Pengertian • sindrom metabolic yang

ditandai dengan hiperglikemia dan abnormalitas metabolism lipid, karbohidrat, protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin, atau keduanya dan menyebabkan peningkatan resiko komplikasi mikrovaskular, makrovaskular dan neuropati.

Tipe Diabetes Melitus

“The Best Prescription is Knowledge"

Diabetes Tipe 1

Diabetes Tipe 2

MODYDiabet

es Gestasional

Pre diabetes

Diabetes Tipe Lain

Klasifikasi

Diabetes Melitus

• Ditandai dengan defisiensi insulin disebabkan kerusakan sel beta pancreas.

• DM tipe 1 terjadi antara 5-10% dari total diabetes mellitus.

• DM Tipe 1 bersifat simtomatik dengan onset yang cepat pada usia muda

Diabetes Melitus tipe 2

Orang normal:Glukosa dapat

masuk ke dalam sel dengan mudah

Penderita DM tipe 2:

Glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel karena sel resisten

terhadap insulin

Asimtomatik dan onsetnya lama

MODY (maturity-onset diabetes of the young)Diabetes ini terjadi karena penyakit genetic dimana adanya kerusakan kecil pada insulin atau tanpa adanya kerusakan insulin.Biasanya terjadi pada usia dibawah 25 tahun dan dapat merupakan tipe 1 atau tipe 2.

Diabetes gestasionalDM ini terjadi akibat

kenaikan kadar gula darah pada kehamilan (WHO, 2008). Biasanya terjadi pada trimester kedua atau ketiga. Angka kejadian terjadi 1-4% dari kehamilan.

DM Tipe lain• Penyakit pancreas

(seperti pancreatitis, neoplasia)

• Diinduksi oleh obat atau senyawa kimia (seperti glukokortikoids, asam nikotinat, inhibitor protease, atypical antipsikotik)

Epidemiologi

• Hampir setengah dari orang dewasa dengan diabetes berusia antara 40 & 59 tahun. Ada sekitar 14 juta lebih banyak pria daripada wanita dengan diabetes (198 juta lelaki vs 184 juta wanita).

• Ada lebih banyak orang dengan diabetes yang tinggal di perkotaan (246 juta) dibandingkan daerah pedesaan (136 juta) meskipun angka-angka untuk daerah pedesaan mengalami peningkatan.

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 dan 2013 melakukan wawancara untuk menghitung proporsi diabetes mellitus pada usia 15 tahun ke atas

Proporsi penduduk Indonesia yang mengalami gejala diabetes mellitus namun belum terdiagnosis diabetes dapat menunjukkan besarnya jumlah penduduk Indonesia yang mengalami gejala diabetes namun belum dipastikan/diperiksa apakah memang menderita diabetes atau tidak.

Proporsi penderita diabetes mellitus menurut karakteristik

Penyebab Penyakit Diabetes Melitus

Ethiology/Contributing Factor• Diabetes tipe 1

Diabetes tipe 1 disebabkan kurangnya insulin karena kerusakan sel beta dipankreas. Pada diabetes tipe 1 yang berupa penyakit autoimun, system imun tubuh menyerang dan merusak sel beta.

• Pada diabetes tipe 1, sel-sel darah putih yang disebut sel T menyerang dan menghancurkan sel-sel beta. Proses dimulai jauh sebelum gejala diabetes muncul dan berlanjut setelah diagnosis. Seringkali, diabetes tipe 1 tidak terdiagnosis sampai hampir seluruh sel beta telah hancur. Pada titik ini, seseorang membutuhkan perawatan insulin setiap hari untuk bertahan hidup.

• Faktor yang berkontribusi:– faktor keturunan (Genetic predisposition)– Pemicu lingkungan (Environmental triggers).

• Diabetes tipe 2 disebabkan oleh kombinasi berbagai faktor, termasuk resistensi insulin, suatu kondisi di mana otot, lemak, dan sel-sel hati tubuh tidak menggunakan insulin secara efektif. Diabetes tipe 2 terjadi ketika tubuh tidak bisa lagi memproduksi cukup insulin untuk mengimbangi terganggunya kemampuan untuk menggunakan insulin.

• Contributing Factor:– obesitas, – kurang aktivitas fisik, – faktor keturunan, – resistensi insulin.

Target terapi glikemik:1. A1c < 7,0% (Guideline

ACE/AACE < 6,5% )2. FPG 0-130 mg/dL3. Gula darah setelah makan

(1-2 jam setelah makan) < 180mg/dL

Tujuan Terapi:

mencegah terjadinya

komplikasi akut atau kronik

Target terapi non glikemik1. Tekanan darah <130/80

mmHg2. Kadar LDL-C <100mg/dL;

dan <70mg/dL jika memiliki penyakit kadiovaskular

3. Kadar trigliserida <150 mg/dL

Tujuan terapi (diabetes gestasional)

• Komplikasi potensial dari hiperglikemik selama hamil yaitu:Janin/anak: Macrosomia, hipoglikemia, jaundice, sindrom distress respiratoryIbu: Hipertensi, preeclampsia, DM tipe 2 setelah hamil.

Mencegah komplikasi pada

ibu dan anak

Target glikemik untuk diabetes gestasional:a) FPG < 95 mg/dLb) Kadar Glukosa 1 jam setelah

makan < 140 mg/dLc) Kadar Glukosa 2 jam setelah

makan <120 mg/dLa

Diabetes Melitus tipe 1• Tubuh yang kurus

• Poliuria (sering buang air kecil)

• Polidpsia (sering haus)• Polifagia (banyak makan atau

mudah lapar)• kehilangan berat badan.• Sejumlah 20-40% pasien

mengalami DKA setelah beberapa hari mengalami poliuria, polidpsia, polifagia dan kehilangan berat badan.

• karena insulin sangat kurang disertai peningkatan hormone glucagon.

Diabetes Melitus tipe 2

• Sering asimpomatik• Umumnya menderita

hipertensi, hyperlipidemia dan muncul neuropati.

• Pada diagnosis, terdeteksi adanya letargi, poliuria, nokturia, dan polidipsia sedangkan penurunan berat badan secara signifikan jarang terjadi.

FAKTOR RISIKO DIABETES MELITUS

Tidak dapat dimodifikasi1. Ras dan etnik2. Umur3. Jenis kelamin4. Riwayat keluarga dengan

diabetes melitus5. Riwayat melahirkan bayi

dengan berat badan >4000 gram

6. Riwayat lahir dengan berat badan lahir rendah (<2500 gram).

Dapat dimodifikasi1. Berat badan lebih (it> 23kg/m2)2. Obesitas abdominal/sentral3. Kurangnya aktivitas fisik4. Hipertensi (>140/90 mmHg)5. Dyslipidemia (HDL 250 mg/dl)6. diet tidak sehat/tidak seimbang7. Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu

(TGT) atau Gula Darah Puasa Terganggu (GDP terganggu)

8. Merokok9. Riwayat penyakit kardiovascular (stroke,

penyempitan pembuluh darah koroner jantung, pembuluh darah arteri kaki)

Proporsi/persentase penduduk Indonesia yang memiliki factor risiko dari diabetes mellitus

Diagnosa &

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis klinis DM apabila ada keluhan khas DM (poliuria, polidipsia, polifagia dan BB↓ yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya). Serta keluhan seperti badan terasa lemah, sering kesemutan, gatal-gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria) dan pruritus vulvae (wanita).

Kriteria diagnosis1. Anamnesis2. Gejala klinis3. Laboratorium

Apabila ada keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar GDS ≥ 200 mg/dl sudah cukup u/ menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar GDP ≥ 126 mg/dl juga dapat digunakan sebagai patokan diagnosis DM.

Gejala Klinis

• Untuk menegakkan diagnosis DM tipe 1 : dilakukan konfirmasi dgn hasil uji toleransi glukosa oral.

• Kurva toleransi glukosa penderita DM tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan orang normal.

• Kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl dan 2 jam setelah makan ≥ 200 mg/dl.

• Ketonemia, ketonuria• Glukosuria• Bila hasil meragukan atau

asimtomatis, perlu dilakukan uji toleransi glukosa oral (oral glucose tolerance test)

• Kadar C-peptide• Marker imunologis : ICA (Islet

Cell auto-antibody), IAA (Insulin auto-antiboy), Anti GDA (Glutamic decaroxilase auto-antibody).

Laboratorium

t

TERAPI FARMAKOLOGI

SULFONILUREA

Mekanisme kerja: sulfonilurea bekerja merangsang sekresi insulin pada pankreas sehingga hanya efektif bila sel beta pankreas masih dapat bereproduksi

Nama obat Indikasi Kontra indikasi

Peringatan Efek samping

KLORPROPAMID NIDDM ringan-sedang

wanita menyusui, profiria, ketoasidosis

penggunaan harus hati-hati pada [asien usia lanjut, gangguan fungsi hati dan ginjal

gejala saluran cerna dan sakit kepala. Gejala hematologik termasuk trombositopenia, agranulositosis dan anemia aplastik dapat terjadi walau jarang sekali. Klorpropamid dapat meningkatkan anti diuretikhormon (ADH) dan dengan frekuensi sangat jarang menyebabkan hiponatremia dan fotosensitivitas. Hipoglikemia dapat terjadi bila dosis tidak tepat atau diet terlalu ketat juga pada gangguan fungsi hati/ginjal atau pada orang usia lanjut.

GLIKAZID NIDDM ringan-sedang

Lihat klorpropamid

GLIBENKLAMID (gliburid)

NIDDM ringan-sedang

Lihat klorpropamid

GLIPIZID NIDDM ringan-sedang

Lihat klorpropamid

GLIKUIDON NIDDM ringan-sedang

Lihat klorpropamid

GLIMEPIRID NIDDM ringan-sedang

Lihat klorpropamid

TOLBUTAMID NIDDM ringan-sedang

Lihat klorpropamid

Metformin • Indikasi: NIDDM yang gagal dikendalikan dengan diet dan

sulfonilurea, terutama pada pasien yang gemuk• Kontra indikasi: gangguan fungsi ginjal atau hati, predisposisi

asidosis laktat, gagal jantung, infeksi atau trauma berat, dehidrasi, alkoholisme, wanita hamil dan wanita menyusui

• Efek samping: mual, muntah,anoreksia, diare yang selintas, asidosi laktat, gangguan penyerapan vit B12

• Sediaan beredar: benoformis bernofarma • Informasi: Metformin dianjurkan untuk dikonsumsi saat makan

atau segera sesudah makan. Menjaga pola makan yang seimbang dan berolahraga secara teratur akan membantu memaksimalisasi efek metformin. Selama menggunakan obat ini, hindari minuman keras karena dapat memengaruhi kadar gula darah dan meningkatkan risiko asidosis laktat (penumpukan asam laktat dalam tubuh).

TIAZOLIDINDION

mekanisme kerja: meningkatkan sensitivitas insulin pada otot dan jaringan adiposa dan menghambat glukoneogenesis hepatik

Parameter Pioglitazon Rosiglitazon

bioavailabilitas 99%

Tmax 2 jam pada kondisi puasa3-4 jam ketika ada makanan

1jam

Pengaruh makanan Menunda waktu konsentrasi puncak, tetapi tidak mempengaruhi absorbsi

28% menurunkan Cmax dan menunda Tmax

Ekskresi Urin (15-30%) Urin (64%), feses (23%)

Waktu paruh eliminasi 3-7 jam 3-4 jam

Nama obat

Indikasi Kontra indikasi

Peringatan

Interaksi obat Efek samping

PIOGLITAZON

Hiperglikemia

Hipersensitivitas terhadap pioglitazon

Hentikan terapi jika ditemukan gangguan hati, jantung, kehamilan

Atorvastatin dan ketokonal mempengaruhi pioglitazon dan pioglitazon mempengaruhi atorvastatin, midazolam, nifedipin, kontrasepsi oral

Udem, sakit kepala, hipoglikemia, mialgia, faringitis, sinusitis

Nama obat Indikasi Kontra indikasi

Peringatan Interaksi obat Efek samping

ROSIGLITAZON

hiperglikemia Hipersensitivitas terhadap Rosiglitazon

Hentikan terapi jika ditemukan gangguan hati, jantung, kehamilan

Nyeri punggung, sakit kepala, hiperglikemia, luka, sinusitis, anemia ketika digunakan bersamaan dengan metformin, udem ketika digunakan bersamaan dengan insulin

INHIBITOR α-GLUKOSIDASE • Mekanisme kerja: akarbosa bekerja menghambat alpha-glukosidase

sehingga mencegah penguraian sukrosa dan karbohidrat kompleks dalam usus halus dengan demikian memperlambat dan menghambat penyerapan karbohidrat.

•  Farmakokinetik: konsentrasi plasma puncak akan bertahan 14-24 jam setelah konsumsi obat, sedangkan konsentrasi plasma puncak dari zat aktif akan bertahan sekitar 1 jam. Akarbosa dimetabolisme di saluran cerna oleh bakteri intestinal dan enzim pencernaan. Fraksi metabolit ini diabsorbsi (34% dari dosis) dan diekskresikan melalui urin.

 • AKARBOSA dan MIGLITOL• Indikasi : sebagai tambahan terhadap sulfonilurea atau biguanida pada DM

yang tidak dapat dikendalikan dengan obat dan diet.• Kontra indikasi: anak usia dibawah 12 tahun, ibu hamil dan menyusui,

kolitis ulseratif, obstruksi usus, gangguan fungsi hati, ginjal.• Efek samping: flatulensi, diare, perut kembung dan nyeri, ikterus, hepatitis.

DIPEPTIDYL• Mekanisme kerja: DPP-4-I (dipeptidyl peptidase-4

inhibitor) atau gliptins; bekerja dengan menghambat enzim DPP-4 yang menghambat GLP-1.

• Contoh DPP-4 inhibitor: sitagliptin, vildagliptin, dan saxagliptin.

• DPP-4-I tidak berpengaruh apa-apa terhadap berat badan pasien diabetes dan relatif jarang menimbulkan hipoglikemia. Saat ini sitagliptin sudah terbukti cukup baik efektivitasnya. Vildagliptin tidak beredar di USA karena sedang dalam peninjauan data keamanan (sampai dengan awal 2011). Sedangkan saxagliptin baru saja disetujui pemasarannya oleh FDA pada akhir tahun 2010 lalu

7. BILE ACID SEQUESTRANT • Contoh : Colesevelam• Mekanisme Kerja : menurunkan konsentrasi serum glukosa.

Dapat digunakan kombinasi bersama insulin atau obat DM oral.• Dosis : 6 tablet 625 mg 1xsehari, atau 3 table 625 mh

2xsehari.• Efek samping : Konstipasi, dispepsia, mual, myalgia• Kontraindikasi : pasien obstruksi usus, penyakit lambung.• Efikasi : menurunkan A1c 0,3%-0,5%

• Metformin + (Gliburid, Glipizid, Aitaglipin, Saxagliptin, repaglinid, Pioglitazon atau Rosiglitazon).

• Glimepirid + (Pioglitazon atau Rosiglitazon)

8. PRODUK KOMBINASI

9. BROMOCRIPTIN

E• Mekanisme Kerja : belum diketahui dengan jelas,

namun berikatan dengan reseptor D2 (dopamine) untuk me-reset ritme sirkadian sehingga dapat menurunkan penyimpanan dan intake kalori.

• Dosis :Dosisi awal: 0,8 mg 1xsehari pada pagi hari (bersama

dengan makanan karena dapat meningkatkan Bioavailabilitas)

Dosis maksimal: 4,8 mg• Efek samping : Mual, muntah, sakit kepala, fatigue,

pusing.• Kontraindikasi : pasien migrain syncopal.• Efikasi : menurunkan A1c 0,1%-0,6%

INCREATIN ANALOG

• Contoh : Exenatide dan Liraglutide• Mekanisme Kerja : sebagai analog sintetik GLP-1 dengan cara mengikat

reseptor GLP-1 menghasilkan sekresi insulin bergantung glukosa, menurunkan sekresi glukagon dan menurunkan pengosongan lambung.

• Dosis:– Exenatide

• Dosis awal : 5 mcg 2x1 hari (subcutan) tidak boleh lebih dari 1 jam sebelum makan pagi dan sore

• Dosis maksimal : 20 mcg/hari– Liraglutide

• Dosis awal : 0,6 mg 1x sehari selama 1 minggu (subcutan)• Dosis maksimal : 1,8 mg/day

• Efek samping : mual, muntah, diare (paling umum)• Kontraindikasi : pasien gagal fungsi hati, penyakit saluran pencernaan

parah, pankreatitis• Efikasi : menurunkan 0,5%-1,1% A1c, menurunkan berat badan.

1. GLP ANALOG

• Contoh : Pramlintid• Mekanisme Kerja : sebagai sintetik analog amilin. Amilin di ko-sekresi dengan

insulin dan mempunyai efek yang sama dengan GLP-1.• Penggunaan : Dapat digunakan untuk terapi DM tipe 1 dan tipe 2

sebagai terapi tambahan pada pasien yang menggunakan insulin.• Dosis:

– Untuk DM tipe 1:• Dosis awal : 15 mcg secara subcutan (segera sebelum makan).• Dosis maksimal : 60 mcg bersama dengan makanan

– Untuk DM tipe 2:• Dosis awal : 60 mcg secara subcutan (segera sebelum makan)• Dosis maksimal : 120 mcg bersama dengan makanan

• Efek samping : Hipoglikemia (terutama untuk pasien DM tipe 1), mual, muntah, anoreksia, sakit kepala.

• Kontraindiaksi :Gastroparesis substantial, hipoglikemia.• Efikasi : menurunkan A1c 0,5-1%

2. AMILIN ANALOG

INSULIN• Jaringan target untuk pengaturan homeostasis glukosa oleh insulin adalah hati,

otot dan lemak.• Peran insulin adalah untuk pengontrolan ambilan, penggunaan dan penyimpanan

nutrisi sel. Insulin mencapai tujuan umum dengan cara menstimulasi transpor substrat dan ion ke dalam sel, meningkatkan translokasi protein diantara kompartemen sel.

• Kategori insulin berdasarkan durasi terapi setelah injeksi: (tabel 2)

Penanganan efek samping obat

Nama obat Efek samping Penanganan efek samping obat

1. Sulfonilurea Contoh : Klorpropamid

Gangguan gastrointestinal seperti mual,muntah,hipoglikemia.

Sulfonilurea menyebabkan hipoglikemia terutama bila dipakai pada 3-4 bulan pertama pengobatan maka untuk mengatasinya pasien disarankan melakukan diet serta olahraga.

2. Metformin Gangguan gastrointestinal,intoleransi,

Metformin dapat diterima baik oleh pasien dengan hanya sedikit gangguan gastrointestinal yang biasanya bersifat sementara. Hal ini umumnya dapat dihindari apabila metformin diberikan bersama makanan . Biasanya efek samping telah lenyap pada saat diabetes dapat dikontrol. -Bila tampak gejala-gejala intoleransi, penggunaan Metformin tidak perlu langsung dihentikan, biasanya efek samping demikian tersebut akan hilang pada penggunaan selanjutnya

Nama obat Efek samping Penanganan efek samping obat

3. ThiazolidindionContoh : Pioglitazon

Udem, sakit kepala, hipoglikemia, faringitis, sinusitisNyeri punggung,

4. Inhibitor α-glukosidaseContoh :akarbosa

flatulensi, diare, perut kembung dan nyeri, ikterus, hepatitis.

Efek samping akarbosa adalah flatulensi dan perut kembung keluhan ini biasanya timbul pada awal pemakaian obat yang nantinya akan berangsur berkurangDosis akarbosa yang tinggi dapat mengganggu fungsi hati tapi bila dosis obat diturunkan atau dihentikan maka hati akan pulih.

5. bileacid sequestrantcontoh : Colesevelam

Konstipasi,dispepsia, mual, myalgia

6. bromocriptin Mual, muntah, sakit kepala, fatigue, pusing.

Jika terjadi mual dan muntah obat bisa dikonsumsi setelah makan atau meminum obat antimual sebelum makan seperti dimenhidrinat.

7. GLP analogContoh : exenatide,liraglutide

mual,muntah, diare (paling umum)

Nama obat Efek samping Penanganan efek samping obat

8. Amylin analog Contoh : Pramlintid

Hipoglikemia (terutama untuk pasien DM tipe 1), mual, muntah, anoreksia, sakit kepala.

konsumsi makanan-makanan yang mengandung kadar gula tinggi, seperti jus buah, permen, atau minuman ringan, Selain itu, dapat juga dapat mengonsumsi makanan yang kandungan karbohidratnya bisa diubah menjadi gula dengan cepat oleh tubuh seperti sereal atau bisakuit

9. Insulin Hipoglikemia Penanganan efek samping obat

konsumsi makanan-makanan yang mengandung kadar gula tinggi, seperti jus buah, permen, atau minuman ringan, Selain itu, dapat juga dapat mengonsumsi makanan yang kandungan karbohidratnya bisa diubah menjadi gula dengan cepat oleh tubuh seperti sereal atau bisakuit. Jika gejala tergolong parah atau penanganan awal tidak efektif sehingga kondisi memburuk, maka segera ke dokter atau rumah sakit. Di rumah sakit, biasanya dokter akan langsung memberikan suntikan glukagon atau cairan infus yang mengandung glukosa agar kadar darah kembali normal.

Manajemen Terapetik DM

Manajemen terapetik insulin untuk DM tipe 1

Pendekatan/ Metode PenjelasanFirst step tentukan estimasi berapa insulin yang

dibutuhkan perhari

Perkiraan insulin berdasarkan berat badan • 0.3-0.6 unit/kg/hari• Insulin yang dibutuhkan akan lebih banyak

jika mengobati DKA (diabetes ketoasidosis) pada awal diagnosis DM.

• Fase Honeymoon setelah dimulainya pengobatan biasanya dibutuhkan insulin harian yang lebih rendah

dengan menggunakan formulasi insulin yang lama (NPH atau Insulin reguler)

• 2/3 bagian dari TDI diberikan saat sebelum sarapan. 2/3 bagian diberikan dalam bentuk NPH sedangkan 1/3 bagian lagi diberikan dalam bentuk insulin reguler.

• 1/3 dari TDI diberikan saat sebelum makan siang dalam bentuk insulin reguler. Dan 2/3 lagi diberikan sebelum waktu tidur dalam bentuk NPH.

• Keuntungannya: tidak mahal dan pemberiannya bisa 2-3 kali sehari

• Kelemahan: tidak mirip seperti pola sekresi insulin alami dan punya resiko terjadinya hipoglikemik

• Menggunakan terapi insulin basal/bolus (physiologic insulin therapy)

• Menggunakan analog insulin terbaru • menggunakan insulin day-long basal • Menggunakan bolus insulin untuk

mengontrol hyperglikemia postprandial• Basal insulin : Insulin glargine yang diberikan

sehari sekali atau insulin detemir sekali atau dua kali sehari.

• Bolus insulin: insulin yang bekerja dengan cepat

• Persyaratan untuk basal adalah 50% dari estimasi TDI

• Persyaratan bolus adalah 50% dari estimasi TDI yang terbagi 3 sebelum waktu makan

• Keuntukan dari pendekatan sebelumnya: lebih fisiologis, hypoglikemia lebih sedikit, lebih fleksibel terhadap waktu makan pasien.

• Perbaikan kebutuhan insulin • Caranya dengan “aturan 1800”: 1800/TDI= mg/dL dari 1 unit glukosa insulin kerja cepat. Contoh: TDI-nya 60 unit, jadi 1800/60= 30. Berarti 1 unit dari insulin kerja cepat akan mengurangi konsentrasi glukosa gula pada darah sebanyak 30 mg/dl

• Ada yang menganjurkan untuk menggunakan “1500” pada saat penggunaan insulin reguler.

• Lebih pasien spesifik.

Pompa insulin (infusion insulin) • Alat memungkinkan pemberian dosis insulin basal dan bolus yang pasien spesifik secara perjam.

• Menggunakan insulin kerja cepat• Membutuhkan pasien dengan

pengetahuan yang cukup dan membutuhkan perhitungan karbohidrat.

Penilaian terapi dan penyesuaian dosis

• Untuk mengetahui tujuan dari berpuasa dan konsentrasi glukosa postprandial

• Untuk mengetahui saat pasien sudah mencapai tujuan terapi atau belum.

• Untuk mengetahui insulin mana yang mempengaruhi ionsentrasi glukosa

• Pengukuran insulin atau kebiasaan pasien secara tepat.

Manajemen terapetik insulin untuk DM tipe 2

Pendekatan/metode penjelasan

American Diabetes Association tier 1 (well-validated core therapies: best established, most clinically effective, and most cost-effective)

• Step 1: apabila tidak kontra indikasi, metformin dan mengubah pola hidup bertujuan untuk peningkatan dan diet dan exercise.

• Step 2: terapi dengan metformin dapat mengontrol glikemik yang tidak memadai dengan cara penambahan sulfonylurea atau penggunaan basal insulin.

• .

American Diabetes Association tier 1 (well-validated core therapies: best established, most clinically effective, and most cost-effective)

Step 3: terapi kombinasi dapat mengontrol glikemik yang tidak memadai dengan cara mengombinasikan perubahan gaya hidup, metformin, terapi insulin intensive.

Dapat dilakukan dengan penambahan insulin kerja cepat saat sebelum makan pada terapi insulin basal

Jam makan yang ditargetkan dipilih berdasarkan konsentrasi glukosa si pasien

American Diabetes Association tier 2 (less well-validated therapies: less well established,may be used when risk of hypoglycemia is more undesirable than usual )

hanya terdapat pada step 2 dengan yang tier 1, yaitu pada step 2 nya ditambahkan pioglitazone, atau ditambahkan exenatide

awal terapi insulin: penggunaan insulin berdasarkan beberapa karakteristik

• A1c besar dari 10%• Glukosa random besar dari 300

mg/dL atau glukosa puasa lebih besar dari 250 mg?dL

• Adanya gejala hyperglikemik• Terus adanya urin keton

Perubahan dari obat dm oral ke insulin terapi saja.

• Dapat menggunakan NPH/regular insulin atau basal/bolus seperti DM tipe 1

• TDI biasanya lebih besar dibangkan dengan DM tipe 1

Pergantian NPH dengan insulin kerja lama

Apabila kontrol glikemik yang cukup sudah dicapai, insulin glargin awal yang diberikan sebesar 80% dari total dosis NPH.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

EdukasiEdukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan DMMeliputi 2 materi a. Materi awalb. Materi tingkat lanjut

Materi edukasi pada tingkat awal• Materi tentang perjalanan penyakit

DM • Makna dan perlunya pengendalian

dan pemantauan DM secara berkelanjutan

• Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target pengobatan

• Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain

• Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia)

• Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia

• Pentingnya latihan jasmani yang teratur

Materi edukasi pada tingkat lanjut

• Mengenal dan mencegah penyulit DM

• Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain

• Makan di luar rumah • Rencana untuk kegiatan

khusus • Hasil penelitian dan

pengetahuan masa kini dan teknologi mutakhir tentang DM

• Pemeliharaan/perawatan kaki.

Edukasi Perawatan Kaki

Pengaturan DietDiet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes. Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak.

Karbohidrat• Karbohidrat yang dianjurkan

sebesar 45-65% total asupan energi.

• Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan

• Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi.

• Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.

• Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

Lemak• Asupan lemak dianjurkan

sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan melebihi 30% total asupan energi.

• Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain : daging berlemak dan susu penuh (whole milk).

• Anjuran konsumsi kolesterol < 300 mg/hari.

• Dibutuhkan sebesar 10 – 20% total asupan energi.

• Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi, dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, tempe.

• Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 g (1 sendok teh) garam dapur.

• Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg garam dapur.

• Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti natrium benzoat dan natrium nitrit.

Natrium

Protein

• Anjurkan mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat dan bahan lain yang baik untuk kesehatan.

• Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/1000 kkal/hari.

Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus glukosa. Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5% berat badan dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 0,6% (HbA1c adalah salah satu parameter status DM), dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup.

Serat

Menurunkan BB

Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan.Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah.

Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti: jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Untuk mereka yang relatif sehat, intensitas latihan jasmani bisa ditingkatkan, sementara yang sudah mendapat komplikasi DM dapat dikurangi.Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalasmalasan.