kenzo fernadi hs b

Pernyataan Nasabah

Saya mengerti, bahwa keputusan yang Saya ambil pada illustrasi ini dapat berbeda dengan profil Saya pada Profil Calon Nasabah yang telahSaya isi dan tanda tangani serta diajukan sebelumnya kepada PT Prudential Life Assurance. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

transaksi yang Saya lakukan.

Tanda Tangan

FERNANDI KURNIA PUTRA

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Tanda Tangan Calon Pemegang PolisTanda Tangan Agen/FSC

Kode Agen/FSC 00918406ALLISA VALLENTINE19-Feb-2015 19:41:21

DisajikanTanggal

Saya telah memahami dan mendapat penjelasan terkait isiFormulir Profil Nasabah yang diuraikan pada halaman ini

Saya telah menjelaskan isi Formulir Profil Nasabah kepadaCalon Pemegang Polis

17060111 SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]Ilustrasi ini berlaku hingga 21-Mar-2015

"PASTIKAN BAHWA ANDA MEMAHAMI DAN TELAH MEMBACA HALAMAN INI SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA"

RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountRINGKASAN ILUSTRASI

Nama Tertanggung Utama KENZO SHAQUELEUsia Tahun Berikutnya 1

A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendakiNasabah adalah 10 tahun*

6,000,000RUP16,000,000RUP26,000,000RUP36,000,000RUP46,000,000RUP56,000,000RUP66,000,000RUP7

Premi Tahunan Pada Awal Tahun

TOTAL PREMITotal Top-Up Tunggal

60,000,0000

RUPRUP

10 RUP 6,000,000

Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting.

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)RUPUsia ke 45 57,631 1,046,163 8,257,821

56,443 2,664,454 33,343,00176,545 6,890,948 134,865,027

Usia ke 55 RUPUsia ke 65 RUP

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yangdibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung padaperkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yangditerima adalah sejumlah:

RUP 50,000,000

D. MANFAAT(Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan

pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar:

Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan,(poin di atas), sebesar:

350,000PRUhospital & surgical cover (maksimum s.d. usia 55 tahun), Batas maksimum rawat inap per hari,sebesar: RUP

- Tipe: B

6,000,000PRUparent payor 33 -1 sampai dengan usia Tertanggung Utama 18 tahun atau 25 tahun:Apabila Ayah dan/atau Ibu Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 KondisiKritis/Cacat Total & Tetap/meninggal dunia, setelah PRUparent payor 33 berlangsung 90 hari ataulebih, Penanggung membayarkan Premi Berkala dan Premi PRUsaver s.d. Tertanggung Utamaberusia 18 tahun atau 25 tahun (sesuai manfaat yang dipilih), sebesar:

RUP-

- PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selamamasa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.(Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akanmembayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)

RUP 50,000,000

-RUP

RUP

10,000,000

40,000,000

Cacat Total & Tetap (Total &Permanent Disability) PRUlinkassurance account (PAA)

Jenis Kelamin Pria/Bukan Perokok

**Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.

ALLISA VALLENTINE19-Feb-2015 19:41:21

DisajikanTanggal

00918406Kode Agen/FSC

*Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupimaka Rencana Masa Pembayaran Premi yang direncanakan bisa lebih panjang.

SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency]11012029Ilustrasi ini berlaku hingga 21-Mar-2015

PRUlink assurance account KECUALI DINYATAKAN LAIN, ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIKENZO SHAQUELE

Bayi / Anak-anakFERNADI KURNIA PUTRA

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID)

PekerjaanNama Orangtua 1 (sesuai Kartu ID) 31 (13-May-1984)Usia Orangtua 1

Pria/Bukan PerokokJenis Kelamin1Kelas Pekerjaan

ALOKASI DANA INVESTASI

100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund

Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang RUPRencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah*Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari)

10 tahun99 tahun

6,000,000

RINGKASAN MANFAATPRUlink assurance account (PAA) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.

Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 milyar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total danTetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAAPembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAAApabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

-

PRUsaver (Top-Up Premi Berkala) Bagian dari Premi Berkala yang merupakan tambahan dana investasi. -PRUhospital & surgical cover Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan untuk Tertanggung Utama setelah PRUhospital & surgical cover berlaku selama 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam,

maksimum rawat inap 120 hari dalam satu tahun termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Tertanggung Utama 55 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap hariandi Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover.

-

PRUparent payor 33 Apabila Ayah dan/atau Ibu dari Tertanggung Utama memenuhi kriteria salah satu dari 33 Kondisi Kritis/Cacat Total dan Tetap/meninggal dunia, setelah PRUparent payor 33 berlaku selama 90hari atau lebih, Penanggung akan membayarkan sebesar Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (PRUsaver) s.d. usia Tertanggung Utama 18 tahun atau 25 tahun, sesuai dengan usia yangdipilih.

-

(Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)

Sampai denganusia tertanggung

UangPertanggungan

MANFAAT ASURANSI Biaya AsuransiBulanan**

PRUlink assurance account 50,000,00099 9,000Dasar U1BRPRUhospital & surgical cover (Plan B) 350,00055 89,308Tambahan (harian)H1QRPRUparent payor 33 - 1 6,000,00025 26,464(tahunan)W1YR

Premi Top-Up Berkala (PRUsaver)Premi BerkalaPremi Bulanan

Total Premi (Bulanan)

195,000305,000500,000

(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yangberhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala (U1CR PRUsaver)Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-Up Berkala)

Nomor SPAJ/Polis

Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 1 (11-Jul-2014)

Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis

ALLISA VALLENTINE19-Feb-2015 19:41:21

DisajikanTanggal

00918406Kode Agen/FSC

* Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidakmencukupi maka Rencana Masa Pembayaran Premi yang saya rencanakan bisa lebih panjang.**Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai padasaat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokoksaat masuk.

Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini.SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 1/ 811012029 J9jG7KS6

Ilustrasi ini berlaku hingga 21-Mar-2015

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountMANFAAT PRUhospital & surgical cover

ManfaatNo Rawat Inap1 Rawat Inap Harian2 Intensive Care Unit (ICU)3 Kunjungan Dokter Umum4 Kunjungan Dokter Spesialis

Deskripsi

5 Tindakan Operasi(Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee)

Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit6

Perawatan di rumah oleh Juru Rawatsetelah Rawat Inap7

Biaya Ambulan Lokal8

Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap9

Biaya Perawatan setelah Rawat Inap10

Rawat Jalan Darurat Kecelakaan1Perawatan Kanker2Cuci Darah/Kidney Dialysis3

Batasan Tahunan Keseluruhan

Rawat Jalan

Per orang/hari-max 120 hari/tahunPer orang/hari-max 30 hari/tahunMax. 1 kunjungan per hariMax. 1 kunjungan per hariTipe 4 (Complex)Tipe 3 (Major)Tipe 2 (Intermediate)Tipe 1 (Minor)

Max. per ketidakmampuan

Max. 120 hari/tahun

30 hari sebelum masuk RumahSakit90 hari sesudah keluar RumahSakit

Max. per tahun

Max. per ketidakmampuan

Max. per tahunMax. per tahun

Dalam ribuan Rupiah

350700125175

48,65028,95018,2009,850

6,850

175

275

1,050

1,050

3,50037,80010,500

150,500

Pengecualian

Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya,sebagaimana tercantum dibawah ini :

Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya1.

Segala jenis Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung Utama ataupun tidak, baik telah mendapatkanperawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter atau pun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sebelum Tanggal MulaiPertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover ini atau tanggal pemulihan akhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

2.

Jenis penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgicalcover atau tanggal pemulihan terakhir (mana yang lebih akhir), baik Tertanggung Utama telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia;Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung(turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakitjantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih ; Katarak; Tukakpada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Endometriosis, Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yangmenonjol; Penyakit Kencing Manis, atau

3.

Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau4.

Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan, atau5.

Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atauKetidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis, atau

6.

Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau7.

Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau8.

Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap, sehubungan dengan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau9.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupuntidak, atau

10.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa, atau11.

Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran, atau12.

Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau13.

Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatanyang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan, atau

14.

Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical coverdengan masa pertanggungan yang sama.

Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahuiataupun tidak, atau

19.

Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung Utama tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative),pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit, atau

20.

Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biayarehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biayatelekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatanmedis, atau

21.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau22.

Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, tetapi hanya dilakukan perawatan di spa/sauna/salon, atau23.

Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau24.

Pengobatan atas diri Tertanggung Utama sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di RumahSakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau

25.

Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung Utama di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau

26.

Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perangdiumumkan atau tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakanmiliter, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau

27.

Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau28.

Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau29.

Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning,parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau

30.

31. Cedera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yangmempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau

32. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum dan pelanggaranperundang-undangan (pelanggaran atau percobaan pelanggaran mana tidak perlu dibuktikan dengan adanya suatu keputusan pengadilan) yang dilakukan olehTertanggung Utama atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung Utama pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung Utama)yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau

33. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau

34. Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiencyVirus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV.

35. Perawatan dan pengobatan eksperimental, tradisional dan atau alternatif yakni dan tidak terbatas untuk sinshe, ahli patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopati,holistik, akupuntur dan sejenis

Pemasangan gigi palsu karena sebab apapun, atau15.

Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung Utama yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak Tanggal MulaiPertanggungan Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau

16.

Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi(vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasiyang terjadi karenanya, atau

17.

Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung Utama, atau18.



DisajikanTanggal

Saya telah memahami isi ilustrasi iniSaya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis

SQS v1.6.0.1 [07-Aug-2014 Agency] Hal 2/ 811012029Ilustrasi ini berlaku hingga 21-Mar-2015

ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Equity Fund

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi

pada awaltahun(000) Rendah

Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSISESUAI MASA PEMBAYARAN

PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa

Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)

1 1 6,000 3,651 3,825 3,9992 2 6,000 7,484 8,032 8,5973 3 6,000 8,917 10,068 11,2934 4 6,000 13,140 15,031 17,1235 5 6,000 17,554 20,470 23,8076 6 6,000 22,539 26,820 31,8767 7 6,000 27,741 33,771 41,1208 8 6,000 33,166 41,379 51,7129 9 6,000 38,826 49,708 63,851

10 10 6,000 44,732 58,833 77,77011 11 44,787 62,431 87,04712 12 44,807 66,349 97,67413 13 44,799 70,629 109,86214 14 44,767 75,311 123,85315 15 44,716 80,443 139,92316 16 44,655 86,083 158,39717 17 44,598 92,292 179,64818 18 44,558 99,143 204,10919 19 44,461 106,621 232,17920 20 44,410 114,901 264,51521 21 44,423 124,079 301,77522 22 44,523 134,265 344,71923 23 44,742 145,588 394,22724 24 45,118 158,197 451,32325 25 45,700 172,264 517,18926 26 46,260 187,683 592,87827 27 46,848 204,644 679,92028 28 47,465 223,300 780,01829 29 48,112 243,822 895,13130 30 48,791 266,396 1,027,50935 35 51,901 417,032 2,052,83440 40 54,920 658,536 4,113,867

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi

RINGKASAN TRANSAKSIJIKA PREMI DIBAYAR

SAMPAI USIA 40 TAHUNILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar

sampai usia 40 tahun

1 1 6,000 3,651 3,825 3,9992 2 6,000 7,484 8,032 8,5973 3 6,000 8,917 10,068 11,2934 4 6,000 13,140 15,031 17,1235 5 6,000 17,554 20,470 23,8076 6 6,000 22,539 26,820 31,8767 7 6,000 27,741 33,771 41,1208 8 6,000 33,166 41,379 51,7129 9 6,000 38,826 49,708 63,851

10 10 6,000 44,732 58,833 77,77011 11 6,000 50,895 68,829 93,73612 12 6,000 57,328 79,787 112,05613 13 6,000 64,054 91,808 133,09214 14 6,000 71,092 105,007 157,25615 15 6,000 78,465 119,508 185,02616 16 6,000 86,201 135,452 216,95517 17 6,000 94,329 152,997 253,68018 18 6,000 102,883 172,318 295,93619 19 6,000 111,810 193,512 344,46920 20 6,000 121,234 216,880 400,33821 21 6,000 131,196 242,654 464,66122 22 6,000 141,743 271,096 538,72723 23 6,000 152,930 302,501 624,02624 24 6,000 164,823 337,200 722,28225 25 6,000 177,499 375,566 835,48126 26 6,000 190,757 417,714 965,60327 27 6,000 204,677 464,077 1,115,24328 28 6,000 219,293 515,076 1,287,32929 29 6,000 234,640 571,174 1,485,22830 30 6,000 250,753 632,881 1,712,81135 35 6,000 343,411 1,046,325 3,476,32440 40 6,000 460,719 1,711,084 7,022,116

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi

PRUlink Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukuruntuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-halpenting" di halaman terakhir.

**Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.#



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi


PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa


1 1 6,000 3,651 3,825 3,9992 2 6,000 7,484 8,032 8,5973 3 6,000 8,917 10,068 11,2934 4 6,000 13,140 15,031 17,1235 5 6,000 17,554 20,470 23,8076 6 6,000 22,539 26,820 31,8767 7 6,000 27,741 33,771 41,1208 8 6,000 33,166 41,379 51,7129 9 6,000 38,826 49,708 63,851

10 10 6,000 44,732 58,833 77,77011 11 44,787 62,431 87,04712 12 44,807 66,349 97,67413 13 44,799 70,629 109,86214 14 44,767 75,311 123,85315 15 44,716 80,443 139,92316 16 44,655 86,083 158,39717 17 44,598 92,292 179,64818 18 44,558 99,143 204,10919 19 44,461 106,621 232,17920 20 44,410 114,901 264,51521 21 44,423 124,079 301,77522 22 44,523 134,265 344,71923 23 44,742 145,588 394,22724 24 45,118 158,197 451,32325 25 45,700 172,264 517,18926 26 46,260 187,683 592,87827 27 46,848 204,644 679,92028 28 47,465 223,300 780,01829 29 48,112 243,822 895,13130 30 48,791 266,396 1,027,50935 35 51,901 417,032 2,052,83440 40 54,920 658,536 4,113,867

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi


SAMPAI USIA 40 TAHUNILUSTRASI MANFAAT

Nilai Tunai (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar


1 1 6,000 3,651 3,825 3,9992 2 6,000 7,484 8,032 8,5973 3 6,000 8,917 10,068 11,2934 4 6,000 13,140 15,031 17,1235 5 6,000 17,554 20,470 23,8076 6 6,000 22,539 26,820 31,8767 7 6,000 27,741 33,771 41,1208 8 6,000 33,166 41,379 51,7129 9 6,000 38,826 49,708 63,851

10 10 6,000 44,732 58,833 77,77011 11 6,000 50,895 68,829 93,73612 12 6,000 57,328 79,787 112,05613 13 6,000 64,054 91,808 133,09214 14 6,000 71,092 105,007 157,25615 15 6,000 78,465 119,508 185,02616 16 6,000 86,201 135,452 216,95517 17 6,000 94,329 152,997 253,68018 18 6,000 102,883 172,318 295,93619 19 6,000 111,810 193,512 344,46920 20 6,000 121,234 216,880 400,33821 21 6,000 131,196 242,654 464,66122 22 6,000 141,743 271,096 538,72723 23 6,000 152,930 302,501 624,02624 24 6,000 164,823 337,200 722,28225 25 6,000 177,499 375,566 835,48126 26 6,000 190,757 417,714 965,60327 27 6,000 204,677 464,077 1,115,24328 28 6,000 219,293 515,076 1,287,32929 29 6,000 234,640 571,174 1,485,22830 30 6,000 250,753 632,881 1,712,81135 35 6,000 343,411 1,046,325 3,476,32440 40 6,000 460,719 1,711,084 7,022,116

** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukuruntuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-halpenting" di halaman terakhir.

Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut:Rendah** Sedang** Tinggi**Dana Investasi

PRUlink Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 %

# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi


PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)ILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa


1 1 6,000 15,351 15,525 15,6992 2 6,000 27,484 28,032 28,5973 3 6,000 38,917 40,068 41,2934 4 6,000 53,140 55,031 57,1235 5 6,000 67,554 70,470 73,8076 6 6,000 72,539 76,820 81,8767 7 6,000 77,741 83,771 91,1208 8 6,000 83,166 91,379 101,7129 9 6,000 88,826 99,708 113,851

10 10 6,000 94,732 108,833 127,77011 11 94,787 112,431 137,04712 12 94,807 116,349 147,67413 13 94,799 120,629 159,86214 14 94,767 125,311 173,85315 15 94,716 130,443 189,92316 16 94,655 136,083 208,39717 17 94,598 142,292 229,64818 18 94,558 149,143 254,10919 19 94,461 156,621 282,17920 20 94,410 164,901 314,51521 21 94,423 174,079 351,77522 22 94,523 184,265 394,71923 23 94,742 195,588 444,22724 24 95,118 208,197 501,32325 25 95,700 222,264 567,18926 26 96,260 237,683 642,87827 27 96,848 254,644 729,92028 28 97,465 273,300 830,01829 29 98,112 293,822 945,13130 30 98,791 316,396 1,077,50935 35 101,901 467,032 2,102,83440 40 104,920 708,536 4,163,867

AwalTahun

Usia(Tahun)

#Premi


Top UpPremi

Tunggal(000)

Penarikan

(000) Sedang Tinggi


SAMPAI USIA 40 TAHUNILUSTRASI MANFAAT*

Total Manfaat Meninggal (000)merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar


1 1 6,000 15,351 15,525 15,6992 2 6,000 27,484 28,032 28,5973 3 6,000 38,917 40,068 41,2934 4 6,000 53,140 55,031 57,1235 5 6,000 67,554 70,470 73,8076 6 6,000 72,539 76,820 81,8767 7 6,000 77,741 83,771 91,1208 8 6,000 83,166 91,379 101,7129 9 6,000 88,826 99,708 113,851

10 10 6,000 94,732 108,833 127,77011 11 6,000 100,895 118,829 143,73612 12 6,000 107,328 129,787 162,05613 13 6,000 114,054 141,808 183,09214 14 6,000 121,092 155,007 207,25615 15 6,000 128,465 169,508 235,02616 16 6,000 136,201 185,452 266,95517 17 6,000 144,329 202,997 303,68018 18 6,000 152,883 222,318 345,93619 19 6,000 161,810 243,512 394,46920 20 6,000 171,234 266,880 450,33821 21 6,000 181,196 292,654 514,66122 22 6,000 191,743 321,096 588,72723 23 6,000 202,930 352,501 674,02624 24 6,000 214,823 387,200 772,28225 25 6,000 227,499 425,566 885,48126 26 6,000 240,757 467,714 1,015,60327 27 6,000 254,677 514,077 1,165,24328 28 6,000 269,293 565,076 1,337,32929 29 6,000 284,640 621,174 1,535,22830 30 6,000 300,753 682,881 1,762,81135 35 6,000 393,411 1,096,325 3,526,32440 40 6,000 510,719 1,761,084 7,072,116

Apabila Tertanggung meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya UangPertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit padatanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kaliPremi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:Usia ulang tahun berikut% dari Uang Pertanggungan 20%

1 240%

360%

480%

>=5100%

Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit 34 (jika ada).Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atauPRUcrisis cover benefit 34 (jika ada).

*Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung mencapai usia 99 tahun.#



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)jika Premi dibayar sampai usia 40 tahunNilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)

Catatan:

Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 13 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

*

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang

Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi TinggiPRUlink Rupiah Managed FundPRUlink Rupiah Equity FundPRUlink Rupiah Fixed Income FundPRUlink Rupiah Cash FundPRUlink Rupiah Managed Fund PlusPRUlink US Dollar Fixed Income FundPRUlink Indonesia Greater China Equity FundPRUlink Rupiah Equity Fund Plus

Dana InvestasiSejak

diluncurkan 2010 20112008 2009

Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun *

15.6522.2012.76

7.6921.63

7.77--

36.29100.63

18.186.5561.4

-24.61--

23.0943.9319.12

5.1030.3851.52

--

10.701.14

17.715.166.336.61

--

-13.56-50.05

1.046.21

-3.80

--

2012

8.8210.3910.25

4.439.26

12.00--



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountHAL-HAL PENTING

Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:1.

Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biayaterhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Top-Up Premi Berkala) dan Top-Up Premi Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.

3.

Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.4.

Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.5.

Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi danainvestasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis.

6.

Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink.7.

Jumlah minimum Top-Up Premi Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.8.

Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.9.

Untuk setiap penarikan sebelum 3 tahun, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total premi yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturanperundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami.

10.

Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.11.

Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.12.

Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan diatas.

13.

Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.14.

Premi Berkala

Premi PRUsaver dan Top-Up Premi Tunggal

PorsiInvestasi

0%95%

100%5%

40% 60% 85% 15%

c. Biaya pengelolaan investasi antara 0,75% - 2,00% per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:2.

85% 15%85% 15% 0%100%95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

Biaya Akuisisi/Biaya TopUp

Tahun 1Porsi

InvestasiBiaya Akuisisi/Biaya TopUp

Tahun 2Porsi


Tahun 3Porsi


Tahun 4Porsi


Tahun 5Porsi


Tahun 6 >

Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah TanggalPerhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

15.

Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untukmelakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

16.

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan17.



DisajikanTanggal



ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSIPRUlink assurance accountNama Calon Pemegang Polis(sesuai Kartu ID)Pekerjaan

Nama Calon Pembayar Premi(sesuai Kartu ID)Pekerjaan

Nama Calon Tertanggung Utama(sesuai Kartu ID/Akta lahir)Usia Tahun BerikutnyaJenis KelaminPekerjaan

Kelas PekerjaanSyarat*

Nomor SPAJ / Polis

Nama Orangtua 1(sesuai Kartu ID)Usia Tahun BerikutnyaPekerjaan

Syarat*

ALOKASI DANA INVESTASIPREF 100% dari PRUlink Rupiah Equity Fund

KENZO SHAQUELE

1 (11-Jul-2014)Pria / Bukan Perokok

FERNADI KURNIA PUTRA

31 (13-May-1984)

JUVL Bayi / Anak-anak

1NM / Tidak Fakultatif [NIL]

OWNR Pemilik Usaha

NM / Tidak Fakultatif [NIL]


OWNR Pemilik Usaha


OWNR Pemilik Usaha

* Jenis pemeriksaan di atas hanya berdasarkan pada informasi risiko yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting,maka underwriter berhak mengubah ketentuan jenis pemeriksaan tersebut.

Pemilik Usaha Orang yang mempunyai perusahaan, memiliki peran manajer.DESKRIPSI PEKERJAAN

Bayi / Anak-anak



DisajikanTanggal



kenzo fernadi hs b

Documents