Suatu keadaan dimana implantasi hasil konsepsi terjadi diluar cavum endometrium

Angka kejadian 1 : 80 kehamilan Dengan adanya tehnologi IVF – in

Vitro Fertilization dan tehnik ART – assisted reproductive technologies maka resiko KE meningkat secara bermakna

Panjang tuba falopii ± 10 cm dan diameter lumen dari 1 mm di pars

intersitisialis sampai 5 mm pada fimbriae

Lapisan muskular TF terdiri dari 2 lapisan : Lapisan dalam sirkular Lapisan luar longitudinal

Gerakan peristaltik dalam TF menjadi kuat selama dan pasca ovulasi

Mukosa terdiri dari satu lapis sel sekresi yang memiliki silia

Hampir tak memiliki lapisan submukosa sehingga mudah di invasi oleh trofoblas

Kehamilan Ektopik di Tuba Falopii :Pars interstitsial 2% Pars isthmica 12%Pars ampula 80%Pars infundibularis dan fimbriae 6%

Faktor tuba Kehamilan ektopik , 5 – 10 kali lipat pada pasien dengan riwayat

salfingitis Perlekatan lumen tuba Kelainan anatomi tuba akibat ekspose Diethyl Stilbesterol - DES

intrauteri Riwayat operasi pada tuba falopii termasuk pasca tubektomi –

pasca rekonstruksi tuba Pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik

Kelainan zygote Faktor ovarium : Migrasi Eksterna Hormon eksogen

Kehamilan yang terjadi pada pasien dengan kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin (Progestin-only pill)

Disebabkan oleh efek relaksasi otot polos progesteron Faktor lain

AKDR – alat kontrasepsi dalam rahim ( IUD ) Merokok Usia tua Riwayat abortus yang sering terjadi

Gejala dan Tanda patognomonik untuk kehamilan ektopik ( - )

Diagnosa Banding : Abortus iminen – insipien atau inkompletus Ruptura kista ovarium Torsi kista ovarium Gastroenteritis Apendisitis

Dugaan keras kehamilan ektopik : kehamilan trimester pertama disertai perdarahan pervaginam dan atau nyeri abdomen akut serta keadaaan umum pasien yang memburuk (renjatan atau anemia ).

15 – 20% kasus kehamilan ektopik : kasus emergensi

Nyeri ─ Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat. Nyeri unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar. Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu (perdarahan intra-

abdominal. Perdarahan ─ Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa

bercak perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua.

Amenorea ─ Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada.

Sinkope ─ Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 1/3 sampai ½ kasus KET.

“Desidual cast”─ 5 – 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan ”desidual cast” yang sangat menyerupai hasil konsepsi.

Abdomen tegang ─ Rasa tegang abdomen yang “generalized” atau

“localized” terdapat pada 80% kasus KET Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada

adneksa) terdapat pada 75% kasus kehamilan ektopik.

Masa adneksa ─ Masa unilateral pada adneksa dapat diraba pada ⅓ sampai ½ kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele)

Perubahan pada uterus ─ Terdapat perubahan-perubahan seperti pada kehamilan normal.

Hematokrit Tergantung pada populasi dan derajat perdarahan

abdominal yang terjadi. Sel darah putih

Sangat bervariasi dan sering terlihat adanya leukositosis.

Tes kehamilan Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan

pemeriksaan β-hCG positif. Pada kehamilan intrauterin, peningkatan kadar β-hCG

meningkat 2 kali lipat setiap dua hari. 2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya

peningkatan titer serial hCG yang abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang normal.

1. Ultrasonografi2. Laparoskopi ─ peranan untuk menegakkan diagnosa

kehamilan ektopik sudah diganti oleh USG3. D & C ─ Dilakukan untuk konfirmasi diagnosa pada

kasus dimana pasien tak menghendaki kehamilan. Bila hasil kuretase hanya menunjukkan desidua, maka kemungkinan adanya kehamilan ektopik harus ditegakkan.

4. Laparotomi ─ Harus dilakukan pada kasus kehamilan ektopik terganggu dengan gangguan hemostasis (tindakan diagnostik dan definitif).

5. Kuldosintesis ─ Memasukkan jarum kedalam cavum Douglassi transvaginal untuk menentukan ada atau tidak adanya darah dalam cavum Douclassi. Tindakan ini tak perlu dikerjakan bila diagnosa adanya perdarahan intraabdominal sudah dapat ditegakkan dengan cara pemeriksaan lain.

β-hCG dan TVS- transvaginal scanning : pemeriksaan yang saling menunjang dalam menegakkan diagnosa dini KE.

Kantung kehamilan (GS-gestational sac) intrauterine terlihat sebagai “double-ring” yang menggambarkan desidua dan selaput amnion.

Pada kehamilan ektopik, hanya terlihat adanya penebalan dan reaksi desidua pada endometrium.

Dalam keadaan lanjut, terlihat adanya pelepasan desidua sehingga terlihat adanya cairan atau darah intrakaviter sehingga disebut sebagai “pseudogestational sac” yang kecil dan iregular dibandingkan dengan kantung kehamilan yang sebenarnya.

Pada sebagian besar kasus, kehamilan ektopik berakhir pada kehamilan 6 – 10 minggu melalui beberapa cara : Abortus Tuba atau Ruptura Tuba.

Terjadi pada 65% kasus yang menyangkut implantasi didaerah fimbriae dan ampula.

Perdarahan kecil berulang pada tuba menyebabkan lepasnya dan yang diikuti dengan kematian hasil konsepsi.

Perjalanan selanjutnya adalah :

Absorbsi lengkap secara spontan.

Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menuju cavum peritoneum.

Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang menyebabkan distensi tuba. Pembentukan “tubal blood mole”.

Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan PARS ISTHMIKA

Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 – 10 minggu , namun ruptura pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal.

Ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual .

Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum.

Pada KE pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih “tua” dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.

Suatu keadaan yang sangat jarang terjadi, dimana ovum yang keluar dapat terus berkembang dan trofoblas melekat pada organ abdomen.

Pada sejumlah kasus, kehamilan dapat mencapai aterm atau mati dan menjadi litopedion.

Segera rujuk pasien yang diduga menderita kehamilan ektopik ke Rumah Sakit.

Perbaiki keadaan umum pasien sebelum merujuk ke Rumah Sakit.

Di Rumah Sakit dilakukan berbagai usaha untuk memastikan diagnosa.

Algorithma DIAGNOSTIK

KE

Laparotomi : eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluar dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali.

Laparoskop : untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepi superior dan kantung kehamilan dihisap keluar tuba.

Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan kecil serta kadar β-hCG rendah maka dapat diberikan injeksi methrotexate kedalam kantung gestasi dengan harapan bahwa trofoblas dan janin dapat diabsorbsi atau diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.

Syarat pemberian methrotexate pada kehamilan ektopik: Ukuran kantung kehamilan < 4 cm Keadaan umum baik (“hemodynamically

stabil”) Tindak lanjut (evaluasi) dapat dilaksanakan

dengan baik

Keberhasilan pemberian methrotexate yang cukup baik bila :

Masa tuba < 3.5 cm Usia kehamilan < 6 minggu Janin mati Kadar β-hCG < 1500 mIU/ml

Kontraindikasi pemberian Methrotexate : Laktasi Status Imunodefisiensi Alkoholisme Penyakit ginjal dan hepar Diskrasia darah Penyakit paru aktif Ulkus peptikum

Pasca terapi konservatif atau dengan methrotexate, lakukan pengukuran serum hCG setiap minggu sampai negatif. Bila perlu lakukan “second look operation”.

60% pasien pasca kehamilan ektopik akan mengalami kehamilan berikutnya dengan resiko berulangnya kejadian sebesar 10%. (pada wanita normal 1%).

Pada mereka yang menjadi hamil lakukan pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan intrauterin dengan TVS pada minggu ke 6 – 8.

1. Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B et al: Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BrJ Obstet Gynecol 110:756, 2003

2. Barnhaart KT, Katz I,Hummel A et al: Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 100:505, 2002

3. Birkahn RH, Gaieta TJ, Van Deusen SK, et al: The ability of traditional vital signs and shock index to identify ruptured ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 189”1293, 2003

4. Cunningham FG et al : Ectopic pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005

5. DeCherney AH. Nathan L : Early Pregnancy Risk in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

6. Lippscomb GH,Meyer NL,Flynn DE et al: Oral methrotexate for treatment of ectopic pregnancy Am J Obstet Gynecol 186; 1192, 2002

7. Llewelyn-Jones : Ectopic Pregnancy in Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999.