i

KATA PENGANTAR

Salah satu program andalan Pemerintah untuk meningkatkan akses aman air minum dan

sanitasi perdesaan dengan pendekatan berbasis masyarakat adalah Program Pamsimas.

Pelaksanaan Program Pamsimas sejak Tahun 2008 sampai sekarang, telah berhasil

meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses

pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan

sehat melalui upaya pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah

meningkatkan partisipasi masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan

Pemerintah dalam menyediakan dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan

sanitasi.

Menyadari bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota mampu bermitra dengan masyarakat untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi, Program Pamsimas (baik Pamsimas I dan Pamsimas II) memberikan dukungan yang semakin besar untuk mendorong terwujudnya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka percepatan peningkatan akses aman terhadap air minum dan sanitasi perdesaan.

Salah satu bentuk dukungan Pamsimas ini disusun dalam Paket Hibah Khusus Pamsimas (Paket HKP), yaitu pemberian dukungan dana stimulan bagi kabupaten/kota yang memiliki program optimalisasi SPAM, bagi desa-desa Pamsimas yang telah terbangun pada tahun sebelumnya dengan kondisi tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian.

Paket HKP ini merupakan salah satu upaya dalam Program Pamsimas untuk mendukung kinerja keberlanjutan layanan air minum perdesaan. Keberhasilan Program Pamsimas khususnya keberlanjutan turut ditentukan oleh keberhasilan dalam penyelenggaraan HKP ini.

Untuk membantu penyelenggaraan HKP mencapai sasaran dan sesuai aturan yang disepakati bersama, maka diperlukan petunjuk teknis pelaksanaan. Buku Petunjuk Teknis Paket HKP ini merupakan salah satu buku petunjuk yang sangat penting dalam pelaksanaan Pamsimas secara keseluruhan, mencakup antara lain:

Penjelasan Paket HKP;

Tata cara pemilihan kabupaten/kota yang akan mendapatkan HKP;

Tata cara pemilihan desa yang akan mendapat HKP;

Mekanisme penyaluran dana HKP;

Tata cara pemantauan, evaluasi, pelaporan, dan pertanggungjawaban.

Dengan demikian diharapkan seluruh kegiatan Paket HKP dapat berjalan dengan baik dalam pengelolaan SPAMS Desa yang berkelanjutan.

Jakarta, Mei 2015

Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum

Ir. Mochammad Natsir, MSc. NIP. 195901221986031002

ii

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR ............................................................................................................. ..i

DAFTAR ISI ...........................................................................................................................ii

DAFTAR TABEL ................................................................................................................... iii

DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. iii

DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................................... iv

BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................................1

1.1 Latar Belakang ..............................................................................................1

1.2 Substansi Utama Petunjuk Teknis Paket HKP ...............................................2

1.3 Pengguna Petunjuk Teknis Paket HKP .........................................................3

BAB 2. PAKET HIBAH KHUSUS PASIMAS ......................................................................4

2.1 Konsep Pelaksanaan Paket HKP ..................................................................4

2.2 Tujuan Penyediaan Paket HKP .....................................................................4

2.3 Prinsip Penyelenggaraan Paket HKP ............................................................5

2.4 Ketentuan dalam Penyelenggaraan Paket HKP ............................................5

2.4.1 Ketentuan Umum .................................................................................5

2.4.2 Ketentuan Khusus ................................................................................6

2.5 Pemanfaatan Dana Paket HKP .....................................................................7

2.5.1 Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket HKP ..........................................7

2.5.2 Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket HKP (Negative List) .........7

BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET HKP ....................................................................8

3.1 Kriteria Pemilihan Penerima Paket HKP ........................................................8

3.1.1 Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota .......................................................8

3.1.2 Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP.......................9

3.2 Pelaku Penyelenggaraan Paket HKP .......................................................... 10

3.2.1 Pelaku Tingkat Pusat ......................................................................... 10

3.2.2 Pelaku Tingkat Provinsi ...................................................................... 12

3.2.3 Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota ......................................................... 13

3.2.4 Pelaku Tingkat Kecamatan ................................................................. 16

3.2.5 Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan ......................................................... 17

3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP ..................................................... 17

BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN PAKET PAMSIMAS - HKP ................................. 26

4.1 Komponen Pendanaan ................................................................................ 26

4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran ........................................................... 26

4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan ............... 26

4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HKP ................................................................ 27

4.2 Tata Cara Pencairan BLM Paket HKP ......................................................... 27

BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN .................................................................... 29

5.1 Pemantauan dan Pelaporan Tingkat Kabupaten/Kota ................................. 29

5.2 Pemantauan dan Pelaporan Tingkat Desa/Kelurahan ................................. 30

iii

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1. Tentatif Jadwal dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP ................................. 18

DAFTAR GAMBAR

Hal

Bagan 1. Tahapan Kegiatan Paket HIK dan HKP ................................................................. 25

LAMPIRAN :

Lampiran 1. Format Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota ............................................... 32

Lampiran 2. Format Proposal Kegiatan Optimalisasi SPAMS Desa .................................. 35

Lampiran 3. Format Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan Paket HKP ...................................... 49

Lampiran 4. Format Perjanjian Kerjasama Hibah Kusus Pamsimas .................................. 51

Lampiran 5. Tata Cara Pencairan, Pelaporan, dan Pertanggungjawaban

Pengelolaan Keuangan Hibah Khusus Pamsimas (HKP) .............................. 58

Lampiran 6. Kerangka Acuan Kerja Fasilitator Masyarakat Hibah Khusus

Pamsimas ...................................................................................................... 70

Lampiran 7. Format Rencana Kerja Masyarakat Hibah Khusus Pamsimas ....................... 74

iv

DAFTAR SINGKATAN

Air Minum : Air yang siap diminum dengan melalui pengolahan (mengacu kepada peraturan yang berlaku)

AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

CPMU : Central Project Management Unit

DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

DitPAM : Direktorat Pengembangan Air Minum

DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya

DPMU : District Project Management Unit

Fasilitator : Tenaga Pendamping Program Pamsimas di tingkat masyarakat

HIK : Hibah Insentif Kabupaten/Kota

HKP : Hibah Khusus Pamsimas

Kem. PU PR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kemendagri : Kementerian Dalam Negri

Kemenkes : Kementerian Kesehatan

KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat, merupakan nama generik untuk lembaga yang dibentuk secara swadaya oleh masyarakat, seperti Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) dan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)

LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat

PA/KPA : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Pakem : Panitia Kemitraan

PMD : Pemberdayaan Masyarakat Desa

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat

PPMU : Provincial Project Management Unit

Pokja : Kelompok Kerja

RAD : Rencana Aksi Daerah

RKPD : Rencana Kerja Pembangunan Daerah

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

Sanitasi : Usaha pencegahan penyakit dengan mengendalikan faktor lingkungan, terutama lingkungan fisik, biologis dan sosial

STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum

1

BAB 1. PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG 1.1

Pamsimas merupakan salah satu program nasional untuk meningkatkan akses

penduduk perdesaan dan peri urban terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang

layak dengan pendekatan berbasis masyarakat. Program Pamsimas dimulai pada

Tahun 2008, dimana sampai dengan saat ini telah berhasil meningkatkan jumlah

warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air

minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat.

Untuk terus meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota terhadap

fasilitas air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Universal Access,

Program Pamsimas dilanjutkan sampai dengan Tahun 2016.

Pamsimas bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga masyarakat kurang terlayani

termasuk masyarakat berpendapatan rendah di wilayah perdesaan dan peri-urban1

yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi yang berkelanjutan,

meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka

pencapaian target Universal Access (sektor air minum dan sanitasi) melalui

pengarusutamaan dan perluasan pendekatan pembangunan berbasis masyarakat.

Ruang lingkup komponen program Pamsimas mencakup 5 (lima) komponen kegiatan,

yaitu:

1) Pemberdayaan masyarakat dan pengembangan kelembagaan lokal;

2) Peningkatan perilaku higienis dan pelayanan sanitasi;

3) Penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum;

4) Insentif desa/kelurahan dan kabupaten/kota;

5) Dukungan manajemen pelaksanaan program.

Berdasarkan data Sistem Informasi Manajemen (SIM) Pamsimas sampai saat ini,

kinerja keberlanjutan sarana dan prasarana air minum di desa Pamsimas belum

seluruhnya menunjukkan tingkat keberfungsian yang baik. Kondisi ini perlu mendapat

perhatian pemerintah kabupaten/kota setempat.

1 Pinggiran kota yang dapat menjadi lokasi Program Pamsimas II adalah dengan karakteristik: (1) terletak di

perbatasan atau pinggiran wilayah kota, (2) cakupan penduduk dengan akses terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang layak masih rendah, dan (3) tidak terdapat layanan jaringan PDAM atau PDAL

2

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui CPMU Pamsimas

memberikan dukungan kepada kabupaten/kota yang memiliki rencana tindak

penanganan Program Optimalisasi SPAM melalui Paket Hibah Khusus Pamsimas

(HKP). Bentuk dukungan ini adalah kegiatan optimalisasi prasarana air minum dan

sanitasi yang tidak berfungsi dan/atau sebagian berfungsi melalui pola kemitraan

antara pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat. Pola kemitraan ini diwujudkan

dengan adanya sharing program pemerintah pusat, dengan pemerintah

kabupaten/kota dan masyarakat dalam Paket HKP.

Bagi kabupaten/kota pelaksana Pamsimas yang memiliki kinerja pelaksanaan yang

baik, memiliki rencana pengembangan, pengarusutamaan dan perluasan pendekatan

Pamsimas/pemberdayaan masyarakat (CDD), dan kepada desa Pamsimas yang

memiliki kinerja keberlanjutan program yang baik, CPMU Pamsimas juga memberikan

dukungan insentif melalui Paket Hibah Insentif Kabupaten (HIK). Kabupaten/kota yang

ditetapkan sebagai pelaksana HIK tidak diperkenankan untuk mengikuti Program HKP.

Dengan demikian maka masing-masing kabupaten/kota pelaksana Pamsimas akan

mendapat dukungan program keberlanjutan melalui salah satu kegiatan yaitu HIK atau

HKP.

Paket HKP juga diharapkan dapat mempercepat upaya untuk peningkatan kapasitas

pemerintah kabupaten/kota yang belum mendapatkan HIK dalam mendukung

keberlanjutan keberfungsian sarana air minum dan sanitasi berbasis masyarakat.

SUBSTANSI UTAMA PETUNJUK TEKNIS PAKET HKP 1.2

Petunjuk teknis ini menjelaskan konsep dan penyelenggaraan paket Hibah Khusus

Pamsimas (HKP) sebagai acuan bagi kabupaten/kota dalam penyelenggaraan

kegiatan Paket HKP.

Petunjuk teknis ini memuat substansi utama sebagai berikut:

1) Konsep HKP serta prinsip dan ketentuan utama yang mendasari seluruh

penyelenggaraan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan;

2) Penyelenggaraan HKP, termasuk di dalamnya adalah:

a. persyaratan pemilihan calon penerima HKP baik untuk tingkat kabupaten/kota

dan desa/kelurahan,

b. peran masing-masing pelaku dalam penyelenggaraan HKP, termasuk peran

fasilitator dan konsultan, dan

c. tata cara atau langkah-langkah penyelenggaraan Paket HKP;

3) Pengelolaan keuangan untuk Paket HKP;

4) Pemantauan dan pelaporan untuk keseluruhan penyelenggaraan Paket HKP

pada tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan.

3

PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS PAKET HKP 1.3

Petunjuk teknis ini diperuntukkan bagi para pelaku Pamsimas terutama para pelaku

pada:

1) Tahap seleksi kabupaten/kota penerima HKP, yaitu CPMU, Pokja AMPL Provinsi,

PPMU, Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan (Pakem), dan DPMU;

2) Tahap seleksi desa/kelurahan penerima Paket HKP, yaitu Pokja AMPL

Kabupaten/Kota, Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan kab/kota, Panitia

Kemitraan, Pemerintah Desa/Kelurahan, dan KKM.

3) Tahap pelaksanaan, yaitu masyarakat, KKM, fasilitator keberlanjutan, fasilitator

masyarakat HKP, Panitia Kemitraan (Pakem), DPMU, Satker Kabupaten/Kota

pengelola Pamsimas, dan Konsultan Pamsimas tingkat kabupaten/kota;

4) Tahap pemantauan dan pelaporan pelaksanaan Paket HKP, yaitu Panitia

Kemitraan, DPMU, Pokja AMPL kabupaten/kota, Pokja AMPL Provinsi, PPMU,

Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kab/kota dan provinsi, serta Konsultan

Pamsimas tingkat provinsi dan tingkat pusat.

4

BAB 2. PAKET HIBAH KHUSUS

PASIMAS

KONSEP PELAKSANAAN PAKET HKP 2.1

Pelaksanaan Paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP) dimaksudkan untuk memberikan

dana stimulan kepada kabupaten/kota pelaksana Pamsimas yang tidak memperoleh

Hibah Insentif Kabupaten (HIK) dan memiliki rencana optimalisasi desa Pamsimas

yang sudah tidak berfungsi guna meningkatkan kinerja keberlanjutan prasarana dan

sarana SPAMS desa Pamsimas.

Pada kabupaten/kota yang terpilih sebagai penerima Paket HKP, dana HKP menjadi

tambahan atas pendanaan APBD dan kontribusi masyarakat dalam upaya

meningkatkan kinerja keberlanjutan layanan air minum melalui optimalisasi sarana dan

prasarana air minum dan sanitasi.

Dana Paket HKP dimanfaatkan untuk kegiatan optimalisasi sarana dan prasarana

SPAM di desa/kelurahan lokasi Pamsimas yaitu kegiatan pemulihan dan

pengembangan SPAMS tidak berfungsi/berfungsi sebagian untuk menambah jumlah

penerima manfaat; dan kegiatan peningkatan kapasitas kelembagaan BPSPAMS

untuk mendukung kegiatan pemulihan dan pengembangan SPAMS.

Panitia Kemitraan/Pokja AMPL tingkat kabupaten/kota berperan dalam mengelola

pemanfaatan dana Paket HKP di tingkat kabupaten/kota. Pemilihan desa/kelurahan

penerima Paket HKP diputuskan di tingkat kabupaten/kota berdasarkan sejumlah

kriteria. Proses pemilihan desa/kelurahan ini difasilitasi Panitia Kemitraan.

Pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan pada prinsipnya tetap mengacu

pada tata cara pelaksanaan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dengan

beberapa penyesuaian tertentu yang selengkapnya akan diuraikan dalam bab-bab

selanjutnya.

TUJUAN PENYEDIAAN PAKET HKP 2.2

Tujuan penyediaan HKP adalah mendukung pemerintah kabupaten/kota pelaksana

Pamsimas untuk:

5

1) Memperkuat kemitraan antara pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam

penyediaan air minum dan sanitasi;

2) Penguatan kesinambungan SPAMS di tingkat desa melalui pengaturan dan

pembinaan pasca proyek;

3) Perluasan cakupan pelayanan dan penguatan kesinambungan SPAMS di tingkat

desa;

4) Mendukung penguatan pemeliharaan pasca konstruksi;

PRINSIP PENYELENGGARAAN PAKET HKP 2.3

Prinsip penyelenggaraan HKP adalah sebagai berikut:

1) Pola kemitraan melalui sharing program antara Pemerintah Kab/Kota dengan

masyarakat dan Pemerintah Pusat.

2) Hibah Khusus menjadi dana pendamping (sebagai stimulan) bagi porsi

pendanaan APBD dan porsi kontribusi masyarakat dalam perbaikan pelayanan

air minum berbasis masyarakat.

3) Panitia Kemitraan (Pakem) / POKJA AMPL Kabupaten/Kota memfasilitasi proses

pemilihan desa/kelurahan penerima Hibah Khusus Pamsimas untuk diputuskan

dan ditetapkan di tingkat kabupaten/kota.

4) Pagu dana Hibah Khusus adalah pagu tingkat kabupaten/kota. Selanjutnya, pagu

dana Paket Pamsimas Hibah Khusus untuk setiap desa/kelurahan ditentukan di

tingkat kabupaten/kota.

KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN PAKET HKP 2.4

2.4.1 Ketentuan Umum

1) HKP adalah dana stimulan untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam

penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh

karena itu, dana ini digunakan untuk pembiayaan penyediaan air minum dan

sanitasi berbasis masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas;

2) HKP diselenggarakan melalui pola kemitraan melalui sharing program antara

pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat atau dengan mekanisme Paket

Pamsimas;

3) Pendekatan penyediaan air minum dan sanitasi dalam HKP adalah berbasis

masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas. Dengan demikian,

optimalisasi SPAM tingkat masyarakat tetap mewajibkan adanya kontribusi

masyarakat dalam bentuk in-cash dan in-kind;

4) Pagu dana HKP dalam Paket Pamsimas adalah pagu tingkat kabupaten/kota.

Selanjutnya, pagu dana Paket HKP untuk setiap desa/kelurahan ditentukan di

6

tingkat kabupaten/kota berdasarkan kebutuhan optimalisasi setiap

desa/kelurahan tersebut dan evaluasi RKM (evaluasi teknis dan pembiayaan).

Dengan demikian, dana Paket HKP bagi pembiayaan optimalisasi SPAM setiap

desa/kelurahan bervariasi sesuai evaluasi kebutuhan masing-masing

desa/kelurahan sasaran;

5) Paket HKP diselenggarakan melalui sharing program APBN dan APBD; dimana

dana APBN membiayai BLM untuk sejumlah 50% dari total kebutuhan BLM

seluruh desa/kelurahan sasaran, dan dana APBD yang besarnya minimum 50%

dari total kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran

6) Pemanfaatan dana Paket HKP hanya untuk kegiatan optimalisasi prasarana dan

sarana SPAM dan pelatihan BPSPAMS di desa/kelurahan Pamsimas dengan

kinerja keberfungsian yang rendah setelah berjalan 2 tahun (berfungsi sebagian

dan/atau tidak berfungsi);

7) Dana Paket HKP hanya digunakan untuk kebutuhan Bantuan Langsung

Masyarakat (BLM) desa/kelurahan sasaran yang disalurkan langsung kepada

masyarakat untuk mendanai 80% (delapan puluh per seratus) biaya kegiatan

optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM;

8) HKP hanya diberikan kepada kabupaten/kota yang terdapat desa Pamsimas

dengan SPAM yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian, dan memiliki

komitmen dalam menjamin keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi

melalui kegiatan optimlisasi SPAMS dalam rangka mendukung pencapaian target

Universal Access kabupaten/kota;

9) Pakem dalam penyelenggaraan Paket HKP adalah sama dengan Pakem Pokja

AMPL Kabupaten/Kota sasaran Pamsimas II.

10) Dana HKP bersumber dari APBN dengan jumlah dana maksimum untuk setiap

desa/kelurahan sesuai kebutuhan kegiatan optimalisasi desa yang tidak berfungsi

dan/atau berfungsi sebagian dan tidak melebihi besar BLM reguler;

11) Kabupaten/Kota dapat menyampaikan usulan Paket HKP untuk tahun berjalan

dan/atau untuk tahun berikutnya.

2.4.2 Ketentuan Khusus

Berikut ini adalah ketentuan khusus pelaksanaan HKP:

1) Pada desa lokasi optimalisasi SPAM, seluruh ketentuan dan tata cara (IMAS,

penguatan KKM/BPSPAMS, penyusunan dan evaluasi RKM, pengadaan barang

dan jasa, pengelolaan keuangan, pengamanan sosial dan lingkungan) adalah

mengikuti tata cara dalam juknis Pamsimas yang berkenaan, yaitu:

a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat;

b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat;

c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat;

d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan;

7

e. Petunjuk Teknis Pengoperasian dan Pemeliharaan;

f. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial;

2) RKM kegiatan optimalisasi SPAM disusun mengacu pada format RKM yang

terdapat dalam Lampiran 7.

3) Dukungan untuk pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan:

a. Pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM) untuk pendampingan pelaksanaan

Paket HKP (selanjutnya disebut dengan FM-HKP) di tingkat desa/kelurahan

disediakan oleh APBD diluar dana BLM APBD untuk Paket HKP. Termasuk

jika harus melampaui tahun anggaran berjalan. Jumlah FM-HKP

menyesuaikan dengan kebutuhan pendampingan desa/kelurahan,

sebagaimana dijelaskan dalam TOR FM-HKP pada lampiran;

b. Pelatihan FM-HKP disediakan oleh CPMU.

PEMANFAATAN DANA PAKET HKP 2.5

2.5.1 Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket HKP

1) Optimalisasi SPAM

a. Optimalisasi SPAM, yaitu kegiatan pemulihan SPAM tidak berfungsi/berfungsi

sebagian pada desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas.

b. Optimalisasi SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima manfaat

(jumlah pengguna baru) di luar jumlah pengguna SPAM saat ini pada

desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan kualitas pelayanan SPAM

tingkat desa/kelurahan;.

2) Pelatihan BPSPAMS

Kegiatan peningkatan kapasitas kelembagaan BPSPAMS untuk mendukung

kegiatan pemulihan dan pengembangan SPAMS, seperti pelatihan pemeliharaan

SPAMS dan keuangan BPSPAMS

2.5.2 Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket HKP (Negative List)

Daftar kegiatan yang TIDAK BOLEH dibiayai Paket HKP adalah sebagai berikut:

1) Daftar kegiatan yang termasuk negative list dalam Juknis Pelaksanaan Kegiatan

Pamsimas di Tingkat Masyarakat;

2) Penyelesaian kegiatan (fisik dan non fisik) desa-desa Pamsimas tahun-tahun

sebelumnya;

3) Pembiayaan utusan desa/kelurahan dalam pelatihan asosiasi pengelola SPAM

dan Sanitasi perdesaan serta pelatihan dan sosialisasi Paket HKP di tingkat

kabupaten/kota.

4) Pembangunan sarana sanitasi sekolah, individual, dan komunal di perdesaan dan

peri urban

8

BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET

HKP

KRITERIA PEMILIHAN PENERIMA PAKET HKP 3.1

Pemilihan penerima Paket HKP terdiri dari pemilihan kabupaten/kota dan pemilihan

desa/kelurahan. Pemilihan kabupaten/kota terdiri dari dua tahap, yaitu tahap

prakualifikasi dan tahap penilaian proposal. Setelah penetapan kabupaten/kota

penerima, selanjutnya kabupaten/kota penerima HKP menetapkan daftar desa/

kelurahan sasaran Paket HKP berikut pagu indikatif masing-masing desa/kelurahan.

Berikut ini adalah kriteria pemilihan penerima Paket HKP untuk kabupaten/kota dan

desa/kelurahan.

3.1.1 Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota

A. Kriteria Prakualifikasi

Kriteria prakualifikasi kabupaten/kota adalah sebagai berikut:

1) Terdapat desa sasaran Pamsimas dengan kondisi SPAMS yang tidak

berfungsi dan/atau berfungsi sebagian, sesuai dengan data SIM Pamsimas.

2) Di tingkat kabupaten/kota telah terbentuk Asosiasi Pengelola SPAMS

Perdesaan.

Data yang digunakan untuk seleksi prakualifikasi kabupaten/kota adalah

bersumber Data SIM Pamsimas.

B. Penilaian Proposal Kabupaten/Kota

Kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi akan diundang untuk

mengajukan proposal pemanfaatan dana Paket HKP. Penilaian proposal

didasarkan pada kriteria sebagai berikut:

1) Komitmen penyediaan dana BLM APBD untuk Paket HKP.

2) Efisiensi pembiayaan optimalisasi SPAM terhadap pemulihan target jumlah

penerima manfaat.

3) Rencana tambahan jumlah pemanfaat SPAM melalui pembiayaan Paket HKP;

9

Proposal kabupaten/kota untuk mendapatkan HKP, selanjutnya disebut dengan

Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota, memuat:

1) Surat pernyataan Bupati/Walikota yang berisikan:

a. Jumlah dana BLM APBD untuk Paket HKP sebagai komitmen

kabupaten/kota, yang besarnya minimum 40% dari total kebutuhan

investasi optimalisasi SPAM pada seluruh desa/kelurahan sasaran.

b. Kesiapan pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-HKP) diluar dana BLM

APBD untuk Paket HKP;

c. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis Paket HKP;

d. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD/APBD perubahan yang

menyatakan anggaran untuk BLM Paket HKP dan biaya FM-HKP.

e. Kesediaan untuk mendorong desa penerima HKP mencapai Stop Buang

Air Besar Sembarangan (SBS)

2) Formulir Proposal Paket HKP sebagaimana format dalam Lampiran 1

petunjuk teknis ini.

3) Lampiran dokumen sumber data-data yang digunakan dalam proposal:

a. Salinan Berita Acara Hasil Seleksi Proposal Desa/Kelurahan

b. Salinan Proposal Desa/Kelurahan yang digunakan dalam menyusun

proposal kabupaten/kota

Hanya proposal yang lengkap (memuat butir (1), (2), dan (3)) yang masuk dalam

tahap penilaian proposal.

Daftar kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi dan yang

mengajukan proposal serta daftar kabupaten/kota yang ditetapkan sebagai

penerima HKP akan diumumkan melalui website Pamsimas.

3.1.2 Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP

Pemilihan desa/kelurahan dan pengambilan keputusan mengenai desa/kelurahan

sasaran Paket HKP sepenuhnya dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota.

Sesuai dengan ketentuan pemanfaatan dana Paket HKP, kabupaten/kota wajib

menerapkan kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket HKP sebagaimana

dalam petunjuk teknis ini. Kabupaten/kota tetap dapat menambahkan kriteria lain

berdasarkan kearifan lokal sepanjang tidak bertentangan dengan kriteria yang telah

ditentukan tersebut.

Kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket HKP adalah:

1) Telah menyelesaikan seluruh kegiatan Pamsimas, dan sudah berlangsung

minimal 2 tahun;

10

2) Merupakan desa Pamsimas (reguler atau replikasi) dengan SPAM yang telah

beroperasi minimal 2 (dua) tahun, namun tidak berfungsi dan/atau berfungsi

sebagian, kecuali dalam hal SPAM Desa Pamsimas tersebut mengalami

kerusakan akibat kejadian luar biasa (Force Majeure) kurang dari 2 tahun dapat

diusulkan dalam Paket HKP.

3) Mempunyai potensi menambah jumlah pemanfaat SPAM minimal 30% dari

jumlah pemanfaat semula;

4) Masyarakat bersedia kontribusi minimal 20% dari total usulan pembiayaan

kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat desa/kelurahan. Kontribusi ini

dalam bentuk in cash 4% (baik dari dana yang dikumpulkan dari masyarakat

maupun dana kas BPSPAMS dan in kind sebesar 16%;

5) Memenuhi biaya pembangunan SPAM per penerima manfaat yang efisien;

6) Masyarakat bersedia meningkatkan kualitas pelayanan SPAM secara

berkelanjutan melalui penerapan tarif pemakaian yang dapat memenuhi biaya

operasional, pemeliharaan, dan recovery dengan pernyataan tertulis yang

ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah, Ketua BPSPAMS, dan Ketua KKM;

7) Desa/kelurahan bersedia untuk menyediakan Kader Pemberdayaan Masyarakat

(KPM) yang fokus dalam bidang AMPL (Kader AMPL) (dengan pernyataan tertulis

yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah) untuk menjadi mitra LKM/KKM dan

BPSPAMS dalam pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan.

PELAKU PENYELENGGARAAN PAKET HKP 3.2

3.2.1 Pelaku Tingkat Pusat

A. CPMU

Sebagai bagian dari tugas utama CPMU dan PIU (Direktorat Jenderal Bina

Pemerintahan Desa dan Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah

Kementerian Dalam Negeri, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan, dan Direktorat Jenderal Cipta

Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat), CPMU dan PIU

bertanggung jawab dalam penyelenggaraan Paket HKP. Ketua CPMU dan Wakil

Ketua CPMU Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah memimpin proses

penyelenggaraan Paket HKP.

Tugas CPMU dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Melaksanakan seleksi prakualifikasi dan mengumumkan hasil prakualifikasi

kepada kabupaten/kota;

2) Melakukan evaluasi atau penilaian proposal Paket HKP kabupaten/ kota;

3) Merekomendasikan daftar kabupaten/kota penerima HKP dan besar porsi APBN

untuk penyelenggaraan kegiatan HKP kepada Executing Agency Program

Pamsimas;

11

4) Melaksanakan pemantauan kemajuan pelaksanaan Paket HKP tingkat kabupaten

/kota;

5) Melaporkan hasil pelaksanaan Paket HKP kepada Executing Agency Direktorat

Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

dengan tembusan kepada provinsi dan kabupaten/kota penerima HKP.

B. Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat , Direktorat Jenderal

Cipta Karya

Tugas Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat dalam

penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Memastikan ketersediaan dana APBN untuk penyelenggaraan Paket HKP

berdasarkan hasil penetapan kabupaten/kota penerima HKP;

2) Menyediakan kegiatan dan anggaran pelatihan FM-HKP;

3) Mengelola dan melakukan pencairan dana APBN Paket HKP atau menyalurkan

dana APBN-HKP kepada Satker kabupaten/kota pelaksana Pamsimas;

4) Melaporkan kemajuan penggunaan dana HKP kepada CPMU berdasarkan

laporan Satker Kabupaten/Kota.

C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional dalam penyelenggaraan

Paket HKP meliputi:

1) Membantu CPMU mensosialisasikan Paket HKP melalui koordinasi dengan

Asosiasi di tingkat kabupaten/kota;

2) Membantu CPMU dalam memantau pelaksanaan Paket HKP;

3) Membantu CPMU menilai proposal kabuipaten/kota dan desa calon sasaran

HKP;

4) Berkoodinasi dengan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat kabupaten /

kota untuk memastikan kabupaten/kota dan desa sasaran menyusun dan

menyampaikan proposal tepat waktu.

D. Konsultan Manajemen (Central Management and Advisory Consultant,

CMAC)

Tugas Konsultan CMAC dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Membantu CPMU melakukan seleksi prakualifikasi kabupaten/kota;

2) Membantu CPMU untuk memastikan pelaksanaan HKP sesuai dengan buku

Petunjuk Teknis;

3) Membantu CPMU dalam memantau progres pelaksanaan Paket HKP melalui SIM

Pamsimas;

4) Berkoordinasi dengan ROMS (Tenaga Koordinator Provinsi, LGS dan Koordinator

Pelatihan untuk mempersiapkan dan mengawal pelaksanaan HKP.

12

3.2.2 Pelaku Tingkat Provinsi

Pelaku utama penyelenggaraan Paket HKP di tingkat provinsi terdiri dari Pokja AMPL

Provinsi dan Provincial Project Management Unit (PPMU).

A. Pokja AMPL Provinsi

Tugas Pokja AMPL Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Membantu memastikan proposal Paket HKP kabupaten/kota yang akan diajukan,

memenuhi ketentuan dalam Juknis Paket HKP dan disampaikan tepat waktu

kepada CPMU;

2) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HKP di kabupaten/kota yang termasuk

dalam wilayahnya sebagai bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan

Pamsimas kepada Gubernur dengan tembusan kepada CPMU;

3) Memberikan masukan/rekomendasi kepada Pokja AMPL Kabupaten/Kota bagi

perbaikan kualitas pelaksanaan Paket HKP.

B. PPMU

Tugas PPMU dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Menfasilitasi pelatihan bagi seluruh Fasilitator Masyarakat, termasuk FM HKP,

sesuai Rencana Kerja Pamsimas;

2) Jika diperlukan DPMU, memberikan masukan/rekomendasi dalam proses

rekrutmen dan pembinaan kualitas pendampingan FM HKP;

3) Membantu Pokja AMPL Provinsi dalam pemantauan pelaksanaan Paket HKP di

tingkat kabupaten/kota, serta memberikan masukan/rekomendasi untuk

peningkatan kinerja;

4) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HKP termasuk dalam laporan rutin

DPMU kabupaten/kota penerima HKP.

C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Provinsi

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat provinsi dalam

penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Memastikan semua Asosiasi tingkat kabupaten/kota diwilayah kerjanya mendapat

informasi tentang HKP

2) Mendorong Asosiasi tingkat kabupaten/kota untuk berperan aktif

3) Mengumpulkan laporan dari Asosiasi kab/kota dan memberikan feedback

terutama kaitannya dengan peran pelaku di tingkat provinsi.

4) Mengkoordinir Asosiasi kab/kota di wilayah kerjanya untuk menyediakan data

progress pelaksanaan dalam pertemuan koordinasi di tingkat provinsi.

13

D. Konsultan Manajemen (ROMS) Tingkat Provinsi

Tugas ROMS Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Mengadvokasi pemerintah kabupaten/kota untuk menyediakan alokasi APBD

untuk pelakasanaan HKP

2) Memastikan pelaku Pamsimas di tingkat kabupaten/kota memahami HKP dengan

baik.

3) Berkoordinasi dengan ROMS kabupaten/kota untuk memastikan pemerintah

kab/kota menyusun dan menyampaikan proposal HKP dengan tepat waktu.

4) Memberikan dukungan kepada ROMS Kab/Kota dalam pelaksanaan HKP.

E. Fasilitator STBM Tingkat Provinsi

Tugas Fasilitator STBM Tingkat Provinsi adalah Mendorong desa penerima HKP

mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

3.2.3 Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota

Pelaku utama penyelenggaraan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota terdiri dari

Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan Pokja AMPL, DPMU, Satker

Kabupaten/Kota dan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan..

A. Pokja AMPL Kabupaten/Kota

Tugas Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah

sebagai berikut:

1) Memimpin sosialisasi adanya peluang kabupaten/kota memperoleh Hibah Khusus

Pamsimas kepada desa/kelurahan dan kecamatan dan mengundang

desa/kelurahan mengajukan proposal menjadi desa sasaran Paket HKP;

2) Menyusun Proposal Paket HKP berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan oleh

Panitia Kemitraan, menyampaikannya kepada Bupati/Walikota untuk mendapat

persetujuan, dan mengajukannya sesuai periode pemasukan proposal Paket HKP

kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi dan PPMU;

3) Memastikan RKPD dan KUA-PPAS (tahun pelaksanaan Paket HKP) memuat nilai

BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HKP) sesuai Proposal Paket

HKP;

4) Pasca penetapan, pada kabupaten/kota penerima HKP, Pokja AMPL:

a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HKP

b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar

Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP

14

c. Berkoordinasi dengan DPMU agar DPMU menseleksi dan merekrut FM-HKP

sesuai kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan

5) Memberikan persetujuan pada RKM-HKP yang telah lulus dievaluasi oleh Pakem;

6) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota sebagai

bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan Pamsimas kepada Bupati dengan

tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi.

B. Panitia Kemitraan Pokja AMPL

Tugas Panitia Kemitraan Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-

kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Membantu Pokja AMPL dalam mensosialisasikan adanya peluang

kabupaten/kota memperoleh Hibah Khusus Pamsimas kepada desa/kelurahan

dengan SPAMS yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian dan

kecamatan, serta mengundang desa/kelurahan mengajukan proposal untuk

menjadi desa sasaran Paket HKP;

2) Melaksanakan seleksi dan verifikasi calon desa/kelurahan sasaran, yang secara

garis besar mengikuti langkah-langkah Pemilihan Desa Sasaran Program

Pamsimas;

3) Merekomendasikan daftar desa/kelurahan sebagai sasaran Paket HKP untuk

dimuat dalam Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota;

4) Merekomendasikan nilai BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HKP)

berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan untuk dimuat dalam RKPD dan KUA-

PPAS tahun pelaksanaan Paket HKP;

5) Membantu Pokja AMPL Kabupaten/Kota menyusun Proposal Paket HKP yang

lengkap dengan lampirannya;

6) Menyampaikan Proposal Paket HKP sesuai batas waktu pengajuan proposal;

7) Pasca penetapan kabupaten/kota penerima HKP membantu Pokja AMPL dalam:

a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HKP

b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar

Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP

c. Koordinasi dengan DPMU agar menseleksi dan merekrut FM-HKP sesuai

kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan

8) Mengevaluasi RKM HKP dengan berkoordinasi dengan DPMU;

9) Melaporkan RKM HKP yang lulus evaluasi Pakem kepada Ketua Pokja AMPL

untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL;

10) Menfasilitasi penyelesaian/penanganan pengaduan masyarakat sehubungan

dengan kegiatan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan Paket HKP;

11) Mengevaluasi dan melaporkan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan

Paket HKP tingkat kabupaten/kota kepada Ketua Pokja AMPL.

15

C. District Project Management Unit (DPMU)

Tugas DPMU dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai

berikut:

1) Merekrut FM-HKP dan melaporkan daftar nama FM HKP kepada CPMU;

2) Memastikan FM HKP mendapat pelatihan sesuai Rencana Kerja Pamsimas;

3) Berkoordinasi dengan Panitia Kemitraan dalam evaluasi RKM-HKP;

4) Mengesahkan RKM-HKP yang telah disetujui Pokja AMPL Kabupaten/Kota;

5) Menfasilitasi SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM/BPSPAMS;

6) Merekomendasikan pencairan BLM Paket HKP kepada KKM/BPSPAMS (baik

BLM yang bersumber dari porsi APBN maupun dari porsi APBD);

7) Mengelola dan memonitor pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan;

8) Melaporkan kemajuan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan (kinerja dan

keuangan) kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota dan memberikan

masukan/rekomendasi untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan, dengan

tembusan kepada PPMU;

9) Memonitor dan mengevaluasi kebutuhan peningkatan kapasitas pengelolaan

Paket HKP di tingkat kabupaten/kota;

10) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HKP termasuk dalam laporan kegiatan

Pamsimas kabupaten/kota penerima HKP;

11) Mengevaluasi kinerja FM HKP.

D. Satker Kabupaten/Kota

Tugas Satker Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya

adalah sebagai berikut:

1) Memobilisasi FM-HKP;

2) Melakukan kontrak kerja dengan KKM/BPSPAMS dengan fasilitasi DPMU;

3) Membuat SPP (Surat Perintah Pembayaran) sesuai dengan rekomendasi DPMU;

4) Berdasarkan rekomendasi DPMU, menerbitkan SPM-LS dan persetujuan

pencairan BLM Paket HKP kepada KKM/BPSPAMS;

5) Memberikan data laporan keuangan yang diperlukan DPMU dalam menyusun

kemajuan bulanan pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan;

6) Memastikan kemajuan penyerapan anggaran tercatat pada aplikasi E-mon

(electronic monitoring) dan SP2D online.

E. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/Kota

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/kota dalam

pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut :

16

1) Berkoordinasi dengan ROMS Kab/Kota menyediakan data real keberfungsian

SPAMS di desa-desa anggotanya bagi pemerintah kab/kota

2) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HKP;

3) Memastikan desa sasaran menyusun proposal HKP;

4) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HKP kepada Pokja AMPL/

Pakem.

F. Konsultan Manajemen (ROMS) Kabupaten/Kota dan FK

Tugas ROMS Kabupaten/Kota dan FK dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-

kurangnya adalah sebagai berikut

1) Berkoordinasi dengan Asosiasi menyediakan data real keberfungsian SPAMS di

desa bagi pemerintah kab/kota;

2) Mengadvokasi pemerintah kab/kota untuk menyediakan alokasi APBD bagi

kegiatan Paket HKP.

3) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HKP ke desa

calon sasaran;

4) Memfasilitasi pemerintah kab/kota dan desa sasaran dalam penyusunan proposal

HKP;

5) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HKP kepada Pokja AMPL/

Pakem, DPMU dan Satker Pengelola Pamsimas.

G. Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota

Tugas Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota adalah mendorong desa penerima

HKP mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

3.2.4 Pelaku Tingkat Kecamatan

Pelaku tingkat kecamatan adalah SKPD Kecamatan dan Sanitarian Puskesmas.

Tugas SKPD Kecamatan dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah

sebagai berikut:

1) Menfasilitasi proses seleksi desa sasaran Paket HKP sebagaimana peran Camat

pada Petunjuk Teknis Pemilihan Desa Sasaran Program Pamsimas;

2) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam mengkoordinasikan dan memantau

pelaksanaan kegiatan Paket HKP pada desa/kelurahan di wilayahnya;

3) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam menyelesaikan isu/permasalahan dan

fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan di wilayahnya.

4) Membantu penanganan pengaduan masyarakat pada penyelenggaraan Paket

HKP.

17

3.2.5 Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan

Pelaku tingkat desa/kelurahan adalah sesuai kelembagaan yang dikembangkan oleh

Pamsimas, demikian juga dengan tugas-tugasnya, seperti KKM (sebelumnya disebut

BKM atau LKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan BPSPAMS.

Pada desa/kelurahan sasaran yang KKMnya sudah tidak aktif atau sudah beralih

fungsi menjadi BPSPAMS, maka desa/kelurahan itu perlu memilih anggota baru KKM

sesuai dengan tata cara pemilihan dan persyaratan dalam Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat. Demikian juga halnya jika pengurus

BPSPAMS tidak aktif maka dapat dilakukan pemilihan pengurus baru.

Dalam pelaksanaan Paket HKP, masyarakat mendapatkan dukungan bantuan teknis

yang disediakan oleh Pamsimas II, Fasilitator Masyarakat HKP (FM-HKP). FM-HKP

akan mendampingi masyarakat sehari-harinya selama pelaksanaan kegiatan Paket

HKP baik kegiatan infrastruktur maupun kegiatan penguatan kapasitas kelembagaan.

TATA CARA PENYELENGGARAAN PAKET HKP 3.3

Tata cara penyelenggaraan Paket HKP beserta pelaksana dan pendukung pelaksananya

dapat dilihat dalam Tabel 1 berikut ini.

18

Tabel 1. Tentatif Jadwal dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP

No Kegiatan Keterangan

Jadwal

Pelaksana Pendukung Pelaksana

Hasil

Ma

ret-

Me

i

Ju

ni

Ju

li

Ag

us

tus

Se

pte

mb

er

Ok

tob

er

No

ve

mb

er

Des

em

be

r

1 Penilaian prakualifikasi kabupaten/kota berdasarkan data SIM.

Memilih kab/kota berdasarkan kriteria pra kualifikasi dengan menggunakan Data SIM

X

CPMU dan PIU Advisory dan CMAC

Daftar kabupaten/kota yang lulus seleksi prakualifikasi (long list). Long list diumumkan dalam website Pamsimas

2 Sosialisasi perihal peluang kab/kota memperoleh HKP, sesuai hasil prakualifikasi

Mensosialisasikan adanya peluang kab/kota memperoleh HKP dan mengundang mengajukan proposal untuk menjadi Kab/kota sasaran Paket HKP

X

CPMU dan PIU Advisory dan CMAC

Daftar kab/kota yang hadir dan yang berminat mengajukan proposal (long list)

3 Penyampaian undangan pengajuan proposal Paket HKP kepada kabupaten/kota yang termasuk dalam long list.

Menyusun serta menyampaikan surat undangan kepada Bupati/Walikota dari kabupaten/kota dalam long-list untuk menyampaikan proposal

X

CPMU Advisory dan CMAC

Surat undangan penyampaian proposal kepada kabupaten/kota serta pengumuman dan dokumen terkait dalam website

19

No Kegiatan Keterangan

Jadwal

Pelaksana Pendukung Pelaksana

Hasil

Ma

ret-

Me

i

Ju

ni

Ju

li

Ag

us

tus

Se

pte

mb

er

Ok

tob

er

No

ve

mb

er

Des

em

be

r

4 Sosialisasi kepada Desa/Kel dan Kec perihal peluang kab/kota memperoleh HKP

Mensosialisasikan adanya peluang kab/kota memperoleh HKP kepada desa/kelurahan & kecamatan dan mengundang desa/kelurahan mengajukan proposal untuk menjadi desa sasaran Paket HKP

X

Pokja AMPL Kab/Kota

District Coordinator

LG Specialist ROMS

Daftar desa/kel yang hadir dan daftar desa/kel yang berminat mengajukan proposal

5 Penyusunan proposal Paket HKP

Pokja AMPL mengkoordinir penyusunan proposal pemanfaatan Paket HKP

X X

Pakem dan Pokja AMPL

District Coordinator

LG Specialist ROMS

Proposal pemanfaatan Paket HKP

6 Penyampaian proposal oleh Pokja AMPL KabKota kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL masing-masing

Penyampaian proposal sesuai dengan format yang tersedia, disertai dengan dokumen pendukungnya

X

Pokja AMPL Kab/Kota

District Coordinator Proposal sesuai dengan format yang disediakan dalam website serta dokumen pendukungnya

Memastikan seluruh proposal diterima dengan tepat waktu oleh CPMU

Pokja AMPL Prov LG Specialist ROMS

7 Penilaian proposal kabupaten/kota dan penyusunan ranking proposal

Penilaian proposal Paket HKP berdasarkan kriteria penilaian proposal X X

CPMU dan PIU Advisory dan CMAC

Urutan ranking kab/kota berdasarkan skor proposal masing-masing

20

No Kegiatan Keterangan

Jadwal

Pelaksana Pendukung Pelaksana

Hasil

Ma

ret-

Me

i

Ju

ni

Ju

li

Ag

us

tus

Se

pte

mb

er

Ok

tob

er

No

ve

mb

er

Des

em

be

r

8 Penyusunan rekomendasi daftar kabupaten/kota calon penerima HKP

Penyusunan berita acara hasil seleksi kab/kota dan usulan daftar kabupaten/kota penerima HKP beserta nilai pagu HKP

X

CPMU dan PIU Advisory dan CMAC

Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HKP

9 Penyampaian rekomendasi daftar kabupaten/kota penerima HKP kepada DJCK Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

a. Penyampaian daftar kabupaten/kota penerima HKP beserta nilai pagu HKP kepada DJCK

b. Rancangan SK Penetapan

c. Rancangan naskah Perjanjian Kerjasama Paket HKP

X

CPMU Advisory dan CMAC

Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HKP

10 Penetapan daftar kabupaten/kota penerima HKP beserta nilai pagu HKP yang disetujui

Pengesahan daftar kabupaten/kota beserta pagu HKP melalui SK Dirjen Cipta Karya

X

DJCK dan CPMU Advisory dan CMAC

Pengumuman SK penetapan kabupaten/kota penerima HKP dalam website

11 Penandatanganan Naskah Perjanjian Kerjasama (PKS) Kegiatan Paket HKP

Penandatanganan PKS antara Dir PAM dengan Bupati/Walikota

X X

CPMU Advisory, CMAC, ROMS

PKS yang sudah ditandatangani dimuat dalam SIM

21

No Kegiatan Keterangan

Jadwal

Pelaksana Pendukung Pelaksana

Hasil

Ma

ret-

Me

i

Ju

ni

Ju

li

Ag

us

tus

Se

pte

mb

er

Ok

tob

er

No

ve

mb

er

Des

em

be

r

12 Penetapan daftar desa/kel sasaran Paket HKP dengan SK Bupati/Walikota

Penetapan daftar desa/kel sesuai jumlah desa/kel sasaran dalam naskah perjanjian kerjasama

X

Pokja AMPL Kab/Kota

District Coordinator SK Bupati/Walikota perihal Daftar Desa/Kel Sasaran HKP

13 Seleksi dan Rekrutmen FM HKP

Seleksi sesuai TOR FM HKP X X

DPMU

Satker PIP

District Coordinator

Fasilitator Keberlan-jutan

Daftar FM HKP

14 Pelatihan FM HKP Dilaksanakan oleh CPMU

X CPMU

PPMU

CMAC, ROMS

FM HKP yang siap mendampingi pelaksanaan HKP

15 Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket HKP kepada CPMU

Penyampaian DPA yang memuat ketersediaan alokasi APBD untuk BLM Paket, dan FM sebagai bentuk pelaksanaan komitmen kab/kota sesuai Perjanjian Kerjasama Keg Paket HKP

X

Pokja AMPL Kab District Coordinator

LG Specialist ROMS

Salinan DPA untuk Paket HKP diterima CPMU

16 Perencanaan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas

Pendampingan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas pada desa optimalisasi

X X

FM District Coordinator

Fasilitator Keberlan-jutan

Kelembagaan tingkat desa/kelurahan berfungsi (KKM dan Satlak) dan Rancangan RKM

diterima oleh Pakem

22

No Kegiatan Keterangan

Jadwal

Pelaksana Pendukung Pelaksana

Hasil

Ma

ret-

Me

i

Ju

ni

Ju

li

Ag

us

tus

Se

pte

mb

er

Ok

tob

er

No

ve

mb

er

Des

em

be

r

17 Evaluasi RKM-HKP Evaluasi RKM –HKP sesuai dengan tata cara evaluasi RKM desa sasaran regular

X X

DPMU

Pakem

FM-HKP

Fas. Keberlanjutan

District Coordinator

Rekomendasi Pakem kepada Pokja AMPL mengenai RKM yang telah lulus evaluasi untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL

18 Penandatanganan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Paket HKP

a. Penyusunan rancangan SPPB

b. Penandatangan SPPB X

Satker PIP Kab/Kota dan DPMU

FM-HKP

Fas. Keberlanjutan

District Coordinator

SPPB ditandatangani

19 Pencairan dana BLM Tahap I (Tahap I bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/kelurahan, dan pelaporan pertanggungjawaban penggunaan dana BLM Tahap I

a. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM

b. Penyusunan dokumen pencairan dana sesuai dengan RKM

c. Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana

X

KKM dan Satlak FM-HKP

Fas. Keberlanjutan

District Coordinator

Dokumen pencairan dan pertanggung-jawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM

Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM

X

Pakem District Coordinator Laporan hasil pemantauan

23

No Kegiatan Keterangan

Jadwal

Pelaksana Pendukung Pelaksana

Hasil

Ma

ret-

Me

i

Ju

ni

Ju

li

Ag

us

tus

Se

pte

mb

er

Ok

tob

er

No

ve

mb

er

Des

em

be

r

20 Pencairan dana BLM Tahap II (Tahap II bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/kelurahan dan pelaporan pertanggungjawaban penggunaan dana BLM Tahap II

a. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM

b. Penyusunan dokumen pencairan dana sesuai dengan RKM

c. Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana

X

KKM dan Satlak FM-HKP

Fas. Keberlanjutan

District Coordinator

Dokumen pencairan dan pertanggung-jawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM

Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM

X

Pakem District Coordinator Laporan hasil pemantauan

21

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan dan Pemeriksaan Hasil kegiatan HKP di lapangan

Penyusunan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan X

KKM FM-HKP Rancangan laporan

24

No Kegiatan Keterangan

Jadwal

Pelaksana Pendukung Pelaksana

Hasil

Ma

ret-

Me

i

Ju

ni

Ju

li

Ag

us

tus

Se

pte

mb

er

Ok

tob

er

No

ve

mb

er

Des

em

be

r

a. Penelaahan laporan, pemeriksaan hasil kegiatan HKP, dan rekomendasi untuk perbaikan

b. Jika ada sisa dana, maka merekomendasikan pemanfaatan sisa dana sesuai dengan kebutuhan eksisting

Memastikan komitmen masyarakat untuk keberlanjutan pelayanan SPAM

X

Pakem dan DPMU FM-HKP

Fas. Keberlanjutan

District Coordinator

Laporan Akhir yang disahkan

22 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) HKP dan

Serah-terima pengelolaan kegiatan

a. Penandatanganan dokumen SP3K HKP

b. Penandatanganan dokumen serah terima pengelolaan kegiatan

(pada HKP 2013 adalah Desember 2013)

X

KKM dan BPSPAMS

FM-HKP

Fas. Keberlanjutan

District Coordinator

Dokumen yang ditandatangani

23 Penyusunan laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas di tingkat kabupaten/kota

a. Laporan akhir kinerja dan keuangan

b. Pembahasan laporan dengan Pokja AMPL dan SKPD terkait

X

Pakem Fas. Keberlanjutan

District Coordinator

LG Specialist ROMS

Rancangan final laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas

25

Bagan 1. Tahapan Kegiatan Paket HIK dan HKP

HIK HKP Seleksi

Pra Kualifikasi HIK/HKP

(mnggunakan Data SIM)

KAB/KOTA

PELAKSANA PAMSIMAS

CPMU mengundang Kab/Kota untuk sosialisasi

Paket HKP

CPMU mengundang Kab/Kota untuk menyusun

Proposal Paket HIK

Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal HIK kepada CPMU dengan tembusan kepada

Pokja AMPL Prov

Pakem Pokja AMPL menyusun Proposal

CPMU menilai Proposal Paket HIK

Penetapan Ranking Kab/Kota

Penetapan Penerima HIK

Pelaksanaan Paket HIK di tingkat Masyarakat

Menandatangani Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket HIK

CPMU mengundang Kab/Kota untuk menyusun

Proposal Paket HKP

Pakem Pokja AMPL menyusun Proposal

Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal HKP kepada CPMU dengan tembusan kepada

Pokja AMPL Prov

CPMU menilai Proposal Paket HKP

Penetapan Ranking Kab/Kota

Penetapan Penerima HKP

Pokja AMPL/Pakem/ Asosiasi sosialisasi HKP

ke desa sasaran

KKM/Satlak menyusun Proposal

Pokja AMPL/Pakem/ Asosiasi sosialisasi HIK

ke desa sasaran

KKM/Satlak menyusun

Proposal

Menandatangani Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket HKP

Pelaksanaan Paket HKP di tingkat Masyarakat

26

BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN

PAKET PAMSIMAS - HKP

KOMPONEN PENDANAAN 4.1

4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran

BLM Desa/Kelurahan sasaran bersumber dari APBD atau APBN dalam dana Paket

HKP. BLM untuk masing-masing desa/kelurahan bersumber dari APBD atau APBN

dengan pendanaan APBN sebesar 80%, atau APBD minimal 80% dari total

kebutuhan pengembangan/optimalisasi di desa/kelurahan sasaran tersebut.

Penetapan pagu BLM untuk setiap desa/kelurahan sasaran diputuskan di tingkat

kabupaten/kota.

Pemanfaatan BLM Desa/Kelurahan sasaran HKP adalah mengikuti pengaturan

pemanfaatan BLM pada desa/kelurahan sasaran reguler. Ketentuan mengenai biaya

operasional (BOP) untuk KKM menggunakan ketentuan sebagaimana diatur dalam

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.

4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan

Besar BOP adalah 3-5% dari nilai BLM Paket HKP. BOP Panitia Kemitraan untuk

pelaksanaan Paket HKP ini berasal dari APBD di luar porsi BLM APBD untuk Paket

HKP.

Penggunaan dana BOP dilakukan berdasarkan rencana kerja Panitia Kemitraan dan

rencana penggunaan dana yang disetujui oleh Pokja AMPL Kabupaten/Kota.

BOP digunakan untuk hal-hal yang mendukung kegiatan Paket HKP, sekurang-

kurangnya sebagai berikut:

1) Biaya monitoring – sesuai Rencana Kerja Panitia Kemitraan

2) Biaya alat tulis

3) Biaya penyusunan laporan

4) Biaya komunikasi

5) Biaya pertemuan terkait Paket HKP

6) Kegiatan peningkatan kapasitas, misalnya lokakarya dan pelatihan, yang

berkaitan dengan Paket HKP

27

4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HKP

Fasilitator pendamping pelaksanaan Paket HKP di tingkat masyarakat didanai

dengan APBD diluar porsi BLM APBD pada Paket HKP, termasuk jika harus

melampaui tahun anggaran berjalan, karena belum selesai/belum diserah terimakan.

Besaran pendanaan dari APBD untuk FM-HKP ini sekurang-kurangnya sama dengan

yang diterapkan Pamsimas bagi FM desa sasaran kegiatan HID.

Ketentuan dan tata cara pencairan BOP Panitia Kemitraan dan pembayaran FM HKP

ditetapkan oleh masing-masing kabupaten/kota pelaksana Paket HKP.

TATA CARA PENCAIRAN BLM PAKET HKP 4.2

Tata cara pencairan BLM Paket HKP pada prinsipnya mengikuti tata cara pencairan

dana BLM desa/kelurahan sasaran kegiatan reguler. Perbedaannya adalah pada

Paket HKP, pencairan BLM oleh KKM dilakukan dalam dua tahap sementara pada

kegiatan reguler dilakukan dalam tiga tahap.

Dana HKP dapat dicairkan setelah dokumen berikut ini lengkap:

1) Adanya salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) kabupaten/kota yang

memuat anggaran APBD untuk Paket HKP sesuai komitmen yang disampaikan

dalam pengajuan proposal Paket HKP;

2) Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan sasaran Paket

HKP beserta pagu BLM APBN dan BLM APBD bagi setiap desa/kelurahan;

Untuk setiap pendanaan yang telah dicairkan (APBN atau APBD), pemanfaatan dana

untuk setiap porsi (APBN atau APBD) dilakukan dua kali, yaitu pemanfaatan tahap

pertama sebesar 50%, dan sisa dana 50% dapat dicairkan jika KKM sudah

melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dananya.

Laporan Pertanggungjawaban Dana (LPD) harus disusun saat pemanfaatan dana

mencapai minimal 90%. LPD akan dilaporkan dan diverifikasi oleh District Coordinator

dan Finance and Management Assistant (FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota

tsb.

Penjelasan selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran 5. tentang Tata Cara

Pencairan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan HKP.

4.3 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pada setiap desa sasaran Paket HKP akan menerima BLM yang bersumber dari

APBD atau APBN sebesar 80% dari total kebutuhan pengembangan/optimalisasi

SPAM.

28

Tabel berikut ini menjelaskan jadwal pelaporan pertanggungjawaban keuangan Paket

HKP di tingkat desa/kelurahan.

Perihal Pelaksana Waktu

Akuntabilitas keuangan dan program

KKM NA

Rekening atas nama KKM KKM Awal/sebelum masuknya BLM

Tanda tangan rekening Tiga orang (KKM dan satlak) NA

Penyusunan pembukuan KKM/Satlak Setiap akhir bulan

Pemeriksaan pembukuan Fasilitator HKP dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb.

Setiap akhir bulan

Pengukuran kinerja keuangan

Fasilitator HKP dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb.

Setiap akhir bulan

Pembukuan disusun sejak masuknya dana ke rekening KKM (termasuk dana in cash).

Pengukuran kinerja dilakukan setiap bulan dari masuknya dana ke rekening KKM.

Pengukuran kinerja akan berakhir pada saat Laporan Pertanggungjawaban Dana

(LPD) terakhir sudah dapat diterima dan diverifikasi oleh FMA.

Akuntabilitas penggunaan dana berada pada Panitia Kemitraan. Sehingga Panitia

Kemitraan wajib melakukan rekonsiliasi bulanan dana BLM yang diterima oleh

desa/kelurahan sasaran dan juga pertanggungjawaban BOP. Hal ini diperlukan untuk

memastikan akuntabilitas penggunaan dana HKP dan dana APBD pada pelaksanaan

Paket HKP dan untuk mengetahui aliran dana. Rekonsiliasi bulanan akan diperiksa dan

dicek oleh District Coordinator dan Finance and Management Assistant (FMA) ROMS

yang ditugaskan di kab/kota tersebut.

Penjelasan perihal pencairan, pelaporan, dan pertanggungjawaban BLM Paket HKP

selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran 5 Juknis Paket HKP ini.

29

BAB 5. PEMANTAUAN DAN

PELAPORAN

Pemantauan dan pelaporan terkait dengan penyelenggaraan HKP terbagi ke dalam dua

tingkat, yaitu tingkat kabupaten/kota dan tingkat desa/kelurahan. Hasil pemantauan dan

pelaporan dimuat dalam SIM Pamsimas sehingga setiap kemajuan penyelenggaraan HKP

dapat dipantau langsung oleh berbagai pelaku Pamsimas, baik tingkat pusat, tingkat provinsi

dan tingkat kabupaten/kota, serta tingkat kecamatan dan tingkat desa/kelurahan.

PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA 5.1

Pemantauan kinerja penyelenggaraan HKP tingkat kabupaten/kota diuraikan dalam

tabel berikut ini.

No. Indikator Penanggung-jawab Periode

Pelaporan

1 SK Dirjen Cipta Karya Perihal Penetapan Kab/Kota Penerima HKP

CPMU 1 kali

2 Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket HKP antara Dir PAM dan Bupati/Walikota

CPMU

Pokja AMPL KabKota 1 kali

3 SK Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kel. Sasaran Paket HKP berikut target tambahan penerima manfaat dan pagu BLM masing-masing desa/kel sasaran

Pokja AMPL KabKota dan Pakem

1 kali

4 Seleksi dan Rekrutmen FM HKP

DPMU

Satker PIP

PPMU

1 kali

5 Pelatihan FM HKP CPMU

PPMU 1 kali

6 Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket HKP

Pokja AMPL KabKota 1 kali

7 Uji petik atau pemantauan pelaksanaan Paket HKP tingkat desa/kelurahan

Panitia Kemitraan 3 Bulan 1 kali

8 Pelaporan penggunaan dana BOP Panitia Kemitraan Panitia Kemitraan 3 bulan 1 kali

9 Pengesahan Laporan Akhir Penyelenggaraan Paket HKP Pokja AMPL KabKota 1 kali

30

Jadwal pelaporan akan disesuaikan dengan pelaksanaan Paket HKP tiap tahunnya.

Pemuatan hasil pemantauan kinerja penyelenggaraan Paket HKP pada SIM Pamsimas

dilakukan melalui pengisian modul terkait. Modul penyelenggaraan HKP dan tata cara

pengisiannya untuk tingkat kabupaten/kota akan disediakan secara terpisah dari

petunjuk teknis ini. Pengisian modul dibantu oleh fasilitator dan konsultan.

PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT DESA/KELURAHAN 5.2

Pemantauan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan adalah sesuai dengan pemantauan

dan pelaporan pada kegiatan desa Hibah Insentif Desa (HID). Indikator yang

digunakan adalah sama dengan indikator yang digunakan pada desa HID.

Modul penyelenggaraan HKP dan tata cara pengisiannya untuk tingkat desa/kelurahan

disediakan terpisah, dengan tetap mengacu pada modul terkait untuk desa HID.

Lampiran

32

Lampiran 1 Lampiran 1. Format Proposal Paket HK P K abupaten/K ota

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya

Lampiran : Di

Hal : Proposal Paket HKP Tempat

Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket HKP. Sehubungan dengan

pelaksanaan kegiatan dalam proposal ini, dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah

Kabupaten/Kota………………. berkomitmen untuk:

1) penyediaan BLM sebesar Rp ……………, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-

HKP) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket

HKP melalui APBD ………..;

2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait;

3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket

HKP, FM-HKP, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir Feb/Maret

20…….;

4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket HKP.

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

BUPATI/WALIKOTA………………..

(NAMA LENGKAP)

33

Proposal Paket HKP

No Usulan Menu Pemanfaatan

Paket

Usulan Nama Desa-

desa/Kel Sasaran

Rencana (Target) Tambahan Penerima

Manfaat (Jiwa)

Biaya (Rp)

Biaya Per Penerima Manfaat (Rp/jiwa)

Sumber Dana

APBN/APBD

Tahun Anggaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8)

Disusun Oleh :

Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota …………..

(.………………………...)

Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan

Kabupaten/Kota ……………

(…………………..)

Menyetujui Bupati/Walikota…………………

(.………………………...)

34

Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket HKP:

Kolom (1) Diisi sesuai urutan pengisian

Kolom (2) Diisi dengan menu pemanfaatan Paket HKP. Menu pemanfaatan Paket HKP adalah optimalisasi SPAM.

Kolom (3) Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi

oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk menu pemanfaatan pada

kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi

proposal desa/kelurahan.

Kolom (4) Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2)

Kolom (5) Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada menu pemanfaatan Paket

HKP

Kolom (6) = biaya : target tambahan penerima manfaat

Kolom (7) Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD)

Kolom (8) Diisi dengan tahun anggaran Paket HKP dilaksanakan.

Baris Total Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan penerima manfaat

Baris jumlah

komitmen

APBD

Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota.

Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi

Baris jumlah

fasilitator HKP

yang akan

dibiayai APBD

Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HKP yang dibiayai APBD berdasarkan

menú pemanfaatan Paket HKP. Data ini digunakan untuk penyiapan pelatihan FM

HKP.

Baris jumlah usulan pendanaan APBN

Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota.

Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBN dengan total biaya investasi

35

Lampiran 2

Lampiran 2. Format Proposal Keg iat an Optimalisasi SPAM S D esa

PROPOSAL DESA/KELURAHAN DAN

SURAT PENGAJUAN PROPOSAL DESA/KELURAHAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab…

Lampiran : di

Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Pamsimas

Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa/kelurahan kami untuk perbaikan/optimalisasi Sistem Penyediaan Air Minum melalui Hibah Khusus Pamsimas.

Kegiatan Optimalisasi SPAM yang diusulkan untuk menghasilkan manfaat kepada ______ KK atau ______ Jiwa di Dusun/RT ______________yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu …………. bulan. (diisi dengan jangka waktu tidak lebih dari 3 bulan)

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ yang terdiri dari bantuan langsung masyarakat (BLM) sebesar Rp____________________dan kontribusi masyarakat sebesar Rp.____________________Rincian rencana pembiayaan kegiatan dapat dilihat pada isian formulir proposal terlampir

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini dapat menghubungi Sdr…….sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan……melalui telp no………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa/Lurah………………..

(Nama Lengkap Dan Stempel)

36

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal& BPSPAMS Desa……..:

1. …………………………(nama)

2. …………………………(nama)

3. …………………………(nama)

4. dst

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan………………. , Kecamatan ………………….. berkomitmen untuk:

5) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan Hibah Khusus Pamsimas. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp ____________________.

6) Menjamin pelaksanaan kegiatan optimalisasi (perbaikan) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menghasilkan bangunan SPAM berkualitas baik.

7) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.

8) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.

9) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS) 10) Bersedia untuk menerapkan Pedoman Program Pamsimas.

Demikiansurat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….(Nama desa/kelurahan), …………………………….(tanggal pernyataan)

Tim Penyusun Proposal/ BPSPAMS

1. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)

2. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)

3. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)

4. dst

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah………………..

(NAMA LENGKAP)

37

PROPOSAL OPTIMALISASI

SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH

2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL/BPSPAMS

3. FORMULIR PROPOSAL HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

4. PETA RENCANA OPTIMALISASI SPAM DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:

PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) POKJA AMPL KABUPATEN/KOTA

Alamat:

Nomor telepon:

38

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang ada : (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

□ Mata Air

□ Danau

□ Sungai

□ Waduk

□ Embung

□ Air tanah dalam

□ Air tanah dangkal

□ Tapping PDAM

□ Lain-lain………. (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?

YA TIDAK

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau?

YA TIDAK

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT

DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

1. Kondisi Sarana Air Minum yang rusak (sebutkan jenis sarana yang rusak dan volumenya)

A. Volume

B. Volume

C. Volume

D. Volume

E. Volume

F. Volume

39

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM yang sudah ada/Existing (beri tanda X kotak pilihan jawaban):

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM yang sudah ada /Existing (beri tanda X pada kotak pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa

Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa

Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa

Lainnya, sebutkan ___________________

5. Kegiatan optimalisasi/perbaikan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban,

jawaban dapat lebih dari satu)

RPJM Desa

RKP Desa (Tahun………………)

Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD) Tahun……….dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan ……………………………

Tidak pernah diusulkan

6. Kapasitas SPAM sebelum rusak

Liter/detik

7. Sumber pendanaan pembangunan SPAM Pamsimas, Tahun

8. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan

40

9. Lokasi pelayanan SPAM yang sudah ada

Dusun/RT:

10. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

11. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR) sebelum SPAM rusak ?Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa pengguna SR

12.

Jumlah SR: SR KK Jiwa

13. Kondisi iuran sebelum SPAM rusak(beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp…………./KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………./M3

14. Rata –rata pendapatan dari iuran pengguna yang dikelola BPSPAMS sebelum SPAM rusak

Rp………../bulan

15. Jumlah uang yang terkumpul saat ini (saldo di kas BPSPAMS)

Rp………………

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM

desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

Rencana lokasi pelayanan SPAM Dusun/RT:

A) Aspek Teknis 1. Kegiatan optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan : beri tanda X pada pilihan

jawaban, jawaban dapat lebih dari satu atau tulis di baris ‘lainnya’

Perbaikan pompa Penggantian pompa

Perbaikan jaringan perpipaan

Penambahan sumber air

Perbaikan Sarana Pengolahan air

Penambahan sarana pengolahan air

41

Detail usulan perbaikan (ditulis dibawah ini secara rinci jenis sarana yang diusulkan dan volumenya)

A. volume

B. volume

C. volume

D. volume

E. volume

F. volume

G. volume

2 .Kapasitas SPAM setelah dilaksanakan kegiatan optimalisasi ……lt/detik

Potensi Tambahan pengguna SPAM setelah OPTIMALISASI

KK jiwa

3. Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI SR

4. Dana yang diusulkan untuk perbaikan/optimalisasi SPAM,sebesar

Rp……………………….

B) Aspek Keuangan

1. Rencana pembayaran iuran bila telah melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui Hibah Khusus Pamsimas (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu sesuai kondisi yang direncanakan)

Iuran rata (iuran tetap) per bulan Rp……………../KK/bulan

Iuran berdasarkan meter air Rp…………/M3

2. Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum

setelah kegiatan OPTIMALISASI

(perkalian antara rencana pemanfaat KK dan rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran bulanan)

Rp……………………../bulan

C) Aspek Kelembagaan

1. Peningkatan kapasitas BPSPAMS yang diperlukan (diisi sesuai kebutuhan)

1) Pelatihan………………….

2) Pelatihan …...................

2. Dana yang diusulkan untuk peningkatan kapasitas BP-SPAM, sebesar

Rp………………………..

42

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHAN

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban sehat

KK

jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT (Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban sehat jika desa/kelurahan mendapat bantuan Hibah Khusus Pamsimas)

1. Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan pemicuan (sebutkan)

1)

2)

3)

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Rp………………….

Sumber dana kegiatan pemicuan(sebutkan)

1) sebesar Rp………………….

2) sebesar Rp…………………..

2. Jumlah tambahan penduduk yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat

KK jiwa

43

D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

1. Biaya Perbaikan/Optimalisasi SPAM Rp…………………….

2. Biaya Pelatihan Peningkatan Kapasitas BPSPAMS Rp…………………….

PERKIRAAN TOTAL KEBUTUHAN BIAYA OPTIMALISASI

Rp……………………..

(merupakan penjumlahan 1 &2)

Terdiri dari

A) Rencana Nilai Kontribusi Masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai (4 %) Rp…………………..

b) Dalam bentuk tenaga &barang/lainnya yang diuangkan (16 %)

Rp…………………..

Total Kontribusi Masyarakat (merupakan penjumlahan a & b)

Rp…………………..

B) Usulan Nilai Bantuan Pamsimas Rp…………………..

Terdiri dari

a) Dana APBN Rp………………….

b) Dana APBD Rp………………….

TANGGAL PENGESAHAN

KADES/LURAH

Tim Penyusun Proposal& BPSPAMS

Nama:……… Tanda Tangan…………..

Nomor Telp :……………...……………..

Nama:………… Tanda Tangan………..

Nomor Telp :……………………………..

44

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan data desa

2. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan

3. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS Keberlanjutan

4. Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang dimanfaatkan SPAM yang ada

Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

1) Kondisi sarana air minum yang rusak dan volumenya

Diisi dengan jenis sarana air minum yang rusak dan volumenya (misal reservoir I unit bocor, pipa – 800 M rusak, atau pompa kap 1,2 lt/dt head 30 M - 1 unit terbakar) dll

2) Nama Pengelola SPAM Diisi dengan nama pengelola SPAM bila BP-SPAM masih aktif

3) Jenis SPAMyang sudah ada/Exiting

Diisi dengan jenis SPAM yang dibangun Pamsimas sebelum rusak (diisitanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.).

4) Opsi Teknis SPAM yang sudah ada/Existing

Diisi dengan tanda X pada satu atau lebih pilihan yang sesuai. denganopsi teknis SPAM yang ada sebelum rusak

5) Kegiatan optimalisasi/perbaikan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

6) Kapasitas SPAM sebelum rusak

Diisi dengan kapasitas SPAM sebelum rusak (bila tidak ada data dapat dilihat dalam dokumen LP2K)

7) Sumber pendanaan pembangunan SPAM melalui Program Pamsimas, tahun

Diisi dengan tahun pelaksanaan pembangunan SPAM

45

8) Lama operasionalisasi SPAM

Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi

9) Lokasi pelayanan SPAM yang ada

Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM

10) Jumlah pengguna saat ini Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini

11) Apakah ada pengguna sambungan rumah

Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah, sebelum SPAM rusak

12) Kondisi iuran sebelum SPAM rusak

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai dan besaran iurannya

13) Rata-rata pendapatan iuran dari pengguna yang dikelola BPSPAMS sebelum rusak

Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata pendapatan dari iuran yang diterima BPSPAMS

14) Jumlah uang yang terkumpul saat ini (tunai & di rekening BPSPAMS)

Diisi dengan jumlah berapa rupiah total uang yang dimiliki BPSPAMS saat ini (tunai maupun dalam rekening)

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN

(isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

Rencana lokasi pelayanan SPAM

Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dioptimalisasi

A) Aspek Teknis

1) Kegiatan optimalisasi/perbaikan infrastruktur yang diusulkan

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.. dengan rincian/ detail usulan perbaikan jenis sarana (misal perpipaan diameter 2.5” – 1.000 M, dst) .

2) Kapasitas SPAM setelah dilaksanakan optimalisasi

Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan setelah perbaikan/optimalisasi infrastruktur

Potensi tambahan pengguna SPAM setelah OPTIMALISASI

Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM setelah kegiatan optimalisasi berapa KK, berapa jiwa

3) Potensi tambahan SR setelah OPTIMALISASI

Diisi dengan potensi tambahan SR dari SPAM setelah optimalisasi

4) Dana yang diusulkan untuk perbaikan/optimalisasi SPAM

Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan perbaikan infrastruktur

46

B) Aspek Keuangan

1) Rencana pembayaran

iuran bila telah melaksanakan kegiatan OPTIMALISASI melalui Hibah Khusus Pamsimas

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai dan besaran iurannya, setelah kegiatan optimalisasi

2) Perkiraan dana yang diterima setiap bulan dari pembayaran iuran pemanfaat air minum setelah kegiatan OPTIMALISASI

Diisi dengan berapa rupiah per bulan rata-rata pendapatan dari iuran yang diterima BPSPAMS setelah kegiatan optimalisasi (perkalian antara rencana pemanfaat KK & rencana pemanfaat SR dengan rencana iuran bulanan)

C) Aspek Kelembagaan

1) Peningkatan

kapasitas BPSPAMS Diisi dengan rencana pelatihan yang dibutuhkan untuk BPSPAMS dalam penguatan kelembagaan, kegiatan operasional pemeliharaan, perencanaan dan penerapan iuran sesuai kebutuhan operasional, pemeliharaan dan biaya pemulihan

2) Dana yang diusulkan

unuk peningkatan

kapasitas BPSPAMS

Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan peningkatan kapasitas BPSPAMS

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA/KELURAHAN

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah yang belum menggunakan jamban sehat

Diisi jumlah KK dan jiwa penduduk yang belum menggunakan jamban sehat saat ini

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

1) Rencana Pemicuan Perubahan Perilaku

Pelaksana kegiatan Pemicuan

Diisi siapa yang direncanakan mempunyai tanggung jawab melaksanakan pemicuan

Kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Diisi dengan berapa rupiah kebutuhan dana untuk kegiatan pemicuan

Sumberdana kegiatan pemicuan (sebutkan)

Diisi dengan sumber pendanaan untuk kegiatan pemicuan (misal dari Pemerintah Desa, dari BPSPAMS atau dari masyarakat)

47

2) Jumlah tambahan

penduduk yang

direncanakan

menggunakan akses

jamban sehat

Diisi dengan tambahan penduduk dalam KK dan jiwa

yang direncanakan menggunakan akses jamban sehat

setelah desa mendapatkan Hibah Khusus Pamsimas

D. RENCANA BIAYA OPTIMALISASI YANG DIUSULKAN MELALUI HIBAH KHUSUS

PAMSIMAS

1)

Biaya Perbaikan/Optimalisasi

SPAM

Diisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya

perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang

rusak

2) Biaya Pelatihan Peningkatan

Kapasitas BPSPAMS

Diisi jumlah dana yang diperlukan untuk biaya

pelatihan penguatan BPSPAMS

Perkiraan total kebutuhan

biaya OPTIMALISASI

Diisi dengan jumlah dana untuk biaya

perbaikan/optimalisasi sarana air minum yang

rusak ditambah jumlah dana yang diperlukan

untuk biaya pelatihan penguatan BPSPAMS

(penjumlahan 1 &2)

A) Rencana nilai kontribusi masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai

Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat

dalam bentuk uang tunai (minimal 4% dari rencana

biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah

Khusus Pamsimas)

b)

Dalam bentuk tenaga

&barang/lainnya yang

diuangkan

Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat

dalam bentuk barang/lainnya (inkind).(minimal 16%

dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan

melalui Hibah Khusus Pamsimas)

Total Kontribusi Masyarakat

(merupakan penjumlahan a & b) – minimal 20

%dari rencana biaya optimalisasi yang diusulkan

melalui Hibah Khusus Pamsimas

B) Usulan nilai bantuan Pamsimas

Diisi dengan jumlah dana dari bantuan Pamsimas yang diusulkan untuk kegiatan OPTIMALISASI

(merupakan pengurangan antara rencana biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas dengan rencana nilai kontribusi masyarakat)

a) Dana APBN

Diisi dengan dana APBN yang diusulkan untuk kegiatan optimalisasi (= 40% dari Total kebutuhan biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

48

b) Dana APBD

Diisi dengan dana APBD yang diusulkan untuk kegiatan optimalisasi (minimal 40% dari Total kebutuhan biaya optimalisasi yang diusulkan melalui Hibah Khusus Pamsimas)

KOTAK PENGESAHAN

Tanggal pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah menandatangani formulir proposal

Kades/Lurah Diisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah

Tim PenyusunProposal

Diisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun proposal dan BPSPAMS (bila ada)

49

Lampiran 3

REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PAKET HKP

Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________

1) Rencana (target) tambahan penerima manfaat Paket HKP: ……………………...jiwa

2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket HKP: ……………… …desa

3) Jumlah nilai Paket HKP (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………………………………

No Nama Desa

Jumlah Penduduk

(Jiwa)

Jumlah Penduduk

Miskin (Jiwa)

Kegiatan

Target Tambahan

Jumlah Penduduk

yang Mengakses Air Minum yang Layak

(Jiwa)

Opsi Teknologi

yang Digunakan

Realisasi Tambahan

Jumlah Penduduk

yang Mengakses Air

Minum yang Layak (Jiwa)

Total Biaya Pembangunan

SAM (Rp)

Sumber Pendanaan (Rp)

APBD* APBN* In Cash In Kind

Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi

1

2

3

Dst

Total

Keterangan:

*) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD **) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN

Menyetujui Kepala Bappeda

(…………………………….)

Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan

(………………………………)

50

LAPORAN PELAKSANAAN PAKET HKP

TRIWULAN……..Tahun 20….

Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________ 1) Target tambahan penerima manfaat Paket HKP: ……………………...jiwa

2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket HKP: …………………desa

3) Jumlah nilai Paket HKP (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………………………………

No Nama Desa

Kegiatan Target Tambahan Jumlah Penduduk

yang Mengakses Air Minum yang Aman (Jiwa)

Total Dana Pembiayaan SAM

(Rp)

% Kemajuan Konstruksi s.d akhir

triwulan*)

Penyerapan Dana (RP) s.d akhir triwulan**) % Penyerapan Dana

s.d akhir Triwulan APBD*** APBN****

In Cash

In Kind

1

2

3

Dst

Total

Keterangan:

*) Sumber data DPMU dan DC **) Sumber data Satker PIP Kab/Kota dan DC ***) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD ****) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN

Menyetujui Kepala Bappeda

(…………………………….)

Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan

(………………………………)

51

Format Perjanjian Kerjasama H ibah Kusus Pamsimas

Logo Pemda

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ………………………… PROVINSI …………………………

Nomor: ………………………… Nomor: …………………………

TENTANG

PELAKSANAAN KEGIATAN PAKET PAMSIMAS

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN ANGGARAN ..........

Pada hari ini, ……………, tanggal …………… bulan …………… tahun dua ribu .........

(….. -….. - …..), yang bertanda tangan di bawah ini: I ……………… : Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum,

Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor …../KPTS/M/….. tanggal ……… berkedudukan di Jalan Pattimura Nomor 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal Cipta Karya, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II ……………… : Bupati/Walikota ………….. berkedudukan di ..........., Jalan ......... Nomor .............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota ........., berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ……….. Tahun ………. tentang ……………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Lampiran 4

52

Dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:

1) Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4490);

2) Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

3) Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);

4) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;

5) Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 06/SE/M/2011 tentang Tata Cara Penyusunan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerjsama di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;

6) Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No ......../KPTS/DC/........ tanggal .......... tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Khusus Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat.

7) Surat Bupati/Walikota No….. tanggal ……..perihal pengajuan proposal Paket HKP

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Dana Hibah Khusus Pamsimas (HKP) merupakan stimulan kepada Pemerintah Kabupaten/Kota pelaksana Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) yang memiliki komitmen serta rencana optimalisasi desa Pamsimas yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian,

guna meningkatkan kinerja keberlanjutan prasarana dan sarana SPAMS desa Pamsimas.

2. Dana Paket HKP yang diatur melalui Perjanjian Kerjasama ini bersumber dari APBN dan dana yang bersumber dari APBD Kabupaten/Kota ……….. yang digunakan untuk membiayai kegiatan Paket HKP Tahun Anggaran ...........

3. Dana Paket HKP yang bersumber dari APBN digunakan untuk membiayai Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) bagi desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket HKP Pemerintah Kabupaten/Kota ………..………..………..………..………..

4. Dana yang bersumber dari APBD digunakan untuk membiayai BLM bagi desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket HKP Pemerintah Kabupaten/Kota …………... dan untuk membiayai fasilitator HKP dan biaya operasional Panitia Kemitraan dalam pelaksanaan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota.

53

5. Untuk melaksanakan Paket HKP, diperlukan kesepakatan antara Pemerintah dan Pemerintah Kabupaten/Kota.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Pernyataan Minat Bupati/Walikota …. Nomor … Tanggal… Perihal … dan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor ........../KPTS/DC/.......... tanggal .......... tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Hibah Khusus Pamsimas Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I

PENGERTIAN Pasal 1

1. Kegiatan optimalisasi SPAM pada desa/kelurahan lokasi Pamsimas, adalah kegiatan pemulihan kembali kinerja SPAM (termasuk rehabilitasi sebagian atau keseluruhan) untuk menambah jumlah penerima manfaat pada desa/kelurahan sasaran.

2. Panitia Kemitraan, yang selanjutnya disebut dengan Pakem adalah unsur pelaksana pada Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan (Pokja AMPL) Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan Paket HKP di tingkat Kabupaten/Kota.

3. Rencana Kerja Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan RKM, adalah rencana kegiatan di tingkat masyarakat yang dihasilkan dari proses perencanaan partisipatif mengenai penyediaan pelayanan air minum, promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), dan kegiatan peningkatan kapasitas masyarakat dalam pelaksanaan dan pengelolaan pasca konstruksi.

4. Bantuan Langsung Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLM adalah dana bantuan sosial yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk mendanai maksimal 80% (delapan puluh perseratus) biaya kegiatan optimalisasi dan/atau pengembangan SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM.

5. Fasilitator adalah tenaga pendamping dalam pelaksanaan kegiatan Paket HKP.

6. Dusun adalah wilayah desa yang merupakan lingkungan pelaksanaan pemerintah desa.

7. Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) adalah kondisi dimana warga telah menerapkan penggunaan jamban sehat.

54

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk menjadi acuan PARA PIHAK dalam melaksanakan kegiatan Paket HKP.

(2) Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pengelolaan SPAM di desa/kelurahan sasaran dalam rangka keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi.

BAB III

RUANG LINGKUP Pasal 3

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:

1. Obyek Perjanjian Kerjasama;

2. Tugas dan Tanggung Jawab;

3. Pembiayaan;

4. Jangka Waktu;

5. Keadaan Kahar; dan

6. Penyelesaian Perselisihan.

BAB IV

OBYEK PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 4

Obyek Perjanjian Kerjasama ini meliputi: 1. Optimalisasi SPAM di ………. (……….) desa/kelurahan sesuai proposal Paket

HKP, terdiri dari: ………. (……….) desa/kelurahan dibiayai dari APBN dan

………. (……….)desa/kelurahan dibiayai dari APBD;;

2. Penyediaan tenaga fasilitator HKP; dan

3. Pelatihan fasilitator HKP.

BAB V

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 5

(1) PIHAK KESATU memiliki tugas dan tanggung jawab:

a. Menyediakan dana APBN Tahun Anggaran ..........untuk mendanai BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total BLM Paket HKP;

55

b. Menyediakan pelatihan bagi Fasilitator HKP sebanyak 1 (satu) kali dalam tahun anggaran ……….; dan

c. Memberikan pembinaan teknis, pemantauan, evaluasi dan supervisi pelaksanaan Paket HKP.

(2) PIHAK KEDUA memiliki tugas dan tanggung jawab:

a. Menyediakan dana APBD Tahun Anggaran ............. untuk mendanai:

- BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total kebutuhan BLM Paket HKP;

- gaji dan operasional fasilitator HKP; apabila sampai akhir tahun anggaran pelaksanaan belum selesai, maka gaji dan operasional fasilitator HKP agar tetap disediakan.

- Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Pakem.

b. Melaksanakan seleksi dan menetapkan tenaga fasilitator sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan;

c. Memenuhi target tambahan penerima manfaat sesuai proposal yang disetujui, yaitu ………. (……….) jiwa.

d. Meningkatkan cakupan dusun Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dari ………. (………. perseratus) menjadi paling sedikit ………. (………. perseratus) pada akhir bulan ………. Tahun ………..

e. Memberikan bantuan teknis berupa pembinaan dan fasilitasi kepada Pakem dalam pelaksanaan Paket HKP;

f. Melaksanakan dan melaporkan kegiatan Paket HKP sesuai Petunjuk Teknis yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya;

BAB VI

PENDANAAN Pasal 6

(1) Dana yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada:

a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran ...... yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat, Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;

b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten/Kota.......... Tahun Anggaran ............ yang dialokasikan pada Dokumen Penggunaan Anggaran Kabupaten/Kota ……….

(2) Pendanaan untuk mendukung pelaksanaan Kegiatan Paket HKP didanai oleh PARA PIHAK sesuai tugas dan tanggung jawab masing-masing PIHAK.

56

BAB VII JANGKA WAKTU

Pasal 7

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan ………. Tahun ………..

(2) Pihak yang berniat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sebelum berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum rencana untuk mengubah atau menghentikan Perjanjian

Kerjasama ini.

BAB VIII KEADAAN KAHAR

Pasal 8

(1) PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan tugas dan kewajiban masing-masing PIHAK bila terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia/keadaan kahar.

(2) PIHAK yang mengalami keadaan kahar harus memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan kahar disertai bukti-bukti yang layak adanya keadaan kahar dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing PIHAK.

(3) Keterlambatan memberitahukan terjadinya keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan kahar.

(4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam (gempa bumi, banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan yang jelas dinyatakan oleh instansi berwenang.

(5) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.

BAB IX

PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 9

(1). Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,

akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

(2). Dalam hal upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaiannya ke pengadilan yang disepakati PARA PIHAK.

57

BAB X PERUBAHAN

Pasal 10

(1). Perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dalam perubahan yang disepakati PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

(2). Dalam hal terdapat kebijakan pemerintah atau peraturan lain yang mengakibatkan perubahan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, akan dibicarakan lebih lanjut oleh PARA PIHAK.

(3). Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terpengaruh dengan terjadinya pergantian kepemimpinan di lingkungan PARA PIHAK.

BAB XI

PENUTUP Pasal 11

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama, dibuat dalam rangkap 2 (dua), dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………… ………………………………………

58

Lampiran 5

TATA CARA PENCAIRAN, PELAPORAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELOLAAN KEUANGAN

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS (HKP)

Bagian ini terdiri dari tiga bagian, yaitu:

1. Tata Cara Pencairan Dana Paket HKP

2. Tata Cara Administrasi dan Pembukuan KKM

3. Tata Cara Pelaporan Keuangan

1. TATA CARA PENCAIRAN DANA PAKET HKP

1.1 Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD

Pada tahap penyusunan RKM-HKP, perlu dipahami bahwa BOP dalam RKM-HKP tidak

boleh digunakan untuk BOP Pakem, baik secara individual maupun kelompok. BOP ini

hanya digunakan oleh KKM dan Satlak.

Biaya operasional per desa/kelurahan ditetapkan berkisar antara 2% - 4% dari total nilai

RKM. Penerapan besaran 2% - 4% didasarkan pada kondisi akses medan dan kondisi

geografis desa/kelurahan.

Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD adalah sebagai berikut:

1. BLM APBD/BLM APBN (HKP) dicairkan langsung ke rekening atas nama KKM

(sebelumnya disebut dengan LKM).

2. Pencairan APBD atau APBN ke rekening KKM adalah 2 Tahap, yaitu Tahap I (

sebesar 50%) dan Tahap II (sebesar 50%)

3. Satker Kab/Kota membuat MoU (kesepakatan) dengan Bank Rekanan KKM

mengenai:

o Setiap penarikan didasarkan pada RPD yang disetujui oleh DPMU

o Penarikan BLM APBD atau APBN dari rekening KKM pada tahap I maksimal 50%

dari BLM APBD atau APBN.

o LPD atas BLM APBN/APBD yang telah ditarik maksimal 50% menjadi syarat

untuk penarikan sisa BLM APBD/APBN sebesar 50%.

4. Dana In cash sudah harus terkumpul (4 % dari total nilai RKM) sebagai syarat

penarikan sisa BLM APBN/BLM APBD sebesar 50%

5. Nilai In Kind (16 % dari total nilai RKM) dikumpulkan sampai dengan kegiatan selesai

100%.

59

Mekanisme Penyaluran Dana BLM Paket Pamsimas HKP mengikuti bagan berikut ini:

1.2 Pencairan Dana HKP (BLM APBN)

Penyaluran dana HKP adalah melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara dengan

skema SKPA (Surat Kuasa Pengguna Anggaran). Persyaratan Pencairan Dana HKP ke

Rekening KKM terdiri dari:

1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HKP;

2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas HKP,

FM-HKP, dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket Pamsimas HKP;

3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket HKP

beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan sumber BLM-nya;

4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBN) dan SPTB (Surat Pertangungjawaban

Belanja)

5. In cash sebesar 4% harus telah terkumpul pada rekening KKM, sebelum BLM cair.

DIPA APBN (HKP)

DPA APBD

SPPB (DIPA APBN) SPPB (DPA APBD)

60

Pencairan dana APBN dilakukan melalui penerbitan SP2D oleh KPPN atas dasar SPM yang

diajukan oleh PA/Kuasa PA berdasarkan SKPA.

Verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen harus dilakukan oleh FM-HKP, DC, FMA,

PPK Satker Kabupaten/Kota (Buku Kumpulan Format: PT.3-08). ROMS melakukan verifikasi

hanya pada saat melakukan Uji Petik.

Tabel L5-1. Tata Cara Pencairan Dana HKP

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana)

Berdasarkan SPPB APBN, KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota membuat BAPPD

- Fotocopy Naskah PKS

- Fotocopy DPA APBD

- SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan

KKM

Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran)

KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP Kabupaten

SPP melampirkan :

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II/SPPB APBN (Buku Kumpulan Format: PT.3-04)

Ringkasan kontrak (SPPB APBN)

Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format: PT.3-03)

Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBN (Buku Kumpulan Format: PT.3-05)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota

Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar)

Satker PIP Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan

SPP dan lampirannya Satker PIP Kabupaten/Kota

Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)

SP2D diterbitkan oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) setelah Satker PIP kab/kota menyerahkan SPM

SPM

Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN)

Pencairan Dana BLM APBN

Dana BLM APBN ditransfer oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara langsung ke rekening KKM

SP2D Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara

1.3 Pencairan Dana BLM APBD

Persyaratan Pencairan Dana HKP ke Rekening KKM terdiri dari:

1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket HKP;

61

2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket HKP, FM-HKP,

dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket HKP;

3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket HKP

beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan sumber BLM-nya;

4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBD) dan SPTB (Surat Pertangjawaban Belanja);

5. Melampirkan RKM, RAB, dan Gambar Desain.

Tabel L5-2. Tata Cara Pencairan BLM APBD

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana)

Berdasarkan SPPB APBD, KKM dan SKPD Kabupaten/Kota membuat BAPPD

SPPB APBD

RKM yang sudah disetujui (untuk Desa Perluasan)

Design dan RAB (desa Pengembangan dan optimalisasi

KKM/BPSPAMS dan Satker SKPD Kabupaten/Kota

Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran)

KKM mengajukan SPP kepada Satker PK PAM Kabupaten

SPP melampirkan :

SK Bupati/Walikota tentang Penetapan desa/kelurahan

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I/SPPB APBD (Buku Kumpulan Format: PT.3-01)

Pencatatan Notaris pendirian KKM

Ringkasan kontrak (SPPB APBD)

Foto copy rekening KKM Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (Buku Kumpulan Format: PT.3-02)

BAPPD – (Buku Kumpulan Format: PT.3-03)

Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBD (Buku Kumpulan Format: PT.3-05)

KKM/BPSPAMS

Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar)

SKPD Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan

SPP dan lampirannya Satker SKPD Kabupaten/Kota

Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)

SP2D diterbitkan oleh Kantor Kas Daerah

SPM KKM/BPSPAMS

Kantor Kas Daerah

Pencairan Dana BLM APBD

Dana BLM APBD ditransfer oleh Kantor Kas Daerah langsung ke rekening KKM

SP2D Kantor Kas Daerah

62

1.4 Penarikan Dana dari Rekening LKM/KKM

Ketentuan Umum:

Rekening KKM berupa rekening tabungan atas nama KKM. Rekening dibuka dengan

spesimen tanda tangan: (1) Koordinator KKM, (2) Ketua Satuan Pelaksana HKP, dan

(3) Bendahara.

Setiap penarikan dana berdasarkan RPD yang disetujui oleh DPMU.

RPD harus dilengkapi LPD atas penggunaan dana sebelumnya.

Penarikan dana APBN dari Rekening LKM maksimal 50%. LPD atas penggunaan

dana tersebut disusun sebagai persyaratan menarik sisa dana 50% dari BLM APBN

di rekening KKM.

Syarat penarikan dana APBN 50% dari rekening KKM adalah in cash minimal 10%

telah terkumpul dan masuk ke rekening KKM.

Tabel L5-3. Prosedur Penarikan Dana dari Rekening KKM

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat Rencana Penggunaan Dana

RPD dibuat oleh satlak sesuai dengan RAB didalam RKM dan disetujui oleh Koordinator LKM/BPSPAMS setelah diverifikasi fasilitator dan diketahui DC dan disetujui Pakem

- RKM

- RAB

Satlak

RPD disetujui Berdasarkan RPD yang disetujui, Satlak, bendahara dan koordinator LKM ke bank untuk:

- Transfer (untuk pembayaran diatas 10juta rupiah)

- Penarikan uang

- RPD disetujui

- Specimen bank

Satlak, bendahara, koordinator

Bank operasional/lembaga keuangan

Bukti transfer

Dicatat dan dibukukan didalam Buku Bank, Buku Penerimaan dan Pengeluaran sesuai dengan penggunaannya, serta mengadministrasikan bukti transfer.

Bukti transfer

Bendahara KKM/BPSPAMS

Uang di kas bendahara

Setelah dana diterima dan disimpan oleh bendahara, bendahara mencatat sejumlah penarikan tersebut dan mengadministrasikan penggunaan sesuai dengan RPD yang telah disetujui kedalam Buku Bank dan Buku Penerimaan dan Pengeluaran

Penerimaan uang

63

Tabel L5-4. Prosedur Penarikan Dana Rekening Bank LKM atas dana HKP 50%

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat Rencana Penggunaan Dana

RPD dibuat oleh satlak sesuai dengan RAB didalam RKM dan disetujui oleh Koordinator KKM/BPSPAMS setelah diverifikasi fasilitator dan diketahui DC dan disetujui Pakem

- RKM

- RAB

Satlak

LPD (50% APBN) LPD atas penggunaan Dana APBN telah mencapai minimal 50%

RPD dan LPD sebelumnya Satlak

RPD disetujui (50% dana APBN)

Berdasarkan RPD yang disetujui, Satlak, bendahara dan koordinator KKM /BPSPAMS ke bank untuk:

- Transfer (untuk pembayaran diatas 10juta rupiah)

- Penarikan uang

- RPD disetujui

- LPD APBN 50%

- Foto copy Rekening KKM/BPSPAMS HKP yang menunjukkan APBD 100% dan in-cash minimal (4%)

- Foto copy SP2D APBD 100%

- SPKMK (Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan

- Specimen bank

DPMU, Satlak, bendahara, koordinator

Bank operasional/lembaga keuangan

Bukti transfer Dicatat dan dibukukan didalam Buku Bank, Buku Penerimaan dan Pengeluaran sesuai dengan penggunaannya, serta mengadministrasikan bukti transfer.

- Bukti transfer

Bendahara KKM

Uang di kas bendahara

Setelah dana diterima dan disimpan oleh bendahara, bendahara mencatat sejumlah penarikan tersebut dan mengadministrasikan penggunaan sesuai dengan RPD yang telah disetujui kedalam Buku Bank dan Buku Penerimaan dan Pengeluaran

- Uang

64

Mekanisme Pencairan Dana BLM ke Rekening KKM

In cash 4%

Penca iran Tahap I

APBD/APBN: SPPB APBD/APBN, SPK, BAPPD,

RPD 1, Kwitansi APBD /APBN T1, fc Rek

KKM/BPSPAMS Pamsimas

Penca iran Tahap II

APBD/APBN: SPPB APBD/APBN, SPK, BAPPD,

RPD 2, Incash 100%, SP Kwitansi APBD/APBN T2, fc

Rek KKM/BPSPAMS Pamsimas, LPD1, SPKMK.

SPM, SP2D APBD/APBN T1

(50%)

SPM, SP2D

APBD/APBN II (50%)

Rek.

KKM/BPSPAMS Pamsimas

Bendahara: administrasi dan dibukukan, uang

dis impan dan dibelanjakan sesuai ketentuan

Pelaksanaan kegiatan HKP

RPD keci l, 3 Specimen KKM/BPSPAMS

Pamsimas

In-kind penggunaan dana ≥ 90%,

Fis ik 20%

LPD 1, SPKMK,

Kwitansi T 2, RPD 2, Incash 100%,

BAPPD

penggunaan dana 100%

Fis ik 100%

menyiapkan dokumen penyelesaian (LPD

100%, SP3K, foto dsb) serah terima

Selesai

1

2

3

3

4

5

6

8 9 10

11

12

13

14

15

16

7

17

65

Keterangan:

1. In cash (4%) telah disetor ke Rekening KKM penerima Paket HKP

2. Kelengkapan pencairan Tahap I APBD/APBN dibuat oleh KKM dan BPSPMS.

3. Kelengkapan pencairan APBN diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, apabila cair

keluar SPM, SP2D APBD/APBN Tahap I.

4. Dana ditransfer ke Rek KKM/BPSPAMS.

5. Menyiapkan RPD untuk disetujui beserta kelengkapan, dan diajukan ke Bank a.n KKM/BPSPAM

sebesar 50%.

6. KKM/BPSPAMS mengadministrasikan dan membukukan.

7. Transfer ke pihak ketiga dan atau ke kas Bendahara KKM untuk kegiatan Paket HKP. Dokumen

dan bukti pencairan dan penarikan dana diadministrasikan dan dibukukan oleh Bendahara.

8. Penyetoran in kind untuk kegiatan..

9. Penggunaan dana telah mencapai lebih besar atau sama dengan 90%, membuat dan

menyiapkan LPD I, SPKMK, in cash 100% BAPPD & kelengkapannya.

10. Penggunaan dana BLM mencapai > 90 % dilanjutkan untuk kegiatan.

11. Menyiapkan dan melengkapi dokumen pengajuan Tahap II.

12. LPD I, SPKMK, in cash 100%, BAPPD dan dokumen pendukung.

13. Dokumen pencairan Tahap II diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, diperoleh

dokumen SPM & SP2D APBN/APBD Tahap II.

14. Dana masuk ke rekening KKM/BPSPAMS.

15. Setelah kegiatan mencapai 100% dan in kind 100%, disiapkan dokumen penyelesaian sampai

dilakukan serah terima kegiatan (LPD 100% dst)

16. Apabila belum mencapai 100 %,, diteruskan untuk kegiatan.

17. Kegiatan selesai.

2. TATA CARA ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN

2.1 Administrasi dan Pembukuan KKM

Penyelenggaraan administrasi dan pembukuan KKM HKP sama dengan BLM Pamsimas

kegiatan reguler yaitu sebagai berikut:

Ketentuan Umum:

KKM wajib menyelenggarakan pembukuan dimulai sejak diterimanya dana incash.

Pemeriksaan pembukuan KKM dilakukan oleh tim fasilitator setiap bulan dengan

menggunakan Form Pengukuran Indikator Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM.

Prosedur selengkapnya lihat SOP Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan LKM.

Administrasi kegiatan pengelolaan program di KKM dilaksanakan oleh Sekretariat

KKM bersama-sama dengan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas HKP.

Transaksi diatas Rp 10.000.000,00 harus dilakukan melalui mekanisme Transfer.

Administrasi kegiatan pengelolaan program dilakukan dalam rangka transparansi dan

akuntabilitas pengelolaan, sehingga dibutuhkan pencatatan yang jelas, cermat, dan

didukung bukti-bukti yang bisa diterima.

66

KKM diwajibkan menyimpan seluruh dokumen setiap tahapan proses baik yang

bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama sepuluh tahun sejak pasca

program.

LPD 100% dari penggunaan dana APBD beserta bukti-buktinya diserahkan kepada

SKPD terkait, sedangkan KKM menyimpan tanda terima penyerahan dokumen

tersebut beserta foto copy dokumennya.

KKM harus menyusun laporan keuangan Bulanan (Buku Kumpulan format: format

laporan: PT.3-13) setiap bulan dan diumumkan melalui papan informasi.

KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui

rembug warga, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana hibah tahap/termin

berikutnya.

Uang tunai di Kas Satlak tidak boleh lebih dari Rp 2.000.000,00 dan mengendap

terlalu lama (maksimal 5 hari).

Merujuk pada pasal 132 ayat 1 Permendagri nomor 13 tahun 2006 menyatakan bahwa “Setiap pengeluaran belanja atas beban APBD harus didukung dengan bukti yang lengkap dan sah” oleh karena itu seluruh

dokumen asli atas penggunaan dana yang berasal dari APBD diserahkan ke SKPD terkait, KKM menyimpan foto copy dan tanda terima dokumen yang

diserahkan tersebut.

Tabel L5-5. Administrasi dan Pembukuan

Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku

Rencana Penggunaan Dana – RPD (Buku Kumpulan Format: PT.3-06)

1. RPD dibuat sesuai dengan kebutuhan dan target pelaksanaan kegiatan.

2. RPD memuat rencana kebutuhan bahan dan nilai yang akan dibelanjakan pada rencana pekerjaan. Sebelum diajukan RPD harus disetujui oleh Koordinator KKM, diverifikasi oleh Fasilitator (dengan paraf) dan DMAC

3. RPD bukan merupakan dasar untuk menentukan proses pengadaan bahan, yang harus melalui proses swadaya / survei harga / pemilihan langsung / penunjukan. Proses pengadaan bahan lebih lanjut ditentukan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) (Buku Kumpulan Format: PT.3-18).

4. Dalam hal akan melakukan pengadaan, Tidak dibenarkan menguraikan atau memecah jumlah pembiayaan untuk pengadaan barang/jasa tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Proses pengadaan bahan selanjutnya dilakukan sesuai prosedur pengadaan bahan yang dapat dipertanggung-jawabkan.

RPD merupakan dokumen yang digunakan setiap pengambilan uang di Bank

RPD digunakan untuk menarik dana APBN 50% dari rekening KKM dilengkapi dengan:

o LPD APBN 50%

o SP2D APBD 100%

o In cash minimal 10%

o Foto copy rekening KKM yang menunjukkan APBD 100% dan minimal incash 10%

KKM

67

Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku

Buku Bank

(Buku Kumpulan Format: PT.3-11)

1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan dana in-cash, APBD, APBN, bunga bank serta pengeluaran untuk kegiatan KKM, serta biaya pajak dan administrasi bank

2. Pencatatan buku bank dilakukan oleh bendahara Satlak Pamsimas setiap ada transaksi.

3. Saldo di buku Bank harus sama dengan Rekening Bank KKM

4. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25. Setelah ditutup diperiksa dan ditandatangani oleh Satlak Program Pamsimas, Koordinator KKM, dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

Slip setor, SP2D APBD, SP2D APBN

Rekening Bank KKM diprint setiap bulan

Tanda bukti harus diberi nomor urut.

Bukti transaksi harus disimpan sesuai tanggal dan disimpan sedemikian rupa sehingga tidak bercecer

KKM

Buku Penerimaan dan Pengeluaran (Buku Kumpulan Format: PT. 3-12)

1. Keluar-masuknya dana Pamsimas, baik tunai (in-cash) maupun natura (in-kind) dicatat dalam buku penerimaan dan pengeluran. Pencatatan dilakukan oleh Bendahara Satlak Program Pamsimas.

2. Buku penerimaan dan pengeluran ditutup tiap akhir bulan pada tanggal yang sama yaitu tanggal 25 tiap bulannya agar setelah tutup buku masih ada waktu untuk membuat Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Bulanan (Buku Kumpulan Format: PT.3-16) untuk menjadi bahan rapat TFM dengan DPMU dan Konsultan kabupaten/kota pada akhir bulan.

3. Pembayaran insentif harus diberikan secara langsung kepada setiap orang yang bekerja (yang tidak termasuk dalam kontribusi masyarakat in-kind/natura), baik secara sitem upah harian maupun sistem borongan/target.

4. Buku Penerimaan dan Pengeluaran setelah ditutup kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh Bendahara, Ketua Satlak Program, Koordinator KKM, dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

Bukti pembelian dicatat setiap transaksi dilakukan.

Nota asli dari toko harus mencantumkan informasi: nama toko, alamat, harga, dan cap/stempel dari toko.

Tanda bukti harus diberikan nomor urut sesuai tanggal transaksi.

KKM

Buku In kind (Buku Kumpulan Format: PT.03-14)

1. Penerimaan sumbangan dari masyarakat berupa material dan tenaga kerja dicatat didalam buku in kind

2. Form Tanda terima Incentif/Kontribusi Inkind (Buku Kumpulan Format: PT.3-15). jumlah nilai rupiah di kolom “Jumlah/nilai Rp. Kerja harus sama dengan kolom 9 (total Rp). Buku PT.3-14 tersebut ditutup setiap tanggal 25 setiap bulan.

Bukti HOK harus dirinci setiap orang dan ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, tidak boleh diwakilkan

68

Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku

Buku Material / Bahan (Buku Kumpulan Format: PT.3-17)

1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat material/bahan yang telah diterima dan bahan/material yang telah dibayar.

2. Buku material berguna untuk penyiapan RPD, menyiapkan pembayaran, mengendalikan pengadaan agar sesuai target, dan mengevaluasi pengadaan bahan.

3. Buku material dibuat oleh Unit Kerja Satlak Pamsimas (Teknik dan Kesehatan) ditutup setiap bulan mengikuti buku penerimaan dan pengeluaran. Setiap penutupan harus diperiksa oleh Ketua Satlak Program Pamsimas dan Tim Fasilitator Masyarakat;

Nomor Bukti yang dicatat dalam buku material adalah nomor bukti penerimaan barang

KKM

Laporan Penggunaan Dana (LPD)

(Buku Kumpulan Format: PT. 3-19)

1. LPD dibuat oleh Ketua Satlak Pamsimas dan disetujui oleh Koordinator KKM dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah untuk diperiksa oleh Konsultan kabupaten/kota.

2. LPD dibuat setiap penggunaan RPD, LPD 50% atas penggunaan dana APBN, dan setelah kegiatan selesai 100% baik APBD maupun APBN. LPD dibuat jika penggunaan dana telah mencapai lebih dari 90% dari RPD yang disetujui. dan merupakan salah satu persyaratan untuk penarikan dana selanjutnya dari reekening KKM. LPD yang diajukan harus dilampiri dengan bukti-bukti transaksi pembayaran yang didokumentasikan secara khusus sesuai prinsip pengarsipan yang rapi dan lengkap.

LPD merupakan dokumen pertanggungjawaban Satlak Pamsimas atas penggunaan dana baik dari APBD maupun APBN

LPD 50% dana APBN untuk menarik sisa dana 50% APBN (lihat RPD diatas)

LPD APBD dibuat setelah dana yang berasal dari APBD digunakan 100% dan atau akhir periode (sesuai permintaan dari SKPD).

LPD APBN 100% dibuat setelah dana yang berasal dari APBN digunakan 100%, dan target fisik terpenuhi.

KKM

2.2 Arsip

Semua dokumen harus disimpan di sekretariat KKM sampai Paket Pamsimas BLM ini

berakhir dan diserahkan kepada BPSPAMS2 . Penyimpanan minimal 10 tahun sesuai

Undang-Undang Republik Indonesia nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan

(http://www.sisminbakum.go.id/peraturan/Data/uu8.php).

Dokumen admistrasi dan keuangan yang harus disimpan di KKM minimal:

Buku Tamu

Surat menyurat

2 Prosedur serah terima dokumen dan kegiatan sama dengan BLM reguler dan Replikasi, termasuk format-format yang digunakan.

69

Dokumen RKM

Modul pelatihan, juknis/pedoman

Buku-buku pembukuan (Buku Penerimaan dan pengeluaran, Buku Bank, Buku

Material, Rekening KKM)

Dokumen pra kontrak, proses pengadaan, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya

SP2D beserta dokumen pendukungnya, bukti-bukti pengeluaran dan penerimaan

beserta pendukungnya.

Laporan keuangan

Berita Acara

3. TATA CARA PELAPORAN KEUANGAN

3.1 Laporan Keuangan

1. Pelaporan keuangan untuk dana APBN disusun dan disampaikan untuk kepentingan

penyusunan Laporan Keuangan kepada kementerian/Lembaga (LKKL) dan Laporan

Keuangan Pemerintah Pusat LKPP)

2. Pelaporan Keuangan untuk dana APBD disusun dan disampaikan kepada Satuan Kerja

Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) untuk kepentingan penyusunan Laporan

Keuangan Pemerintah Daerah ( mengacu pada Peraturan dan Ketentuan Menteri Dalam

Negeri.

3.2 E-Monitoring

Pengalokasian HKP menggunakan mekanisme DIPA. Pelaporan e-monitoring dapat dilihat

pada menu e-monitoring didalam website kementerian PU & PR: www.pu.go.id

3.3 Laporan Keuangan Program Pamsimas

HKP didalam pelaporan program akan masuk di dalam SP2D online pada website

Pamsimas: www.pamsimas.org. Didalam website tersebut dijelaskan cara pengoperasian

mulai dari input Pagu sampai Realisasi yang terbagi menjadi beberapa modul. Cara

pengisian masing-masing modul dilengkapi logbook yang harus diisi oleh masing-masing

pengguna modul mulai dari fasilitator sampai dengan Konsultan Pendamping (DC dan FMA).

Selain itu secara manual satker/DPMU membuat Laporan Sumber dan Penggunaan Dana

sebagaimana dapat dilihat didalam format (format dibawah). Laporan ini digunakan juga

sebagai laporan keuangan tahunan.

Sumber dan penggunaan dana Paket Pamsimas HKP dibuat sebagai satu kesatuan laporan

program Pamsimas yang dikelola oleh Satker/DPMU. Daftar SP2D/SPM sebagai pendukung

Laporan Sumber dan Penggunaan Dana Paket HKP dibuat terpisah dengan Daftar

SP2D/SPM Paket Reguler baik yang bersumber dari Pinjaman Luar Negeri maupun Hibah

luar negeri.

70

Lampiran 6

Kerangka Acuan Kerja

Fasilitator Masyarakat Hibah Khusus Pamsimas

Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS)

TAHUN ANGGARAN 2015

1. LATARBELAKANG

Program Pamsimas II merupakan kelanjutan dari Program Pamsimas I yang bertujuan untuk

meningkatkan akses terhadap pelayanan air minum dan sanitasi, dan meningkatkan perilaku

Hidup bersih dan sehat di masyarakat. Pelaksanaan program Pamsimas ditingkat

masyarakat dilakukan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, mulai dari tahap

sosialisasi program hingga pembinaan keberlanjutan pengelolaan prasarana dan sarana

terbangun. Proses pemberdayaan masyarakat ini dilakukan oleh tenaga fasilitator yang

ditugaskan dimasing-masing Kabupaten/Kota pelaksana program Pamsimas.

Dalam pelaksanaan program Pamsimas II, fasilitator akan melakukan proses pendampingan

kepada masyarakat dan juga pemerintah daerah, sesuai bidangnya masing-masing. Adapun

jenis dan fungsi fasilitator tersebut adalah sebagai berikut:

1. Fasilitator Keberlanjutan

Fasilitator Keberlanjutan (FK) merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk

mengkoordinasikan dan membina pelaksanaan tugas Fasilitator Masyarakat (FM) pada

desa sasaran baru di wilayah kerjanya, dan melakukan fasilitasi, advokasi dan

dukungan kepada Panitia Kemitraan (Pakem) POKJA AMPL dan DPMU tingkat

Kabupaten/kota dalam membina tim koordinasi kecamatan dan BPSPAMS desa/

kelurahan dalam rangka memastikan keberfungsian SPAMS terbangun pada desa

sasaran yang telah ada serta mengkoordinasikan dukungan pelaksanaan program

keberlanjutan desa Pamsimas melalui pelaksanaan Hibah Insentif Desa (HID) dan

Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK). Satu tim FK akan terdiri dari:

1 orang FK bidang Penyediaan Sarana Air Minum dan Sanitasi (FK-WSS)

1 orang FK bidang Pemberdayaan Masyarakat (FK-CD)

2. Fasilitator Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) tingkat Kabupaten/Kota

Fasilitator STBM tingkat kabupaten/kota merupakan tenaga fasilitator yang bertugas

sebagai (1) pelaku program Pamsimas II untuk komponen kesehatan, dan (2) pendorong

(enabler) penerapan STBM di wilayah kabupaten/kota. Dalam menjalankan tugasnya

sebagai pelaku program Pamsimas II, Fasilitator STBM ini bertanggungjawab kepada

POKJA AMPL dan Distict Project Management Unit (DPMU) melalui Koordinator

Kabupaten (personil Regional Oversight Management Services/ROMS). Sedangkan

71

dalam menjalankan tugasnya sebagai pendorong penerapan STBM, Fasilitator ini akan

bertanggungjawab kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

3. FasilitatorMasyarakat Fasilitator Masyarakat (FM) merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk melakukan

proses pemberdayaan masyarakat di desa sasaran baru dalam hal sosialisasi program,

perencanaan, pelaksanaan dan pengelolaan kegiatan secara aktif. FM akan bekerja

dalam satu tim sebagai Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) dan akan bekerja mendampingi

Kader AMPL, KKM/Satlak Pamsimas di 3-5 desa/ kelurahan tiap tahunnya. Satu TFM

akan terdiri dari:

1 orang FM bidang Penyediaan Sarana Air Minum dan Sanitasi (FM-WSS)

1 orang FM bidang Pemberdayaan Masyarakat (FM-CD)

4. Fasilitator Hibah Insentif (Desa atau Kabupaten/Kota) Fasilitator Hibah Insentif merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk melakukan

proses pendampingan kepada masyarakat khusus untuk pelaksanaan kegiatan hibah

insentif desa atau Kabupaten/kota di desasasaran lama yang mendapatkan hibah

insentif.

Dalam kaitannya dengan Paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP) yaitu untuk mendukung

keberlanjutan layanan air minum melalui kegiatan optimalisasi prasarana dan sarana

SPAMS yang kondisinya sebagian berfungsi dan/atau tidak berfungsi maka diadakan

Fasilitator Masyarakat HKP (FM-HKP). FM-HKP ini hanya diadakan di kabupaten/kota yang

mendapatkan Paket HKP.

Lingkup pengaturan dalam kerangka acuan kerja ini hanya untuk Fasilitator Hibah Khusus Pamsimas atau FM-HKP. Adapun untuk lingkup tugas fasilitator lainnya diatur dalam Kerangka Acuan Kerja tersendiri.

2. LINGKUP TUGAS FM-HKP

Fasilitator HKP bertugas memberikan bantuan teknis, saran/nasehat, dan pendampingan

kepada LKM/KKM dan/atau Satuan Pelaksana (Satlak) dalam pelaksanaan kegiatan Hibah

Khusus Pamsimas berdasarkan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disetujui oleh

DPMU atau Panitia Kemitraan. Tim Fasilitator Keberlanjutan (TFK) bertugas untuk

menyusun rencana kerja FM-HKP dan memberikan pembinaan teknis yang diperlukan serta

verifikasi laporan pelaksanaan HKP, sedangkan Koordinator Kabupaten/Kota dari Regional

Oversight Management Services (ROMS) yang bertugas di Kabupaten/Kota yang

bersangkutan akan melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan HKP termasuk pelaporan

melalui SIM Pamsimas.

Jumlah tenaga FM-HKP di setiap kab/kota akan berbeda-beda sesuai dengan jumlah desa

HKP yang ditetapkan dengan SK Penetapan Desa HKP dari Direktorat Jenderal Cipta

Karya. Setiap FM-HKP akan mendampingi tidak lebih dari 3 desa HKP.

Fokus utama tugas FM-HKP adalah memfasilitasi LKM/KKM dan Satlak dalam pelaksanaan

kegiatan hibah khusus yang secara rinci mencakup hal-hal sebagai berikut:

72

1) Memfasilitasi LKM/KKM dan Satlak menyusun RKM HKP termasuk rencana pengadaan

barang/jasa dan jadwal pelaksanaan kegiatan konstruksi. Bilamana RKM HKP belum

disusun atau belum disetujui oleh DPMU dan Panitia Kemitraan, maka FM-HKP bertugas

untuk menyelesaikan RKM HKP tersebut.

2) Melakukan kajian kebutuhan peningkatan kapasitas yang dibutuhkan bagi LKM/KKM,

Satlak dan Badan/Kelompok Pengelola (BPSPAMS) dalam mengelola pelaksanaan

kegiatan konstruksi dan pasca;

3) Fasailitasi revitalisasi kelembagaan Badan Pengelola SPAMS

4) Memberikan pendampingan kepada LKM/KKM dan Satlak dalam pelaksanaan

konstruksi dan penyusunan laporan pelaksanaan berdasarkanPetunjuk Teknis HKP;

5) Menyiapkan data untuk mengisi field book serta ‘Logbook’SIM;

6) Memastikan terkumpulnya in-cash dan in-kind untuk kegiatan HKP.

7) Membuat laporan kemajuan bulanan (laporan deskriptif)

Dalam pelaksanaan tugasnya, FM-HKP akan mendapat pengawasan dan pendampingan

dari Fasilitator Keberlanjutan dan/atau Koordinator Kabupaten/Kota. FM-HKP wajib

berkoordinasi dengan stakeholders ditingkat desa (BPSPAMS, Pemerintahan Desa dan

Kader AMPL/KPM), dan ditingkat kecamatan (Sanitarian Puskesmas yang bertugas untuk

pembinaan bidang kesehatan di desa penerima HKP).

3. KUALIFIKASI TENAGA FM-HKP YANG DIBUTUHKAN

FM-HKP harus memenuhi kualifikasi sebagai berikut :

Berpendidikan sekurang-kurangnya STM Bangunan dengan pengalaman kerja dibidang

konstruksi selama 3 tahun, atau Sarjana Muda/D-3 bidang Teknik Sipil/

Lingkungan/Arsitekur dengan pengalaman kerja dibidang konstruksi1 tahun;

Berusia maksimal 35 tahun

Diutamakan berasal dari kabupaten/kota setempat, atau bersedia tinggal di desa/

kecamatan/ kabupaten/kota daerah penugasan

Dalam hal terdapat keterbatasan calon tenaga FM HKP, dapat menggunakan

pengurus/anggota Asosiasi SPAMS Perdesaan setempat yang berasal dari anggota

BPSPAMS yang memenuhi ketentuan butir no 1 diatas atau menggunakan tenaga FM

HID yang bertugas pada kecamatan yang sama dengan memberikan/menambah biaya

operasional kepada FM HID yang bersangkutan (jumlah desa dampingan tidak boleh

lebih dari 3 desa)

4. OUTPUT/HASIL YANG DIHARAPKAN

Output/hasil yang diharapkan dari FM-HKP adalah sebagai berikut:

Tersedianya laporan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan buku Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Hibah Khusus Pamsimas (HKP)

Tersedianya laporan bulanan untuk pelaksanaan hibah insentif kabupaten

73

5. JANGKA WAKTU PENUGASAN

Durasi penugasan FM-HKP adalah selama kurang lebih 3 (tiga) bulan terhitung mulai

diterbitkannya Surat Perintah Kerja dan dapat melebihi batas waktu realisasi anggaran

daerah untuk tahun berjalan. (jangka waktu penugasan dapat disesuaikan pula dengan

anggaran yang tersedia).

6. PELAPORAN

Laporan yang disusun FM-HKP meliputi 2 jenis laporan, yaitu laporan pelaksanaan kegiatan

HKP dan laporan bulanan yang bersifat administrasi kerja FM-HKP. Masing-masing laporan

harus diserahkan setiap akhir bulan pada bulan yang bersangkutan kepada Kepala

SKPD/Pemberi Tugas setelah diverifikasi oleh TFK.

7. HONORARIUM FM-HKP

Honorarium yang diterima FM-HKP meliputi Gaji Dasar dan Biaya Umum (operasional untuk

bahan/ATK, sewa komputer dan printer, pembuatan laporan, dan transport antar desa ke

Kabupaten dan ke provinsi setiap bulannya). Besar biaya umum diberikan dengan

mempertimbangkan/memperhatikan moda transportasi dan jarak tempuh. Sumberdana

pembiayaan honorarium berasaldari APBD kabupaten/kota penerima dana HKP APBN

Besaran gaji dasar dan biaya umum (per bulan) FM-HKP adalah sebagai berikut:

Pendidikan Gaji Dasar

(Rp.)

Biaya Umum

(Rp.)

Total (Max)

(Rp.)

- Sarjana Muda/D-3

(termasuk lebih tinggi

dari Sarjana Muda)

2.000.000 500.000 – 1.000.000 3.000.000

- STM Pembangunan 1.500.000 500.000 – 1.000.000 2.500.000

8. EVALUASI KINERJA FM-HKP

Kinerja FM-HKP akan dievaluasi oleh DPMU, dibantu Koordinator Kabupaten dan FK

dengan konsultasi dengan LKM/KKM dalam pelaksanaan kontrak kerja. Laporan evaluasi

kinerja akan dilaporkan kepada Kepala SKPD/Pemberi Tugas sebagai dasar pertimbangan

perpanjangan/pemberhentian penugasan fasilitator.

Untuk kebutuhan pengeluaran gaji FM-HKP, Koordinator Kabupaten/Kota akan memberikan

pernyataan terkait kinerja FM-HKP dengan memperhatikan verifikasi TFK yang bertugas

melakukan pembinaan kepada FM-HKP yang bersangkutan sebagai dasar bagi Kepala

SKPD/Pemberi Tugas untuk membayar gaji masing-masing FM-HKP.

RKM-HKP Desa …………………….

74

Lampiran 7

Pemerintah Kabupaten/Kota…..

………………………..

RENCANA KERJA MASYARAKAT

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN ANGGARAN

PAMSIMAS

(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

BAPPENAS

Kementrian

Pekerjaan Umum

Kementrian

Kesehatan

Kementrians Dalam

Negeri

LAMBANG

KABUPATEN/

KOTA

RKM-HKP Desa …………………….

75

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN : ......................................................

KECAMATAN : ......................................................

KABUPATEN/KOTA : ......................................................

PROPINSI : ......................................................

TAHUN : …………………...........................

Diketahui,

Kepala Desa/Kelurahan.........

(………………………..…….)

Diperiksa,

Fasilitator HKP Fasilitator STBM

(………………………………) (………………………)

Fasilitator Keberlanjutan

(………………………………)

Penanggungjawab,

Koordinator Kabupaten/Kota

(…………………..…….)

RKM-HKP Desa …………………….

76

Disetujui:

Panitia Kemitraan

Kabupaten/Kota ….

( )

NIP. ………………

Disahkan,

Ketua District Project Management Unit (DPMU)

Kabupaten/Kota ….

( )

NIP. ………………

RKM-HKP Desa …………………….

77

Nomor : (surat keluar KKM)

Tanggal : ........................................

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT HIBAH KHUSUS PAMSIMAS (RKM-HKP)

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan : .................................................................

Kecamatan : .................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................

1. Desa……….telah ditetapkan sebagai salah satu desa penerima Hibah Khusus

Pamsimas Program Pamsimas Tahun Anggaran ….., ssesuai dengan Surat Keputusan

Ketua Central Project Management Unit (CPMU) Program Pamsimas

- Tanggal : .....................................................

- Nomor : .....................................................

- Tentang : …………………………………………….

2. Dan telah mengajuan proposal dengan surat kepala desa

Tanggal : …………………………………………………..

Serta hasil evaluasi Pakem terhadap proposal desa

Tanggal : ………………………..

Nomor : …………………………….

3. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya

Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan ..........................................

KETUA SATLAK HKP

(………………………..…….)

RKM-HKP Desa …………………….

78

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan..................

(..........................................)

Koordinator KKM

(..........................................)

RKM-HKP Desa …………………….

79

KATA PENGANTAR

Contoh:

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja

Masyarakat untuk Hibah Khusus Pamsimas (RKM HKP) di Desa/Kelurahan...................

Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat diselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat HKP dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada

masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM-HKP) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan

sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku HKPup Bersih dan Sehat, yang

pada pelaksanaan program Pamsimas regular belum tercapai.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang

telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM-

HKP) ini.

Desa/Kelurahan.............,....................... 20...

Penyusun,

Satlak HKP ..................................

RKM-HKP Desa …………………….

80

DAFTAR ISI

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT .............................................................. 82

1. PENDAHULUAN ............................................................................................................. 86

1.2 Tujuan .................................................................................................................... 86

1.3. Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat .................................................... 87

2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM-HKP ................................................................. 88

2.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat ....................................... 88

2.1.1 Pelatihan Masyarakat .................................................................................. 88 2.1.2 Rencana Anggaran Biaya Pelatihan Masyarakat ......................................... 88

2.1.3 Rencana Pelaksanaan ................................................................................ 89

2.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum .................................. 89

2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang direncanakan ..................................... 89

2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan di Optimalisasi di

Masyarakat .................................................................................................. 89

2.2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) ................................. 90

2.2.4 Rencana Anggaran Biaya penyediaan Air Minum ....................................... 90

2.2.5 Rencana Pelaksanaan ................................................................................ 90

2.3. Rancangan Rinci Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat Di

Masyarakat ........................................................................................................... 91

2.3.1 Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat di Masyarakat .................................................................................... 91

2.3.2 Rencana Biaya PHBS di Masyarakat .......................................................... 91

2.3.3 Rencana Pelaksanaan ................................................................................ 92

2.4 Rancangan Rinci Kegiatan Perlindungan Daerah Tangkapan Air

(Jika Dibutuhkan) ........................................................................................ 92

2.4.1 Jenis Kegiatan Perlindungan Daerah Tangkapan AIr .................................. 92

2.4.2 Rencana Anggaran Biaya PerlindunganDaerah Tangkapan Air .................. 92

2.4.3 Rencana Pelaksanaan ................................................................................ 93

2.5 Rencana Kegiatan Operasional KKM ............................................................. 93

2.5.1 Kegiatan KKM dalam Pengelolaan Kegiatan RKM-HKP ............................. 93

2.5.2 Rincian Anggaran Biaya Operasional KKM ................................................. 93

3. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM-HKP .................................................... 94

4. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN HKP PAMSIMAS ........................... 95

5. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ............................................ 96

5.1 Rencana Pengamanan Lingkungan ...................................................................... 96

5.2 Rencana Pengamanan Sosial .............................................................................. 97

6. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT ........... 99

7. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ............................................... 100

7.1 Kontribusi Uang Tunai (Cash) ............................................................................ 100

7.2 Kontribusi Natura (In Kind) ................................................................................. 101

RKM-HKP Desa …………………….

81

Lampiran:

1. Copy SK-CPMU tentang Penetapan Desa Penerima HKP Tahun 2014

2. Peta Sosial terbaru

3. DED Teknik (Gambar Teknik, Perhitungan kebutuhan air, Perhitungan HKProlis,

gambar jaringan perpipaan)

4 RAB ( Terpisah : Operasional KKM, Pelatihan Masyarakat, Penyediaan Air

Minum, PHBS Masyarakat,PDTA)

5. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan HKP

6. Fotocopy Rekening / Buku Tabungan KKM

7. Hasil analisa labolatorium (bila belum ada pemeriksaan)

8. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan

menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah, serta Surat

Perjanjian )

RKM-HKP Desa …………………….

82

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah rumah tangga (kk) :

Akses awal kepada air minum

(kk)

:

Akses awal kepada sanitasi

(kk)

:

INFORMASI RENCANA KEGIATAN HKP-PAMSIMAS

2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan

Pembangunan SPAM

Sumber : Mata air Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air permukaan Air Hujan

Kapasitas sumber : Liter/detik

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pompa Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

RKM-HKP Desa …………………….

83

Optimalisasi SPAM existing

Kapasitas SPAM (Lt/dt)

Sistem perpipaan Gravitasi Pompa

Pemanfaat saat ini jiwa

Sisa kapasitas yang dapat dimanfaatkan yang direncanakan

dalam HKP

jiwa

Perbaikan Pompa Volume

Perbaikan Jaringan Perpipaan Volume

Perbaikan Sarana Pengolahan Air Volume

Penggantian Pompa Volume

Penambahan Sumber Air Volume

Penambahan Sarana Pengolahan Air Volume

Lainnya ................................... Volume

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (Rencana akses dari HKP Pamsimas)

Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total

Miskin : KK KK KK

Menengah : KK KK KK

Kaya : KK KK KK

Jumlah : KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan melalui HKP

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Sumur Gali Penangkap Mata Air

Sumur Bor Kran Umum

Penampungan Air Hujan HKPran Umum

L Jaringan Perpipaan Ø...... (M) Jaringan Perpipaan Ø...... (M)

L Lainnya sebutkan Lainnya sebutkan

RKM-HKP Desa …………………….

84

5. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Sehat sesuai PJM ProAKSI (khususnya untuk CLTS)

Miskin Menengah Kaya Total

Total :

Waktu pencapaian 100% SBS tingkat desa Tahun

6. Biaya RKM-HKP (dalam juta rupiah) diuraikan sesuai dengan rencana kegiatan

Komponen APBN APBD Masyarakat

Biaya Operasional KKM

Penyediaan Sarana Air Minum

Peningkatan PHBS di masyarakat

Perlindungan Daerah Tangkapan Air (Jika dibutuhkan)

......... dan seterusnya

Pelatihan :

Teknik

Kesehatan

Administrasi dan Keuangan

TOTAL

7. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAMS Pasca HKP

Kategori biaya Tahunan

(dalam ribu rupiah) Bulanan

(dalam rupiah)

Nilai penyusutan :

Upah tenaga :

Pemeliharaan :

Listrik :

Abonemen

Pemakaian

Bahan bakar & Pelumas :

RKM-HKP Desa …………………….

85

Bahan kimia :

Lainnya: ................sebutkan

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Iuran pemanfaat air minum: Rp/KK/bulan

Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m

3

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Dengan perincian :

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Jumlah Minimum Sambungan Rumah Sambungan

Jumlah Rata-rata Pengguna Tiap Sambungan Jiwa

Jumlah Tambahan Penerima Manfaat Jiwa

Target Penerimaan Dana Setiap Bulan dari Iuran Setelah Optimalisasi

Rp. /Bulan

RKM-HKP Desa …………………….

86

1 . PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa ..............kecamatan............merupakan salah satu desa di kabupaten......yang

mendapatkan Program Pamsimas HKP tahun.........karena...

sehingga memerlukan kegiatan Optimalisasi SPAM

Petunjuk pengisian

Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optmalisasi atau optimalisasi atau

perluasan SPAM

Baris (1) : diisi dengan penjelasan detail sehingga memerlukan kegiatan Optimalisasi

SPAM, misal karena banyaknya pipa jaringan distribusi yang rusak sehingga

kapasitas sisitem berkurang dari 2 lt/dt sekarang hanya 1 lt/dt, pemanfaat

harusnya 600 jiwa yang terlayani sekarang hanya 300 jiwa sehingga memerlukan

Optimalisasi jaringan perpipaan atau penyebab lainnya (sesuai kondisi lapangan)

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM HKP desa......................tahun 20............ bertujuan untuk

menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan

Kegiatan optimalisasi SPAM

Jumlah pemanfaat air minum saat ini jiwa

Setelah kegiatan optimalisasi penambahan pemanfaat air

minum

jiwa

Akses sanitasi layak saat inil jiwa

Setelah kegiatan HKP akses sanitasi berkelanjutan jiwa

Petunjuk pengisian

Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optimalisasi SPAM

Sanitasi layak : pengguna jamban sederhana dan permanen

Sanitasi berkelanjutan : pengguna improve yang permanen dengan saptictank

RKM-HKP Desa …………………….

87

1.3. ORGANISASI KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT

Berisi Struktur KKM dan Satlak

RKM-HKP Desa …………………….

88

2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM-HKP

2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

2.1.1 Pelatihan Masyarakat

Contoh Tabel Rencana Pelatihan Masyarakat

Jenis

Pelatihan Tujuan

Total

Peserta

Peserta Pelaksana/

Narasumber Waktu Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam

RKM-HKP, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana

air minum

Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah

untuk diukur)

Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin

dan kategori kesejahteraan

Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan

Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan

Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

2.1.2 Rencana Anggaran Biaya Pelatihan Masyarakat

Jelaskan bahwa RAB pelatihan masyarakat yang telah disusun dapat dilihat pada

Lampiran …............

RKM-HKP Desa …………………….

89

2.1.3 Rencana Pelaksanaan

Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu

apakah dengan sistem kelas dan on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan

bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..

2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM

2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang direncanakan

Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko

pencemaran dan lain-lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan

(sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi

terpilih.

2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan di Optimalisasi di

Masyarakat

Contoh Tabel

Lokasi (Dusun)

Akses Saat Ini Rencana Penambahan

Akses dari HKP Rencana Penyediaan SAM

Kay

a

Me

ne

ng

ah

Mis

kin

Ju

mla

h

Kay

a

Me

ne

ng

ah

Mis

kin

Ju

mla

h Jenis

Sarana Air Minum yang

direncanakan Paket HKP

Volume/Jumlah Sarana

yang direncanakan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Dusun 1 Perbaikan pipa dia 3”, SR (tidak dibiayai RKM)

300 m, 150 unit

Cara pengisian

Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM

Pamsimas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang telah memiliki akses yang

baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam lembar skor MPA tahap 2/

update peta sosial)

RKM-HKP Desa …………………….

90

Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang telah memiliki akses

yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2 dalam lembar skor MPA

tahap 2/ update peta sosial)

Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang telah memiliki akses

yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3 dalam lembar skor MPA

tahap 2/ update peta sosial)

Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki

akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2)

+ kolom (3) + kolom (4)

Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses

yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HKP

Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki

akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-

HKP

Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses

yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HKP

Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki

akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-

HKP. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8)

Kolom (10) : diisi dengan jenis dan optimalisasisarana air minum atau titik pelayanan yang

direncanakan dalam RKM HKP untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal:

KU, HU, SGL, Perbaikan/penggantian Jaringan,perbaikan/penggantian pompa,

dsb.

Kolom (11) : diisi dengan jumlah dan atau volume titik pelayanan/perbaikan/penggantian yang

direncanakan dalam RKM HKP untuk dusun bersangkutan.

2.2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis)

Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……...

2.2.4 Rencana Anggaran Biaya Penyediaan Air Minum

Jelaskan bahwa RAB penyediaan air minum yang telah disusun dapat dilihat pada

Lampiran ……..

2.2.5 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….

RKM-HKP Desa …………………….

91

2.3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP

BERSIH DAN SEHAT DI MASYARAKAT

2.3.1 Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat di Masyarakat

Contoh Tabel

Jenis Kegiatan

Tujuan Kegiatan

Sasaran Kegiatan

Lokasi kegiatan

Frekuensi kegiatan

Waktu Implementasi

Alat dan Bahan yang

digunakan

Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian

SBS, CTPS, dan perilaku HKPup bersih dan sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor

dan diukur pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok

yang akan direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu,

misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.

Kolom (7) : diisi dengan alat dan bahan yang digunakan dalam kegiatan tersebut.

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang

direncanakan tersebut. Misal: bidan desa,Kader, dan lain-lain

2.3.2 Rencana Biaya PHBS di Masyarakat

Jelaskan bahwa RAB PHBS di Masyarakat yang telah disusun dapat dilihat pada

Lampiran ………

RKM-HKP Desa …………………….

92

2.3.3 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran.........

2.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PERLINDUNGAN DAERAH

TANGKAPAN AIR (JIKA DIBUTUHKAN)

2.4.1 Jenis Kegiatan Perlindungan Daerah Tangkapan AIr

Contoh Tabel

Jenis Kegiatan

Tujuan Kegiatan

Lokasi kegiatan

Waktu Implementasi

Alat dan Bahan yang

digunakan Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung perencanaan

daerah tangkapa air (penanaman dan pemeliharaan tanaman)

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut

Kolom (3) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (4) : diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.

Kolom (5) : diisi dengan alat dan bahan yang digunakan dalam kegiatan tersebut.

Kolom (6) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang

direncanakan tersebut.

2.4.2 Rencana Anggaran Biaya PerlindunganDaerah Tangkapan Air

Jelaskan bahwa RAB Perlindungan Daerah Tangkapan Air yang telah disusun dapat

dilihat pada Lampiran ………

RKM-HKP Desa …………………….

93

2.4.3 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran.........

2.5 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL KKM

2.5.1 Kegiatan KKM dalam Pengelolaan Kegiatan RKM-HKP

Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab KKM dalam mendukung

pelaksanaan kegiatan HKP Pamsimas di desanya.

2.5.2 Rincian Anggaran Biaya Operasional KKM

Jelaskan bahwa RAB Operasional KKM yang terkait dengan kebutuhan KKM dalam

mengelola kegiatan HKP Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada

Lampiran ………

RKM-HKP Desa …………………….

94

3 . REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM-HKP

Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM-HKP

No. Kegiatan Jumlah

Biaya

Sumber dana

HIBAH KHUSUS PAMSIMAS Kontribusi

Masyarakat APBN APBD

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1

2

3

4

5

6

dst

Total

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan HKP yaitu Pelatihan untuk BPSPAMS dan masyarakat, Penyediaan SAM, Peningkatan PHBS di masyarakat, PDTA, serta Operasional KKM

Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan

kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)

Kolom (4) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari HKP untuk masing-masing komponen kegiatan

Kolom (5) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen kegiatan

Kolom (6) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat untuk masing-masing komponen kegiatan

RKM-HKP Desa …………………….

95

4. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN HKP

PAMSIMAS

Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan (mengikuti jadwal waktu pelaksanaan)

No. Uraian

pekerjaan Volume

Biaya

(Rp)

Bobot

(%)

Waktu pelaksanaan (Bulan ke-)

I II III IV V

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

RKM-HKP Desa …………………….

96

5 . RENCANA PENGAMANAN L INGKUNGAN DAN SOSIAL

5.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

No. Potensi yang

ditimbulkan

Rencana kegiatan

pencegahan

Jadwal

pelaksanaan Penanggungjawab

Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Lingkungan

No Potensi yang Ditimbulkan

Rencana Kegiatan Pencegahan

Jadwal Pelaksanaan

Penanggungjawab

1 Genangan disekitar HU

Membuat (SPAL) dan mengalirkan air bekas cucian pada saluran

Agustus – November 2013 (pada saat pelaksanaa konstruksi)

Satlak, KKM

2 Longsor disekitar PMA

Membuat tembok penahan

Agustus – November 2013 (pada saat pelaksanaa konstruksi)

Satlak, KKM

3 Berkurangnya debit sumber air baku

Melaksanakan P-DTA

Agustus 2013 – Maret 2014

KKM, Satlak, BPSPAMS, masyarakat

4

Dan seterusnya disesuikan dengan kondisi di masing-masing desa

RKM-HKP Desa …………………….

97

5.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL

No

Potensi Masalah yang Timbul Bilamana Terjadi

Pengabaian Dalam Pengalihan Lahan dan Pelibatan Masyarakat Rentan, Difable/Cacat Tubuh, Masyarakat

Adat/Indigenous People

Tindakan Rencana Pencegahan/Mitigasi

Waktu Penanggung Jawab

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Sosial

No

Potensi Masalah yang

Timbul Bilamana Terjadi

Pengabaian Dalam

Pengalihan Lahan dan

Pelibatan Masyarakat

Rentan, Difable/Cacat

Tubuh, Masyarakat

Adat/Indigenous People

Tindakan Rencana

Pencegahan/Mitigasi Waktu

Penanggu

ng Jawab

1. Konflik karena ketidakjelasan

pengalihan tanah dalam

bentuk hibah tanah

Pihak yang bersedia

mengalihkan kepemilikan

lahannya untuk dihibahkan

akan membuat surat pernyataan

/ perjanjian dan akan

memproses perubahan status

tanahnya sesuai prosedur yang

ada.

Surat perjanjian/pernyataan

harus dilampirkan dalam RKM

Dibuat

sebelum

proses

penyusunan

RKM

KKM

2.

Konflik karena ketidak jelasan

pemberian ijin oleh pemilik

lahan untuk dipergunakan

mendiri kan bangunan spt

HKPran umum, keran umum,

bak penampung dll

Keluarga yang akan memberikan

ijin digunakan harus mendapat

kejelasan waktu /masa

penggunaan lahannya.

Membuat surat pernyataan atas

pemberian ijin dan disimpan oleh

pemilik lahan dan KKM

Dibuat

sebelum

proses

penyusunan

RKM

KKM

3. Konflik karena ketidak jelasan

pemberian ijin dilewati jalur

pipa transmisi/distribusi oleh

pemilik lahan

Setiap keluarga yang lahannya

dilewati jalur pipa membuat surat

pernyataan bersedia

memberikan lahannya untuk

dilewati pipa pamsimas

Dibuat

sebelum

proses

penyusunan

RKM

KKM

RKM-HKP Desa …………………….

98

No

Potensi Masalah yang

Timbul Bilamana Terjadi

Pengabaian Dalam

Pengalihan Lahan dan

Pelibatan Masyarakat

Rentan, Difable/Cacat

Tubuh, Masyarakat

Adat/Indigenous People

Tindakan Rencana

Pencegahan/Mitigasi Waktu

Penanggu

ng Jawab

4. Masyarakat rentan (miskin

dan perempuan)

Tidak hadir dalam rembug

disetiap kegiatan

perencanaan

Pertemuan dengan mereka akan dilaksanakan di tempat yang memudahkan mereka datang.

Undangan akan disebarkan kepada semua warga

Akan ada daftar hadir dengan memilah laki dan perempuan

Saat

pertemuan-

pertemuan

perencanaan

KKM

5. Masyarakat adat /indigenous

people tidak terlibat/hadir

dalam rembug

merencanakan, pelaksanaan

program

Pertemuan dengan mereka akan

dilaksanakan dilokasi mereka

tinggal dalam kelompok adatnya.

Saat

pertemuan

pertemuan

perencanaan

KKM

6. Anggota masyarakat yang

berkebutuhan khusus (cacat

tubuh) tidak dapat

mengakses sarana air minum

karena keberbatasan fisik

Design sarana dibuat untuk

memudahkan bilamana ada

warga yang cacat fisik

mengambil air tidak berisiko

jatuh dll

Saat

menyusun

DED (Detail

Engineering

Desain)

KKM, TFM

RKM-HKP Desa …………………….

99

6 . RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA

D I T INGKAT MASYARAKAT

Uraikan tentang rencana pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan

dalam RKM-HKP, dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan

Barang dan Jasa Pamsimas di Tingkat Masyarakat.

Tabel Rencana Pengadaan:

No. Paket

Pekerjaan Uraian/ Material

Volume Satuan Harga Satuan

Jumlah Biaya (Rp)

Metoda Pengadaan

Waktu Pelaksanaan

1 PAKET ……………

2 PAKET ……………

3. PAKET ……………

RKM-HKP Desa …………………….

100

7. RENCANA MOBIL ISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

7.1 KONTRIBUSI UANG TUNAI (CASH)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI

DESA/KELURAHAN ............................. KEC ..................................

No. Nama Alamat Jenis

Kelamin

Besarnya

Kontribusi

(Rp)

Tanda

Tangan/Cap

Jempol

RKM-HKP Desa …………………….

101

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat

(...................................)

Satlak Pamsimas

(...................................)

7.2 KONTRIBUSI NATURA (IN KIND)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND

DESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................

No. Nama Alamat Jenis

Kelamin Jenis

Kontribusi Volume Satuan

Waktu Kontribusi

Tanda Tangan/Cap

Jempol

RKM-HKP Desa …………………….

102

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat

(...................................)

Satlak Pamsimas

(...................................)