kehamilan ektopik terganggu

Leo Fernando 04061001062 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Definisi

Kehamilan ektopik ialah kehamilan yang terjadi bila ovum yang dibuahi

berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Sebagian besar

kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada

ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter,

dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba,

terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars isthmika tuba,

kehamilan pars ampullaris tuba, dan kehamilan infundibulum tuba. Kehamilan di

luar tuba ialah kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal,

dan kehamilan abdominal yang bisa primer atau sekunder.

Kehamilan intrauterin dapat ditemukan bersamaan dengan kehamilan

ekstrauterin. Dalam hal ini, dibedakan dua jenis, yaitu combined ectopic

pregnancy di mana kehamilan intrauterin terdapat pada waktu yang sama dengan

kehamilan ekstrauterin dan compound ectopic pregnancy yang merupakan

kehamilan intrauterin pada wanita dengan kehamilan ekstrauterin lebih dahulu

dengan janin sudah mati dan menjadi litopedion.

Frekuensi

Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sangat sukar ditentukan.

Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas, sehingga tidak

dibuat diagnosisnya. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus

dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur muda

kemudian diresorbsi.

Sebagian besar wanita yang mengalami ektopik berumur antara 20-40

tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang

berulang dilaporkan berkisar antara 0 %-14,6 %.

Etiologi

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam kehamilan ektopik ialah sebagai

berikut:


1. Faktor dalam lumen tuba

a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping sehingga

lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.

b) Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini

sering disertai dengan gangguan fungsi silia endosalping

c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab

lumen tuba menyempit

2. Faktor pada dinding tuba

a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi

dalam tuba

b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan

telur yang dibuahi di tempat itu

3. Faktor di luar dinding tuba

a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat

perjalanan telur

b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

4. Faktor lain:

a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau

sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus,

pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi

prematur

b) Fertilisasi in vitro

Patologi

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena

vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini

penderita tidak mengeluh apa-apa hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.


2. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah

oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan

mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.

Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung pada derajat

perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruuh, mudigah dengan selaputnya

dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium

tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur

yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars

ampullaris sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi khoriales ke arah

peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini

disebabkan karena lumen pars ampullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti

lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus

dengan lumen sempit.

Pada pelepasan hasil konsepsi yang tak sempurna pada abortus,

perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikiti-sedikit oleh darah sehingga

berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan

tuba membesar dan kebiru-biruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir

ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di dalam kavum

Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan

biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi

pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktur utama yang menyebabkan ruptur ialah

penembusan villi khoriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.

Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus dan

pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut,

kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan

kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam

lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba

abdominale.


Bila pada abortus dalam tuba ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat

terjadi. Dalam hal ini dinding tuba, yang telah menipis oleh invasi trofoblas,

pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah

ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan

ligamentum itu. Jika janin hidup terus terdapat kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba tetapi bila

robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.

Bila penderita tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan nasib janin

bergantung pada kerusakan yang diderita oleh tuanya kehamilan. Bila janin mati

dan masih kecil diresorbsi seluruhnya, bila besar kelak dapat diubah menjadi

litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong

amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam

rongga perut, sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk

mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan

implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamentum

latum, dasar panggul dan usus.

Gambaran klinik

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas. Pada

umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda, dan mungkin

merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan. Pada

pemeriksaan vaginal uterus membesar dan lembek, walaupun mungkin tidak

sebesar tuanya kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena

lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual.

Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda, dari

perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala

yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda

bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba,

tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita

sebelum hamil.


Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada

ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya

disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke

dalam syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus

menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi tetapi setelah darah masuk

ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau seluruh perut

bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga

menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina,

menyebabkan defekasi nyeri.

Perdarahan per vaginam merupakan tahap penting kedua pada kehamilan

ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum

uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak

banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dikemukan dari 51 hingga

93 %. Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin.

Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya.

Amenorrhea merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik.

Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi.

Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi

sebelum haid berikutnya. Hal ini menyebabkan frekuensi amenorea berkisar dari

23 hingga 97 %.

Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal

bahwa usaha menggerakkan serviks menimbulkan rasa nyeri, demikian pula

kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan. Pada abortus tuba biasanya

teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan

konsistensi agak lunak. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di

kavum Douglas. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak, tekanan darah dapat

menurundan nadi meningkat; perdarahan lebih banyak lagi akan menimbulkan

syok.


Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan

gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut

sampai gejala-gejala yang samar-samar, sehingga sukar membuat diagnosis.

Gambaran gangguan mendadak

Peristiwa ini tidak sering ditemukan. Penderita setelah mengalami amenorea

dengan tiba-tiba, menderita rasa nyeri yang hebat di daerah perut bagian bawah

dan sering muntah-muntah. Nyeri dapat demikian hebatnya, sehingga penderita

jatuh pingsan. Penderita tidak lama kemudian masuk ke dalam keadaan syok

akibat perdarahan dengan tekanan darah turun, naik kecildan cepat, ujung

ekstremitas basah, pucat, dan dingin. Seluruh perut agak membesar, nyeri tekan,

dan tanda-tanda cairan intraperitoneal mudah ditemukan. Pada pemeriksaan

vaginal forniks posterior menonjol dan nyeri raba, pergerakan serviks

menyebabkan rasa nyeri. Kadang-kadang uterus teraba sedikit membesar dengan

di sebelahnya suatu adnex tumor, tetapi biasanya sulit karena dinding abdomen

tegang.

Gambaran gangguan tidak mendadak

Gambaran klinik inin lebih sering ditemukan dan biasanya berhubungan

dengan abortus tuba atau yang terjadi secara perlahan-lahan. Setelah haid

terlambat beberapa minggu, penderita mengeluh rasa nyeri yang tidak terus-

menerus di perut bagian bawah kadang-kadang rasa nyeri ini dapat hebat pula.

Dengan adanya darah dalam roongga perut, rasa nyeri menetap. Tanda-tanda

anemia menjadi nyatakarena perdarahan yang berulang. Mula-mula perut masih

lembek, tetapi kemudian dapat mengembung karena terjadi ileus parsialis. Di

sebelah uterus terdapat tumor (hematosalping) yang kadang-kadang menjadi satu

dengan hematokel retrouterina. Dengan adanya hematokel retrouterina, kavum

Douglas sangat menonjol dan nyeri raba, pergerakan serviks juga menyebabkan

rasa nyeri. Selain itu, penderita mengeluh rasa penuh di daerah rektum dan merasa

tenesmus. Setelah seminggu merasa nyeri, biasanya terjadi perdarahan dari uterus

dengan kadang-kadang disertai oleh pengeluaran jaringan desidua.


Gambaran gangguan atipik

Kadang-kadang gambaran klinik begitu tidak jelas, sehingga diagnosis

tidak dibuat. Tidak jarang pada keadaan ini penderita diobati untuk infeksi pelvik

selama beberapa minggu sebelum keadaan yang sebenarnya diketahui. Pada

beberapa keadaan diagnosis kehamilan ektopik baru dibuat pada laparatomi.

Diagnosis

Anamnesis

Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang

terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu,

tenesmus dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut

bagian bawah.

Pemeriksaan umum

Penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga

perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian

bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan.

Pemeriksaan ginekologi

Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks

menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit

membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang

sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan

adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan

perbedaan dengan infeksi pelvik.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam

menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-

tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya

ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat

setelah 24 jam.

Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan,

bila leukositosis meningat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi


pelvik, dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000

biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes kehamilan berguna apabila

positif. Akan tetapi, tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan

ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas

menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan

menyebabkan tes negatif.

Dilatasi dan kerokan

Pada umumnya dilatasi dan kerokan untuk memunjang diagnosis

kehamilan ektopik tidak dianjurkan. Berbagai alasan dapat dikemukakan:

- Kemungkinan adanya kehamilan dalam uterus bersama kehamilan ektopik

- Hanya 12 sampai 19 % kerokan pada kehamilan ektopik menunjukkan

reaksi desidua

- Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-stella tidak khas untuk

kehamilan ektopik

Namun, jika jaringan yang dikeluarkan bersama dengan perdarahan terdiri

atas desidua tanpa villi koriales, hal itu dapat memperkuat diagnosis kehamilan

ektopik terganggu.

Kuldosentesis

Kuldosintesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah

dalam kavum Douglas ada darah atau tidak. Darah segar berwarna merah yang

dalam beberapa menit akan membeku ini berarti darah berasal dari arteri atau

vena yang tertusuk. Darah tua berwarna coklat samapi hitam yang tidak membeku

atau yang berupa bekuan kecil-kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel

retrouterina.

Ultrasonagrafi

Ultrasonagrafi berguna dalam diagnositik kehamilan ektopik. Diagnostik

pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya

tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya terdapat pada + 5 % kasus kehamilan

ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini bukan

berasal dari kehamilan intrauterin pada kasus uternus bikornis.


Diagnosis diferensial

a. Infeksi pelvik

Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan

jarang setelah mengalami amenorea. Nyeri perut bagian bawah dan

tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaan vaginal pada umumnya

bilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiak melebihi

0,5 derajat Celcius, selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan

ektopik dan tes kehamilan negatif.

b. Abortus imminens atau insipiens

Perdarahan lebih banyak dan lebih merah sesudah amenorea, rasa nyeri

yang lebih kurang berlokasi di daerah median dan bersifat mules lebih

menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus insipiens.

Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang

uterus, dan gerakan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri.

c. Ruptur korpus luteum

Peristiwa ini biasanya terjadi pada pertengahan siklus haid. Perdarahan per

vaginam tidak ada dan tes kehamilan negatif.

d. Torsi kista ovarium dan appendisitis

Gajala dan tanda kehamilan muda, amenorea, dan perdarahan per vaginam

biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat

daripada kehamilan ektopik. Pada appendisitis tidak ditemukan tumor dan

nyeri pada gerakan serviks tidak seberapa nyata seperti pada kehamilan

ektopik. Nyeri perut bagian bawah pada appendisitis terletak pada titik

McBurney. Kesalahan diagnosis pada kedua keadaan ini tidak menjadi

soal karena keduanya memerlukan operasi juga.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik berupa pembedahan atau medikamentosa.

1. Operatif

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Namun harus

diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu:


a. Kondisi Pasien saat itu

b. Kondisi anatomik organ pelvis

c. Keinginan penderita akan organ reproduksinya

d. Lokasi kehamilan ektopik

e. Kemampuan teknik pembedahan mikro dokter operator

f. Kemampuan teknologi fertilisasi in vitro setempat

Hasil pertimbangan tersebut menentukan apakah perlu dilakukan

salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif

dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanostomosis tuba. Apabila

kondisi pasien buruk , misalnya syok lebih baik dilakukan salpingektomi.

Pada kehamilan tuba dilakukan salpingostomi, partial salpingektomi,

salpingektomi, atau salpingo-ooforektomi, dengan mempertimbangkan : jumlah

anak, umur, lokasi kehamilan ektopik, umur kehamilan, dan ukuran produk

kehamilan.

2. Kemoterapi

Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis yang belum pecah pernah

dicoba ditangani dengan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan.

Kriteria kasusnya, yaitu:

a. Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah

b. Diameter kantung gestasi < 4cm

c. Perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml

d. Tanda vital baik dan stabil

Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/kg IV dan citrovorum

faktor 0,1 mg/kg IM berselang-seling selama 8 hari.

Methotrexat merupakan antagonis asam folat (4-amino-10-methylfolic

acid). Methotrexat bekerja mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel

dengan menginhibisi kerja enzim dihydrofolate reduktase, maka selanjutnya akan

menghentikan proliferasi trofoblas.


Prognosis

Prognosis tergantung jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan

diagnosis dan tindakan yang tepat. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu

cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup.

Prognosis juga tergantung dari cepatnya pertolongan, jika pertolongan terlambat,

angka kematian dapat tinggi.

Varian-varian Kehamilan Ektopik

Kehamilan Abdominal

Kebanyakan kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik

sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga

abdomen. Implantasi primer di dalam rongga abdomen amatlah jarang. Mortalitas

akibat kehamilan abdominal tujuh kali lebih tinggi daripada kehamilan tuba, dan

90 kali lebih tinggi daripada kehamila intrauterin. Morbiditas maternal dapat

disebabkan perdarahan, infeksi, anemia, koagulasi intravaskular diseminata (DIC),

emboli paru atau terbentuknya fistula antara kantong amnion dengan usus.

Pada kehamilan abdominal yang khas, plasenta yang telah menembus

dinding tuba secara bertahap membuat perlekatan baru dengan jaringan serosa di

sekitarnya, namun juga mempertahankan perlekatannya dengan tuba. Pada

beberapa kasus, setelah ruptur tuba plasenta mengadakan implantasi di tempat

yang terpisah dari tuba dalam rongga abdomen. Kehamilan abdominal dapat juga

terjadi akibat ruptur bekas insisi seksio sesaria, dan pada kasus ini kehamilan

berlanjut di balik plika vesikouterina. Diagnosis kehamilan abdominal berawal

dari indeks kecurigaan yang tinggi. Temuan-temuan ultrasonografik berikut,

meskipun tidak patognomonis, harus segera membuat kita berpikir akan suatu

kehamilan abdominal:

1) tidak tampaknya dinding uterus antara kandung kemih dengan janin

2) plasenta terletak di luar uterus

3) bagian-bagian janin dekat dengan dinding abdomen ibu

4) letak janin abnormal

5) tidak ada cairan amnion antara plasenta dan janin.


Kehamilan abdominal pula memberikan ancaman-ancaman kesehatan bagi

si ibu. Oleh sebab itu, terminasi sedini mungkin sangat dianjurkan. Janin yang

mati namun terlalu besar untuk diresorbsi dapat mengalami proses supurasi,

mumifikasi atau kalsifikasi. Karena letak janin yang sangat dekat dengan traktus

gastrointestinal, bakteri dengan mudah mencapai janin dan berkembang biak

dengan subur. Selanjutnya, janin akan mengalami supurasi, terbentuk abses, dan

abses tersebut dapat ruptur sehingga terjadi peritonitis. Bagian-bagian janin pun

dapat merusak organ-organ ibu di sekitarnya. Pada satu atau dua kasus yang telah

dilaporkan, janin yang mati mengalami proses mumifikasi, menjadi lithopedion,

dan menetap dalam rongga abdomen selama lebih dari 15 tahun. Penanganan

kehamilan abdominal sangat berisiko tinggi. Penyulit utama adalah perdarahan

yang disebabkan ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan

vasokonstriksi seperti miometrium. Sebelum operasi, cairan resusitasi dan darah

harus tersedia, dan pada pasien harus terpasang minimal dua jalur intravena yang

cukup besar. Pengangkatan plasenta membawa masalah tersendiri pula. Plasenta

boleh diangkat hanya jika pembuluh darah yang mendarahi implantasi plasenta

tersebut dapat diidentifikasi dan diligasi. Karena hal tersebut tidak selalu dapat

dilaksanakan, dan lepasnya plasenta sering mengakibatkan perdarahan hebat,

umumnya plasenta ditinggalkan in situ. Pada sebuah laporan kasus, plasenta yang

lepas sebagian terpaksa dijahit kembali karena perdarahan tidak dapat dihentikan

dengan berbagai macam manuver hemostasis. Dengan ditinggalkan in situ,

plasenta diharapkan mengalami regresi dalam 4 bulan. Komplikasi-komplikasi

yang sering terjadi adalah ileus, peritonitis, pembentukan abses intraabdomen dan

infeksi organ-organ sekitar plasenta, serta preeklamsia persisten. Regresi plasenta

dimonitor dengan pencitraan ultrasonografi dan pengukuran kadar b-hCG serum.

Pemberian methotrexate untuk mempercepat involusi plasenta tidak dianjurkan,

karena degradasi jaringan plasenta yang terlalu cepat akan menyebabkan

akumulasi jaringan nekrotik, yang selanjutnya dapat mengakibatkan sepsis.

Embolisasi per angiografi arteri-arteri yang mendarahi tempat implantasi plasenta

adalah sebuah alternatif yang baik.


Kehamilan Ovarium

Kehamilan ektopik pada ovarium jarang terjadi. Spiegelberg merumuskan

kriteria diagnosis kehamilan ovarium:

1) tuba pada sisi ipsilateral harus utuh

2) kantong gestasi harus menempati posisi ovarium

3) ovarium dan uterus harus berhubungan melalui ligamentum ovarii

4) jaringan ovarium harus ditemukan dalam dinding kantong gestasi.

Secara umum faktor risiko kehamilan ovarium sama dengan faktor risiko

kehamilan tuba. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih

besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami

ruptur pada tahap awal. Manifestasi klinik kehamilan ovarium menyerupai

manifestasi klinik kehamilan tuba atau perdarahan korpus luteum. Umumnya

kehamilan ovarium pada awalnya dicurigai sebagai kista korpus luteum atau

perdarahan korpus luteum. Kehamilan ovarium terganggu ditangani dengan

pembedahan yang sering kali mencakup ovariektomi. Bila hasil konsepsi masih

kecil, maka reseksi parsial ovarium masih mungkin dilakukan. Methotrexate dapat

pula digunakan untuk terminasi kehamilan ovarium yang belum terganggu.

Kehamilan Serviks

Kehamilan serviks juga merupakan varian kehamilan ektopik yang cukup

jarang. Etiologinya masih belum jelas, namun beberapa kemungkinan telah

diajukan. Burg mengatakan bahwa kehamilan serviks disebabkan transpor zigot

yang terlalu cepat, yang disertai oleh belum siapnya endometrium untuk

implantasi. Dikatakan pula bahwa instrumentasi dan kuretase mengakibatkan

kerusakan endometrium sehingga endometrium tidak lagi menjadi tempat nidasi

yang baik. Sebuah pengamatan pada 5 kasus kehamilan serviks mengindikasikan

adanya hubungan antara kehamilan serviks dengan kuretase traumatik dan

penggunaan IUD pada sindroma Asherman. Kehamilan serviks juga berhubungan

dengan fertilisasi in-vitro dan transfer embrio. Pada kehamilan serviks,

endoserviks tererosi oleh trofoblas dan kehamilan berkembang dalam jaringan

fibrosa dinding serviks. Lamanya kehamilan tergantung pada tempat nidasi.


Semakin tinggi tempat nidasi di kanalis servikalis, semakin besar

kemungkinan janin dapat tumbuh dan semakin besar pula tendensi perdarahan

hebat. Perdarahan per vaginam tanpa rasa sakit dijumpai pada 90% kasus, dan

sepertiganya mengalami perdarahan hebat. Kehamilan serviks jarang melewati

usia gestasi 20 minggu. Prinsip dasar penanganan kehamilan serviks, seperti

kehamilan ektopik lainnya, adalah evakuasi. Karena kehamilan serviks jarang

melewati usia gestasi 20 minggu, umumnya hasil konsepsi masih kecil dan

dievakuasi dengan kuretase. Namun evakuasi hasil konsepsi pada kehamilan

serviks sering kali mengakibatkan perdarahan hebat karena serviks mengandung

sedikit jaringan otot dan tidak mampu berkontraksi seperti miometrium. Bila

perdarahan tidak terkontrol, sering kali histerektomi harus dilakukan. Hal ini

menjadi dilema, terutama bila pasien ingin mempertahankan kemampuan

reproduksinya. Beberapa metode-metode nonradikal yang digunakan sebagai

alternatif histerektomi antara lain pemasangan kateter Foley, ligasi arteri

hipogastrika dan cabang desendens arteri uterina, embolisasi arteri dan terapi

medis. Kateter Foley dipasang pada kanalis servikalis segera setelah kuretase, dan

balon kateter segera dikembangkan untuk mengkompresi sumber perdarahan.

Selanjutnya vagina ditampon dengan kasa. Beberapa pakar mengusulkan

penjahitan serviks pada jam 3 dan 9 untuk tujuan hemostasis (hemostatic suture)

sebelum dilakukan kuretase. Embolisasi angiografik arteri uterina adalah teknik

yang belakangan ini dikembangkan dan memberikan hasil yang baik, seperti pada

sebuah laporan kasus kehamilan serviks di Italia24. Sebelum kuretase dilakukan,

arteri uterina diembolisasi dengan fibrin, gel atau kolagen dengan bantuan

angiografi. Pada kasus tersebut, perdarahan yang terjadi saat dan setelah kuretase

tidak signifikan. Seperti pada kehamilan tuba, methotrexate pun digunakan untuk

terminasi kehamilan serviks. Methotrexate adalah modalitas terapeutik yang

pertama kali digunakan setelah diagnosis kehamilan serviks ditegakkan. Namun

pada umumnya methotrexate hanya memberikan hasil yang baik bila usia gestasi

belum melewati 12 minggu. Methotrexate dapat diberikan secara intramuskular,

intraarterial maupun intraamnion.

kehamilan ektopik terganggu

Documents