kebocoran plasma pada dbd

8/12/2019 Kebocoran plasma Pada Dbd

1/4

TINJAUAN PUSTAKA

92 CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011

Pendahuluan

Diperkirakan lebih dari 50 juta kasus infeksi

virus Dengue terjadi tiap tahunnya dengan

jumlah rawat inap sebesar 500.000 dan angka

kematian lebih dari 20.000 jiwa di dunia.1

Tahun 2006 di Indonesia didapatkan laporan

kasus Denguesebesar 106.425 orang dengan

tingkat kematian 1,06%.2

Virus Dengue

Demam Dengue disebabkan oleh infeksi virusDengue yang termasuk genus virus Flavi. Virus

Denguedisebarkan melalui vektor utamanya

nyamukAedes aegypti. Genom virus Dengue

menyandi 10 produk gen: C (capsid), prM (matrix),

E (envelope), dan protein-protein nonstruk-

tural termasuk NS-1, NS-2A, NS-2B, NS-3,

NS-4A, NS-4B, dan NS-5. Protein E berinter-

aksi dengan reseptor seluler sehingga mem-

prakarsai proses masuknya virus, rangkaian

asam aminonya menentukan aktivitas penetra-

lisiran antibodi yang menggolongkan virus

Dengue(DEN) menjadi 4 serotipe: DEN-1, 2, 3

dan 4.3Protein-protein nonstruktural berfungsi

dalam replikasi RNA dan pemrosesan protein

virus. NS-1 satu-satunya dengan bentuk ter-

larut yang dapat dideteksi dalam sirkulasi.4

Beberapa protein nonstruktural juga memain-

kan peran dalam memodifikasi sistem imun,

seperti NS-2A, NS-2B dan NS-4B yang ber-

pengaruh pada jalur sinyal interferon 1 dengan

menginduksi produksi sitokin, NS-5 meng-

induksi produksi interleuikin 8. NS-3 berfungsi

ganda dalam aktivitas helicase(melepas rantai

DNA) danprotease, di mana aktivitasprotea-

senya memerlukan NS-2B sebagai kofaktor.Dalam replikasi virus, NS-5 berfungsi sebagai

S-adenosine methyltransferase dan RNA-depen-

dent RNA polymerase.

Kebocoran Plasma pada Demam Berdarah DengueRizal

RS Dr. Oen Solo Baru, Sukoharjo, Jawa Tengah, Indonesia

Klinis Dengue

Di daerah endemik, infeksi kebanyakan terjadi

di antara anak-anak yang telah terinfeksi se-

tidaknya sekali di awal dekade hidup. Sebagian

besar gejala infeksi primer tidak jelas walau-

pun beberapa berkembang menjadi demam

tidak khas disertai gejala lain seperti nyeri kepala,

nyeri retroorbital, nyeri otot, dan kadang per-

darahan.6 Pada sebagian kecil pasien ber-

kembang menjadi Demam Berdarah Dengue

(DBD). Meski klasifikasi klinisnya berbeda,demam Dengue dan DBD kemungkinan besar

merupakan satu rangkaian proses penyakit yang

sama dengan hasil perubahan integritas vaskuler

yang berbeda.4

Tabel 1mencantumkan definisi demam Dengue

dan DBD oleh Badan Kesehatan Dunia. Tanda

DBD adalah adanya kebocoran plasma yang

dapat memicu hilangnya volume intravaskuler

dan sirkulasi tak memadai. Kebocoran plasma

yang lanjut berkorelasi dengan penurunan

jumlah trombosit.7 Beberapa peneliti meng-

gunakan foto toraks atau USG berseri untuk

mendeteksi kebocoran plasma melalui adanya

akumulasi cairan yang progresif dan signifikan.8

Perdarahan yang signifikan merupakan wujudklinis lain yang terkait dengan beratnya pe-

nyakit dan dijumpai lebih sering pada DBD di-

banding demam Dengue. Juga, kenaikan enzim

hati dan trombositopenia.9

Gambar 1.Struktur virus Denguemelalui Mikroskop Krioelektron.5 Gambar 1. Perjalanan klinis demam Dengue dan DBD.

Didapatkan demam akut dengan duaatau lebih gejala/tanda berikut: nyeri kepala nyeri retro orbital nyeri sendi nyeri otot ruam manifestasi perdarahan leukopenia, dan ada kejadian di lokasi dan waktu yang sama,

dan telah dikonfirmasi oleh kriteria laboratorium (serologi, isolasi, deteksi genom virus) mendukung sebagai kasus Dengue. Seluruh 4 komponen berikut harus terpenuhi:

Seluruh 4 komponen berikut harus terpenuhi: Demam atau riwayat panas selama 2-7 hari, adakala bifasik. Kecenderungan perdarahan. Trombositopenia ( 100.000 sel per mm3) Adanya kebocoran plasma dengan manifestasi:1. kenaikan hematokrit 20% di atas rerata usia, seks dan populasi2. penurunan hematokrit setelah intervensi penggantian volume yang setara atau lebih besar dari 20% nilai dasarnya3. tanda-tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia. Sindrom Syok Dengue : kasus DBD dengan

sempitnya tekanan nadi (< 20 mmHg), hipotensi atau tanda syok lain.

Demam Dengue Demam Berdarah Dengue (DBD)

Tabel 1.Definisi kasus demam Dengue dan DBD.6


2/4

TINJAUAN PUSTAKA

93CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011

Perjalanan Klinis DemamDenguedan DBD

Pada fase febris penderita biasanya meng-

alami demam tinggi yang mendadak dan

menetap (gambar 1), dengan manifestasi

klinis lain seperti nyeri otot, nyeri perut, mual,

dan muntah.10

Selama periode ini dapat terjadiberbagai derajat perdarahan, dengan dehidrasi

berat. Periode febris bisa bertahan antara 2

hingga 7 hari. Di sekitar periode afebris trombosit

menurun dan mencapai titik terendah; pada

DBD dapat terjadi kenaikan permeabilitas

vaskuler dan kebocoran plasma yang berlang-

sung hingga 48 jam diikuti resolusi cepat dan

spontan, kemudian masuk periode konvalesen.

Gagal fungsi hati dan ensefalopati dapat me-

nyebabkan syok sekunder yang berkepanjangan.

Mortalitas biasanya berkenanan dengan lambatnya

pengenalan dan terapi kebocoran plasma.3

TerapiDengue

Observasi ketat tanda perdarahan, kerentan-

an sirkulasi, dan terapi pendukung yang tepat

adalah upaya utama mencegah syok hipovo-

lemik pada kasus Dengue.6Penurunan jumlah

volume kerap terjadi karena demam, kurangnya

asupan oral, kebocoran plasma, dan perdarahan.

Kasus dehidrasi atau penurunan volume intra-

vaskuler karena kebocoran plasma memerlu-

kan cairan kristaloid intravena untuk memper-

tahankan sirkulasi yang efektif selama periode

kebocoran plasma, disertai pengamatan teliti

dan cermat secara periodik.12 Koloid dipakai

bila kurang responsif terhadap kristaloid, namun

koloid tidak selalu unggul dibanding kristaloid

untuk tujuan tersebut.13 Transfusi darah di-

butuhkan bila terdapat perdarahan yang signi-

fikan. Intervensi cairan yang berlebih dapat

memicu komplikasi serius seperti edema paru

dan gagal napas.3

Faktor Risiko DBD

Penelitian kohort prospektif di antara anak

sekolah menunjukkan tingginya risiko DBD

pada anak dengan infeksi sekunder yang

mencapai 10 kali atau lebih dibanding yang

mengalami infeksi primer.14 Virus Dengue

yang diinkubasi dalam cairan plasma monyet

rhesus yang imun meningkatkan replikasi virus

dalam monosit dan sel lain yang rentan, sehingga

didalilkan bahwa antibodi yang dihasilkan oleh

paparan pertama salah satu serotipe virus

Denguebukannya memberi perlindungan ter-

hadap infeksi kedua dan yang berbeda sero-

tipenya, sebaliknya bahkan lebih meningkat-

kan respons virus dan replikasinya.15

Pada wabah yang meluas biasanya terdapat

suatu jenis atau serotipe virus Dengue baru,

hal ini terkait kerentanan imunologis suatu

populasi terhadap virus tersebut dan virulensi-

nya yang berperan pada beratnya penyakit.3

Selain status imun pejamu, beberapa lokusgen juga berkaitan dengan beratnya penya-

kit, seperti imunitas sel T lokus kelas I dan II

HLA berhubungan dengan DBD sementara

yang lain dengan demam Dengue.16 Juga

dengan polimorfisme genetik seperti TNF-,

reseptor Fc, TAPs, dan DC-SIGN (Dendritic Cell-

Specific ICAM-3 Grabbing Non-integrin) yang

mengikat glikan protein E virus Dengue. 17,18

Patologi dan Patogenesis

Pemeriksaan mikroskopik patologi 100 kasus

Dengueyang fatal menemukan 2 hal utama,

yakni perdarahan mukosa yang tersebar dan

edema membran serosa, selain perdarahan di

berbagai organ, edema perivaskuler dan

jaringan interstisiel, infiltrasi sel mononuklir

pada perivaskuler, dan piknosis sel endotel.3

Antigen Dengue ditemukan di berbagai sel,

termasuk monosit, Kupffer, makrofag alveoli,

limfosit darah tepi dan limpa, juga sel endotel

di hepar dan paru-paru.19 Monosit/makrofag

dan limfosit merupakan sel-sel utama yang di-

infeksi oleh virus Dengue.20 Infeksi Dengue

terhadap sel-sel monosit, makrofag, dan dendrit

menyebabkan produksi mediator-mediator yang

mempengaruhi fungsi sel endotel. Monosit

yang terinfeksi menginduksi perubahan permea-

bilitas sel-sel endotel umbilikus manusia karena

terkait dengan pengaruh TNF-.21

Infeksi Dengue dapat menginduksi maturasi

sel dendrit.22 Melalui sel dendrit virus Dengue

dapat memicu ekspresi enzim-enzim matrix

metalloprotease, MMP-2 dan MMP-9, mening-

katkan permeabilitas yang berakibat kebocoran

plasma dan perdarahan. Perlakuan sel-sel endotelumbilikus manusia dengan pembiakan sel-sel

dendrit yang terinfeksi juga menunjukkan ke-

naikan permeabilitas, berkaitan dengan turunnya

respon Platelet Endothelial Cell Adhesion

Molecule-1,ekspresi VE-cadherin, dan reorgani-

sasi dari F-actin.23 Isolasi jaringan kulit me-

nunjukkan bahwa sel dendrit dapat pula ter-

infeksi lokal oleh inokulasi virus Dengue.24

Aktivitas sel T lebih tinggi pada DBD dibanding

pada demam Dengue.25; menunjukkan bahwa

pada infeksi sekunder sel T CD8+ spesifik ber-

jumlah lebih banyak dari infeksi sebelumnya.

Sitokin dan kemokin yang diinduksi oleh sel-

sel T berdampak pada permeabilitas vaskuler

sebagai penyebab kebocoran plasma DBD.3

Tingginya risiko DBD pada infeksi sekunder

memberi gambaran bahwa antibodi dari reaksi

silang yang tidak menetralisir antigen virus

sebelumnya, dapat meningkatkan penyerapan

virus oleh sel pejamu dan akan memicu replikasi-

nya. Kemudian sistem imun bawaan dan adap-

tif akan teraktivasi secara intensif. Transfer pasif

antibodi bergantung pada nitrit oksida dan

caspase (cysteine-aspartic protease) yang ber-

peran dalam berbagai peubahan seperti per-

darahan, koagulopati, kenaikan enzim hepar,

dan kematian sel endotel.26

Gambar 2. Imunopatogenesis DBD.


3/4

95CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011

lemah pada beberapa kondisi seperti inflamasi,

sepsis, iskemia, dan diabetes. Naiknya permea-

bilitas dapat disertai gangguan nyata pem-

buluh darah seperti perdarahan, adhesi lekosit,

formasi trombus mikrovaskuler, syok, dan ke-

gagalan fungsi organ. Berbeda dengan agen

lain, histamin, trombin, dan Vascular Endothelial

Growth Factors(VEGFs) masih dapat mengem-

balikan kondisi awal permeabilitas sehingga tidak

mempengaruhi kelangsungan hidup sel endotel

dan respons fungsional.

Kenaikan permeabilitas sebenarnya memiliki

efek positif seperti meningkatnya akses nutrien,

oksigenasi jaringan, naiknya pasokan lekosit

ke area inflamasi, dan induksi dari akumulasi

fibrinogen dan fibrin di dinding pembuluh darah.Tetapi, bila tidak diimbangi dengan reabsorbsi

cairan limfe, akan timbul edema yang menye-

babkan iskemi jaringan, akumulasi cairan stroma,

dan naiknya tekanan interstisiel yang berujung

pada nekrosis dan gangguan transportasi obat.32

Permeabilitas endotel diatur oleh pembukaan

dan penutupan dinamis dari ikatan simpang

(adherens junctions) sel-sel. Ikatan simpang

sel-sel ini dibentuk oleh keluarga cadherin

sebagai protein-protein yang beradhesi, contoh

Vascular Endothelial(VE)-cadherin. Ekor sito-

plasma VE-cadherinterdiri darip120-catenin,

-catenin,dan plakoglobin, terhubung pada

ikatan simpang sel. -catenindan plakoglobin

terikat pada -catenin yang berinteraksi dengan

protein pengikat actin, contohnya F-actin.27

VE-cadherinsecara ketat mengatur kompleks

protein yang bergabung dengan sel-sel en-

dotel dan mencegah emigrasi leukosit dan

tirisan vaskuler. Pindahnya VE-cadherin dari

membran sel ke bagian interior sel mampumemicu terjadinya celah antar sel endotel dan

kenaikan permeabilitas. Pemindahan VE-cadherin

ini lazimnya dicegah oleh protein lain,p120-

catenin. Mediator inflamasi seperti VEGF di-

kenal sebagai penyebab pisahnya p120-

catenin dan VE-cadherin.30 Infeksi Dengue

pada sel-sel endotel mengakibatkan penu-

runan sVEGFR-2 (soluble VEGF Receptor-2)

dan peningkatan ekspresi membran VEGFR-2;

tingkat sVEGFR-2 secara progresif menurun

selama perjalanan penyakit karena korelas-

inya dengan beban virus dalam plasma.33

Rekombinasi Slit dapat melemahkan permea-

bilitas endotel karena sitokin dan endotoksin,

untuk itu diperlukan efek proteksi reseptor

Robo4 yang meningkatkan ikatan molekul

membran sel, VE-cadherin.34

(Gambar 3).Halini menunjukkan keniscayaan aplikasinya bagi

pencegahan dan perbaikan kebocoran vaskuler.29

VaksinDengue

Protein E Dengue sangat penting bagi pe-

ngembangan vaksin karena memediasi masuk-

nya virus dengan berinteraksi pada reseptor

permukaan sel pejamu dan juga merupakan

target primer penetralan antibodi. Para peneliti

berhasil membuat komplemen DNA-RNA virus

yang infeksius dengan kloningE. coli, sebagaibentuk dasar pengembangan vaksin. Penelitian

vaksin kini berfokus pada penggunaan vaksin

tetravalen hidup yang dilemahkan (tetravalent

live attenuated vaccines), vaksin chimaerainter-

tipe, dan vaksin rekombinan DNA dengan dasar

vektor virus flavi dan non virus flavi. Vaksin

tetravalen hidup telah berhasil memenuhi uji

klinis tahap 2 karena menunjukkan imunogenik

dan keamanannya.5,35

PenutupPredisposisi DBD pada infeksi sekunder yang

melibatkan sistem imun adaptif dalam pato-

genesis DBD belumlah dapat ditegaskan

sepenuhnya. Oleh karena itu, penting untuk

mengidentifikasi bagian sistem imun yang

efektif memproteksi atau patologis; hal ini

membutuhkan model hewan yang dimodifikasi

secara genetik atau diablasi fungsi mediator-

mediatornya sehingga dapat mereproduksi

segi klinis DBD, termasuk kebocoran plasma.

Wawasan biologi vaskuler dan interaksinya

antara virus, sistem imun, dan sel endotel

dalam DBD akan menjadi penentu perkem-

bangan petanda untuk prediksi dan intervensi

preventif maupun terapetik atas kondisi ini.

TINJAUAN PUSTAKA

Aktivasi reaksi silang sel-sel T spesifik Dengue

dapat menurunkan respons pembersihan virus

dan memicu produksi mediator-mediator pro-

inflamasi dan vasoaktif.

Mediator-mediator yang dilepaskan oleh sel-

sel T dan sel-sel yang terinfeksi berkombinasi

dengan komplemen yang terakvifasi protein virus

dan kompleks imun memudahkan peningkatan

permeabilitas vaskuler (gambar 2). Sel-sel

yang terinfeksi virus Denguedapat mempro-

duksi sejumlah sitokin proinflamasi termasuk

TNF-, IL-6, IL-8, Monocyte Chemoattractant

Protein-1, dan RANTES. 23,27

Sejumlah penyelidikan menunjukkan beban

virus yang lebih tinggi di antara pasien DBD di-banding demam Dengue.27Beban virus men-

capai puncaknya saat periode febris dan menu-

run drastis saat afebris. Tingkat NS-1 dijumpai

lebih tinggi pada kondisi yang lebih berat,

sesuai dengan perannya dalam mengaktivasi

komplemen penyebab kebocoran plasma.29

Antibodi terhadap NS-1 yang terikat sel endo-

tel dapat memicu apoptosisnya, sementara

pada trombosit akan memicu aktivasiplatelet.

Virus Denguejuga berperan mengubah pro-

duksi faktor koagulasi sel endotel seperti

naiknya respons plasminogen jaringan, trombo-

modulin, Protease Activated Receptor-1, tissue

factor receptor, turunnya respons tissue factor

inhibitor, dan aktivasi protein C.30

Paparan primer virus menginduksi respons

imun humoral (antibodi) dan seluler (sel T).

Saat infeksi sekunder dengan serotipe lain,

antibodi (dari reaksi silang sebelumnya) me-

ngikat virus dan meningkatkan serapan virus

via reseptor Fc, sehingga replikasi virus dan

antigen yang mengaktifasi reaksi silang sel-selT spesifik Dengue akan meningkat pula. Virus

Dengue berpengaruh langsung pada sel endo-

tel dengan memodulasi molekul permukaan

sel dan ekspresi reseptor sitokin. Mediator yang

dilepaskan oleh sel T dan sel-sel yang ter-

infeksi virus dapat menaikkan permeabilitas

vaskuler dan koagulopati.3

Peranan Endotel

Sel endotel mengontrol lintasan komponen

plasma dan sel-sel yang bersirkulasi dari darah

ke jaringan.31 Fungsi ini akan hilang atau me-


4/4

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Dengue and Dengue haemorrhagic fever. http://www.whoint /mediacentre/

factsheets/fs117/en/2. WHO. Variable endemicity for DF/DHF in countries of SEA Region. http://www.searo.who.int/en/Section10/Section332_1100.htm3. Srikiatkhachorn A. Plasma leakage in dengue haemorrhagic fever. Thromb Haemost 2009; 102: 1042-10494. Avirutnan P, Punyadee N, Noisakran S, et al. Vascular leakage in severe Dengue virus infections: a potential role for the nonstructural viral protein NS-1 and complement. J. Infect.Dis. 2006; 193: 1078-1088.5. Monath TP. Dengue and Yellow Fever Challenges for the Development and Use of Vaccines. N Engl J Med 2007.357:2222-22256. WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. WHO; 1997.7. Krishnamurti C, Kalayanarooj S, Cutting MA, et al. Mechanisms of hemorrhage in Dengue without circulatory collapse. Am J Trop Med Hyg 2001; 65: 840-847.8. Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, et al. Natural history of plasma leakage in Dengue hemorrhagic fever: a serial ultrasonographic study. Pediatr Infect. Dis. J 2007; 26: 283-292.9. Pancharoen C, Rungsarannont A, Thisyakorn U. Hepatic dysfunction in Dengue patients with various severity. J Med Assoc Thai 2002 ; 85 (Suppl 1): S298-301.10. Nimmannitya S. Clinical manifestations of Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever.

Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. WHO, New Delhi; 1993; 48-57.11. Nguyen TH, Nguyen TL, Lei HY, et al. Volume replacement in infants with Dengue hemorrhagic fever/Dengue shock syndrome. Am J Trop Med Hyg 2006; 74: 684-691.12. Darmowandowo W. Infeksi Virus Dengue.

http://www.pediatrik.com/pkb/061022015303-6l9i130.pdf

13. Wills BA, Nguyen MD, Ha TL, et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in Dengue shock syndrome. New Engl J Med 2005; 353: 877-889.

14. Endy TP, Chunsuttiwat S, Nisalak A, et al. Epidemiology of inapparent and

symptomatic acute Dengue virus infection: a prospective study of primary school children in Kamphaeng Phet, Thailand. Am J Epidemiol 2002; 156: 40-51.15. Halstead SB. In vivo enhancement of Dengue virus infection in rhesus monkeys- by passively transferred antibody. J Infect Dis 1979; 140: 527-533.16. Stephens HA, Klaythong R, Sirikong M, et al. HLA-A and -B allele associations with secondary Dengue virus infections correlate with disease severity and the infecting viral serotype in ethnic Thais. Tissue Antigens 2002; 60: 309-318.17. Tassaneetrithep B, Burgess TH, Granelli-Piperno A, et al. DC-SIGN (CD209) mediates Dengue virus infection of human dendritic cells. J Exp Med 2003; 197: 823-82918. Soundravally R, Hoti SL. Polymorphisms of the TAP 1 and 2 gene may influence clinical outcome of primary Dengue viral infection. Scand J Immunol 2008; 67: 618-625.19. Limonta D, Capo V, Torres G, et al. Apoptosis in tissues from fatal Dengue shock syndrome. J Clin Virol 2007; 40: 50-54.20. Jessie K, Fong MY, Devi S, et al. Localization of Dengue virus in naturally infected human tissues, by immunohistochemistry and in situ hybridization. J Infect Dis 2004; 189: 1411-1418.21. Carr JM, Hocking H, Bunting K, et al. Supernatants from Dengue virus type-2 infected macrophages induce permeability changes in endothelial cell monolayers. J Med Virol 2003; 69: 521-528.22. Ho LJ, Wang JJ, Shaio MF, et al. Infection of human dendritic cells by Dengue

virus causes cell maturation and cytokine production. J Immunol 2001; 166: 1499-1506.23. Luplertlop N, Misse D. MMP cellular responses to dengue virus infection-induced vascular leakage. Jpn J Infect Dis 2008; 61: 298-301.

24. Wu SJ, Grouard-Vogel G, Sun W, et al. Human skin Langerhans cells are targetsof Dengue virus infection. Nat Med 2000; 6: 816-820.

25. Mongkolsapaya J, Dejnirattisai W, Xu XN, et al. Original antigenic sin and apoptosis

in the pathogenesis of Dengue hemorrhagic fever. Nat Med 2003; 9: 921-927.26. Lin CF, Wan SW, Chen MC, et al. Liver injury caused by antibodies against dengue virus nonstructural protein 1 in a murine model. Lab Invest 2008; 88: 1079-1089.27. Lee YR, Liu MT, Lei HY, et al. MCP-1, a highly expressed chemokine in Dengue haemorrhagic fever/ Dengue shock syndrome patients, may cause permeability change, possibly through reduced tight junctions of vascular endothelium cells. J Gen Virol 2006; 87: 3623-3630.28. Libraty DH, Endy TP, Houng HS, et al. Differing influences of virus burden and immune activation on disease severity in secondary Dengue-3 virus infections. J Infect Dis 2002; 185: 1213-1221.29. Avirutnan P, Punyadee N, Noisakran S, et al. Vascular leakage in severe Dengue virus infections: a potential role for the nonstructural viral protein NS1 and complement. J.Infect.Dis. 2006; 193: 1078-1088.30. Cabello-Gutier rez C, Manjarrez-Zavala ME, Huerta- Zepeda A, et al. Modification of the cytoprotective protein C pathway during Dengue virus infection of human endothelial vascular cells. Thromb Haemost 2009; 101: 916-928.31. Lee WL, Slutsky AS. Sepsis and Endothelial Permeability. N Engl J Med 2010. 363: 689-69132. Dejana, E. Orsenigo F, Lampugnan MG. The Role Aherens Junctions and VE- cadherin in Control of Vascular permeability. JCS 2008; 121(13): 2115-212233. Srikiatkhachorn A, Ajariyakhajorn C, Endy TP, et al. Virus-induced decline in soluble vascular endothelial growth receptor 2 is associated with plasma leakage in dengue hemorrhagic Fever. J Virol. 2007; 81: 1592-1600.34. London NR, Zhu W, Bozza FA, et al. Targeting Robo4-dependent slit signaling to survive the cytokine storm in sepsis and influenza. Sci Transl Med 2010; 2: 23ra19.

35. Mustafa MMS, Agrawal VK. Dengue Vaccine: The Current Status. MJAFI 2008; 64: 161-164

96 CDK 183/Vol.38 no.2/Maret - April 2011

TINJAUAN PUSTAKA

Gambar 3.Perubahan Permeabilitas Sel Endotel 30

kebocoran plasma pada dbd

Documents