perkembangan S3 menunjukan hipertropi

ventrikel dan kerusakan fungsi

28

2) Batasi aktifitas, seperti istirahat ditempat tidur, istirahat tanpa

gangguan, bantu aktifitas perawatan diri.

Rasional: Menurunkan stress dan ketegangan yanag dapat

mempengaruhi tekanan darah.

3) Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung, leher,

meninggikan kepala tempat tidur

Rasional: menurunkan rangsangan yang dapat menimbulkan stres

5. Implementasi keperawatan

Implementasi adalah sesuatu tindakan yang sudah direncanakan di

intervensi untuk mencapai tujuan yang sudah direncanakan. Secara umum

implementasi untuk gangguan rasa aman nyaman nyeri adalah pertahankan

bedrest, kurangi aktivitas yang berlebih yang memperparah nyeri kepala

yang dirasakan klien (Udjianti, 2011)

6. Evalusi

S : Pasien menyatakan nyeri kepalanya yang dirasakan sudah

berkurang

O : Pasien mengatakan nyeri kepalanya sudah berkurang

Pasien tidak kelihatan gelisah dan cemas

Pasien mampu mengontrol rasa nyeri yang dirasakan

Skala nyeri hilang 0

Tekanan darah dalam batas normal 100/70 mmHg - 140/90

mmHg

29

Nadi : 60-100 x/menit

Suhu : 36,50c – 37,5

0c

RR : 18 – 24 x/menit

A : Tujuan tercapai

P : Melanjutkan Intervensi yang belum terlaksana.

(Udjianti, 2011)

30

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Tn. B

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : laki - laki

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Curah krakal 2/6 Muncar

No. Register : 25 – 10 - 94

Tanggal MRS : 01 – 07 – 2015 Pukul 12.30 WIB

Tanggal pengkajian : 01 – 07 – 2015 Pukul 14.00 WIB

Diagnosa medis : Hipertensi

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. H

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Hubungan dengan klien :Anak klien

31

2. Alasan masuk rumah sakit

Klien mengeluhkan rasa nyeri di bagian kepala dan di sertai keluar

darah segar pada hidung klien

3. Keluhan utama

Nyeri kepala

4. Upaya yang di lakukan

keluarga klien langsung membawa klien ke RSUD Genteng pada

tanggal 01-07-2015 dan oleh dokter jaga di sarankan untuk opname.

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan nyeri kepalanya sejak 2 hari yang lalu dan saat

kepala klien nyeri klien masih melanjutkan pekerjaannya. Namun

pada tanggal 01-07-2015 klien mengeluh nyeri kepalanya

bertambah dan disertai keluar darah segar pada hidung klien. Pada

saat pengkajian, Klien mengeluhkan nyeri kepala dan keluar darah

segar pada hidung, nyeri yang dirasakan klien terus menerus

dengan skala nyeri 6 (sedang) dan bertambah nyeri saat dibuat

bergerak atau beraktifitas.

b. Riwayat penyakit dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 1 tahun yang

lalu dan klien mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit

seperti stroke, jantung dan ginjal.

32

c. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang menderita

penyakit Hipertensi yaitu nenek klien.

d. Genogram

Keterangan :

: laki – laki meninggal

: perempuan meninggal

: laki – laki hidup

: perempuan hidup

: pasien

: tinggal serumah

: garis keturunan

33

6. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan

Sebelum sakit : Klien seorang perokok

Saat sakit : Semenjak klien sakit klien mengurangi merokok

b. Pola Nutrisi dan metabolism

Sebelum sakit : Klien makan 3 xsehari dan sering mengkonsumsi

makan – makanan yang asin dan suka makan –

makanan yang bersantan.

Saat sakit : Klien makan 3 x sehari dengan diit rendah garam

dan tinggi kalori dari rumah sakit, dan klien

mengatakan porsi di rumah sakit cukup banyak

c. Pola Eliminasi

1) Eliminasi urin

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAK ± 6x Sehari

Saat sakit : Klien masih belum BAK/BAB

2) Eliminasi alvi

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB ± 2 x/ hari

Saat sakit : Klien belum BAB

d. Pola aktifitas dan kebersihan diri

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien

dapatMelakukan aktifitasnya sendiri ( mandi,

minum )

34

Saat sakit : Saat sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga.

Karna aktifitas klien sangat dibatasi saat di rawat

e. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ± 8

jam / hari

Saat sakit : Klien mengatakan semenjak sakit istirahat tidur

klien terganggu ± 3 jam / hari

7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Klien tampak lemah, klien bedrest di tempat tidur, klien

tampak menyeringai, terpasang infus RL+Adona 1 amp 20tpm di

tangan kiri, GCS 4 – 5 – 6

b. Tanda – tanda vital :

1) Tekanan darah : 210/100 mmHg

2) Nadi : 88 x / menit

3) Pernapasan : 20 x / menit

4) Suhu : 36 0C

c. Pemeriksaan persistem

1) Sistem pernafasan

a) Inspeksi: Tidak ada pernafasan cuping hidung

b) Palpasi: bentuk dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan

c) perkusi: terdapat suara sonor

d) Auskultasi: Tidak terdapat suara napas tambahan

35

2) Sistem kardiofaskuler

a) Inspeksi: Bentuk dada simetris dan tidak terdapat

pembesaran vena jugulasris

b) Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS 4

c) Perkusi: Terdengar suara redup

d) Auskultasi: Bunyi jantung S1 S2 tunggal

3) Sistem persepsi sensori

a) Penglihatan:Klien tidak mengalami gangguan

penglihatan seperti pandangan kabur

b) Penciuman: klien masih dapat membedakan bau

c) Pengecapan: klien masih dapat membedakan rasa manis,

asin, asam

d) Perabaan: klien mengatakan ekstermitas kiri Mengalami

kesemutan dan terasa tebal

4) Sistem gastrointestinal

a) Inspeksi: tidak terdapat ulserasi

b) Auskultasi: bising usus 8 x / menit

c) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan dan massa

d) perkusi: suara tympani

5) Sistem perkemihan

a) Inspeksi: tidak tampak akan adanya peradangan

36

b) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

6) Sistem integumen

a) Inspeksi: klien berkeringat sehingga kulit klien tampak

lembab

b) Palpasi: adanya kelembapan pada kulit, turgor kulit kembali

kurang dari 2 detik.

7) Sistem musculoskeletal

Ekstermitas bagian kanan mengalami kesemutan dan terasa

tebal. tidak ada odem.

8. Pemeriksaan penunjang

a. Tanggal 01 juli 2015

Hb : 14.0 Nilai normal 12 – 18

Lekosit : 8500 Nilai normal 4.000 – 10.000

Trombosit : 188.000 Nilai normal 150.000 – 450.000

KGA : 103 Nilai normal 70 – 125 mg/dl

b. EKG : Sinus normal tidak ada kelainan pada jantung

Therapi yang telah diberikan pada tanggal 01-07-2015

a. Inf RL20 Tpm + drip Adona1 amp

b. Inj Kalnex 3 x 100 mg/ml

c. Captropil 3 x 25 mg (oral)

37

B. ANALISA DATA

Nama : Tn. B

No. Reg :25 10 94

Rawat hari ke : 1

NO

DX

KELOMPOK

DATA

ETIOLOGI MASALAH

1. DS : klien mengatakan

kepalanya terasa

nyeri

DO :

a. Keadaan umum

klien lemah

b. Klien tampak

menyeringai

c. Skala nyeri 6

(sedang )

d. Tanda – tanda

vital : TD :

210/100 mmHg,

N :88 x / menit,

RR : 20 x menit,

S : 360 c

Tekanan pembuluh

darah naik

↓

Tekanan intra

vaskuler meningkat

↓

tekanan pada otak

meningkat

↓

Merangsang

nosiseptornyeri

↓

Gangguan rasa

aman nyaman :

nyeri

Gangguan rasa

aman nyaman :

nyeri

38

2. DS: Klien mengatakan

pernah mengalami

mimisan waktu pertama

masuk rumah sakit

DO:

- Klien mengalami

mimisan saat baru

datang di UGD

Klien pernah di pasang

tampon saat di UGD

Hipertensi

↓

Tekanan pembuluh

darah ke otak naik

↓

Vasokontriksi

mengecil

↓

Pecahnya pembuluh

darah ke otak

↓

Epitaksis

↓

Resiko perdarahan

(epitaksis)

Resiko

perdarahan

(epitaksis)

3. DS : pasien mengatakan

sedikit sesak

DO:

a. terjadi ketidak

abnormalan

tanda – tanda

vital klien

b. pasien tampak

bedrest di

tempat tidur

c. Klien terlihat

mengurangi

aktifitasnya

Tekanan pembuluh

darah meningkat

↓

Vasokontriksi

↓

Gangguan sirkulasi

Pembuluh darah

↓

Afterload meningkat

↓

Resiko tinggi

terhadap penurunan

curah jantung

Resiko tinggi

terhadap

penurunan curah

jantung

39

4. DS : klien mengatakan

badannya terasa

lemas

DO :

a. Keadaan umum

klien lemah

b. Klien tampak

berbaring di

tempat tidur

Segala aktifitas klien

dibantu oleh keluarga

Tekanan pembuluh

darah meningkat

↓

Kerusakan vaskuler

pembuluh darah

↓

Vasokontriksi

↓

Gangguan sirkulasi

pembuluh darah

↓

Afterload meningkat

↓

Intoleransi aktifitas

Intoleransi

aktifitas

40

C. DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. B

No. Reg : 25 10 94

Rawat hari ke : I

NO

DX

TANGGAL /

JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

1. 01Juli 2015

Gangguan rasa aman nyaman :

Nyeri berhubungan dengan

peningkatan vaskuler otak yang

ditandai dengan klien mengatakan

kepalanya terasa nyeri, keadaan

umum klien tampak lemah,klien

tampak menyeringai kesakitan,

skala nyeri 6 (sedang), tekanan

darah : 210/100 mmHg, nadi : 88

x/menit, pernapasan : 20 x/menit,

suhu : 360

c

2. 01Juli 2015

Resiko perdarahan (epitaksis)

berhubungan dengan klien pernah

mengalami perdarahan di hidung

saat pertama masuk UGD ditandai

dengan klien pernah dipasang

tampon saat di UGD

41

3. 01 Juli 2015

Resiko tinggi terhadap penurunan

curah jantung berhubungan dengan

peningkatan afterload ditandai

dengan ketidakseimbangan tanda-

tanda vital klien. tekanan darah :

210/100 mmHg, nadi : 88 x/menit,

pernapasan : 20 x/menit, suhu :

360C

4. 01 Juli 2015

Intoleransi aktifitas berhubungan

dengan kelemahan umum, ketidak

seimbangan suplai darah dan

kebutuhan oksigen yang ditandai

dengan klien mengeluh badannya

terasa lemah, keadaan umum

tampak lemah, klien tampak

berbaring ditempat tidur, segala

aktifitas dibantu keluarga

42

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama: Tn. B

No. reg: 15 10 94

Rawat hari ke: I

NO

DX

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam di

harapkan nyeri yang

dirasakan klien

berkurang sampai

dengan hilang, dengan

KH :

a. Pasien mampu

mengontrol

nyerinya

b. Pasien Melaporkan

bahwa nyerinya

berkurang sampai

dengan hilang

c. Mampu mengenali

nyerinya ( skala,

intensitas,

frekuensi, dan

lokasi nyeri )

d. Tanda – tanda vital

1. Pertahankan bed

rest

2. Berikan cara

tentang distraksi

relaksasi kepada

klien

3. Kurangi aktifitas

yang berlebihan

serta

menganjurkan

1. bed rest yang

adekuat dapat

membantu

merelaksasikan

otot dan

menurunkan

kecemasan

klien

2. tindakan

distraksi

relaksasi dapat

mengalihkan

perhatian klien

terhadap

nyerinya

3. aktifitas yang

berlebih dapat

meningkatkan

be -ban kerja

43

dalam batas normal,

yaitu :

Tekanan darah :

100/70 mmHg –

140/90 mmHg

Nadi : 60 – 100

x/menit

Pernapasan : 18 –

24 x/menit

Suhu : 36,5 0c –

37,5 0c

klien untuk banyak

istirahat

4. Kaji skala nyeri

yang dirasakan

klien

5. Observasi tanda-

tanda vital klien

6. Kolaborasi dengan

tim medis dalam

pemberian

a. Tranexid 100

mg/ml

b. Captropil 3 x 25

mg

7. Kolaborasi dengan

tim gizi dalam

pemberian diit

rendah garam

jantung

4. untuk

mengetahui

sejauh mana

nyeri yang

dirasakalan

klien

5. akan terjadi

peningkatan

diastolik dan

sitolik

6. Analgetik

merupakan obat

yang dapat

menghilangkan

nrasa nyeri

secara

farmakologi

7. kelebihan

garam dapat

meningkatkan

tekanan darah

klien

44

2. Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan klien tidak

mengalami perdarahan

kembali, dengan KH :

a. Klien tidak mengalami

pendarahan di hidung

lagi

b. Klien tampak tenang

1. pertahankan bed

rest klien

2. kurangi aktifitas

klien yang

berlebihan

3. observasi keadaan

klien apakah ada

tanda-tanda tejadi

pendarahan

kembali

4. kolaborasi dengan

tim medis dalam

pemberian

b. RL + Drip

adona 1 amp

20tpm

c. Kalnex 3 x

100mg/ml

1, bed rest adekuat

untuk

melancarkan

sirkulasi darah

2.aktifitas yang

berlebih akan

menambah beban

kerja jantung

3. Mengetahui

perkembangan

klien sejak dini

4. mencegah

perdarahan

terjadi kembali

3. Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan resiko

penurunan curah jantung

tidak terjadi lagi ditandai

dengan KH :

- Tanda-tanda vital

dalam batas normal

1. Observasi warna

kulit,

kelembapan, suhu

tubuh

1. Pucat, dingin,

kulit lembab,

dan massa

pengisian kapiler

lambat berkaitan

dengan

vasokontriksi

45

- Irama dan denyut

jantung dalam batas

normal

2. Berikan

lingkungan yang

tenang, nyaman,

kurangi aktifitas

atau keributan,

dan batasi jumlah

pengunjungdan

lamanya tinggal

3. Batasi aktifitas,

seperti istirahat

ditempat tidur,

istirahat tanpa

gangguan, bantu

aktifitas

perawatan diri

4. Observasi TTV

klien

5. Koloaborasi

dengan tim medis

dalam pemberian

- Captropil 3 x

25 mg

2. Membantu

meningkatkan

relaksasi klien

3. Menurunkan

strees dan

ketegangan yang

dapat

mempengaruhi

tekanan darah

4. Mengetahui

perkembangan

klien sejak dini

5. Membentu

menurunkan

beban kerja

jantung

4. Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam di

harapkan klien mampu

1. Memberikan HE

kepada klien dan

keluarga tentang

pembetasan

1. Klien dan

keluarga

mengerti tentang

pembatasan

46

beraktifitas tanpa

keluhan yang berarti,

dengan KH :

a. Pasien akan

berpartisipasi

dalam aktifitas fisik

tanpa disertai

peningkatan

tekanan darah, nadi,

dan per –napasan

dalam melakukan

aktifitas

b. Pasien akan

melaporkan

peningkatan

toleransi aktifitas

yang dapat diukur

Mampu melaksanakann

aktifitas secara mandiri

aktifitas klien

2. Anjurkan klien

nuntuk bed rest

3. Anjurkan pada ke

-luarga untuk mem

-bantu memenuhi

kebutuhan klien

4. Observasi tanda –

tanda vital

aktifitas klien

2. Bed rest adekuat

untuk

merelaksasikan

otot

3. Keluarga sangat

dibutuhkan

dalam

memenuhi

kebutuhan klien

4. Untuk

mengetahui

perkembangan

klien

47

E. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. B

No. Reg : 25 10 94

Rawat hari ke : I

NO

DX

TANGGAL /

JAM

IMPLEMENTASI TTD

1. Rabu, 01 juli

2015

15.00

15.30

16.10

16.30

18.00

a. Mempertahankan klien agar tetap

bed rest

Respon : klien tampak sering

istirahat di tempat tidur

b. Memberikan pelatihan distraksi

relaksasi

Respon : klien menarik nafas

panjang

c. Mengurangi aktifitas klien yang

berlebihan dan menganjurkan klien

untuk banyak istirahat

Respon : klien terlihat melakukan

sedikit aktifitas

d. Mengkaji skala nyeri

Respon : pasien mengatakan skala

nyeri 6 (sedang)

e. Mengobservasi tanda – tanda vital

Respon : tekanan darah : 200/100

mmHg, nadi : 87 x/menit,

pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36

0c

48

19.00

20.00

f. Memberikan diit rendah garam

Respon : Klien mampu

menghabiskan diit yang diberikan

oleh rumah sakit

g. Melakukan advice dokter dalam

pemberian :

a) Inf RL + drip Adona 1 amp 20

tpm

b) Captropil 25 mg

Raspon : tidak terdapat tanda –

tanda alergi yang muncul pada

klien

2. Rabu, 01 juli

2015

15.00

15.40

16.00

18.00

20.30

1. menganjurkan klien agar tetap bed

rest

Respon : klien sering istirahat di

tempat tidur

2. mengobservasi tanda-tanda

pendarahan

Respon : tidak ada tanda-tanda

perdarahan

3. menyarankan klien untuk mengurangi

aktifitasnya

Respon : klien beraktifitas di atas

tempat tidur (makan dan minum)

4. Observasi TTV klien

- TD : 210/100 mmHg

- Nadi : 88 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Suhu : 36 0C

5. kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian

49

- RL + Drip adona 1 amp 20 tpm

- Kalnex 3 x 100 mg/ml

Respon : obat masuk dan tidak ada

tanda-tanda alergi obat

3. 01 Juli 2015

15.50

17.00

17.45

20.00

20.30

a. Mengatur posisi klien

Respon : klien merasa nyaman

dengan posisi kepala

agak tinggi sedikit

b. mengatur lingkungan klien agar

tetap tenang

Respon : lingkungan sekitar klien

sangat tenang

c. Observasi TTV klien

- TD : 210/100 mmHg

- Nadi : 88 x/menit


- Suhu : 36 0C

d. Memberikan diit

Respon : diit yang diberikan di

habiskan

e. Kolaborasi dengan tim medis

dalam pemnberian captropil 25 mg



50

4. 01 Juli 2015

15.00

17.10

17.35

17.50

18.00

1. Menganjurkan dan mempertahankan

bed rest klien

Respon : klien sering istirahat di

atas tempat tidur

2. Mengkaji respon pasien terhadap

aktifitas yang telah dilakukan

Respon : pasien mengatakan

gemetar saat melakukan

aktifitas seperti makan

3. Menganjurkan beraktifitas di atas

tempat tidur

Respon : klien menggunakan urinal

dan pispot saat

BAK/BAB

4. Menganjurkan pada keluarga untuk

membantu klien dalam memenuhi

kebutuhan klien (Makan,minum

DLL)

Respon : keluarga menyanggupi

untuk membantu aktifitas

klien

5. Observasi tanda-tanda vital klien

Respon :

- TD : 210/100 mmHg

- N : 88 X/menit

- Suhu : 36 0C

51

F. EVALUASI

Nama: Tn. B

No. Reg: 25 10 94

Rawat hari ke: I

NO

DX

TANGGAL /

JAM

EVALUASI (SOAP)

1. 01 Juli 2015

21.00

S : pasien mengatakan masih merasa nyeri di bagian

kepalanya

O :

a. Klien tampak menyeringai

b. Skala nyeri 6 sedang

c. Tanda – tanda vital

Tekanan darah : 210/100 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 360c

Pernapasan : 20 x/menit

A : Nyeri kepala klien masih terjadi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7

2. 01 Juli 2015

21.00

S : Klien mengatakan hidung klien sudah tidak keluar

darah lagi

O : Hidung klien sudah tidak mengeluarkan darah lagi

A : Pendarahan sudah tidak terjadi

P : Lanjutkan intervensi ke-3

52

3. 01 Juli 2015

21.00

S : klien mengatakan terkadang merasa dadanya sakit

O : - TD : 210/100 mmHg

- Nadi : 88 x/menit


- Suhu : 36 0C

A : resiko penurunan curah jantung masih terjadi

P : intervensi dilanjutkan 1,3,4 dan 5

4. 01 Juli 2015

21.00

S : klien mengatakan badannya masih terasa lemas

O :

a. Aktifitas klien masih dibantu oleh keluarga

b. Klien masih berbaring ditempat tidur

A : intoleransi aktifitas masih terjadi

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3 dan 4

53

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

NO

DX

TANGGAL /

JAM

CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1. 02 Juli 2015

07.00

07.30

07.45

S : klien mengatakan bahwa nyeri kepalang

masih terasa

O :

a. Klien mampu mengontrol nyerinya

dengan menggunakan teknik masase

daerah yang nyeri dan tarik nafas

panjang

b. Keadaan umum klien lemah

c. Klien tampak menyeringai

d. Skala nyeri 6 (sedang)

A : Intervensi tercapai sebagian

P :

- Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat Captropil 25 mg

- Berikan tindakan kenyamanan

untuk mengurangi sakit kepala

(distraksi dan relaksasi)

- Kaji skala nyeri

- Observasi tanda – tanda vital

- Berikan diit rendah garam

I :

a. Mempertahankan klien agar tetap bed

rest

Respon :klien tampak sering istirahat

di tempat tidur

b. Memberikan pelatihan distraksi

relaksasi

54

08.00

08.30

09.00

11.00

16.00

21.00

Respon : klien menarik nafas panjang

c. Mengurangi aktifitas klien yang

berlebihan dan menganjurkan klien

untuk banyak istirahat

Respon : klien terlihat melakukan

sedikit aktifitas

d. Mengkaji skala nyeri

Respon : pasien mengatakan skala

nyeri 6 (sedang)

e. Mengobservasi tanda – tanda vital


mmHg, nadi : 87 x/menit, pernapasan

: 20 x/menit, suhu : 36 0c

f. Memberikan diit rendah garam

Respon : Klien mampu menghabiskan

diit yang diberikan oleh rumah sakit

g. Melakukan advice dokter dalam

pemberian :

c) Inf RL + drip Adona 1 amp 20 tpm

d) Captropil 25 mg

Raspon : tidak terdapat tanda – tanda

alergi yang muncul pada klien

E :

S : klien mengatakan nyeri

Kepalanya masih terasa

O :

a. Klien mampu mengontrol nyeri

dengan menggunakan teknik

distraksi relaksasi


55

c. Klien tampak meneringai

d. Skala nyeri 6 ( sedang )

e. Tanda – tanda vital : tekanan darah

: 170/80 mmmHg, nadi : 80


suhu : 36, 5 0c

R : Tujuan belum tercapai intervensi di

lanjutkan

2. 02 Juli 2015

07.00

08.00

08.20

12.00

S : klien mengatakan bahwa pendarahan di

hidungnya sudah tidak keluar lagi

O : Tidak ada perdarahan pada hidung klien

A : intervensi tercapai sebagian

P :

1. Observasi adanya pendarahan pada

hidung klien

2. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian

- RL + Drip adona 1 amp 20 tpm

- Kalnex 3 x 250 mg/ml

I :

- menganjurkan klien agar tetap bed

rest

Respon: klien sering istirahat di

tempat tidur

- mengobservasi tanda-tanda

pendarahan


perdarahan

- menyarankan klien untuk

mengurangi aktifitasnya

56

14.30

21.00


tempat tidur ( makan dan minum )

- kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian

RL + Drip adona 1 amp 20 tpm

Kalnex 3 x 100 mg/ml



E :

S : - klien mengatakan sudah tidak keluar

darah lagi dari hidungnya

O :

- Keadaan umum klien lemah

- Observasi tanda-tanda pendarahan

- Observasi Tanda – tanda vital :

tekanan darah : 170/80 mmmHg,

nadi : 80 x/menit, pernapasan : 18

x/menit, suhu : 36, 5 0c


lanjutkan

3. 02 Juli 2015

07.00

S : klien mengatakan terkadang dadanya

merasa sakit namun tidak merasa sesak

nafas

O :

- TD : 200/100 mmHg

- Nadi : 87 x/menit


- Suhu : 36 0C


P :

- Mengatur posisi klien

57

07.20

08.50

18.00

18.20

18.40

21.00

- Observasi warna kulit, kelembapan,

suhu tubuh

- Berikan lingkungan yang tenang,

nyaman,

- Observasi TTV klien

- Mengkolaborasikan dengan tim

medis dalam pemberian captropil 25

mg

I :

a. Mengatur posisi klien

Respon : klien merasa nyaman dengan

posisi kepala agak tinggi sedikit

b. mengatur lingkungan klien agar tetap

tenang

Respon : lingkungan sekitar klien

sangat tenang

c. Observasi TTV klien

- TD : 200/100 mmHg

- Nadi : 87 x/menit


- Suhu : 36 0C

d. Memberikan diit

Respon : diit yang diberikan di

habiskan

e. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemnberian captropil 25 mg



E :

S : klien mengatakan bahwa dadanya

sering terasa sakit namun jarang-

58

jarang

O :

- keadaan umum klien lemah

- aktifitas di bantu oleh keluarga

- TTV

- TD : 160/100 mmHg

- nadi : 88 x/menit

- pernafasan : 20 x/menit

- suhu : 36,5 0C


lanjutkan

4. 02 Juli 2015

07.00

S : klien mengatakan badannya masih terasa

lemas

O :

a. Klien belum mampu beraktifitas

secara mandiri


c. Klien masih ampak berbaring di

tempat tidur

d. Segala aktifitas klien masih dibantu

keluarga

e. Tanda – tanda vital : tekanan darah :


pernpasan : 20 x/menit, suhu : 36,5

0c


P :

a. Banjurkan keluarga untuk

membantu aktifitas klien

b. Anjurkan klien untuk tidak

59

07.50

15.00

18.00

21.00

beraktifitas yang berlebihan

c. Observasi tanda – tanda vital

I :

a. Menyarankan keluarga untuk

Membantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya ( makan )

Respon : porsi makan dihabiskan

b. Menganjurkan klien untuk tidak

beraktifitas yang berlebihan (jalan –

jalan, dll)


berbaring di tempat tidur

c. Mengobservasi tanda – tanda vital



pernapasan : 20 x/menit, suhu : 35,4

0c

E :

S : klien mengatakan

badannya masih terasa

lemas

O :


secara mandiri


c. Klien masih tampak berbaring

ditempat tidur

d. Segala aktifitas pasien masih

dibantu keluarga

e. Klien masih tampak lemas

f. Taanda – tanda vital : tekanan

60



suhu : 360c

R : Tujuan belum tercapai

intervensi dilanjutkan

61

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERAWATAN KE-3

NO

DX

TANGGAL /

JAM


1. 02 Juli 2015

07.00

07.30

08.00

12.00

20.00

S : klien mengatakan nyeri kepalanya sudah

sangat berkurang

O :

a. Klien mampu mengontrol nyerinya

b. Keadaan umum klien baik

c. Skala nyeri 4 ( ringan )

d. Tanda tanda vital klien : tekanan

darah :140/80 mmHg, nadi : 60


suhu : 36 0c


P :

a. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian Captropil 25 mg

b. Berikan tindakan kenyamanan

untuk mengalihkan perhatian klien

terhadap nyerinya (Distraksi dan

relaksasi)

c. Kaji skala nyeri

d. Observasi tanda-tanda vital klien

e. Berikan diit rendah garam

I. : a. memberi saran pada klien untuk

mengurangi aktifitas klien.

Respon : klien melakukan

aktifitasnya di atas tempat tidur

(makan dan minum)

b. Memberi saran untuk teknik

distraksi relaksasi kpada klien

Respon : klien melakukannya

dengan cara menarik nafas panjang

c. Mengobservasi tanda-tanda vital

klien



pernafasan : 20 x/menit, suhu : 36,5 oc

d. Melakukan advice dokter dalam

pemberian RL + drip Adona 1 amp

Respon : klien tidak alergi terhadap

obat yang diberikan dan

mengatakan bahwa nyeri kepalanya

telah berkurang

62

21.00

E :

S : Klien mengatakan nyeri yang di

rasakan telah berkurang

O :

a. klien mampu mengontrol nyerinya

dengan menggunakan teknik

distraksi relaksasi

b. keadaan umum klien sudah

membaik

c. Skala nyeri klien berkurang dengan

skala 4 (ringan)

d. Tanda-tanda vital klien, tekanan


x/menit, pernafasan : 20x/menit,

suhu : 36,5 oc

R. : Tujuan tercapai sebagian dan lanjutkan

intervensi

2. 03 Juli 2015

07.00

12.00

13.20

20.30

21.00

S : klien mengatakan bahwa pendarahan di

hidungnya sudah tidak keluar lagi

O : Tidak ada tanda-tanda perdarahan pada

hidung klien


P :

1. Observasi adanya pendarahan pada

hidung klien

2. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian



I :

a. mengobservasi tanda-tanda

pendarahan


perdarahan

b. menyarankan klien untuk

mengurangi aktifitasnya


tempat tidur ( makan dan minum )

c. kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian





E :

S : - klien mengatakan sudah tidak keluar

darah lagi dari hidungnya

O :

d. Keadaan umum klien lemah

63

e. Observasi tanda-tanda pendarahan

f. Observasi Tanda – tanda vital :

tekanan darah : 140/80 mmmHg,

nadi : 70 x/menit, pernapasan : 18

x/menit, suhu : 36, 5 0c


lanjutkan

3. 03 Juli 2015

07.00

11.00

12.00

20.00

21.00

S : klien mengatakan terkadang dadanya

merasa sakit namun tidak merasa sesak

nafas

O :

- TD : 140/80 mmHg

- Nadi : 70 x/menit


- Suhu : 36 0C


P :

- Observasi warna kulit, kelembapan,

suhu tubuh

- Observasi TTV klien

- Mengkolaborasikan dengan tim

medis dalam pemberian captropil 3

x 25 mg

I :

a. Observasi TTV klien

- TD : 170/80 mmHg

- Nadi : 70 x/menit


- Suhu : 36 0C

b. Memberikan diit

Respon : diit yang di berikan di

habiskan

c. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian captropil 3 x 25 mg



E :

S : klien mengatakan bahwa dadanya

sering terasa sakit namun jarang-

jarang

O :

a) keadaan umum klien lemah

b) aktifitas di bantu oleh keluarga

c) TTV

- TD : 140/80 mmHg

- nadi : 80 x/menit


- suhu : 36,5 0C


64

lanjutkan

4. 03 Juli 2015

07.00

10.00

14.00

18.00

21.00

S : klien mengatakan badannya sudah tidak

lemas lagi

O :

a. sebagian aktifitas Klien mampu

melakukannya sendiri (makan,minum

dan ke kamar mandi)

b. Keadaan umum klien cukup baik

c. Tanda – tanda vital : tekanan darah :


pernpasan : 20 x/menit, suhu : 36,5 0c


P :

a. anjurkan keluarga untuk membantu

aktifitas klien

b. Anjurkan klien untuk tidak

beraktifitas yang berlebihan

c. Observasi tanda – tanda vital

I :

a. Menyarankan keluarga untuk

Membantu klien dalam memenuhi

kebutuhannya (berjalan ke kamar

mandi)

Respon : keluarga membantu klien

saat ke kamar mandi

b. Menganjurkan klien untuk tidak

beraktifitas yang berlebihan (jalan –

jalan, dll)


berbaring di tempat tidur

c. Mengobservasi tanda – tanda vital


mmHg, nadi : 70 x/menit, pernapasan

: 20 x/menit, suhu : 35,4 0c

E :

S : klien mengatakan badannya sudah

agak baik

O :


secara mandiri

b. Keadaan umum klien baik

c. Segala aktifitas pasien masih

dibantu keluarga

R : tujuan tercapai sebagian intervensi di

lanjutkan

65

CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN HARI KE-4

NO

DX

TANGGAL /

JAM


1. 04 Juli 2015

S : klien mengatakan bahwa nyeri

kepala klien sudah banyak

berkurang

O :

a. klien mampu mengontrol

nyerinya

b. keadaan klien baik

c. skala nyeri klien 4 (ringan)

d. tanda-tanda vital, tekanan darah :


pernafasan : 20 x/menit, suhu :

36 oC

A : Tujuan tercapai

P : Intervensi dihentikan, pasien pulang

2. 04 Juli 2015

S : Klien mengatakan sudahtidak keluar

darah dari hidungnya

O :

a. tidak ada tanda-tanda terjadi

perdarahan pada hidung klien

b. keadaan klien baik

c. TTV

- TD : 140/80 mmHg

- nadi : 60 x/menit


- suhu : 36 0C

A : Tujuan tercapai


66

3. 04 Juli 2015

S : klien mengatakan bahwa nyeri

dadanya sudah sangat berkurang

O : TTV

- TD : 140/80 mmHg

- nadi : 60 x/menit


- suhu : 36 0C

A : tujuan tercapai


4. 04 Juli 2015

S : klien mengatakan bahwa badannya

sudah tidak lemas lagi

O : Klien mampu melaksanakan aktifitas

sendiri meski terkadang meminta

bantuan kepada keluarga

TTV

- TD : 140/80 mmHg

- nadi : 60 x/menit


- suhu : 36 0C

A : tujuan tercapai sebagian


67

BAB IV

PEMBAHASAN

Pembahasan merupakan bagian dari karya tulis ilmiah ( study kasus ) yang

akan membahas lebih lanjut tentang kesenjangan antara bab 2 dan bab 3.

Kesenjangan tersebut antara lain :

1. Pengkajiaan

a. Persepsi sensori (penglihatan)

Pada Tn. B tidak ditemukan adanya gangguan penglihatan seperti

pandangan kabur, menurut M Arif(2011) pasien dengan hipertensi

akanmengalami pandangan kabur karena hipertensi dapat merusak

pembuluh darah kecil yang terdapat di mata sehingga suplai darah ke

mata berkurang atau terhenti semakin lama tekanan darah tinggi semakin

parah juga kerusakan yang mungkin terjadi pada retina sehingga dapat

menyebabkan pandangan kabur, sedangkan menurut Barradero (2008)

tidak semua penderita hipertensi mengalami pandangan kabur. Hal ini

tidak terjadi pada Tn. B karena pengkajian dilakukan pada hari ke- 1

dengan kondisi klien pada saat pengkajian keadaan klien lemah, tekanan

darah 210/100 mmHg dan pada saat pemeriksaan visus atau lapang

pandang tidak mengalami gangguan, dan sirkulasi darah ke retina tidak

mengalami gangguan sehingga Tn. B tidak mengalami gangguan yang

dapat menyebabkan terjadinya penurunan penglihatan.

68

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Keperawatan yang tidak muncul pada Tn.

Byaitu :ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuhSedangkan menurut Udjianti (2013) pasien dengan Hipertensi

muncul diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuhhal ini dikarenakan asupan nutrisi pada Tn. B terpenuhi dibuktikan

dengan porsi diit yang selalu dihabiskan dan juga nafsu makan yang

meningkat sehingga pada Tn. B nutrisi dalam tubuh tidak mengalami

gangguan.

70

BAB V

PENUTUP

Berdasarkan pada tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah, maka pada

bab ini akan menguraikan tentang kesimpulan dan rekomendasi dari hasil studi

kasus tentang Asuhan Keperawatan pemenuhan rasa aman nyaman: gangguan rasa

aman nyaman nyeri pada Tn. B dengan hipertensi, yaitu :

1. Kesimpulan

1. Pengkajian

Dari hasil pengkajian Tn. B didapatkan kesenjangan data yaitu Tn.

B tidak mengalami gangguan pada persepsi sensori.

2. Diagnosa

Dari hasil analisa data yang didapatkan kesenjangan yaituketidak

seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

nausea ini tidak terjadi pada Tn B.

3. Intervensi

Intervensi disusun sesuai dengan diagnose keperawatanyang muncul.

4. Implementasi

Pada tahap pelaksanaan secara umum rencana yang telah disusun

berdasarkan masalah yang muncul pada klien. Hal ini juga tidak lepas

dari kerja sama, dukungan keluarga dan klien yang kooperatif dan kerja

sama dengan perawat yang ada di ruangan.

71

5. Evaluasi

Pada tahap evaluasi berdasarkan tujuan dan kriteria hasil yang

ditegakkan maka mahasiswa menganalisa bahwa 4 masalah yang dialami

pasien sudah teratasi semua, yaitu : Gangguan rasa aman nyaman nyeri,

resiko perdarahan, resiko penurunan curah jantung, intoleransi aktifitas.

2. Saran

1. Rumah Sakit

Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan bagi

pasien dan penulis, sehingga setiap pasien mendapatkan kualitas

pelayanan dengan profesional.

2. Institusi Pendidikan

Diharapkan dari hasil penulisan study kasus ini, dapat bermanfaat

sebagai mengembangan ilmu pengetahuan dalam hal memberikan asuhan

keperawatan rasa aman nyaman nyeri pada pasien hipertensi dan perlu

adanya penambahan literatur yang up to date di perpustakaan.

3. Klien dan keluarga

Diharapkan dari hasil penulisan study kasus ini, keluarga klien dapat

mengerti tentang tata cara penatalaksanaan yang tepat pada kasus

hipertensi dan mengetahui faktor-faktor penyebab penyakit ini.sehingga

keluarga dapat menjauhi faktor penyebab penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA

Baradero, M. (2008). Seri Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan

Kardiovaskuler. Jakarta: EGC

Djoerban, D.(2009). Bukuajar ilmu penyakit dalam, Edisi V, Jilid III. Jakarta:

Interna Publising

Doenges.(2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3, Jakarta: Interna

Publising

Joewono, Boedi s.2003.Ilmu Penyakit Jantung. Cetakan I. Surabaya: Airlangga

University Press.

Kusuma.2012. Aplikasi Asuhan keperawatan berdasarkan NANDA, NIC-NOC.

Jakarta: Media Hardly

Kowalak.(2011). Buku Ajar Patofisiologi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

Mubarak, W. I. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori &

aplikasi Dalam Praktik. Jakarta: EGC

Raharja dan tjay, 2003.Nanda Diagnosa Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi.

Yogyakarta: Digna Pustaka

Udjianti, W. j. (2011). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

Wijayaningsih,(2013).Standar asuhan

keperawatan.Jakarta, InfoMedika

kesehatan

Documents