KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Telepon (021) 57946104, Pusat Panggilan ULT DIKTI 126

Laman www.dikti.kemdikbud.go.id

Nomor : 2912/E4/KS/2020 26 September 2020

Lampiran : Satu berkas

Hal : Pengumuman Hasil Seleksi Indonesia - Austria

Scholarship Programme (IASP) dan

Ernst-Mach – ASEA-UNINET Scholarships Tahun 2020/2021

Yth.

1. Pimpinan Perguruan Tinggi Negeri

2. Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi

Menindaklanjuti surat kami nomor: 2285/E4/BP/2020 tanggal 27 Juli 2020 perihal “Panggilan

Wawancara,” dengan hormat kami sampaikan daftar nama dosen dari instansi Bapak/Ibu yang

lolos seleksi wawancara sebagaimana terlampir.

Selanjutnya, kami mohon agar dosen yang lolos seleksi tersebut dapat mempersiapkan

dokumen persyaratan keberangkatan ke luar negeri sebagai berikut:

1. Surat permohonan penerbitan SP-Setneg (dan/atau permohonan penerbitan paspor dinas,

khusus bagi PNS) yang ditandatangani oleh Pemimpin Perguruan Tinggi bagi dosen PTN,

atau Kepala LLDIKTI Wilayah bagi dosen PTS (asli);

2. Letter of Acceptance (LoA) yang berlaku dari perguruan tinggi tujuan;

3. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir);

4. Surat perjanjian bermaterai Rp6.000,- (format terlampir);

5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

6. Kontrak kerja dari Pimpinan PTN atau dari Pimpinan Kopertis Wilayah dan Yayasan

Penyelenggara/Pemimpin PTS (bagi dosen PTS);

7. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain (format terlampir); dan

8. Surat kesanggupan pulang ke instansi asal, ditandatangani di atas materai

Rp6.000,- (format terlampir).

Semua berkas tersebut di atas dikirimkan ke alamat:

Direktorat Sumber Daya u/p Koordinator Program Kualifikasi

Gedung D Kemdikbud Lt. 5 Jl. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan

Jakarta 10270

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Sumber Daya,

Mohammad Sofwan Effendi

Tembusan: NIP 196404031985031008

Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi

Lampiran I : Surat Direktur Sumber Daya

Nomor : 2912/E4/KS/2020

Tanggal : 26 September 2020

Daftar Penerima Indonesia Austria Scholarship Programme (IASP) dan

Ernst-Mach – ASEA-UNINET Scholarships tahun 2020/2021

No Nama Instansi Asal Pro-

gram Instansi Tujuan

Jenis

Beasiswa

1 Meganingrum

Arista Jiwanggi Universitas Indonesia PhD

Johannes Kepler Univer-

sity of Linz

Ernst-

Mach

Grant

2 Yusuf Yuda

Prawira Sony Sugema College PhD

Vienna University of

Technology

Ernst-

Mach

Grant

3 Andi Nafisah

Tendri Adjeng Universitas Halu Oleo PhD University of Innsbruck

Ernst-

Mach

Grant

4 Dimar Sari

Wahyuni BPPT PhD

University of Veterinary

Medicine

Ernst-

Mach

Grant

5 Vicentius Raki

Mahindara Institut Teknologi

Sepuluh Nopember Sand-

wich Graz University of Tech-

nology

Ernst-

Mach

Grant

6 Akbar Azzi Universitas Indonesia Sand-

wich Medical University of

Vienna

Ernst-

Mach

Grant

7 Andi Dian Per-

mana Universitas Hasanud-

din Post-

Doc University of Salzburg

Ernst-

Mach

Grant

8 Wahyu Dita Sa-

putri Universitas Gadjah

Mada Post-

Doc University of Innsbruck

Ernst-

Mach

Grant

9 Yusfita Chris-

nawati Universitas Tidar PhD

University of Natural

Resources and Life Sci-

ences IASP

10 Adityo Darma-

wan Sudagung

Gatot

Universitas Tan-

jungpura PhD University of Vienna IASP

11 Rifqy Hakimi Institut Teknologi

Bandung PhD University of Vienna IASP

12 Omar Rasya

Joenoes Politeknik Sahid PhD University of Vienna IASP

13 Lukmanul Hakim

Zaini Institut Pertanian Bo-

gor PhD

University of Natural

Resources and Life Sci-

ences IASP

14 Heru Syarli Les-

mana Universitas Negeri Pa-

dang PhD University of Innsbruck IASP

15 Herland Franley

Manalu Universitas Bangka

Belitung PhD Alpen-Adria Universitat IASP

16 Shahnaz Nabila

Fuady Institut Teknologi Su-

matera PhD

University of Natural

Resources and Life Sci-

ences IASP

17 Heriansyah Institut Teknologi Su-

matera PhD

Johannes Kepler Univer-

sity of Linz IASP

18 Jamaluddin Sekolah Tinggi

Teknologi Migas PhD University of Vienna IASP

Lampiran II : Surat Direktur Sumber Daya

Nomor : 2912/E4/KS/2020

Tanggal : 26 September 2020

DAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI

Nama lengkap : ………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………

Jabatan/golongan : ………………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………………

Alamat kantor : ………………………………………………………………

……………………………………………………………......

………………………………………………………………..

Alamat rumah : ………………………………………………………………

……………………………………………………………......

………………………………………………………………..

Alamat keluarga : ………………………………………………………………

Bahasa asing yang dikuasai : ………………………………………………………………

Riwayat pendidikan : ………………………………………………………………

……………………………………………………………......

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Negara yang dituju : ………………………………………………………………

Keperluan keluar negeri : ………………………………………………………………

Lama di luar negeri : ………………………………………………………............

Negara yang pernah dikunjungi : ………………………………………………………………

:…………………, ………………. 2020

Yang menyatakan,

( __________________________ )( _________________________ )

Lampiran III : Surat Direktur Sumber Daya

Nomor : 2912/E4/KS/2020

Tanggal : 26 September 2020

SURAT PERJANJIAN

TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP/NIK :

Jabatan :

Alamat Kantor :

Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar di luar

negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian dengan memenuhi

kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan

Menteri pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan

menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai pegawai/pelajar maupun sebagai

anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayar hutang) dan apabila

di kemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan hukuman

menurut peraturan-peraturan yang berlaku.

........................, ...................................2020

Yang Menyatakan,

(..........................................................)

(...............................................................)

Materai

Rp. 6.000

Lampiran IV : Surat Direktur Sumber Daya

Nomor : 2912/E4/KS/2020

Tanggal : 26 September 2020

SURAT PERYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ...............................................................................................

Identitas diri (KTP) : ...............................................................................................

NIDN : ...............................................................................................

Perguruan tinggi asal : ..............................................................................................

Bidang keilmuan : ...............................................................................................

Alamat lengkap : ...............................................................................................

...............................................................................................

.................................................. Kode Pos :……………...

Nomor HP : ...............................................................................................

Alamat e‐mail : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya sedang tidak

menerima beasiswa dari pihak lain selain Indonesia Austria Scholarship Programme (IASP)

Direktorat Sumber Daya, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan.

Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double

funding) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat saya

pertanggungjawabkan di hadapan hukum.

........................, ...................................2020

Yang Menyatakan,

l

(..............................................................)

(...............................................................)

Materai

Rp. 6.000

Lampiran V : Surat Direktur Sumber Daya

Nomor : 2912/E4/KS/2020

Tanggal : 26 September 2020

SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN PULANG

KE PERGURUAN TINGGI ASAL DI INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ...............................................................................................

Identitas diri (KTP) : ...............................................................................................

NIDN : ...............................................................................................

Perguruan tinggi asal : ..............................................................................................

Bidang keilmuan : ...............................................................................................

Alamat lengkap : ...............................................................................................

...............................................................................................

.................................................. Kode Pos :……………...

dengan sungguh-sungguh dan penuh kejujuran menyatakan bersedia secepatnya pulang ke perguruan

tinggi asal di Indonesia, selama-lamanya 2 (dua) minggu setelah saya secara resmi dinyatakan telah

menyelesaikan studi dan/atau sudah mengumpulkan (submitted) disertasi Doktor dan/atau telah

memperoleh ijazah Doktor (S3) dari perguruan tinggi di luar negeri, serta kemudian melaksanakan

ikatan dinas pada perguruan tinggi asal di Indonesia selama sekurang-kurangnya 2n+1.

Apabila saya tidak menepati kesediaan sebagaimana tercantum dalam surat pernyataan ini, maka

saya sanggup menerima dan/atau menjalani sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Pernyataan

ini dibuat secara sadar, tanpa paksaan, dan ditandatangani di atas materai sesuai ketentuan yang ber-

laku.

........................, ...................................2020

Mengetahui, Yang

Menyatakan,

Pimpinan Perguruan Tinggi Asal

(..............................................................) (...............................................................)

Materai

Rp. 6.000