Kepada Yth.,

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

Up. Pembimas Kristen

Jalan D.I. Panjaitan No.10, Jakarta Timur

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat :

Jabatan dalam Gereja : Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Penyuluh Agama Kristen Non PNS Tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, saya melampirkan :

1. Fotocopy Ijazah S1 Theologi/ Pendidikan Agama Kristen/ Komunikasi/ Sosiologi/ Psikologi yang sudah dilegalisir;

2. Fotocopy KTP;

3. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 lembar (latar belakang merah),;

4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, November 2020

Meterai 6.000 ( )

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Tempat / Tanggal Lahir : Alamat :

Pendidikan : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak menerima honor yang bersumber dari APBN / APBD;

2. Bersedia menyusun rencana kerja tahunan berdasarkan prioritas untuk jangka waktu satu tahun;

3. Bersedia ditugaskan di seluruh wilayah kerja Kota Jakarta;

4. Bersedia membuat laporan pelaksanaan tugas secara berkala dengan melampirkan foto-foto bukti pelaksanaan tugas kepenyuluhan.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Kristen Non PNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jakarta, November 2020 Meterai 6.000 ( )

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Tempat / Tanggal Lahir : Alamat :

Pendidikan : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bukan anggota / pengurus organisasi terlarang;

2. Bukan pengurus partai politik;

3. Bukan sebagai pegawai honorer yang dibiayai APBN / APBD;

4. Bukan Pendeta yang sedang menjabat sebagai Ketua Jemaat / Gembala Sidang atau sebagai Pengurus Sinode / Majelis Daerah / Pengurus Daerah.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia bertanggung jawab dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jakarta, November 2020 Meterai 6.000 ( )