KASUS V

IDENTITAS PASIEN

Nama : Anak NA Suku bangsa : Batak

Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SD

Umur : 4 bulan 3 minggu Agama : Islam

Alamat : Pengadegan Utara RT 11 RW 06 no.7, Pancoran

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 06-09-2013

Orangtua/ Wali

Ayah Ibu

Nama : Tn. P

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pendidikan : SLTA

Suku bangsa : Batak

Agama : Islam

Alamat :

- Pengadegan Utara RT 11 RW 06 no.7,

Pancoran

Nama : Ny.R

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Suku bangsa : Batak

Agama : Islam

Alamat :

- Pengadegan Utara RT 11 RW 06 no.7,

Pancoran

I. ANAMNESIS

Lokasi : Bangsal 612 Timur

Tanggal / waktu : 27 Januari 2014/ 13.30 WIB

Tanggal masuk : 27 Januari 2014

a. Keluhan Utama

Muntah sejak 1 hari SMRS

b. Keluhan Tambahan

Mencret, demam, batuk.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih dibawa oleh ibunya dengan keluhan muntah sejak

1 hari SMRS. Muntah sebanyak >3x/ hari tidak menyemprot, berisi susu. Ibu pasien juga

mengeluhkan bahwa pasien muntah setiap setelah minum susu. Mencret sejak 1 hari

SMRS, dengan frekuensi 5x/hari, konsistensi cair, warna hijau kekuningan, bau busuk, ada

ampas, terdapat lendir dan darah (-).

Sejak 3 hari SMRS, terdapat demam, demam tidak naik turun, ibu pasien hanya mengukur

menggunakan punggung tangan. Pasien sudah diberi obat penurun panas 1x, tetapi tidak

ada perbaikan. Batuk (-), pilek (-), dan sesak (-). BAK dikeluhkan ibu pasien menjadi

jarang. Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien tidak pernah dirawat

sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)

Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)

Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien tidak pernah mengalami

hal serupa.

e. Riwayat Kehamilan/ Persalinan

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Tidak ada

Perawatan antenatal Rutin kontrol ke Bidan 1 bulan sekali dan

sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2

kali

KELAHIRAN Tempat persalinan RSUD Budhi Asih

Penolong persalinan Dokter

Cara persalinan

SC

Penyulit : lilitan tali pusat dan belum

masuk PAP

Masa gestasi Cukup bulan

Keadaan bayi Berat lahir : 3250 gr

Panjang lahir : 48 cm

Lingkar kepala : 36 cm

Lingkar dada : 33 cm

Langsung menangis (+)

Kemerahan (+)

Nilai APGAR : 8/9

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/ persalinan : Kontrol kehamilan baik, persalinan

secara SC, langsung menangis. Nilai cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

f. Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi I : Umur 9 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Duduk : - (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : - (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : - (Normal: 13 bulan)

Bicara : - (Normal: 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas

Belum pubertas.

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terdapat gangguan

perkembangan fisik maupun mental. Pasien belum pubertas.

g. Riwayat Makanan

Umur

(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Bubur nasi

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 PASI(3bulan) - - + (3 bulan)

4 – 6 PASI - - +

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi -

Sayur -

Daging -

Ayam -

Telur -

Tahu dan Tempe -

Susu -

Ikan -

Kesimpulan riwayat makanan: Tidak ada kesulitan makan pada pasien, jenis

makanan cukup bervariasi dengan jumlah yang cukup.

h. Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

BCG 1 bulan - - - -

DPT / PT 2 bulan 4 bulan - - -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan - -

Campak - - - - -

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan - - -

Pneumokokus - - - - -

Hib - - - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar lengkap. Imunisasi lengkap sesuai

jadwal.

i. Riwayat Keluarga

a. Corak Reproduksi

-

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama Tn. A Ny. S

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 30 tahun 25 tahun

Pendidikan terakhir SLTA SMP

Agama Islam Islam

Suku bangsa Batak Batak

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

Penyakit, bila ada - -

c. Riwayat Penyakit Keluarga: Darah tinggi, kencing manis disangkal.

Kesimpulan riwayat keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat

penyakit serupa.

j. Riwayat Lingkungan

Rumah pasien menyewa, pencahayaan dan pengudaraan baik,terdapat satu kamar

tidur,1 WC dan ruang tamu. Rumah berada di lingkungan yang padat. Ibu mengaku

mandi dan mencuci menggunakan air sumur, sedangkan air minum berasal dari air

galon.

Kesimpulan keadaan lingkungan: Keadaan lingkungan kurang baik.

k. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp.1.500.000,-/bulan.

Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan

tersebut tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Kesan Gizi : kurang

Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 5,7 kg Lingkar Kepala : 39 cm

Berat Badan sebelum sakit : 6 kg Lingkar Lengan Atas : 12 cm

Tinggi Badan : 63 cm

Status Gizi

- BB / U = 5,7/6 x 100 % = 95 % (Gizi normal menurut kurva NCHS)

- TB / U = 63/62 x 100 % = 101 % (Tinggi normal menurut kurva NCHS)

- BB / TB = 5,7/6,2 x 100 % = 91 % (Gizi normal menurut kurva NCHS)

- LK = 39 cm (antara +2 SD sampai -2 SD Kurva Neillhaus)

Tanda Vital

Nadi : 152 x/ menit, lemah, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Tekanan Darah : -

Pernapasan : 48 x/ menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3

Suhu : 36,90o C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA : Deformitas (-), hematoma (-), ubun-ubun cekung (-)

RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

WAJAH : Wajah simetris, edema palpebra (-/-), luka atau jaringan parut

MATA :

Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjuntiva pucat : -/- Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+

Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor

Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani : intak +/+

Serumen : +/+ Refleks cahaya : sulit dinilai

Cairan : -/-

HIDUNG :

Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/ -

Sekret : -/- Deviasi septum : -

Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR:

- Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-)

MULUT:

- Oral higiene baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi merah muda, ulkus (-), halitosis (-).

Lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

TENGGOROKAN:

- Arkus faring simetris, hiperemis (+). Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar,

detritus (-). Faring hiperemis, granula (-), ulkus (-), massa (-)

LEHER:

- Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak

tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di

tengah

- Tiroid tidak teraba membesar

THORAKS :

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V 1cm medial linea midklavikularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS III – V linea sternalis dextra

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

PARU

Inspeksi

- Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang

tertinggal, pernapasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi,

tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada.

Palpasi

- Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vokal fremitus sama

kuat kanan dan kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronkhi -/-, wheezing -/-

ABDOMEN :

Inspeksi

- Perut cembung, tidak dijumpai adanya efloresensi bermakna, benjolan (-), turgor baik

Palpasi

- Datar, supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut

Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 4 x / menit

ANOGENITALIA:

- Jenis kelamin perempuan, labia mayor dan minor kemerahan (-), oedem (-)

- Anal : eritem perianal (+)

KGB :

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas : akral hangat ++/++

Tangan Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain edema (-) edema (-)

Kaki Kanan Kiri

Tonus otot normotonus normotonus

Sendi aktif aktif

Refleks fisiologis (+) (+)

Refleks patologis (-) (-)

Lain-lain edema (+) edema (+)

KULIT:

- Warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik,

lembab, pengisian kapiler >2 detik

TULANG BELAKANG:

- Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi 27-01-2014

Hematologi Hasil Nilai Normal

Leukosit 6,9 ribu/ uL Normal

Eritrosit 4,3 juta/ uL Normal

Hemoglobin 11,7 g/dL Normal

Hematokrit 36% Normal

Trombosit 222,000/ uL Normal

LED 37 mm/jam Meningkat

MCV 82,7 fL Normal

MCH 27,2 pg Normal

MCHC 32,9 g/dL Normal

Hitung jenis

- Basofil

- Eosinofil

- Netrofil Batang

- Netrofil Segmen

- Limfosit

- Monosit

1%

1%

3%

25 %

57 %

13 %

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Meningkat

GDS 75 Normal

KIMIA KLINIK

ELEKTROLIT

Natrium 142 mmol/ L Normal

Kalium 4,5 mmol/L Normal

Klorida 113 mmol/L Meningkat

Urinalisis 21-01-2014

Urine Lengkap Hasil Nilai normal

Warna Kuning Normal

Kejernihan Jernih Normal

Glukosa - Normal

Bilirubin - Normal

Keton - Normal

Ph 6.0 Normal

Berat Jenis ≤ 1.005 Menurun

Albumin urin - Normal

Urobilinogen 0.2 E.U/dl Normal

Nitrit - Normal

Darah - Normal

Esterase lekosit - Normal

Sedimen urin

Leukosit 1 – 3/ LPB Normal

Eritrosit 0 – 2/ LPB Normal

Epitel - Normal

Silinder - Normal

Kristal - Normal

Bakteri - Normal

Jamur - Normal

IV. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih dibawa oleh ibunya dengan keluhan muntah sejak 1 hari

SMRS, sebanyak >3x/ hari tidak menyemprot, berisi susu, muntah setiap setelah minum susu.

Mencret sejak 1 hari SMRS, frekuensi 5x/hari, konsistensi cair, warna hijau kekuningan, bau

busuk, ada ampas, terdapat lendir dan darah (-). Demam (+), batuk (-), pilek (-), dan sesak (-),

BAK jarang.

Pada pemeriksaan didapatkan nadi: 152 x/menit, pernapasan: 48xmenit, suhu 36,90ºC. Bibir

kering (+). Hasil laboratorium menunjukkan terdapat hiponatremia dan hipokalemia.

V. DIAGNOSIS BANDING

- Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan et causa intoleransi laktosa

- Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan et causa infeksi virus

- Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan et causa infeksi bakteri

VI. DIAGNOSIS KERJA

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan et causa intoleransi laktosa

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Analisis Fases

- Rontgen thoraks

VIII.TATALAKSANA

Non-medikamentosa

- Informasi dan edukasi mengenai keadaan dan penyakit pasien

- Observasi tanda vital

- Tirah baring

- Intake cairan

- IV line

Medikamentosa

- IVFD KaEN 3B+KCl total cairan 3cc/kgBB/jam

- Dialac 2x1

- Zinkid 1x10mg

- Pct 3x80mg (jika suhu ≥38ºC)

IX. PROGNOSIS

- Ad Vitam : dubia ad bonam

- Ad Sanationam : dubia ad bonam

- Ad Fungsionam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP

Tanggal S O A P

18-01-

2014

Diare 2x,

ampas(+),lendir(+)

Demam(+)

Batuk dahak(+)

KU/Kes: tss/ CM

TD: 90/ 65 mmHg,

N: 104 x/ menit, S:

37,6 oC, P: 24 x/

menit

Mata: KP -/-

Hidung: nch -,

sekret -/-

Mulut: bibir kering

(+), faring

hiperemis (-)

Thorax:

BJI-II reg, m (-), g

(-). SN ves rh -/+,

wh -/-

Abdomen:

Supel. BU (+), NT

(-)

Ext: edema (-/-)

BB: 8,5 kg

M: 80 cc

U: 230 cc

Diare akut

dengan dehidrasi

sedang dan

bronkopneumoni

a

-IVFD KaEN

3B+ KCl 10mg

total cairan

3cc/kgbb/jam

-Dialac 2x1

-Zinkid 1x10mg

-Pct 3x80mg

(jika suhu

≥38ºC)

-Ampisilin

4x250mg

-Gentamisin

1x50mg

Puyer 3x1

-Ambroxol 5mg

-Ctm 0,65mg

-Salbutamol

0,4mg

20-01- Diare 2x, KU/Kes: tss/ CM Diare akut IVFD KaEN

2014 ampas(+),lendir(+)

Demam(-)

Batuk dahak(+)

Muntah(-)

TD: 90/60 mmHg,

N: 112 x/ menit, S:

36,8 oC, P:20 x

menit

Mata: KP -/-

Hidung : nch -,

sekret -/-

Mulut: bibir kering

(-), faring hiperemis

(-)

Thorax:

BJI-II reg, m (-), g

(-). SN ves rh -/-,

wh -/-

Abdomen:

Supel. BU (+), NT

(-)

Ext: edema pretibial

(-/-)

BB: 9 kg

M: asi+230 cc

U: 1175 cc

dengan dehidrasi

sedang dan

bronkopneumoni

a perbaikan

3B+ KCl 10mg

total cairan

3cc/kgbb/jam

-Dialac 2x1

-Zinkid 1x10mg

-Pct 3x80mg

(jika suhu

≥38ºC)

-Ampisilin

4x250mg

-Gentamisin

1x50mg

Puyer 3x1

-Ambroxol 5mg

-Ctm 0,65mg

-Salbutamol

0,4mg

21-01-

2014

Diare 1x,

ampas(+),lendir(-)

Demam(-)

Batuk dahak(+)

Muntah(-)

KU/Kes: tss/ CM

TD: 80/650 mmHg,

N:110 x/ menit, S:

36,8 oC, P: 20 x/

menit

Mata: KP -/-

Hidung : nch -,

Diare Akut

dengan dehidrasi

sedang dan

bronkopneumoni

a perbaikan

IVFD KaEN

3B+ KCl 10mg

total cairan

3cc/kgbb/jam

-Dialac 2x1

-Zinkid 1x10mg

-Pct 3x80mg

sekret -/-

Mulut: bibir kering

(-), Faring

hiperemis (-)

Thorax:

BJI-II reg, m (-), g

(-). SN ves rh -/-,

wh -/-

Abdomen:

Supel. BU (+), NT

(-)

Ext: edema (-/-)

BB: 9 kg

M: 480 cc

U: 955 cc

(jika suhu

≥38ºC)

-Ampisilin

4x250mg

-Gentamisin

1x50mg

Puyer 3x1

-Ambroxol 5mg

-Ctm 0,65mg

-Salbutamol

0,4mg

22-01-

2014

Diare(-),

demam(-), batuk ↓

KU/Kes: tss/ CM

TD: 90/ 60 mmHg,

N: 108 x/ menit, S:

36,5 oC, P:24 x/

menit

Mata: edema

palpebra -/-, KP -/-

Hidung : nch -,

sekret -/-

Mulut: bibir kering

(-), faring hiperemis

(-)

Thorax:

BJI-II reg, m (-), g

Diare akut

dengan dehidrasi

sedang dan

bronkopneumoni

a perbaikan

IVFD KaEN

3B+ KCl 10mg

total cairan

3cc/kgbb/jam

-Dialac 2x1

-Zinkid 1x10mg

-Pct 3x80mg

(jika suhu

≥38ºC)

-Ampisilin

4x250mg

-Gentamisin

1x50mg

Puyer 3x1

(-). SN ves rh -/-,

wh -/-

Abdomen:

Supel, BU (+), NT

(-)

SD (-)

Ext: edema pretibial

(-/-)

BB: 9 kg

M: asi+160cc cc

U: 2300 cc

-Ambroxol 5mg

-Ctm 0,65mg

-Salbutamol

0,4mg