PHENYTOIN POISONING

FEBRIANI HENI SUKMAWATI MAHMUDAH MEGAWATI ZULFA KHOIRUNNIMAH AMALIA KHAIRUNNISA A

TOPIK BAHASANy MEKANISME TOKSISITAS y DOSIS TOKSIK y MANIFESTASI KLINIS y DIAGNOSA y TINDAKAN

MEMYU

MEKANISME TOKSISITAS

y Toksisitas dapat disebabkan oleh fenitoin itu sendiri atau oleh

pelarut propilena glicol yang digunakan dalam sediaan parenteral. Untuk formulasinyanya tersedia untuk penggunaan sediaan parenteral intravena y Fenitoin menekan neuron dengan frekuensi yang tinggi, terutama dengan meningkatkan periode refrakter yang bergantung dari tegangan saluran natrium. y Tingkat keracunan biasanya menyebabkan depresi SSP. - Pelarut propilen glikol dalam sediaan parenteral dapat menyebabkan depresi miokard dan henti jantung saat di infus segera (> 40-50 mg/min[0,5-1 mg/kg/min]). Mekanismenya tidak diketahui. Bentuk sediaan injeksi bersifat sangat alkali dapat menyebabkan nekrosis jaringan jika tidak terfiltrasi (purple glove syndrome).

y - Farmakokinetik. Penyerapan fenitoin lebih lambat dan tidak

stabil.Waktu puncak kadar plasma bervariasi pada setiap dosis. Volume distribusi adalah sekitar 0,5 0,8 L/kg. Mengikat protein sekitar 90 % pada tingkat terapeutik. Eliminasi di hati bersifat saturasi (kinetika orde nol) pada tingkat terapeutik jarak pendek, sehingga kenaikan tingkat hidup lebih jelas (26 jam pada 10 mh / L, 40 jam pada 20 jam mg / L, dan 60 pada 40 mg/ L). y - Fosphenytoin, sebuah prodrug yang larut dalam air, tidak mengandung pelarut propilen glikol dan tidak menyebabkan toksik seperti fenitoin. Hal ini, tidak memperlihatkan konsentrasi plasma memiliki waktu puncak yang lebih cepat atau pendek atau dapat mengakibatkan efek samping lebih sedikit dibandingkan dengan fenitoin

DOSIS TOKSIKDosis toksiky Overdosis oral akut minimal 20 mg/ kg y Because

phenytoin exhibits dose-dependent elimination kinetics, accidental intoxication can easily occur in patients on chronic therapy owing to drug interactions or slight dosage adjustments.

FEBRI

MANIFESTASI KLINIS

Toksisitas yang disebabkan oleh fenitoin dapat dikaitkan dengan overdosis oral akut atau overmedication kronis yang disengaja .Dalam overdosis oral akut, penyerapan dan efek puncak dapat ditunda *Mild to moderate intoxication* - Umumnya menyebabkan nystagmus, ataxia, and dysarthria. - Lainnya : Nausea, vomiting, diplopia, hyperglycemia, agitation, and irritability *Severe intoxication* - Umumnya menyebabkan stupor, koma, dan pernapasan. - Meskipun kejang telah dilaporkan, kejang pada pasien keracunan fenitoin harus segera mencari penyebab lain (misalnya, anoksia,hipertermia, atau overdosis obat lain). - Kematian karena overdosis oral sangat jarang.

*Rapid intravenous injection* Biasanya pada kecepatan 50 mg/min, dapat menyebabkan profound hypotension, bradycardia, dan cardiac arrest. - Efek ini disebabkan oleh pelarut propilen glikol. -Toksisitas jantung tidak terjadi dengan overdosis oral , atau dengan fosphenytoin

SUKMA

DIAGNOSA

Diagnosis didasarkan pada pasien dengan riwayat epilepsi dengan status perubahan mental atau ataksia. y *Level tertentu* Konsentrasi serum fenitoin umumnya tersedia di semua laboratorium klinis rumah sakit. Karena fenitoin penyerapannya lambat maka sehingga menghasilkan puncak yang tertunda. rentang konsentrasi terapeutik adalah 10 mg / L - 20 mg / L. 1. >20 mg / L, yang paling umum adalah nistagmus. >30 mg/ L, akan menyebabkan ataksia, bicara cadel &tremor yang umum. > 40 mg / L mengakibatkan kelesuan, kebingungan, > 100 mg / L. telah dilaporkan ada tiga pasien sampai pingsan 2. Karena fenitoin adalah protein terikat, pasien dengan gagal ginjal atau hipoalbuminemia mungkin mengalami toksisitas pada kadar serum yang lebih rendah. y *Penelitian laboratorium lain yang berguna* termasuk elektrolit,glukosa, BUN, kreatinin, serum albumin, dan pemantauan EKG (selama infus intravena).

Kadar Fenitoin dalam DarahMikromolal / Liter < 40 40 - 80 80 120 120 160 Mg / L < 10 10 20 20 30 30 40 Efek Tidak ada efek Nistagmus horizontal ringan pada pandangan lateral Nistagmus Nistagmus vertikal, Diplopia ataksia, Slurred speech, Tremor, Hiperrefleksia, Mual, dan Muntah Kelesuan dan Kebingungan Kejang, koma

160 200 >200

40 50 >50

TINDAKANA. Emergency and supportive measures 1.Maintain an open airway and assist ventilation if necessary.Administer supplemental oxygen. 2. Treat stupor and coma if they occur. Protect the patient from self-injury caused by ataxia. 3. If seizures occur, consider an alternative diagnosis and treat with other usual anticonvulsants 4. If hypotension occurs with intravenous phenytoin administration, immediately stop the infusion and administer intravenous fluids and pressors if necessary.

B. Specific drugs and antidotes. There is no specific antidote. y u/hipotensi BICARBONATE,SODIUM (Metabolic acidemia. lactic acid production of propylene glycol Give 0.51 mEq/kg IV bolus; repeat as needed to correct serum pH to at least 7.2. For salicylates, methanol, or ethylene glycol, raise the pH to at least 7.47.5) y u/ nausea and vomiting treatment with antiemetics and intravenous fluid replacement should be considered

PENANGAN AN SYOK

Continue..y Amankan kondisi pasien y Elevasi y Longgarkan pakaian korban y Tutupi tubuh korban dengan selimut agar suu tubuh terjaga y Pastikan ABC ok

Syok Beraty Kesadaran y y y y y

lidah jatuh & obstruksi jalan nafas buka jalan nafas Kontrol perarahan & rawat cedera jika ada Bila ada berikan o2 sesuai protokol Periksa selalu tanda vital secara berkala Segera rujuk ke fasil.kesehatan Jangan beri makan dan minum !!!!!

C. Dekontaminasi Dekontaminasi pada gastrointestinal Emesis Gastric lavage Activated charcoal Obat pencahar Whole-usus irigasi Other oral binding agents Surgical removal Dekontaminasi pada fenitoin yang cocok adalah dengan mengatur penggunaan activated charcoal secara oral jika kondisi tepat (sesuai). Pencucian lambung tidak dibutuhkan untuk kasus keracunan dengan penyerapan toksin kecil hingga sedang jika activated charcoal diberikan dengan sesegera mungkin.

Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa arang aktif yang diberikan secara tunggal tanpa pengosongan lambung sama efektifnya atau bahkan lebih efektif daripada emesis dan prosedur lavage. y Indikasi Digunakan setelah menelan zat beracun untuk membatasi penyerapan obat dari saluran pencernaan. Arang biasanya diberikan meskipun pada senyawa beracun yang tidak dikenal sangat baik teradsorpsi ke arang. Dosis oral berulang arang aktif dapat meningkatkan eliminasi dari beberapa obat dari aliran darah. y Teknik Berikan arang aktif, 60-100 g (1 g / kg), PO atau oleh tabung gastrik. Jika jumlah zat yangtertelan diketahui, maka pemberiannya minimal 10 kali dosis toksin untuk mencegah desorpsi racun dalam saluran pencernaan. Satu atau dua dosis tambahan dari arang aktif dapat diberikan pada interval 1-2 jam untuk memastikan dekontaminasi usus yang memadai, terutama setelah ingestions besar. Dalam kasus yang jarang, sebanyak 8 atau 10 dosis berulang mungkin diperlukan untuk mencapai rasio 10:1 (arang:toksin) (misalnya, setelah menelan 200 tablet aspirin); dalam keadaan seperti itu, dosis harus diberikan selama beberapa jam.

D. ENHANCE ELIMINATION ( PENINGKATAN ELIMINASI ) Peningkatan eliminasi yang cocok pada fenitoin adalah dengan dosis berulang dari arang aktif dapat meningkatkan penghapusan fenitoin, tetapi tidak diperlukan dan dapat meningkatkan resiko pneumonia aspirasi pada pasien mengantuk. Tidak ada peran untuk diuresis, dialisis atau hemoperfusion

y Dosis berulang dari arang aktif (20-30 g atau 0.5-1 g / kg

setiap 2-3 jam) yang diberikan secara oral atau melalui gastric tube. y Teknik ini mudah dan noninvasif dan telah ditunjukkan untuk mempersingkat waktu paruh fenobarbital, teofilin, dan beberapa obat lain (Tabel I-41). y Perhatian: Pengulangan dosis arang dapat menyebabkan gangguan sekunder cairan dan elektrolit hingga diare, terutama jika dicampur suspensi arang-sorbitol. Juga, tidak boleh digunakan pada pasien dengan ileus atau obstruksi.