DISKUSI TOPIKKEGAWATDARURATAN PSIKIATRI

Oleh :

Agustino BeniI11105004SMF PSIKIATRI RSK ALIANYANG

Fakultas kedokteran dan ilmu kesehatanUniversitas Tanjungpura

Pontianak

2010Lembar Persetujuan

Telah disetujui Diskusi Topik dengan judul :

Kegawatdaruratan Psikiatridisusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Modul PsikiatriTelah disetujui,

Pontianak, 09 Februari 2010Pembimbing Diskusi Topik,

dr. Th. Wahyuningsih, Sp.KJDisusun oleh :

Agustino BeniNIM. I11105004

KEGAWATDARURATAN PSIKIATRIAdalah tiap gangguan pada pikiran, perasaan dan tindakan seseorang yang memerlukan intervensi terapeutik segera.

Diantara berbagai macam gangguan tersebut yang paling sering adalah :

1. Violence and assaultive behavior (perilaku kekerasan dan menyerang) atau Keadaan Gaduh-Gelisah2. Suicide (bunuh diri)

Violence and assaultive behavior (perilaku kekerasan dan menyerang) atau Keadaan Gaduh-GelisahViolence and assaultive behavior atau perilaku kekerasan dan menyerang merupakan suatu keadaan dari penderita yang kehilangan daya kendali kesadaran sehingga berpotensi menyebabkan perlukaan diri sendiri dan atau orang lain. Pada keadaan seperti ini yang paling utama kita harus bisa menentukan apakah karena gangguan fisik ataukah karena masalah mental. Untuk masalah mentalnya bisa disebabkan oleh:

Gangguan proses pikir misal Skizofrenia

Gangguan Manik/Episode Manik

Depresi Agitatif/Episode Depresi

Gangguan Cemas

Reaksi Ekstra Piramidal

Biasanya keadaan ini merupakan manifestasi dari pada:

1. Psikosa yang berhubungan dengan sindroma otak organik yang akut

Pasien dengan keadaan gaduh-gelisah yang berhubungan dengan sindroma otak organik akut menunjukkan kesadaran yang menurun. Sindroma ini dinamakan delirium. Istilah sindroma otak organik menunjuk kepada keadaan gangguan fungsi otak karena suatu penyakit badaniah.

Penyakit badaniah ini yang menyebabkan gangguan fungsi otak itu mungkint terdapat di otak sendiri dan karenanya mengakibatkan kelainan patologik-anatomik (umpamanya meningo-ensefalitis, gangguan pembuluh darah otak, neoplasma intracranial, dan sebagainya), atau mungkin terletak di luar otak (umpamanya tifus abdominalis, pneumonia, malaria, uremia, keracunan atropine/kecubung atau alcohol, dan sebagainya) dan hanya mengakibatkan gangguan fungsi otak dengan manifestasi sebagai psikosa atau keadaan gaduh-gelisah, tetapi tidak ditemukan kelainan patologik-anatomik pada otak sendiri.

2. Psikosa fungsional

Bila kesadaran tidak menurun, maka biasanya keadaan gaduh-gelisah itu merupakan manifestasi suatu psikosa fungsional, yaitu psikosa yang tidak berhubungan, atau sampai sekarang belum diketahui dengan pasti adanya hubungan, dengan suatu penyakit badaniah seperti pada sindroma otak organik itu.

2.1. Psikosa reaktif timbul mendadak tidak lama sesudah terjadi stress psikologik yang dirasakan hebat sekali oleh individu. Stress ini disebabkan oleh suatu frustasi atau konflik dari dalam ataupun dari luar individu yang mendadak dan jelas, umpamanya dengan tiba-tiba kehilangan seorang yang dicintainya, kegagalan, kerugian dan bencana.

Psikosa reaktif yang biasanya disertai keadaan gaduh-gelisah (dan karena itu namanya) ialah gaduh-gelisah reaktif dan kebingungan reaktif. Psikosa reaktif yang lain, seperti reaksi depresi psikotik dan reaksi paranoid akut pada umumnya tidak mengakibatkan keadaan gaduh-gelisah.2.2. Skizofrenia merupakan psikosa fungsional yang paling sering didapat di Negara kita. Secara mudah dapat dikatakan bahwa bila kesadaran tidak menurun dan terdapat inkoherensi serta afek-emosi yang inadequate, tanpa frustasi atau konflik yang jelas maka hal ini biasanya suatu skizofrenia. Diagnosa kita diperkuat bila kelihatan juga tidak ada perpaduan (disharmoni) antara berbagai aspek kepribadian seperti proses berpikir, afek-emosi, psikomotorik dan kemauan (kepribadian yang retak, terpecah-belah atau bercabang = schizo; jiwa = phren), yaitu yang satu meningkat, tetapi yang lain menurun. Pokok gangguannya terletak pada proses berpikir.Dari berbagai jenis skizofrenia, yang sering menimbulkan keadaan gaduh-gelisah ialah episode skizofrenia akut dan skizofrenia jenis gaduh-gelisah katatonik. Di samping psikomotor yang meningkat, pasien menunjukkan inkoherensi dan afek-emosi yang inadequate. Proses berpikir sama sekali tidak realistik lagi.

2.3. Psikosa manik-depresif jenis mania termasuk dalam kelompok psikosa afektif karena pokok gangguannya terletak pada afek-emosi. Tidak jelas ada frustasi atau konflik yang menimbulkan gangguan mental ini. Belum ditemukan juga penyakit badaniah yang dianggap berhubungan dengan psikosa manik-depresif, biarpun penelitian menunjuk kearah itu. Tidak ditemukan juga disharmoni atau keretakan kepribadian seperti pada skizofrenia; pada jenis depresi ataupun mania, bila aspek afek-emosinya menurun, maka aspek yang lain juga menurun, dan sebaliknya.Pada psikosa manik-depresif jenis mania tidak terdapat inkoherensi dalam arti kata yang sebenarnya, tetapi pasien itu memperlihatkan jalan pikiran yang meloncat-loncat atau melayang (flight of ideas). Ia merasa gembira luar biasa (efori), segala hal dianggap mudah saja. Psikomotorik meingkat, banyak sekali berbicara dan sering ia lekas tersinggung dan marah.

Bila tidak dicegah, maka pasien dengan mania akan jatuh dalam hal kesukaran keuangan karena menghambur-hamburkan uang, atau ia akan kehabisan tenaga yang menurunkan daya tahan fisik dengan segala akibatnya.

3. Amok

Ialah keadaan gaduh-gelisah yang timbul mendadak dan dipengaruhi oleh faktor-faktor sosiobudaya. Karena itu PPDGJ-1 (Pedoman Penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa ke 1 di Indonesia) memasukkannya ke dalam kelompok Keadaan yang terikat pada kebudayaan setempat (culture bound phenomena). Efek malu (pengaruh sosibudaya) memegang peranan penting. Biasanya seorang pria, sesudah periode meditasi atau tindakan ritualistic, maka mendadak ia bangkit dan mulai mengamuk. Ia menjadi agresif dan destruktif, mungkin mula-mula terhadap yang menyebabkan ia malu,tetapi kemudian terhadap siapa saja dan apa saja yang dirasakan menghalanginya.

Kesadaran menurun atau berkabut (seperti dalam keadaan trance). Sesudahnya terdapat amnesia total atau sebagian. Amok sering berakhir karena individu itu dibuat tidak berdaya oleh orang lain, karena kehabisan tenaga atau karena ia melukai diri sendiri, dan mungkin sampai ia menemui ajalnya.Jenis-jenis keadaan gaduh-gelisah lainnya:

1. Serangan kecemasan akut dan panic mungkin saja terjadi pada orang normal bila nilai ambang frustasinya mendadak dilampaui, umpamanya kecemasan dan panic sewaktu kebakaran, kecelakaan missal atau bencana. Sebagian besar orang-orang ini lekas menjadi tenang kembali, bila perlu diberi pengobatan suportif seperti berbicara dengan tenang, istirahat, transquilaizer serta makanan dan minuman.

2. Kebingungan post-konvulsi tidak jarang terjadi sesudah konvulsi karena epilepsi grand mal atau sesudah terapi elektrokonvulsi. Pasien menjadi gelisah dan agresif. Keadaan ini berlangsung beberapa menit dan jarang lebih dari 15 menit. Pasien dikendalikan dengan dipegang saja dan dengan kata-kata yang menentramkan. Bila ia masih tetap bingung dan gelisah maka perlu diberi diazepam atau pentothal secara intravena untuk mengakhiri keadaan bingungnya.3. Reaksi disosiasi dan keadaan fugue memperlihatkan pasien dalam keadaan bingung juga. Kedua-duanya merupakan jenis nerosa histerik yang disebabkan oleh konflik emosional. Kesadaran pasien menurun, ia berbicara dan berbuat sesuai seperti dalam keadaan mimpi. Sesudahnya terjadi amnesia total.

4. Ledakan amarah (temper tantrums) tidak jarang timbul pada anak kecil. Mereka menjadi bingung dan marah tidak keruan. Penyebabnya sering terdapat pada hubungan dengan dunia luar yang dirasakan begitu menekan sehingga tidak dapat ditahan lagi dan anak kecil itu bereaksi dengan caranya sendiri.

Gambaran diatas tidak selalu mudah untuk bisa langsung diidentifikasi karena bisa terjadi overlaping gejala satu dengan yang lainnya. Tanda-tanda adanya perilaku kekerasan yang mengancam:

Kata-kata keras /kasar atau ancaman akan kekerasa

Adanya perilaku agitatif

Membawa benda-benda tajam atau senjat

Adanya pikiran dan perilaku paranoid

Adanya penyalah gunaan zat/intoksikasi alkohol

Adanya halusinasi dengar yang memerintahkan untuk melakukan tindak kekerasan.

Kegelisahan katatonik

Episode Manik

Episode DepresiAgitatif

Gangguan Kepnibadian tertentu

Adanya penyakit di Otak(terutama di lobus frontal)

Untuk menduga kemungkinan terjadinya perilaku kekerasan pada seorang pasien tidak mudah. Namun ada beberapa hal yang bisa menjadi petunjuk untuk diperhatikan, misalnya:

Adanya ide-ide kekerasan disertai rencana dan sarana yang tersedia

Adanya riwayat kekerasan sebelumnya

Adanya riwayat gangguan impuls termasuk penjudi, pemabuk, penyalahgunaan zat psikoaktif,percobaan bunuh diri ataupun melukai diri sendiri, Psikosis.

Adanya masalah dalam kehidupan pribadi yang nyata.

Yang bisa dilakukan DOKTER KELUARGA UMUM dalam menghadapai kasus perilaku kekerasan dan menyerang seperti ini adalah rujuk ke Rumah Sakit Jiwa terdekat jika sudah bisa dipastikan bukan disebabkan masalah fisik. Seandainya masih meragukan antara masalah fisik dan mental rujuk ke Rumah Sakit Umum terdekat yang lengkap fasilitasnya. Jika kondisi pasien tidak terlalu berat, masih bisa dilakukan pemeriksaan dengan cukup terang dan cukup kooperatif serta kondisi gangguan flsik bisa disingkirkan, bisa diberikan:

Haloperidol oral 0.5 mg/3 x sehari

Atau Chlorpromazine oral 25 mg/3x sehari

Atau Bensodiasepin oral 5 mg /3 x sehari

Gambar Diagram-alur penanggulangan keadaan gaduh-gelisah.Suicide (Bunuh Diri)Dalam kepustakaan terdapat banyak definisi bunuh-diri atau suiside (percobaan bunuh diri, Latin: tentamen suicide, Inggris: suicide attempt). Ada yang menganggap (percobaan) bunuh-diri ialah segala perbuatan dengan tujuan membinasakan dirinya sendiri dan yang dengan sengaja dilakukan oleh seseorang yang tahu akan akibatnya yang mungkin pada waktu yang singkat.

Sukar sekali memenuhi syarat-syarat definisi ini. Oleh karena itu lebih umum ialah definisi sebagai berikut: (perocbaan) bunuh-diri ialah segala perbuatan seseorang yang dapat mengakhiri hidupnya sendiri dalam waktu singkat.

Ada macam-macam pembagian bunuh-diri dan percobaan bunuh-diri. Pembagian Emile Durkheim masih dapat dipakai karena praktis, yaitu:

1. Bunuh diri egoistik

Individu ini tidak mampu berintegrasi dengan masyarakat. Hal ini disebabkan oleh kondisi kebudayaan atau karena masyarakat yang menjadi individu itu seolah-olah tidak berkepribadian. Kegagalan integrasi dalam keluarga dapat menerangkan mengapa mereka tidak menikah lebih rentan untuk melakukan percobaan bunuh diri dibandingkan dengan mereka yang menikah. Masyarakat daerah pedesaan mempunyai integrasi social yang lebih baik dari pada daerah perkotaan, sehingga angka suiside juga lebih sedikit.2. Bunuh diri altruistik

Individu itu terikat pada tuntutan tradisi khusus ataupun ia cenderung untuk bunuh diri karena identifikasi terlalu kuat dengan suatu kelompok, ia merasa bahwa kelompok tersebut sangat mengharapkannya. Contoh: Hara-kiri: di Jepang, puputan di Bali beberapa ratus tahun yang lalu, dan di beberapa masyarakat primitive yang lain. Suiside macam ini dalam jaman sekarang jarang terjadi, seperti misalnya seorang kapten yang menolak meninggalkan kapalnya yang sedang tenggelam.

3. Bunuh diri anomik

Hal ini terjadi bila tedapat gangguan keseimbangan integrasi antara individu dengan masyarakat, sehingga individu tersebut meningglakan norma-norma kelakuan yang biasa. Individu itu kehilangan pegangan dan tujuan. Masyarakat atau kelompoknya tidak dapat memberikan kepuasan kepadanya karena tidak ada pengaturan dan pengawasan terhadap kebutuhan-kebutuhannya. Hal ini menerangkan mengapa percobaan bunuh diri pada orang cerai pernikahan lebih banyak dari pada mereka yang tetap dalam pernikahan. Golongan manusia yang mengalami perubahan ekonomi yang drastis juga lebih mudah melakukan percobaan bunuh diri.Helber Hendin mengemukakan beberapa hal psikodinamika bunuh-diri sebagai berikut:

1. Kematian sebagai pelepasan pembalasan (Death as retaliatory abandonment).Suiside dapat merupakan usaha untuk mengurangi preokupasi tentang rasa takut akan kematian. Individu mendapat perasaan seakan-akan ia dapat mengontrol dan dapat mengetahui bilamana dan bagaimana kematian itu.

2. Kematian sebagai pembunuhan terkedik (ke belakang) (Death as retroflexed murder).Bagi individu yang mengalami gangguan emosi hebat, suiside dapat mengganti kemarahan atau kekerasan yang tidak dapat direpresikan. Orang ini cenderung untuk bertindak kasar dan suiside dapat merupakan penyelesaian mengenai pertentangan emosi dengan keinginan untuk membunuh.3. Kematian sebagai penyatuan kembali (Death as reunion).Kematian dapat mempunyai arti yang menyenangkan, karena individu itu akan bersatu kembali dengan orang yang telah meninggal (reuni khayalan). Lebih sering ditekankan pada rasa puat untuk mengikuti yang telah meninggal itu.4. Kematian sebagai hukuman buat diri sendiri (Death as self punishment).Menghukum diri sendiri karena kegagalan dalam pekerjaan jarang terjadi pada wanita, akan tetapi seorang ibu tidak mampu mencintai, maka keinginan menghukum dirinya sendiri dapat terjadi. Dalam rumah sakit jiwa, perasaan tak berguna dan menghukum diri sendiri merupakan hal yang umum. Mula-mula mungkin karena kegagalan, rasa berdosa karena agresi, individu itu mencoba berbuat lebih baik lagi, tetapi akhirnya ia menghukum diri sendiri untuk menjauhkan diri dari tujuan itu.

Di Amerika tiap tahun kasus bunuh diri yang berhasil mencapai 30.000 orang per tahun. Angka ini menunujukkan jumlah orang yang mencoba bunuh diri jauh lebih besar lagi, diperkirakan 8 sampai 10 kali lebih besar dan jumlah tersebut. Di Indonesia belum ada data mengenai hal ini.

Dan data yang ada, 95% kasus bunuh diri berkaitan dengan masalah kesehatan jiwa diantaranya 80% mengalami Depresi, 10% Skizofrenia dan 5% Dementia/Delirium. Sedangkan sekitar 25% lainnya mempunyai diagnosa ganda yang berkaitan dengan Ketergantungan Alkohol.

Adanya bahaya bunuh-diri dapat diketahui dari adanya tanda-tanda tertentu yang oleh Solomon dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:

1. Tanda-tanda resiko berat

2. Tanda-tanda bahayaMenurut Adam.K mereka yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya bunuh diri adalah pria, usia diatas 45 tahun, tidak bekerja, bercerai atau ditinggal mati pasangan hidupnya, mempunyai nwayat keluarga yang bermasalah, mempunyai penyakit fisik kronis, mempunyai gangguan kesehatn jiwa, tidak mempunyai hubungan keluarga yang baik, miskin dalam hubungan sosial atau cenderung mengisolasi diriHal-hal yang perlu diperhatikan untuk menduga adanya resiko bunuh diri:

adanya ide bunuh diri atau percobaan bunuh diri sebelumnya

adanya kecemasan yang tinggi, depresi yang dalam dan kelelahan

adanya ide bunuh diri yang diucapkan ketersediaannya alat atau cara untuk bunuh diri

memepersiapkan warisan terutama pada pasien depresi yang agitatif

adanya krisis dalam kehidupan baik fisik maupun mental

adanya riwayat keluarga yang melakukan bunuh diri

adanya kecemasan terhadap keluarga jika terjadi bunuh diri

adanya keputus-asaan yang mendalam

Didalam menangani pasien yang mempunyai kecenderungan bunuh diri, pencegahan merupakan hal utama yang perlu diperhatikan.

Jika percobaan bunuh diri telah dilakukan dan tidak berhasil , sebagai klinisi kita harus melakukan pemeriksaan yang menyeluruh dan lengkap baik secara fisik dan mental. Pada saat itu juga harus diputuskan apakah pasien perlu dirawatatau tidak.

Hospitalisasi tergantung:

Diagnosis

Beratnya Depresi

Kuatnya ide bunuh diri

Kemampuan pasien dan keluarga mengatasi masalahnya

Keadaan kehidupan pasien

Tersedianya support sosial bagi pasien

Ada tidaknya faktor resiko bunuh diri pada saat kejadian

Yang bisa dilakukan DOKTER KELUARGA /UMUM jika menjumpai pasien dengan percobaan bunuh diri sebaiknya lakukan pertolongan pertama jika diperlukan, rujuk pasien ke rumah sakit terdekat sambil membenkan penjelasan ke keluarganya bahwa kondisi pasien perlu evaluasi dan pertolongan lebih jauh baik fisik maupun mentalnya (tergantung kondisi pasien).Sebelum individu itu melakukan bunuh diri biasanya ia mengalami suatu ksiris suicidal yang dpat diketahui dari adanya:

1. Isyarat: ucapan atau cerita tentang keinginan mati atau catatan bunuh diri (suicidal note).

2. Jeritan minta tolong (cry for help) dengan ucapan, tulisan atau perilaku tertentu yang menunjukkan ambivalensinya terhadap bunuh diri.

Penyalahgunaan AlkoholPresentasi terkait-alkohol adalah salah satu keadaan darurat kejiwaan yang paling umum. Hal ini terkait dengan gangguan berikut: intoksikasi, withdrawal, delirium intoksikasi, delirium withdrawal, gangguan psikotik dengan delusi atau halusinasi, gangguan mood, dan gangguan kecemasan.Gambaran klinis keracunan umumnya tergantung pada tingkat alkohol dalam darah pasien (BAL), tetapi BAL tidak dapat digunakan secara eksklusif. Patologis keracunan, misalnya, dicirikan oleh reaksi perilaku yang berlebihan terhadap kadar alkohol yang mencukupi. Konsep ini agak kontroversial. Di kebanyakan yurisdiksi, seorang individu dengan BAL 0,1 atau lebih dianggap secara hukum sebagai mabuk. Jika pasien mabuk, dokter harus memastikan apakah bahan kimia lain selain etanol adalah terkait dengan keadaan klinis. Pemeriksaan toksikologi sangat penting. Keadaan mabuk dicirikan oleh kombinasi perilaku nyata maladaptif atau perubahan psikologis dan perubahan fisik (misalnya, bicara cadel, ataksia, nystagmus, pingsan, koma) yang muncul selama atau setelah konsumsi alkohol.Alkohol withdrawal muncul dalam beberapa jam sampai beberapa hari setelah penghentian atau pengurangan dalam penggunaan alkohol yang tinggi dan diperpanjang. Hal ini ditandai oleh keadaan hyperadrenergic, agitasi, insomnia, gejala gastrointestinal, halusinasi, tangan tremor, dan kejang. Baik keracunan dan withdrawal mungkin terkait dengan delirium. Gangguan psikotik, mood, dan kecemasan mungkin berkaitan dengan penggunaan alkohol.PenangananKeadaan koma harus diatasi sebagai keadaan kegawatdaruratan medis. Pasien yang mabuk berat harus dipindahkan ketempat yang tenang. Lorazepam atau haloperidol akan sangat efektif dalam mengatasi agitasi. Pembatasan fisik atau dosis yang lebih tinggi dari lorazepam dan haloperidol mungkin dapat digunakan, jika diperlukan.

Penyalahgunaan obat-obatan lainnyaBerikut adalah tabel penyalahgunaan obat dengan manifestasi klinis, pemeriksaan fisik dan jenis obat yang digunakan.Obat

Gejala fisik

Gejala psikiatri

Amfetamin

Peningkatan tekanan darah, midriasis.

Euphoria, kewaspadaan yang meninggi.CannabisTakikardiCemas, sosial withdrawal.KokainPeningkatan temperature, takikardi, tremor.Euphoria, kewaspadaan yang meninggiHalusinogenMidriasis, takikardi, tremor.Cemas, paranoia.InhalanNistagmus, aritmia.Agresif, apatis.OpioidMiosis pada keracunan, midriasis pada withdrawal.Agitasi, disforia.PhencyclidineNistagmus, peningkatan tekanan darah, aritmia.Mood labil, amnesia.Sedative-hipnotikPenurunan respirasi, tremor.Agresif, mood labil.Penanganan

Manajemen intoksikasi atau withdrawal tergantung pada jenis obat tertentu. Asosiasi gejala fisik dan kejiwaan harus menjadi faktor dalam rencana perawatan segera. Kekerasan, psikosis, atau peningkatan gejala mood, berkaitan dengan perilaku bunuh diri, harus perawatan inap segera. Pembatasan Kimia (misalnya lorazepam atau haloperidol), pengasingan, atau pengekangan fisik mungkin diperlukan untuk mengelola perilaku kekerasan. Metadon atau clonidine secara khusus ditunjukkan dalam opioid withdrawal. Prinsip-prinsip rujukan rawat jalan adalah sama seperti untuk alkohol.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis, WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Cetakan 9. Surabaya. Airlangga University Press. 2005. Hal 422447

2. Santoso, O.M. Kegawatdaruratan Psikiatri. http://ikextx.weebly.com/uploads/4/6/9/3/469349/kegawatdaruratan_psikiatri__tatalaksana.pptx. di akses pada tanggal 08 Februari 20113. Ebert, M.H., Loosen, P.T., Nurcombe, B. Current Diagnosis & Treatment in Pshyciatry. 2003.