BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ovum yang telah dibuahi (blastosit) secara normal akan melakukan implantasi

pada lapisan endometrium di dalam kavum uteri. Kehamilan ektopik

merupakan kehamilan yang terjadi di luar endometrium kavum uteri.

(prawihardjo,2011) Dalam penanganan kehamilan ektopik, diagnosis yang tepat dan

cepat dapat menurunkan angka kematian ibu dan mempertahankan kualitas

reproduksinya.1

Dalam kehamilan ektopik, perkembangan kehamilan dan sumber suplai darah

berasal dari tempat implantasi yang abnormal. Semakin kehamilan membesar,

berpotensi terjadinya pecahnya organ. Hal ini disebabkan karena hanya rongga

rahim dirancang untuk berkembang semakin besar dan mengakomodasi

perkembangan janin. Kehamilan ektopik merupakan penyebab penting

terhadap morbiditas dan mortalitas ibu terutama di negara-negara berkembang,

di mana mayoritas pasien datang terlambat dengan ruptur dan hemodynamic

compromise.2

Kehamilan ektopik dapat menyebabkan keadaan emergensi yang menjadi

penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Risiko

kematian akibat kehamilan ektopik lebih besar daripada kehamilan yang

memberi hasil lahir hidup atau yang dihentikan secara sengaja. Selain itu

kemungkinan untuk kembali hamil dengan baik akan berkurang setelah

kehamilan ektopik. Namun dengan diagnosis yang lebih dini, baik

1

kelangsungan hidup ibu maupun konservasi kapasitas reproduksi dapat

ditingkatkan. 1

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum

terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami

abortus atau rupture sebelum diagnosis kehamilan ektopik ditegakkan, maka

pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai

adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh- sungguh

menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik

kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa

penderita.3

B. Tujuan

Adapun tujuan penulisan referat ini adalah sebagai berikut.

1. Untuk memenuhi tugas dalam kepaniteraan klinik di SMF Obstetri dan

Ginekologi RSUD Dr. H. Abdul Moeloek.

2. Untuk menambah wawasan khususnya bagi penulis tentang kehamilan

ektopik.

3. Memberikan gambaran penatalaksanaan terbaru pada kehamilan ektopik.

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Fisiologi Implantasi atau Nidasi

Ovum yang telah dibuahi mengalami proses segmentasi disebut blastomer.

Kemudian terjadi pembagian sel, hingga telur terdiri dari 2 buah sel. Masing-

masing sel ini membagi diri hingga terjadi 4, 8, 16, 32 sel dan seterusnya.

Kemudian telur terdiri dari sekelompok sel yang menyerupai sebuah moerbei

yang disebut morula. Morula bergerak menuju ke kavum uteri dan perjalanan

ini memakan waktu ± 3 hari.4

Morula bergerak ke kavum uteri dengan bantuan silia, otot dan lendir pada

tuba falopii. Tuba fallopii membawa morula ke kavum uteri dengan bantuan

gerakan peristaltik dan gerakan silia. Otot dinding tuba terdiri atas dari luar ke

dalam otot longitudinal dan otot sirkular. Lebih ke dalam lagi di dapatkan

selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang

khas, berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi ke arah kavum

uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh getaran rambut getar tersebut. Di

dalam morula terbentuk ruangan yang terletak eksentrik dan berisi cairan

yang disebut blastocyst. 5,6

Blastocyst dikelilingi sel-sel gepeng. Blastocyst dengan 58 sel blastomer

mengadakan differensiasi menjadi trofoblast dan nodus embrional. Trofoblast

adalah sel yang terletak disebelah luar yang merupakan dinding telur serta

berguna untuk mencari makanan bagi telur. Nodus embryonal dari sel ini bayi

akan dibentuk. Selanjutnya blastocyst telur akan menanamkan diri ke dalam

endometrioum. Masuknya sel telur ke dalam endometrium disebut nidasi.

Nidasi terjadi ± 6 hari setelah fertilisasi. Trofoblas mempunyai daya untuk

menghancurkan sel-sel endometrium. Hancuran endometrium dipergunakan

3

sebagai bahan makanan bagi telur. Tempat nidasi biasanya pada dinding

depan atau dinding belakang di daerah fundus uteri. 4,5,6

Gambar 2. Proses Implantasi zygote

Perubahan pada endometrium

Nidasi terjadi dalam selaput lendir yang ada dalam stadium sekresi, biasanya

di daerah fundus uteri. Karena pengaruh hormon-hormon yang dikeluarkan

oleh trofoblas, endometrium tumbuh menjadi tebal, sel-selnya menjadi besar,

kelenjarnya pun menjadi besar, dan pembuluh darahnya melebar.

Endometrium yang berubah karena pengaruh kehamilan disebut desidua.

Trofoblas ini sangat kritis untuk keberhasilan kehamilan terkait dengan

keberhasilan nidasi, proteksi imunitas bagi janin, peningkatan aliran darah

maternal dalam plasenta, dan kelahiran bayi. Sejak trofoblas terbentuk,

produksi hCG dimulai, suatu hormon yang memastikan bahwa endometrium

akan menerima dalam implantasi embrio.

Dalam tingkat nidasi, trofoblas antara lain menghasilkan hormon human

chorionic gonadotropin. Produksi human chorionic gonadotropin meningkat

sampai kurang lebih hari ke-60 kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga

bahwa fungsinya ialah mempengaruhi korpus luteum untuk tumbuh terus, dan

4

menghasilkan terus progesteron, sampai plasenta dapat membuat cukup

progesteron sendiri. Hormon korionik gonadotropin inilah yang khas untuk

menentukan ada tidaknya kehamilan. Hormon tersebut dapat ditemukan

didalam air kemih ibu. 7

Blastokista dengan bagian yang mengandung massa inner-cell aktif mudah

masuk ke dalam lapisan desidua, dan luka pada desidua kemudian menutup

kembali. Kadang-kadang pada saat nidasi yakni masuknya ovum ke dalam

endometrium terjadi perdarahan pada luka desidua (tanda Hartman).7

Pada umumnya blastokista masuk di endometrium dengan bagian dimana

massa inner cell berlokasi. Umumnya nidasi terjadi di dinding depan atau

belakang uterus, dekat pada fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi, barulah dapat

disebut adanya kehamilan. Selanjutnya, hasil konsepsi akan bertumbuh dan

berkembang di dalam endometrium. Embrio ini selalu terpisahkan dari darah

dan jaringan ibu oleh suatu lapisan sitotrofoblas di sisi bagian dalam dan

sinsisiotrofoblas di sisi bagian luar.3

Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh

di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di

daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat

terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks.9

B. Definisi

Implantasi blastokista tidak terdapat di dalam endometrium yang mengelilingi

cavum uteri. Kehamilan ektopik lebih luas artinya dibanding dengan

kehamilan ekstrauterin karena kehamilan ektopik mencakup kehamilan pars

interstitialis tuba, cervix, ovarium, ligamentum latum, dan di dalam rongga

perut.8

Kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar

endometrium kavum uterus. Yang termasuk kehamilan ektopik adalah

kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan

5

servikal, dan kehamilan abdominal primer atau sekunder. Kehamilan

ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik, karena kehamilan di

pars interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk kehamilan

intrauterin, tetapi jelas bersifat ektopik 3

Kehamilan di tempat yang luar biasa. Kehamilan yang terjadi di luar rahim

misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di

dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam cervix, pars

interstitialis tuba atau dalam tanduk rudimenter rahim. Sering juga

dipergunakan istilah kehamilan extrauterin yang berarti kehamilan di luar

rahim. Jadi sebenarnya kehamilan dalam cervix, pars interstitialis tuba dan

dalam tanduk rudimenter bukan kehamilan extrauterin walaupun merupakan

kehamilan ektopik. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba. 4

C. Epidemiologi

Selama 2 persen dari seluruh kehamilan trimester pertarna di Amerika

Serikat adalah kehamilan ektopik, dan jumlah ini menyebabkan sekitar 6

persen dari semua kernatian terkait-kehamilan.1

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 25

dan 35 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 diantara 300

kehamilan, akan tetapi mungkin angka ini terlampau rendah. Lebih dari 60%

kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi

rendah dan tinggal didaerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi

tuberkulosa yang tinggi.7

D. Etiologi

Menurut Supono, penyebab kehamilan ektopik antara lain :

1. Keadaan yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah

dibuahi ke cavum uteri yang disebabkan oleh karena :

a) Salpingitis

6

b) Kelainan pada tuba, terutama diverticula, ostium accessoria dan

hypoplasia

c) Adhesia peritubaria akan menyebabkan lumen tuba menyempit

atau “berkelok-kelok”

d) Tumor yang merubah letak tuba, misalnya myoma uteri atau tumor

adnexa

e) Pernah operasi tuba

f) Refluks menstruasi mencegah masuknya ovum ke dalam uterus

atau menghanyutkan ovum kembali ke tuba sehingga pembuahan

ovum tertunda

2. Mukosa tuba lebih mudah menerima ovum yang telah dibuahi, karena

adanya endometrium ektopik pada tuba.

Menurut Jasran, sebagian besar etiologi dari kehamilan ektopik tidak

diketahui. Namun terdapat faktor risiko terjadinya kehamilan ektopik adalah

sebagai berikut :

a. Faktor dalam lumen tuba:

1) Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit

atau membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping.

2) Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk

dan hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping.

3) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat

menjadi sebab lumen tuba menyempit

b. Faktor pada dinding tuba:

1) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang

dibuahi dalam tuba.

2) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat

menahan telur yang dibuahi di tempat itu.

c. Faktor di luar dinding tuba:

1) Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat

menghambat perjalanan telur.

7

2) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen

tuba

E. Faktor Resiko

Menurut cunningham, beberapa faktor resiko pada kehamilan ektopik dapat

dilihat pada tabel 1. Riwayat kerusakan tuba, baik karena kehamilan ektopik

sebelumnya atau karena pcmbedahan tuba untuk rnengatasi infertilitas atau

untuk sterilisasi, merupakan risiko tertinggi terjadinya kehamilan ektopik.

Setelah satu kali mengalami kehamilan ektopik, kernungkinan kehamilan

ektopik berikutnya adalah sekitar 10 persen Infertilitas itu sendiri, serta

pemakaian ART untuk mengatasinya, dilaporkan berkaitan dengan

peningkatan substantif risiko kehamilan ektopik. Implantasi "atipikal"-

kehamilan kornu, abdomen, serviks, ovarium, dan heterotopik lebih sering

terjadi setelah prosedur ART. Riwayat infeksi tuba atau penyakit menular

seksual juga rnerupakan faktor risiko umum. Demikian juga merokok, yang

mungkin merupakan penanda bagi infeksi-infeksi di atas karena perilaku

risiko tinggi. Perlekatan perituba akibat salpingitis, infeksi pasca-abortus atau

masa nifas, apendisitis, atau endometriosis, mungkin meningkatkan risiko

keharnilan tuba. Satu kali serangan salpingitis dapat diikuti oleh kehamilan

ektopik pada hampir 9 persen wanita.

Tabel 1. Faktor Resiko Kehamilan ektopik

8

F. Macam-macam Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik berdasarkan lokasi yaitu :

a.) Kehamilan Tuba

b.) Kehamilan Ovarial

c.) Kehamilan Abdominal

d.) Kehamilan Intraligamenter

e.) Kehamilan di tempat lainnya

9

Gambar 1. Lokasi implantasi pada kehamilan ektopik.5

a) Kehamilan Tuba

Kehamilan ektopik paling banyak terjadi pada tuba fallopii. Kehamilan

ektopik dapat terjadi di tuba (95% kasus) yakni 2-3% terjadi pada pars

interstisial, 12% pada pars isthmika, 70% pada pars ampularis, dan 11%

pada fimbriae.(CUNNINGHAM) Fertilisasi dapat terjadi dibagian mana saja di

tuba fallopii, paling sering terjadi di pars ampularis tubae dan pars

isthmica tubae. Oleh karena lapisan submukosa di tuba fallopii tipis,

memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat segera menembus sampai

ke epitel, zigot akan segera tertanam di lapisan muskuler. Trofoblas

bepoliferasi dengan cepat dan menginvasi daerah sekitarnya. Secara

bersamaan, pembuluh darah ibu terbuka menyebabkan terjadi perdarahan

di ruang antara trofoblas, atau antara trofoblas dan jaringan dibawahnya.

Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi zigot mempunyai ketahan

rendah terhadap invasi trofoblas. Embrio atau janin pada kehamilan

ektopik seringkali tidak ditemukan atau tidak berkembang7

Kehamilan pars interstitialis ruptur terjadi lebih lama kira-kira pada bulan

ke 3 dan bulan ke 4. karena lapisan myometrium disini lebih tebal.

Apabila terjadi ruptur maka perdarahan hebat karena tempat ini banyak

pembuluh darahnya sehingga dalam waktu yang singkat dapat

meyebabkan kematian.4

10

Nasib kehamilan tuba

Kehamilan tuba dapat berakhir sebagai berikut :

1. Abortus tuba

Hasil konsepsi terlepas dari endosalpinx dan keluar melalui ostium

abdominale tubae. Abortus terjadi pada kehamilan antara 6-8 minggu

dan bergantung tempat implantasi: pada umumnya abortus akan

terjadi pada kehamilan pars ampularis.8

Terjadi abortus tuba bergantung pada lokasi implantasi. Umumnya

terjadi bila implantasi di ampula, sebaliknya ruptur tuba terutama

bila implantasi di daerah ismus. Adanya perdarahan menyebabkan

plasenta dan membran terlepas dari dinding tuba. Jika [plasenta

terlepas seluruhnya, semua produk konsepsi dapat keluar melalui

fimbria ke rongga abdomen. Saat itu perdarahan dapat berhenti dan

gejala umumnya menghilang. Perdarahan akan tetap terjadi selama

produk konsepsi konsepsi tetap berada di tuba. Darah akan menetes

sedikit-sedikit melalui tuba dan berkumpul di kavum dauglas. Jika

fimbria mengalami oklusi, darah akan terkumpul di tuba membentuk

hidrosalfing. 7

2. Ruptur tuba

Produk konsepsi melakukan invasi menyebabkan tuba pecah pada

beberapa tempat. Jika ruptur tuba terjadi pada minggu-minggu

pertama kehamilan, biasanya implantasi terjadi di ismus, jika

implantasi terjadi di pars interstitialis, ruptur terjadi agak lebih

lambat.kehamilan tuba sering mengalami ruptur pada kehamilan

trimester ke I; kehamilan pars istmica mengalami ruptur pada

beberapa minggu pertama, sedangkan pad akehamilan pars

interstitialis akan mengalami ruptur pada kahir trimester I. Ruptur

umunya terjadi spontan, tetapi dapat pula disebabkan oleh trauma

akibat koitus dan pemeriksaan bimanual7

11

Ruptur tubae akan menyebabkan keadaan-keadaan sebagai berikut:

Perdarahan massif ke dalam ruang perut

Hasil konsepsi yang ekcil dapat diabsorbsi, sedang hasil konsepsi

yang besar dapat tinggal di dalam cavum douglas nbertahun-tahun,

terbungkus selubung atau mengalami kalsifikasi membentuk

lithopedion.

Kehamilan abdominal sekunder

Jika sebagian besar palcenta masih melekat pada tuba, fetus dapat

tumbuh terus menjadi kehamilan abdominal sekunder, kemudian

placenta melekat pada organ-organ sekitar pelvis.

Kehamilan intraligamenter

Jika ruptur terdapat pada tempat mesosalpinx, hasil konsepsi

masuk diantara lembaran ligamentum latum. Embrio atau fetus

dapat meninggal dan terbentuk hematoma ligamentum latum atau

menjadi kehamilan intraligamenter.

Kadang-kadang ligamentum altum kemudian robek dan fetus

keluar ke dalam ruang perut, sedangkan palcenta tetap ditempatnya

sehingga terbentuk kehamilan abdominal sekunder.8

Saat ruptur semua hasil konsepsi keluar dari tuba, atau jika robekan

tuba kecil perdarahan hebat dapat terjadi tanpa disertai keluarnya

hasil konsepsi dari tuba.jika hasil konsepsi keluar ke rongga

abdomen pada awal kehamilan, implantasi dapat terjadi dimana

saja di rongga abdomen, asal terdapat sirkulasi darah yang cukup

sehingga dapat bertahan dan berkembang. Namun hal tersebut

jarang terjadi. Sebagian besar hasil konsepsi yang berukuran kecil

umumnya akan diresorbsi. Kadang-kadang jika ukurannya besar,

dapat tertahan di kavum douglas membentuk massa yang berkapsul

atau mengalami kalsifikasi membentuk lithopedon.

3. Terjadi beberapa variasi kehamilan.

12

Kehamilan tubouterina : jika kehamilan pars interstitialis tumbuh ke

dalam cavum uteri

Kehamilan tuboabdominal : jika impalntasi zygote dekat fimbria dan

tumbuh ke dalam ruang perut.

Kehamilan tuboovarial : jika zygote tumbuh di dalam kista tuboovarii

atau di dalam tuba dan fimbria melekat pada ovarium pada waktu

fertilisasi.8

Cara implantasi zygote:

1. Implantasi Kolumner :

Sangat jarang, zygote melekat pada ujung atau sisi lipatan mukosa,

kemudian menembus ephitelium dan berhubungan dengan jaringan di

bawahnya. Trofoblast mengadakan proliferasi membentuk selubung dan

merusak jaringan pengikat serta otot-otot tubae sehingga terbentuk

ruangan-ruangan pada trofoblast atau antara trofoblast dan jarngan

pengikat. Ruangan ini mengandung darah ibu.

2. Implantasi intrakolumner

Implantasi zygote terdapat diantara kedua lipatan. Setelah zygote

menembus epithel, zygote berhubungan dengan dinding otot karena tuba

hanya mengandung sedikit submukosa. Diantara zygote dan lumen tuba

terdapat membrana capsularis atau membrana pseudocapsularis.

Pada kehamilan pars ampullaris, zygote tumbuh mendesak membrana

capsularis ke arah lumen tuba sehingga selubung akan melekat pada

mukosa sekitarnya dan lumen tuba tertutup. Sedangkan pada kehamilan di

pars isthmica, lumen terpisah sempurna dan zygote dikelilingi villi dan

jaringan tuba.

Pertumbuhan pada uterus

13

Uterus mengalami pertumbuhan aktif karena pengaruh hormon seperti

juga pada kehamilan intrauterin.

Pertumbuhan aktif uterus ialah

1. Uterus bertambah besar

2. Segmen bawah rahim dan cervix menjadi lembek

3. Endometrium menjadi desidua

Trofoblast mengadakan penetrasi ke dinding tuba menyebabkan ruptur

atau mengadakan penetrasi ke mebrana capsularis menjadi abortus.

Diduga hCG mempengaruhi epithel dan kelenjar-kelenjar endometrium

sehingga endometrium menunjukkan perubahan-perubahan yang disebut

fenomena Arias-Stella sebagai berikut :

Sel-sel epitel membesar dengan nuklei hipertrofi, hiperkromasi,

lobuler, dan berbentuk tidak teratur.

Polaritas tidak ada dan nuklei yang abnormal cenderung

ememnuhi sel.

Sitoplasma bervakuola dan berkabut dan kadang-kadang terdapat

mitosis.

Reaksi arias-Stella terjadi juga pada kehamilan intrauterin tanpa

konseptus.

Segera setelah fetus meninggal, terjadi perdarahan. Perdarahan per

vaginam berasal dari uterus disertai desidua yang telah mengalami

degenerasi yang biasanya terlepas sebagian atau utuh, disebut lepasan

desidual.

b.) Kehamilan Ovarial

Kehamilan ovarial merupakan 3% kasus dari kehamilan ektopik. (CUNNINGHAM) Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa

memasuki folikel de Graaf yang baru pecah dan membuahi sel telur

14

yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi

bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.(ILMU BEDAH KEBIDANAN)

Untuk menentukan diagnosa kehamilan ovarial dipakai kriteria

Spiegelberg ialah :

Tuba yang sepihak dengan letak kehamilan masih utuh.

Selubung fetus terletak pada tempat ovarium.

Ovarium dihubungkan dengan uterus oleh ligamnetum ovarii

propium

Pada kantong kehamilan terdapat jaringan ovarium

Meskipun ovarium dapat menyesuaikan diri lebih baik dibandingkan

dengan tuba, tetapi dapat juga terjadi ruptur pada kehamilan muda. Tidak

adanya desidua, trofoblast dapat langsung merusak stroma ovarii.

Diagnosis pasti ditemkan kantung gestasi dikelilingi trofoblast memasuki

ovarium.10

c.) Kehamilan Abdominal

Kehamilan abdominal terjadi kira-kira 1 :1500 kehamilan sekitar 1 %

kasus.(CUNNINGHAM, OBSTETRI UNPAD) Kehamilan abdominal ada 2 macam :

1. Kehamilan abdominal primer : dimana telur dari awal mengadakan

implantasi dalam roongga perut.

2. Kehamilan abdominal sekunder : yang asalnya kehmailan tuba dan

setelah ruptur baru menjadi kehamilan abdominal.4

15

Gambar 3. Kehamilan Abdominal

Kebanyakan kehamilan abdominal adalah kehamilan sekunder, maka

biasanya placenta terdapat pada daerah tuba, permukaan belakang rahim

dan ligamentum latum. Adakalanya , kehamilan abdominal mencapai

umur cukup bulan tapi jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati

sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan

makanan kurang sempurna. Juga janin yang sampai cukup bulan,

prognosanya kurang baik, banyak yang mati setelah dilahirkan dan juga

dikatakan bahwa banyak kelainan congenital di antara janin-janin yang

tumbuh extrauterin.(ILMU BEDAH KEBIDANAN)

Diagnosis

Anamnesis

Tanda-tanda kehamilan ditemukan tapi lebih menderita, karena

perangsangan peritoneum, sering mual, muntah, perut gembung, obstipasi

atau diarrhea dan nyeri perut saat janin bergerak. Kalau kehamilan jadi

aterm, maka timbul his , artinya pasien merasa nyeri dengan teratur seperti

pada persalinan biasa.4

Pada pemeriksaan fisik, palpasi abdomen letak fetus tidak normal dan

seringkali dalam letak lintang atau miring, bagian-bagian janin mudah

diraba, kontraksi braxton hicks tidak ada.Auskultasi akan terdengar bising

dari ibu yang lebih keras dari pada bising ibu pada kehamilan biasa dan

16

terdengar sebelah medial spina iliaca tempat placenta. Bising ini berasal

dari vasa ovarica yang melebar dan hipertrofi yang memberikan sirkulasi

pada placenta yang letaknya abnormal.4

Pemeriksaan dalam pembukaan tidak menjadi besar paling-paling sebesar

1-2 jari dan cervix tidak merata, kalau memasukkan jari ke dalam cavum

uteri maka teraba uterus yang kosong.(Obs patologi unpad) Pemeriksaan

dalam cervix letaknya berubah bergantung pada letak fetus. Ostium uteri

externum dapat terbuka 2 cm, tetapi portio tidak mendatar. Kadang-

kadang teraba bagian janin di luar uterus. 7

Sekunder dari abortus tubae atau ruptura tuba. Trofoblas setelah

menembus tuba, tetap melekat pada tuba dan sebagian melekat pada

peritoneum, dan fetus tumbuh di dalam ruang perut, dibungkus, tetapi

tidak selalu amnion.8

Kehamilan pasien primer jarang, dapat terjadi jika :

1. Zygote keluar melalui bekas luka sectio caesarea dan mengadakan

implantasi pada omentum

2. Zygote keluar dari tuba dan mengadakan re-implantasi di dalam ruang

perut.

Jika fetus dapat sampai menjadi besar, kematian perinatal (95%), kelainan

kongenital (50%) sangat tinggi. Fetus yang meninggal dapat mengalami

supurasi, mumifikasi, pengapuran atau lithopedion atau adipocere.

Terjadinya supurasi terutama jika amnion melekat pada intestinum, bagian

bagian janin dapat keluar melalui dinding perut atau masuk kedalam

intestinum atau masuk kedalam kandung kemih.8

Jika diberikan oksitosin 1 unit IV sambil melakukan pemeriksaan dalam,

akan teraba uterus yang tidak berkontraksi sekitar hasil konsepsi dikatakan

uji oksitosin positif. Sebaliknya pada kehamilan intrauterin, dinding yang

meliputi hasil konsepsi akan berkontraksi.

17

Dengan sonografi dapat ditentukan apakah fetus terdapat di dalam uterus

atau tidak. Pada rontgenogram anteroposterior, fetus letaknya abnormal

dan terlihat gambaran udara di dalam usus ibu dekat gambaran janin. Pada

rontgan lateral, bagian-bagian janin akan terletak pada columna vertebralis

ibu.

Penatalaksanaan

Kalau didiagnosa sudah ditentukan maka kehamilan abdominal harus

dioperasi secepatnya , mengingat bahaya-bahayanya seperti perdarahan,

ileus, dan prognosa untuk anak kurang baik jadi kurang manfaatnya untuk

memunda operasi untuk kepentingan anak kecuali pada keadaan tertentu.

Tujuannya melahirkan anaknya saja, sedangkan placenta biasa

ditinggalkan. Melepaskan placenta dari dasarnya pada kehamilan

abdominal menimbulkan perdarahan hebat, karena placenta melekat pada

dinding yang tidak kontraktil. Placenta yang ditinggalkan lambat laun akan

diresorpsi. Mengingat kemungkinan perdarahan yang hebat, persediaan

darah harus cukup.

Sebelum melakukan operasi hendaknya tersedia cukup darah sedikitnya

2000 ml. Selama operasi, tidak perlu melakukan eksplorasi untuk

menentukan tempat placenta karena dapat menyebabkan lepasnya sebagian

placenta yang akan menimbulkan banyak perdarahan. Fetus dilahirkan

dengan hati-hati, tali pusat diklem didekat placenta, placenta ditinggalkan

dan dinding perut ditutup kembali.7

Placenta yang ditinggalkan di dalam perut seringkali menimbulkan

komplikasi, seperti infeksi, abses, perlekatan, obstruksi usus dan biasanya

memerlukan laparotomi ulangan.

Dengan meninggalkan placenta in situ, uji kehamilan terhadap hCG tetap

positif selama 35 hari. Kehamilan ibu kira-kira 6% dan kematian perinatal

91%.3

18

e.) Kehamilan Intraligamenter

Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba

atau ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk diantara 2 lapisan

ligamentum latum.4

f.) Kehamilan Cervikal

Kehamilan cervikal jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput

lendir cervix. Dengan tumbuhnya telur, cervix menggembung. Kehamilan

cervix biasanya berakhir pada kehamilan muda, karena menimbulkan

perdarahan hebat yang memaksa keguguran. Plasenta sukar dilepaskan

dan pelepasan placenta menimbulkan perdarahan hebat hingga cervix

perlu ditampon atau kalau ini tidak menolong dilakukan histerektomi.

Kehamilan cervikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang beriwayat

pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio

sesarea.

Tanda permulaan yang karakteristik biasanya suatu perdarahan tanpa

disertai rasa nyeri segera setelah implantasi, kemudian cervix

membengkak dan berdinding tipis dengan ostium uteri externum sedikit

terbuka dan fundus nuteri sedikit membesar. Seringkali diagnosis

ditegakkan kebetulan pada pemeriksaan USG. Bila kondisi hemodinamik

stabil, penanganan konservatif untuk mempertahankan uterus merupakan

pilihan. Pemberian metrotreksat dengan cara lokal dan atau sistemik

menunjukkan keberhasilan sekitar 80%. Histerektomi dianjurkan jika

kehamilan telah memasuki trimester kedua akhir ataupun ketiga.8

Kehamilan cervikal jarang sampai menca[pai kehamilan lebih dari 20

minggu dan biasanya diselesaikan dengan operasi karena terjadinya

perdarahan. Usaha melepaskan placenta per vaginam dapat menyebabkan

perdarahan banyak, karena itu hendaknya dipertimbangkan untuk

melakukan histerektomi, kecuali pada nulipara diusahakan therapi

konservatif per vaginam.8

19

G. Diagnosis

ANAMNESIS

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya

penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau

gangguan haid dilaporkan oleh 75% - 95% penderita. Tanda-tanda

kehamilan muda sepertinausea hanya dilaporkan oleh 10% -25% kasus.

Disamping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah

nyeri diperut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum

mengalami ruptur. Menanyakan faktor resiko seperti riwayat kehamilan

ektopik sebelumnya, adanya riwayat penggunaan kontrasepsi, merokok,

riwayat inflamasi pada rongga, dll. (ILMU BEDAH KEBIDANAN), (CUNNINGHAM).

PEMERIKSAAN FISIK

Pada kehamilan ektopik yang belum terganggu terkadang teraba tumor

disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.) Uji Kehamilan

Uji kehamilan positif membantu diagnosa, tetapi sebaliknya uji

kehamilan negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan

ektopik. Reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya

hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dalam air kemih.

Jaringan trofoblas kehamilan ektopik menghasilkan hCG dalam kadar

yang lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal.

Hasil negatif pada pengukuran kadar βhCG akan menyingkirkan

kehamilan ektopik dengan spesifisitas lebih 99%. Pada 85% kasus,

kehamilan dengan janin intaruterin akan menunjukkan peningkatan

kadar β-hCG dua kali lipat dalam 48 jam. Pengukuran kadar β-hCG

20

serum bersamaan dengan pemeriksaan USG dapat membantu untuk

membedakan abortus dan kehamilan ektopik.(ILMU KANDUNGAN)

2.) USG

Aspek yang terpenting dalam penggunaan USG pada penderita yang

diduga kehamilan ektopik ialah evaluasi uterus dan adneksa. Uterus

tidak selalu membesar, kavum uteri menunjukkan bentuk bervariasi.

Apabila tidak ditemukannya kantung gestasi dalam uterus, mungkin

tampak suatu gambaran daerah ekhogenik dalam kavum uterus yang

dapat berasal dari trofoblas atau desidua pada kehamilan ektopik.

Kesalahan diagnostik dapat terjadi kalau dalam kavum uterus

ditemukan kantung gestasi palsu (pseudosac). Beberapa faktor

penyebab ditemukannya pseudosac adalah terdapatmya darah dalam

kavum uterus, desidua lining pada uterus, proliferasi endometrium

yang amat tebal dan edem pada wanita yang tidak hamil.(ILMU BEDAH

EKBIDANAN) kadang kavum uteri terbuka karena terisi cairan sekret dan

memberikan gambaran menyerupai kantung gestasi (KG palsu).

Kantung gestasi palsu bentuknya selalu lonjong, letaknya di tengah

kavum uteri, tidak mempunyai gambaran cincin ganda yang

konsentrik, dan tidak berisi struktur yolk sac atau mudigah.3,6

Diagnosis Kehamilan Ektopik sulit ditegakkan pada kehamilan yang

masih muda, sehingga memerlukan pemeriksaan serial. Gambaran

spesifik kehamilan tuba berupa massa ekhogenik berbentuk sirkular

dengan diameter 10-33 mm yang letaknya di daerah adneksa. Di

bagian tengahnya terlihat struktur anekhoik yang berasal dari kantung

gestasi (KG), sehingga massa adneksa membentuk gambaran cincin

(tubal ring). Pada 16-32,5% kasus terlihat mudigah di dalam KG.

mungkin juga terlihat struktur yolk sac di dalam KG.(ILMU KEBIDANAN)

Setelah selesai melakukan evaluasi uterus, langkah berikutnya ialah

melakukan evaluasi adneksa. Diagnosis pasti kehamilan ektopik

melalui pemeriksaan USG ialah apabila ditemukan kantung gestasi di

luar uterus yang di dalamnya terdapat denyut janjtung janin. Hal ini

hnaya 5% kasus kehamilan ektopik.3

21

3.) Laparoskopi

Sampai 85% kasus, laparoskopi umumnya digunakan untuk

konfirmasi. Bila tidak ditemukan gambaran kehamilan ektopik, dapat

dilakukan kuret dan bila hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan

adanya reaksi desidua dan fenomena Arias-stella, menjadi dasar untuk

melakukan laparoskopi.7

4.) Progesteron Serum.

Pengukuran Progesteron serum satu kali sudah dapat digunakan untuk

menetapkan bahwa kehamilan berkembang normal dengan tingkat

kepercayaan tinggi. Nilai yang melebihi 25 ng/ml menyingkirkan

kehamilan ektopik dengan sensitivitas 92,5 %. Sebaliknya, Nilai yang

kurang dari 5 ng/ml ditemukan hanya pada 0,3 % kehamilan normal.

Karena itu, nilai <5 ng/ml menandakan kehamilan intrauterus dengan

janin meninggal atau suatu kehamilan ektopik. Karena pada sebagian

besar kehamilan ektopik kadar progesteron bervariasi antara 10 dan 25

ng/ml maka pemakaian klinis pemeriksaan ini terbatas.1

Tabel 1. Pemeriksaan untuk mendeteksi kehamilan ektopik

Uji Diagnostik Sensitivitas

(%)

Spesifisitas

(%)

USG transvaginal dengan kadar

β-hCG > 1.500 mIU per ml

(1.500 IU per I)

67-100 100 (virtual

certainty)

Kadar β-hCG tidak meningkat

secara tepat

36 63-71

Kadar progesteron tunggal untuk

membedakan kehamilan ektopik

dan non ektopik

15

22

Kadar progesteron tunggal untuk

membedakan kegagalan

kehamilan dari kehamilan

intrauterin yang mampu hidup

95 40

H. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

Terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian

metrotreksat, baik secara sistemik maupun dengan injeksi ke kehamilan

ektopik melalui laparaskopi atau dengan bantuan USG.

Syarat pemberian metrotreksat adalah :

Tidak ada kehamilan intrauterin

Belum terjadi ruptur

Ukuran massa adneksa ≤ 4 cm

Kadar β-hCG ≤10.000mIU/ml

Metotreksat menghambat produksi hCG oleh trofoblas, dan selanjutnya akan

menurunkan produksi progesteron oleh korpus luteum. Efek samping yang

dapat terjadi adalah distres abdomen, demam, dizzines, imunosupresi,

lekopeni, malaise, nausea, stomatitis ulseratif, fotosensitif, dan fatiq.7

Metrhotrxate merupakan antagonis asam folat ini sangat efektif terhadap

trofoblas yang cepat berproliferasi dan telah digunakan untuk mengakhiri

kehamilan dini.1

Kontraindikasi pemberian metrotrexat:

1. Kehamilan intrauterus

2. Menyusui

3. Imuno defisiensi

23

4. Alkoholisme

5. Penyakit hati, ginjal atau paru kronik

6. Tukak peptik

Pemilihian pasien untuk terapi medis adalha wanita yang asimptomatik,

termotivasi, dan patuh.1

b. PEMBEDAHAN

Salpingektomi

Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral baik. Jika

implantasi terjadi di pars interstitial, mungkin dapat dilakukan reseksi

kornu uterus.7

Salpingotomi

Jika hasil konsepsi masih berada di dalam tuba, masih memungkinkan

untuk mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan

melakuakn rekonstruksi tuba. Hal ini terutama dilakuakan bila tuba

kontralateral rusak atau tidak ada.7

I. Prognosis

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat

bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan

ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang

dilaporkan antara 0-14,6%.10

BAB III

PENUTUP

24

A. Kesimpulan

1. Kehamilan ektopik adalah implantasi sel telur yang telah dibuahi pada

lokasi di luar endometrium cavum uteri.

2. Macam-macam kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya yaitu pada tuba,

abdominal, ovarium, intraligamenter, serviks. Dan paling banyak terjadi

pada tuba di bagian pars ampullaris. .

3. Penatalaksanaan pada kehamilan ektopik yang belum terganggu dapat

dilakukan dengan medikamentosa dan operatif.

25