Pembimbing :dr. Supraptiningsih,Sp.S

Oleh :Teksis Irena Hendrayati

Reza Kurniawan.

NAMA DM : Teksis Irena Hendrayati Reza Kurniawan.

I. IDENTITAS PENDERITANama :Tn. NurhatimJenis Kelamin :Laki-LakiUmur :58 tahunStatus Marital :MenikahSuku :MaduraAgama :IslamPekerjaan :Alamat :Slangaf ¼ Sumber Jambe, JemberNo. Rekam Medik :455708Tanggal MRS :06 November 2013Tanggal pemeriksaan :11 November 2013

KELUHAN UTAMA

Pasien tidak bisa BAK secara spontan dan kaki kanan terasa lemah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh tidak bisa BAK spontan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien

sebelumnya mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri terasa saat pasien mengangkat

timba air. Pasien kemudia n pergi ketukang pijet tetapi keluhan tidak berkurang.

Pinggang kiri lebih terasa sakit dibandingkan yang kanan. Keesokan harinya pasien

tidak dapat BAK, kemudian dibawa ke PKM Sumber Jambe dan MRS selama 2 hari.

Kemudian dirujuk ke RS Soebandi dan MRS selama 3 Hari kemudian PP. 3tahun

yang lalu pasien mengatakan mengalami kecelakaan sepeda motor kaki lumpuh dan

bisa sedikit digerakkan setelah MRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

HT disangkal (jarang memeriksakan tekanan darah)

DM disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

Sebelumnya pasien dirawat di RS Soebandi kemudian

PP

PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala

yang sama seperti pasien.

KEADAAN UMUM Kesadaran:Kompos mentis Tensi :120/80 mmHg Nadi :78 x/menit Suhu :36,3 oC RR :20 x/menit TB :- cm BB :- kg

KEPALA Bentuk :bulat lonjong Mata

Sklera :ikterik (-/-) Konjungtiva :anemis (-/-)

Telinga/Hidung :telinga :sekret (-) hidung :sekret (-)

Mulut :tidak ada kelainan Lain-lain :dbn

LEHER Struma :tidak ditemukan Bendungan vena :tidak ditemukan Lain-lain :dbn

THORAK Jantung

Inspeksi :ictus cordis tidak tampak Palpasi :ictus cordis teraba normal Perkusi :redup di D : ICS IV PSL D,

S : ICS V MCL S, kesan: ukuran jantung dbn

Auskultasi :S1 S2 tunggal, murmur (-) Paru-paru

Inspeksi :simetris + / + Palpasi :gerak napas simetris, fremitus raba +/+ Perkusi :sonor + / + Auskultasi :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - /

- Lain-lain :dbn

ABDOMEN Hepar : tidak teraba Limfe : tidak teraba Lain-lain : dbn

EKSTREMITAS Superior : akral hangat + / +, edema - / -, Inferior : akral hangat + / +, edema - / -,

Emosi dan Afek :adekuat Proses Berpikir

Bentuk :realistis arus :koheren Isi :waham (-)

Kecerdasan :dbn Pencerapan :dbn Kemauan :dbn Psikomotor :dbn Ingatan :dbn

Kesadaran Kwalitatif :Compos Mentis Kwantitatif :GCS 4 5 6

Pembicaraan Disartria :- Monoton :- Scanning :- Afasia :Motorik:-

Sensorik:- Amnestik/anomik:-

Kepala Asimetri :tidak ditemukan Sikap Paksa :tidak ditemukan Tortikolis :tidak ditemukan Lain-lain :dbn

Muka Mask :tidak ditemukan Myopatik :tidak ditemukan Full Moon :tidak ditemukan Lain-lain :dbn

1. A.RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku Kuduk :- Kernig :- Brudzinski I :- Brudzinski II :-

B.LASEQUE TEST: -

N. I KananKiri Hypo/Anosmia : - - Parosmia : - -

N. II KananKiri Visus : 6/60 6/60 Yojana Penglihatan : dbn dbn Melihat warna : dbn dbn Funduskopi : tdl tdl

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri Kedudukan bola mata : sentral sentral Pergerakan bola mata

Ke nasal : + + Ke temporal atas : + + Ke bawah : + + Ke atas : + + Ke temporal bawah : + +

Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak

ditemukan Pupil Kanan Kiri

Bentuk : reguler reguler Lebar : 3 mm 3 mm Perbedaan lebar : - - Refleks cahaya langsung : + + Refleks cahaya konsensual: + +

N. V Kanan Kiri Cabang Motorik

Otot masseter : normal normal Otot temporal : normal normal Otot Pterygoideus int./ext. : normal

normal Kekuatan otot saat menutup mulut : normal

normal Cabang Sensorik:

I (dahi) :dbn dbn

II (Pipi) :dbn dbn

III (Rahang Bawah) :dbn dbn

Refleks kornea langsung :+ + Refleks kornea konsensual :+ +

N. VII Waktu diam

Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi : normal Menutup mata : normal Mencucu / bersiul : normal Memperlihatkan gigi: normal

Pengecapan 2/3 depan lidah : + Hyperakusis : -/- Sekresi air mata : tidak dilakukan

N. VIII Vestibular Kanan Kiri

Vertigo : - - Nystagmus ke: - - Tinitus aureum : - - Tes kalori : tidak dilakukan

Kochlear Kanan Kiri Weber : tidak ada lateralisasi tidak ada

lateralisasi Rinne : + + Schwabach : sama dengan pemeriksa Tuli konduktif : - - Tuli perseptif : - -

N. IX, N. X Bagian motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : normal Kedudukan arcus pharynx : normal Kedudukan uvula : normal Pergerakan arcus pharynx/uvula : normal Detak jantung : 78 x/menit Menelan : + Bising usus : +

Bagian sensorik pengecapan 1/3 belakang lidah : tdlRefleks-refleks Refleks oculo-cardiac : 80-84x/mnt Refleks carotico-cardiac : tidak dilakukan Refleks muntah : (+) Refleks palatum-molle : (+)

N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : + + Memalingkan kepala : + +

N. XII Kedudukan lidah

waktu istirahat : simetris waktu gerak : simetris

Atrofi : Kanan : -Kiri : -

Fasikulasi/tremor : Kanan : - Kiri : - Kekuatan lidah pada

bagian dalam pipi: : normal normal

A. SUPERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :nyeri tekan (-), konsistensi kenyal Perkusi :pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / - Motorik

Kekuatan otot Lengan Kanan Kiri

M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 5 M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 5 5 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 5 5 Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 5 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 5 Membuka jari-jari tangan : 5 5 Menutup jari-jari tangan : 5 5

Tonus otot : dbn Refleks fisiologis : BPR : (+)

TPR : (+)

Refleks patologis : Hofman : (-) Trommer : (-)

Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri superficial : normal normal Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal Rasa raba ringan : normal normal

Propioseptik Rasa getar : normal normal Rasa tekan : normal normal Rasa nyeri tekan : normal normal Rasa gerak dan posisi : normal normal

Enteroseptik Refered pain : - -

Rasa kombinasi Stereognosis : + + Barognosis : + + Graphestesia : + + Sensory extinction : + + Loos of body image : - - Two point tactile discrimination : + +

B. INFERIOR Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-) Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / - Motorik

Kekuatan ototTungkai Kanan Kiri Fleksi artic. coxae (tungkai atas) : 3 5

Extensi artic. coxae (tungkai atas) : 5 5

Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) : 3 5

Fleksi plantar kaki : 5 5

Ekstensi dorsal kaki : 5 5

Gerakan jari-jari : 5 5

Tonus otot :Normal menurun pada plantar

pedis

Kanan Kiri Refleks fisiologis: KPR : + +

APR : + + Refleks patologis:

Babinsky : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Openheim : (-) (-) Gordon : (-) (-) Gonda : (-) (-) Schaeffer : (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik

Rasa nyeri superficial : hipoastesi tungkai atas normal Rasa suhu (panas/dingin) : hipoastesi tungkai atas normal Rasa raba ringan : hipoastesi tungkai atas normal

Propioseptik Rasa getar : hipoastesi tungkai atas normal Rasa tekan : hipoastesi tungkai atas normal Rasa nyeri tekan : hipoastesi tungkai atas normal Rasa gerak dan posisi : hipoastesi tungkai atas normal

Enteroseptik Refered pain : - -

Rasa kombinasi Stereognosis : + + Barognosis : + + Graphestesia : + + Sensory extinction : + + Loss of body image : - - Two point tactile discrimination : + +

Inspeksi : Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)

Palpasi Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-) Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri

tekan (-) Kedudukan diafragma :Gerak : simetris

Istirahat : simetris Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal Motorik

Gerakan cervical vertebrae Fleksi : + Ekstensi : + Rotasi : + Lateral Deviation : +

Gerakan dari tubuh Membungkuk : tidak dilakukan Ekstensi : tidak dilakukan Lateral Deviation : tidak dilakukan

Refleks-refleks Refleks dinding abdomen :(+) Refleks interskapula :tdl Refleks gluteal :tdl Refleks cremaster :tdl Refleks anal :tdl

Jari tangan-jari tangan : + Jari tangan-hidung : + Ibu jari kaki-jari tangan : tidak

dilakukan Tapping dengan jari-jari tangan : tidak dilakukan Tapping dengan jari-jari kaki : tidak dilakukan Jalan di atas tumit : tidak

dilakukan Jalan di atas jari kaki : tidak dilakukan Tandem walking : tidak dilakukan Jalan lurus lalu putar : tidak dilakukan Jalan mundur : tidak dilakukan Hopping : tidak dilakukan Berdiri dengan satu kaki : tidak

dilakukan Romberg test : tidak dilakukan

Apraksia : - Alexia : - Agraphia : - Acalculia : - Fingeragnosia : - Membedakan kanan dan kiri : +

Graps refleks : - Snout refleks : - Sucking refleks : - Palmo mental refleks : -

Miksi : + (DC) Defekasi : -

Pasien Tn. Nurhatim mengeluh tidak bisa BAK spontan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sebelumnya mengeluh nyeri pinggang kanan dan kiri terasa saat pasien mengangkat timba air. Pasien kemudia n pergi ketukang pijet tetapi keluhan tidak berkurang. Pinggang kiri lebih terasa sakit dibandingkan yang kanan. Keesokan harinya pasien tidak dapat BAK, kemudian dibawa ke PKM Sumber Jambe dan MRS selama 2 hari. Kemudian dirujuk ke RS Soebandi dan MRS selama 3 Hari kemudian PP. 3tahun yang lalu pasien mengatakan mengalami kecelakaan sepeda motor kaki lumpuh dan bisa sedikit digerakkan setelah MRS

. Dari pemeriksaan didapatkan :Status Interna : Tekanan darah 120/80 mmHg, N: 78 kali/menit, T:

36,8 C, RR: 20 x/menit. anemis (-), ikterik (-), cyanosis (-), dispneu (-). Dada simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-), suara nafas vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-), suara jantung S1S2 tunggal, murmur (-)

Status Psikiatri : normal

Status Neurologik:GCS 4 5 6; meningeal sign lasegue (-), kaku kuduk (-),

kernig sign (-); pupil reguler, 3/3 mm, reflek cahaya +/+; kedudukan bola mata simetris; pergerakan bola mata ke segala arah (+); pemeriksaan nervus cranialis dalam batas normal. Pemeriksaan sensorik dalam batas normal. Pemeriksaan motorik KO 555 555 TO +N +N

225 555 +N +NReflek fisiologi dalam batas normal, tidak didapatkan reflek patologi.Autonom BAK (+) DC, BAB (-)

Strain Otot Spondilolistesis Stenosis Lumbal Infeksi Pada Tulang Belakang

RADIOLOGI- Lumbosakral AP/Lateral:spasme

musculare, spondilosis lumbalis, spondilolitesis II/III grade I

Diagnosa klinik : monoparese ekstremitas inferior (d), Hipoanestesi LII dan LIII , Retensi Urin

Diagnosa topis :Medula Spinalis Diagnosa etiologi :Suspect Tumor

medula spinalis

Terapi farmakologi: Infus PZ 15 tpm Injeksi mecobalamin 2x1 gr p/o B1 3X 1 tab