kasus 1 lab skill dokumentasi keperawatan
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
1/38
KASUS 1 LAB SKILL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
I. Identitas diri klienNama N!. R
Inisial
S"ami Tn. K
Um"r #$
ta%"n Usia #& ta%"n
'enis kelamin
Perem("an Stat"s Perka)inan Nika%
A*ama
Islam
A*ama Islam
Pendididkan SMA
Pendidikan Terak%ir SMK
Peker+aan I," R"ma% Tan**a
Peker+aan Wiras)asta
Tan**al mas"k RS &$ Desem,er #$11
S"m,er in-rmsi RM / Kel"ar*a dan Pasien
Kel"ar*a terdkat !an* da(at se*era di %","n*i S"ami 0 kel"ar*a
Tan**al / +am (en*ka+ian $# 'an"ari #$1# / +am 1#.&$ WIB
II. Status kesehatan saat ini
Keluhan Utama
Pasien men*atakan datan* ke R"ma% Sakit Dr. R. eten* P"r,alin**a
(ada tan**al &$ Desem,er #$11/ (ada saat dilak"kan (en*ka+ian (asien
men*atakan kala" ,erdiri ("sin*/ (er"t m"al m"nta%/ na-s" makan
,erk"ran*/ lemes dan tidak ,isa tid"r.
Laman!a kel"%an
Pasien men*atakan kel"%ann!a dialami %am(ir setia( )akt".
Tim,"ln!a kel"%an
Berta%a(
2a3tr !an* mem(er,erat
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
2/38
Pasien merasa ("sin* karena %am(ir setia( )akt" m"al m"nta% ter"s
U(a!a !an* dilak"kan "nt"k men*atasin!a
Sendiri (asien men*atakan ,a%)a "nt"k men*atasi kel"%ann!a (asien
,erda ke(ada T"%an karena sem"a !an* dialamin!a mer"(akan se,"a%3,aan.
Ole% ran* lain kel"ar*a men*atakan a(a,ila (asien merasa 3emas/
maka kel"ar*a sel a l" ada didekat (asien "nt"k mem,erin!a d"k"n*an.
Diagnosa medik : Hiperemisis Gravidarum
III. Riwayat kesehatan yang lalu
1. enyakit yang pernah di alami
ANAK (asien men*atakan ,a%a)a dirin!a tidak (erna% men*alami
(en!akit saat masa ke3iln!a.
Ke3elakaan (asien men*atakan ,a%)a dirin!a (erna% men*alami
ke3elakaan )ala"("n %an!a sekedar +at"%.
Perna% di ra)at (asien men*atakan se,el"mn!a ,el"m (erna% dira)at di
r"ma% sakit.
#. Aler*i
Pasien men*atakan tidak mem("n!ai ri)a!at aler*i ter%ada( makanan/
min"man ata"("n ,at4,atan.
&. Im"nisasi
I," (asien men*atakan ,a%)a N!. R s"da% di im"nisasi len*ka(
Reaksi Mas"k
T!(e B5/ 5am(ak/ Pli/ He(atitis B/ DPT
Tindakan 4
6. Ke,iasaan
Pasien men*atakan tidak mem("n!ai ke,iasaan se(erti merkk/ min"m
k(i/ kns"msi ,at4,atan ata"("n kns"msi alk%l.
7. O,at4,atan
Pasien tidak men*kns"msi ,at4,atan/ ke3"ali ,at !an* di,erikan
Dkter saat (asien (eriksa.
I8. Pemeriksaan 9sik dan kel"%an 9sik !an* alami
keadaan "m"m
Kesadaran Km(smetis
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
3/38
8ital si*n TD 11$0:$ mmH*
S &;/7$5
R #6 a Anemis
Sklera An ikterik
2"n*si (en*li%atan Pasien men*atakan -"n*si (en*li%atann!a masi%
,aik/ (asien tidak men**"nakan alat ,ant" (en*li%atan.
D"a ,ent"k Nrmal 0 simetris
Tanda4tanda radan* Tidak ada kemera%an (ada mata/ tidak ada tanda4
tanda kn+"n3ti>itis.
Pemeriksaan mata terak%ir Pasien men*atakan tidak (erna%
memeriksakan keadaan matan!a karena (asien men*an**a( tidak ada
*an**"an (ada mata.
O(erasi Pasien men*atakan tidak (erna% melak"kan (erasi (ada
ked"a matan!a.
Ka3a mata Pasien tidak men**"nakan ka3amata.
Lensa ktak Pasien +"*a tidak men**"nakan lensa ktak.
Hid"n*
Reaksi aler*i Pasien men*atakan ,a%)a dirin!a tidak mem("n!ai
reaksi aler*i (ada a(a("n.
5ara men*atsin!a 4
Perna% men*alami ?" Pasien men*atakan (erna% men*alami ?"/
dalam seta%"n (asien ,isa men*alami ?" sam(ai # kali.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
4/38
Sin"s 2"n*si (en*%ir"( (asien masi% ,aik/tidak terda(at (li(/ tidak
ada tanda4tanda (eradan*an/ (asien men*atakan tidak (erna%
men*alami (erdara%an (ada sin"s.
M"l"t dan ten**rkani*i *eli*i i*i tam(ak ,ersi%/ *i*i masi% "t"%.
Kes"litan0*an**"an ,i3ara Pasien tidak men*alami kes"litan dan
*an**"an dalam ,i3ara.
Kes"litan menelan Tidak terda(at (em,esaran kelen+ar t%!rid
se%in**a (asien men*atakan tidak ada kes"litan dalam menelan ta(i kal
,")at makan selal" m"al.
Pemeriksaan *i*i terak%ir Pasien men*atakan tidak (erna% (eriksa
karena tidak ada *an**"an (ada *i*in!a.
Perna(asan
S"ara (ar" 8esik"ler
Pla na-as Baik0 terat"r
Bat"k Pasien tidak men*alami ,at"k
S("t"m Tidak ada s("t"m
N!eri Tidak ada kel"%an n!eri (ada saat ,erna-as.
Kemam("an melak"kan akti9tas Dalam melak"kan akti9tas se(erti
am,"lasi/ makan/ BAB (asien di,ant" le% kel"ar*a.
Bat"k dara% Pasien men*atakan tidak (erna% men*alami ,at"k dara%.
Sirk"lsi
Nadi (eri>er Pasien tidak men*alami siansis.
5a(illar! re9ll kem,ali @ # detik
Ditensi >ena +"*"laris Tidak ada ,end"n*an >ena +"*"laris
S"ara +ant"n* S14S# nrmal
S"ara +ant"n* tam,a%an Tidak ada ,"n!i +ant"n* tam,a%an
Irama +ant"n*mnitr Re*"lar
N!eri Tidak ada n!eri !an* dirasakan (asien
Edema Tidak ada edema
Per",a%an )arna K"lit (asien terli%at ("3at
5l",,in* Tidak ada tanda 3l",,in* (ada +ari (asien.
Keadaan ekstermitas Pasien tidak men*alami edema (ada ekstremitas/
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
5/38
kek"atan tt dalam rentan* nrmal/ (asien ter(asan* in-"s RL #$ t(m di
tan*an se,ela% kiri.
N"trisi
Berat ,adan 77 k* Tin**i ,adan 17: 3m
Stat"s *iCi IMT
K"ran*
'enis diet Nasi ,iasa
Na-s" makan K"ran*
Rasa m"al Pasien men*atakan merasa m"al
M"nta% Pasien men*atakan m"nta% setia( kali makan nasi
Intake 3airan Pasien men*atakan k"ran* dalam min"m/ (alin* kira4kira
7 *elas setia( %arin!a
Eliminasi
BAB
Pla r"tin Pasien men*atakan ,"an* air ,esar 1
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
6/38
*enetalian!a Per,edaan *inekl*i Tidak ada
Pen*ar"% (er,edaan ter%ada( ke%id"(an seks"alitas Pasien men*atakan
tidak ada (en*ar"% !an* ,erarti tentan* masala% r*an ke)anitaan
ter%ada( seks"alitas.Pemeriksaan (a(smear terak%ir Pasien men*atakan tidak (erna%
melak"kan (emeriksaan (a( smear.
Ke("ti%an Pasien men*atakan tidak (erna% men*alami ke("ti%an.
Pen**"naan kateter Pasien tidak ter(asan* kateter
Ne"rl*ist
Tin*kat kesadaran 5m(smentis
Disrientasi Pasien men*atakan sekaran* ada di R"ma% Sakit
Wirasana/ (asien men*atakan sekaran* +am 1#.&$/ (asien men*atakan
!an* men"n**"in!a adala% i,". Pasien tidak men*alami disrientasi
tem(at/ )akt"/ dan ran*.
Tidak tam(ak ter+adin!a diserientasi.
Tin*ka% lak" (asien ,ertin*ka% lak" ,aik dan k(erati- den*an
(era)at
Ri)a!at e(ile(s!0ke+an* (erkinsn Pasien men*atakan dirin!a tidak
(erna% men*alami e(ile(si ata"("n ke+an*.
Re?ek Re?ek (atella (siti-
Kek"atan men**en**am Pasien mmem("n!ai kek"atan men**en**am
,aik/ kek"atan tt 7470747.
M"sk"leskeletal
Kek"atan tt Kek"atan tt (asien masi% ,aik 7470747/tidak ada
kel"%an terkait kek"atan tt.
Per*erakan ekstermitas Per*erakan ekstremitas masi% ,aik
N!eri Pasien men*atakan tidak ada kel"%an n!eri (ada
ekstremitas atas dan ,a)a%.
Kekak"an Pasien tidak men*alami kekak"an ekstremitas.
Pla lati%an *erak Pasien masi% terli%at lemas/ (asien ,isa ,er+alan
ta(i di ,ant" sama kel"ar*an!a.
K"lit
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
7/38
Warna Warna k"lit ("3at
Inter*ritas Baik
T"r*r T"r*r k"lit ,aik
8I. Kese%atan lin*k"n*an Ke,ersi%an Baik
Ba%a!a Tidak ada ,a%a!a dalam (asien
Pl"si Tidak ada asa( mtr/ (em,akaran sam(a%
8II. Psikssial
1. Pla (ikir dan (erse(si
Alat Bant" !an* di *"nakan Pasien tidak men**"nakan alat
,ant"(en*li%atan/ alat ,ant" (enden*aran/ alat ,ant" keamanan/ ta(i
(asien di ,ant" sama kel"ar*an!a ,ila ,er+alan.
Kes"litan !an* dialami (asien men*atakan ke(alan!a serin* ("sin*/
,adann!a +"*a merasa lemas.
#. Perse(si diri
Hal !an* san*at di (ikirkan saat ini Pasien men*atakan in*in 3e(at
sem,"% dan se*era mem("n!ai anak.
Hara(an setela% men+alani (era)atan Pasien men*atakan setela%
men+alani (era)atan di r"ma% sakit sem*a dirin!a ,isa ,enar4,enar
sem,"%.
Per",a%an !an* dirasa sakit Pasien men*atakan ("sin* dan lemes.
&. S"asana %ati 5emas
Rentan* (er%atian San*at di(er%atikan le% s"ami kel"ar*a
6. H","n*an ata" km"nikasi
a. Bi3ara ,a%asa "tama
Pasien da(at ,er,i3ara den*an +elas/ %am,atan dalam ,erkm"nikasi dan
,er%","n*an den*an ran* lain adala% (asien le,i% serin* men!im(an
a(a !an* dirasakann!a sendiri/ tan(a ,er3erita den*an ran* lain.
,. Tem(at tin**al
Pasien masi% ik"t den*an ran* t"an!a.
Ke%id"(an kel"ar*a
Adat istiadat !an* di an"t Pasien dan kel"ar*a ,erasal dari s"k" 'a)a/
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
8/38
dan adat !an* dian"t adala% !an* "m"m dan ,iasa (ada s"k" 'a)a
Pem,"atan ke("t"san dalam kel"ar*a Dalam kel"ar*a (asien s"ami
adala% seseran* !an* dian**a( ,er(en*ar"%.
Pla km"nikasi Pla km"nikasi !an* ada dikel"ar*a (asien k"ran*,aik karena (asien terlal" (endiam dan selal" men!im(an masala% !an*
sedan* dialamin!a tan(a di3eritakan (ada s"amin!a ata"("n kel"ar*a
!an* lain.
Ke"an*an Ke"an*an kel"ar*a (asien termas"k k"ran*/ karena dalam
kel"ar*a (asien %an!a s"ami N!. R !an* ,eker+a dan (eker+aann!a %an!a
Wiras)asta !ait" s"(ir.
Kes"litan dalam kel"ar*a
Pasien men*alami kes"litan dalam kel"ar*a ter"tama dalam ,er%","n*an
dan ,erkm"nikasi/ karena (asien termas"k ran* !an* (endiam dan
selal" memendam masala% !an* di%ada(in!a tan(a men3eritakan!a
ke(ada s"ami ata"("n kel"ar*a !an* lain.
7. Ke,iasaan seks"al
a. an**"an %","n*an seks"al dise,a,kan kndisi se,a*ai ,erik"t
Pasien men*atakan tidak men**"nakan alat kntrase(si dalam ,ent"k
a(a("n/ (asien men*alami menstr"asi !an* terat"r
,. Pema%aman ter%ada( -"n*si seks"al k"ran* (en*eta%"an
3. Masala% ke,iasaan seks"al !an* di alami (asien men*atakan ,a%)a
tidak ada masala% terkait ke,iasaan seks"al
;. Perta%anan k(in*
Pen*am,ilan ke("t"san
4 sendiri
a di Bant" ran* lain/ se,"tkan S"ami dan kel"ar*a
an* dis"kai tentan* diri sendiri Pasien men*atakan tidak ada !an*
(alin* dis"kai dari dirin!a/ (asien mens!"k"ri se*ala ses"at" !an* tela%
di,erikan All% SWT ke(ada dirin!a.
an* in*in di ",a% dari ke%id"(an In*in men+adi kel"ar*a !an* sakina%
/ ma)ada% . dan )arma%/ (asien +"*a in*in se*era menda(atkan
ket"r"nan.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
9/38
an* di lak"kan +ika stress Pasien men*atakan +ika (asien men*atakan
+ika sedan* men*alami stress (asien le,i% memili% "nt"k ,erdiam diri dan
tidak men3eritakann!a ke(ada s"ami ata"("n kel"ar*a !an* lain. Pasien
%an!a ,erda dan mem%n (ertln*an (ada All% SWT.A(a !an* di lak"kan (era)at a*ar anda n!aman dan aman Pasien
men*atakan (era)at %ar"s sen!"m dan rama% serta tidak mem,edakan
(asien.
:. S!stem nilai ke(er3a!aan
Sia(a a(a s"m,er kek"atan Pasien men*atakan ,a%)a ALLAH SWT
mer"(akan s"m,er kek"atan !an* l"ar ,iasa ,a*i (asien/ se%in**a
(asien ,isa ,ersa,ar dan menerima se*ala ,ent"k 3,aan !an*
dialamin!a.
A(aka% T"%an/ a*ama/ ke(er3a!an it" (entin* "nt"k anda San*at
(entin* karena se,a*ai (edman dan tem(at "nt"k mem%n
(ertln*an.
Ke*iatan a*ama ata" ke(er3a!aan !an* in*in dilak"kan selama di r"ma%
sakit Pasien men*atakan ,a%)a in*in se*era sem,"% dan ,isa
melak"kan ke*iatan i,ada% se3ara nrmal/ di r"ma% sakit (asien in*in
melak"kan s%lat akan teta(i masi% men*el"arkan dara% dari
kemal"ann!a.
O,at4,atan !an* di*"nakan
Ondan sentrn
Antasid
Asam 2lat
Dinen%!drinat
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
10/38
KASUS MATERNITAS #
Tan**al # '"li #$11
Wakt" $F.$$ WIB
Tem(at BPS N!.L
I. PENUMPULAN DATA
A. DATA SUBEKTI2
1. Bidata
Nama initial i," N!. N Nama Initial s"ami Tn E
Um"r #: t% Um"r &$ t%
A*ama Islam A*ama Islam
S"k" Ban*sa 'a)a0ind S"k" Ban*sa 'a)a0ind
Pendidikan SMA Pendidikan D& Mesin
Peker+aan I," R"ma% Tan**a Peker+aan Wiras)asta
Alamat 'ln. Tentara Indnesia N.F Te*al
T*l mas"k # '"li #$11
NO.RM 4
#. Alasan Datan*
I," men*atakan in*in memeriksakan ke%amilann!a.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
11/38
&. Kel"%an Utama
I," men*atakan serin* merasa lemas/ ("sin*/ (andan*an ka,"r/
kesem"tan se+ak ,"lan keti*a
6. Ri)a!at ,stetri3 dan *inekl*i
a. Ri)a!at ke%amilan/ (ersalinan dan ni-as !an* lal"
Ke Um"r Ke%amilan 'enis Pertln*an (ersalinan Ni-as Keadaan
anak
Persalinan Hid"( Menin**al
s(ntan Tindk O( "m"r BBL 'K Um"r 'K Se,a,
1 F ,"lan Bidan Nrmal 6 t%n & k* L
# Hamil ini
,. Ri)a!at Ke%amilan Sekaran*
G II P I A $
G AN5 T.M I 1 Kali di ,idan
T.M II 4 Kali
T.M III 4 Kali
G Im"nisasi TT 1 Kali (ada saat
G Kel"%an T.M I I," men*atakan m"al/ m"nta%/ lemas dan ("sin*.
Tera(i !an* di,erikan >it B; 1$ m* #
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
12/38
Kel"%an T.M III 4
Tera(i !an* di,erikan 4
Nasi%at !an* di,erikan 4
3. Ri)a!at Haid
G Menar3%e 1# t%n 2l"r Al,"s tidak ada
G Sikl"s0terat"r #= %r0terat"r 4 Warna 4
G Lama0+"mla% :%ari0&< *anti (em,al"t 4 ,a" 4
G D!smenr%ea tidak 4 laman!a 4
G HPHT #$ 'an"ari #$11 4 *atal 4
d. Ri)a!at (en**"naan kntrase(si
G 'enis kntrase(si I," men*atakan men**"nakan KB s"ntik
G Lama I," men*atakan men**"nakan KB selama 1 ta%"n
G Kel"%an I," men*atakan selama men**"nakan KB s"ntik BB
,ertam,a%
G Alasan Le(as I," men*atakan in*in ("n!a anak la*i
G Ren3ana !an* akan datan* I," men*atakan in*in men**"nakan KB
s"ntik
G Alasan I," men*atakan 3"k"( d"a anak
7. Ri)a!at Kese%atan
a. Pen!akit !an* (erna% diderita
G Pen!akit in-eksi I," men*atakan tidak (erna% men*alami tanda4
tanda (en!akit
in-eksi0TB5 se(erti ,at"k !an* ,erle,i%an sam(ai kel"ar dara%/
sesak na-as/ lemas/ da!a ta%an men"r"n.
G Pen!akit ket"r"nan I," men*atakan tidak (erna% men*alami
tanda4 tanda (en!akit
ket"r"nan0DM se(erti serin* ken3in*/ ,an!ak makan/ ,an!ak
min"m/ +ika l"ka tidak sem,"%4 sem,"%.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
13/38
G Ke3elakaan0tra"ma I," men*atakan tidak (erna% men*alami
tanda4 tanda ,ekas
ke3elakaan0tra"ma se(erti ,ekas +a%itan l"ka/ l"m("%/ (ata%
t"lan*.G Pen!akit !* di((erasi I," men*atakan tidak (erna% mem("n!ai
(en!akit !an* di(erasi
se(erti t"mr/ kista.
,. Kese%atan i," sekaran*
G Pen!akit in-eksi I," men*atakan saat ini tidak sedan*
men*alami tanda4 tanda
(en!akit in-eksi0TB5 se(erti ,at"k !an* ,erle,i%an/ sesak na-as/
lemas/ da!a ta%an men"r"n.
G Pen!akit ket"r"nan I," men*atakan saat ini tidak sedan*
men*alami tanda4 tanda
(en!akit ket"r"nan0 DM se(erti serin* ken3in*/ ,an!ak makan/
,an!ak min"m/ +ika l"ka tidak sem,"%4 sem,"%.
3. Ri)a!at kese%atan kel"ar*a
G Pen!akit in-eksi I," men*atakan dalam kel"ar*a tidak ada !an*
men*alami
tanda tanda ri)a!at (en!akit in-eksi TB5 se(erti ,at"k tidak
sem,"% sem,"% selama # ,"lan/ ,at"k kel"ar dara% dan sesak
na-as.
G Pen!akit ket"r"nan I," men*atakan dalam kel"ar*a tidak ada !an*
men*alami
tanda tanda (en!akit ket"r"nan0DM se(erti 3e(at la(ar/ 3e(at
%a"s/ serin* ken3in*/ ,an!ak makan.
G Ri)a!at *immel! I," men*atakan dalam kel"ar*a tidak ada
!an* mem("n!ai
Ri)a!at anak kem,ar0*imell!.
;. Ke,iasaan
G Pantan* makan I," men*atakan tidak ada (antan*an ter%ada(
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
14/38
makanan.
G Min"m +am" I," men*atakan tidak (erna% min"m +am"
selama %amil.
G O,at4 ,atan I," men*atakan tidak min"m ,at ,atanselain dari tena*a
kese%atan.
G Miras0rkk I," men*atakan tidak (erna% min"m min"man
keras 0 merkk.
G Memeli%ara ,inatan* I," men*atakan tidak memeli%ara
,inatan* se(erti ,"r"n*/
k"3in*/ a!am.
:. Ke,"t"%an se%ari4 %ari
Se,el"m %amil Selama Hamil
a. Pla n"trisi
♣ Makan &
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
15/38
3. Pla istira%at
♣ Sian* 1 +am # +am
♣ Malam = +am = +am
♣ an**"an Tidak ada Tidak ada
d. Pla akti>itas Men!a("/ n*e(el /masak Men!a("/ masak
e. Pla (ersnal %!*iene
♣ Mandi #
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
16/38
♣ Pen*am,ilan ke("t"san S"ami
1$. Data (erka)inan
♣ Stat"s (erka)inan Sa% men"r"t a*ama dan (emerinta%
♣ Perka)inan ke4 1Pertama
♣ Lama (erka)inan ;Ta%"n
♣ Usia saat (ertama kali menika% #1 Ta%"n
11. Data s(irit"al
I," men*atakan selal" melaksanakan i,ada% se(erti ,erda
1#. Data s3ial ,"da!a
I," men*atakan tidak mem(er3a!ai adat istiadat setem(at se(erti
mem,a)a *"ntin* 0 ,enda ta+am
1&. Data (en*eta%"an i,"
I," men*atakan ta%" tentan* tanda4tanda (ersalinan
B. DATA OBEKTI2
1. Pemeriksaan 2isik
a. Kesadaran 5m(s mentis
,. Keadaan "m"m Baik
3. Tanda >ital tensi 1$$0:$ MmH* nadi :;
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
17/38
♣ Ke(ala4m"ka
ϖ Ke(ala mes3%e(al
ϖ Ram,"t ,ersi%/ tidak ada ketm,e/ tidak rntk
ϖ M"ka simetris / a*ak ("3at
ϖ Mata simetris
Kn+"n*ti>a ("3at
S3lera ("ti%
ϖ Hid"n* ,ersi%/ tidak ada (li(/ tidak ada e(itaksis
ϖ M"l"t0,i,ir ,i,ir lem,a,/ tidak ada stmatis/ *i*i tidak ada 3aries
ϖ Telin*a simetris/ ,ersi%/ tidak ada ser"men/ tidak ada OMP0OMA
♣ Le%er tidak ada (em,esaran kelen+aran t!rid/ >ena +"*"laris
♣ Aksila tidak ada (em,esaran kelen+aran lim-e
♣ Dada tidak ada s"ara a,nrmal/ tidak ada retraksi sternal
Bent"k simetris
Mamae simetris/ tidak ada ,en+lan a,nrmal
♣ A,dmen tidak ada %e(ats(enme*ali/ tidak ada (em,esaran
lim-e/ tidak ada,ekas (erasi
♣ enetalia tidak ada (em,esaran kelen+ar ,artlini/ tidak ada
edem
♣ An"s tidak ada %emrid
♣ Ekstermitas tidak ada >arises/ tidak ada edem
#. Pemeriksaan O,stetri
a. Ins(eksi
♣ M"ka tidak ada edem/ tidak ada klasma *ra>idar"m
♣ Mamae mem,esar/ te*an*/ ada %i(er(i*mentasi arela
P"ttin* s"s" menn+l
Klstr"m0ASI ,el"m kel"ar
Ke,ersi%an keadaan mamae ,ersi%
♣ A,dmen (em,esaran ses"ai "m"r ke%amilan/ ada linea ni*ra
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
18/38
dan strie *ra>idar"m
♣ enetalia tidak ada (em,esaran kelen+ar ,artlini/ tidak ada
>arises
,. Pal(asi
♣ Le(ld I T2U & +ari di ,a)a% ("sat
♣ Le(ld II 4
♣ Le(ld III 4
♣ Le(ld I8 4
♣ T2U ## 3m
♣ TBB' 177$ *ram
♣ HPL #: Okt,er #$11
♣ Um"r ke%amilan #& min**" le,i% & %ari
3. A"sk"ltasi
♣ D''0Re*"ler 1&$ kali0menit
d. Perk"si
♣ Re?ek (atella kanan Psiti-
♣ Re?ek (atella kiri Psiti-
e. Pemeriksaan (an**"l l"ar
♣ Distansia s(inar"m 4
♣ Distansia 3ristar"m 4
♣ Kn+"n*ata eksterna 4
♣ Lin*kar (in**"l 4
-. Pemeriksaan Pan**"l dalam
♣ Kn+"n*ata >era tidak dilak"kan
♣ Prmtri"m tera,a0tidak tidak dilak"kan
♣ Tanda *dell tidak dilak"kan
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
19/38
&. Pemeriksaan (en"n+an*
♣ Pemeriksaan la,ratri"m H, F *r
♣ Pemeriksaan rn*en 4
♣ US
KASUS 1 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PENKA'IAN
Tan**al mas"k RS 1$4$74#$11
'am mas"k RS 1F.67 WIB
Tan**al (en*ka+ian 174$74#$11
'am (en*ka+ian #$.&$ WIB
Pen*ka+i Ira Indra Ima)ati1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien An.T
Tem(at0t*l la%ir Ke,"men/$;4114#$$;
Um"r 6/; ta%"n
'enis Kelamin Perem("an
S"k" 'a)a
Ba%asa !an* dimen*erti 'a)a0IndnesiaD< Medis T%!(id
N Rekam Medis $1F=$F#
Oran* t"a0)ali
Nama a!a%0i,"0)ali Tn.K
Peker+aan a!a%0i,"0)ali B"r"%
Alamat a!a%0i,"0)ali Wnre+/10# karan*an!ar
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
20/38
#. KELUHAN UTAMA
Pasien (anas .
&. RIWAAT KELUHAN SAAT INIPada tan**al 1$ mei #$$11 ("k"l 1F.67 WIB klien di ,a)a ke ID PKU
M"%ammadi!a% m,n* den*an kel"%an (anas se+ak 7 %ari !an*
lal"/("sin*/m"al/lemes/.Pada saat di ID (asien menda(atkan tera(!
Amin(ilin #
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
21/38
=. Pen*,atan
A(a,ila klien sakit i," klien mem,a)a ke ,idan ata" dkter.
7. RIWAAT SOSIAL 1. an* men*as"%
an* men*as"% klien adala% i,"n!a sendiri
#. H","n*an den*an an**ta kel"ar*a
H","n*an den*an kel"ar*a dan ran* lain ,aik/ km"nikasi masi% ,el"m
lan3ar karena masi% dalam tara- (erkem,an*an.
&. H","n*an den*an teman se,a!a
H","n*an den*an teman se,a!a ,aik
6. Pem,a)aan se3ara "m"m
Klien nam(ak (endiam/ k(erati-/ tidak tak"t den*an (et"*as
;. RIWAAT KELUARA
1. Ssial eknmi
I," klien se,a*ai seran* i," r"ma% tan**a dan ,a(ak klien se,a*ai
,"r"%.
#. Lin*k"n*an r"ma%
I," klien men*atakan lin*k"n*an r"ma%n!a 3"k"( ,ersi% dan >entilasi
"dara 3"k"(/ lantai r"ma% dari semen/ +"mla% +endela ; ,"a%/ tidak ada
s"m,er (l"si !an* dekat den*an r"ma%n!a.
&. Pen!akit kel"ar*a
Tidak ada an**ta kel"ar*a/ sa"dara !an* mem("n!ai (en!akit men"lar
ata"("n men"r"n.
:. PENKA'IAN TINKAT PERKEMBANAN SAAT INI
1. Persnal ssial
Pada "sia 6/; ta%"n ses"ai DDST klien s"da% ,isa memakai ,a+"/ *sk
*i*i den*an ,ant"an i,"n!a/ 3"3i dan men*erin*kan tan*an/
men!e,"tkan nama teman!a.
#. Mtrik %al"s
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
22/38
Pada "sia 6/; ta%"n ses"ai DDST klien s"da% ,isa mem,"at menara dari ;
k","s/menir" *aris >ertikal.
&. Ba%asa
Pada "sia 6/; ta%"n ses"ai DDST klien s"da% ,isa ,i3ara 3"k"( men*erti/men!e,"t 6 *am,ar/ men*atakan # nama ke*iatan
6. Mtrik kasar
Pada "sia 6/; ta%"n ses"ai DDST klien s"da% ,isa melm(at dan
melem(ar ,la len*an ke atas
Inter(retasi
Pert"m,"%an dan (erkem,an*an nrmal
=. PENKA'IAN POLA KESEHATAN KLIEN
1. Pemeli%araan kese%atan
Selama ini a(a,ila anakn!a sakit ata" ada an**ta kel"ar*a !an* sakit
maka akan (riksa ke ,idan kala" tidak sem,"% di,a)a ke dkter ata"("n
di ,a)a ke r"ma%sakit
#. N"trisi
Saat ini klien menda(atkan diet ,","r kasar /i," klien men*atakan klien
s"sa% makan se+ak se,el"m sakit ,iasan!a %an!a makan (a*i dan sre
sa+a dan (alin* %an!a =4 1$ sendk makan/ (ada saat dika+i i," klien
men*atakan klien makan %an!a 14& sendk. I," klien men*atakan
anakn!a m"nta%.
&. 5airan
Se,el"m sakit klien min"m s"s" 14& *elas (er%ari/ selama sakit klien
min"m s"s" 1 *elas dan kadan* min"m air ("ti% serta menda(atkan
tera(i 3airan I8 RL.
6. Akti>itas
Se,el"m sakit klien tidak ada kel"%an dalam akti9tasn!a/ da(at ,ermain
den*an teman4teman se,a!an!a di r"ma%/ sekaran* klien %an!a tid"ran/
tidak ,isa ,erakti9tas se(erti ,iasan!a/ ADL di,ant" le% i,"n!a dan
(era)at.
7. Tid"r dan istira%at
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
23/38
Se,el"m sakit klien tid"r sekitar ("k"l 1F.&$ s.d $7.$$/ tid"r sian* #<
den*an knsistensi 1 +am / (ada saat sakit klien tid"r sekitar +am #$.$$
sam(ai +am $7.$$/ tid"r sian* sekitar & +am den*an knsistensi 1 +am.
;. Eliminasi Se,el"m sakit klien ,iasan!a BAB 1< 0%ari BAK 64;
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
24/38
6. Mata
Simetris/ sklera tidak ikterik/ kn+"n*ti>a anemis.
7. Telin*a
Simetris/ dis3%ar*e 4 ,ersi%/ ,ent"k nrmal.;. Hid"n*
Simetris/ dis3%ar*e 4/ ,ent"k nrmal/
:. M"l"t
Simetris/ m"ksa ,i,ir kerin*/ *i*i nrmal/ ,ersi%/ karies 4/
Lida% ktr0 ("ti%
=. Le%er
'8P tidak menin*kat/ tidak ada (em,esaran lim(ndi.
F. Dada
Par"4(ar"
I Simetris/ tidak ada retraksi dindin* dada
P tidak ada n!eri tekan
P snr
A >esik"ler
'ant"n*
S14S# m"rni/ tak ada m"rm"r/ ,isin* 4.
1$. Pa!"dara
Tak ada kel"%an/ simetris.
11. A,dmen
I terli%at mem,esar
A ,"n!i ,isin* "s"s 1$
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
25/38
1$. PEMERIKSAAN DIANOSTIK PENUN'AN
a.La, dara%
Tan**l 174$74#$11P"k"l 1$.66 WIB
Pemeriksaa
n
Hasil Nilai nrmal
Bilir",in
ttal
$/F$ m*0dl $.$$41.$$
Bilir",in
direk
$.&$ m*0dl @ $/#$
SOT ##.$ "0l 6$.$ "0lSPT #&.$ "0l 61.$ "0lLeksit 1#.;1 6.=$41$.=$Eritrsit 6.7# 6.#$4 7.6$Hem*l,i
n
11/F *0dl 1#41; *0dl
Hematkrit &6.F &:46: *0dlM58 ::.# :F4FFM5H &6.1 *0dl &&.$46:.$ Trm,sit 1:=< 1$ 0"l =#.$4F7.$H,Sa* Ne*ati>e ne*ati- l. Dara% O 4
Widal
5. Tera(i
Tan**al Per4ral Per4interalPara3etaml #7$ m*
5tm &
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
26/38
KASUS # ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
!suhan Keperawatan ada !nak !h. Dengan "ronkopneumonia
Di Ruang !nak #t. II Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo
Sura$ayaTanggal 30 Januari – 01 Pebruari 2002
!. engka%ian.
Pen*ka+ian dilak"kan (ada tan**al &$ 'an"ari #$$# ("k"l $=.$$
1. Identitas.
Nama An. A% n.re*. 1$1#:#&F
Um"r 6 ,"lan
'enis kelamin laki4laki
MRS #= 'an"ari #$$#
Dia*nsa medis Brnk(ne"mnia Diare Ak"t
dan De%idrasi Sedan*
Nama a!a% Tn. D SD
Nama i," N!. S SD
S"k"0,an*sa Mad"ra0
Indnesia
Alamat Tam,ak Asri Daka
17S"ra,a!a
#. Ri)a!at Ke(era)atan.
a. Kel"%an "tama.
Oran* t"a men*atakan anakn!a sesak dan malas min"m ASI/ )akt" tidak
tent"/ (en3et"s m"n*kin (ilek dan kadan*4kadan* ,at"k.
,. Ri)a!at (en!akit sekaran*.
Se+ak tan**al ##414#$$# ,at"k/ (ilek/ malas min"m/ dan (anas tin**i.
Se+ak / men3ret & kali0%ari. Se+ak tan**al #: m"nta% 6 kali/ diare0men3ret
,er3am("r lendir 7 0%ari. Karena keadaan anak makin mem,"r"k le%
ran* t"a di,a)a ke IRD dan selan+"tn!a dian+"rkan "nt"k MRS.
3. Ri)a!at (en!akit da%"l".
Tidak (erna% menderita (en!akit in-eksi.
d. Ri)a!at kese%atan kel"ar*a.
Paman (asien menderita asma.
e. Ri)a!at (ersalinan.
La%ir di,ant" le% d"k"n/ nrmal dan lan*s"n* menan*is.
-. Im"nisasi.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
27/38
Pasien ,el"m (erna% menda(at im"nisasi. Tidak (erna% di,a)a ke
(s!and" ata" (ela!anan kese%atan lainn!a. Men"r"t ran* t"a anakn!a
,iar("n tidak di,a)a (ela!anan kese%atan ,ar" kali ini menderita sakit.
Oran* t"a ,el"m mema%ami (entin*n!a anak diim"nisasi.*. Ri)a!at (ert"m,"%an dan (erkem,an*an.
Anak ,erkem,an* ses"ai den*an anak lain se"sia dia.
%. N"trisi.
Anak se+ak la%ir sam(ai sekaran* %an!a di,eri ASI. Teta(i se+ak tan**al
##4$1 anak malas min"m ASI dan re)el/ BB 7/; k*.
&. Pemeriksaan 9sik.
a. Sistem kardi>ask"ler.
B"n!i +ant"n* nrmal/ S1 dan S# t"n**al/ HR 16$ 0menit.
,. Sistem (erna(asan.
Oran* t"a men*atakan anak sesak tan**al #:41/ malas min"m ASI karena
,at"k dan (ilek/ sesak na(as dan tidak ,isa men*el"arkan sekret.
Ins(eksi sesak/ RR 7$ 0menit/ retraksi s",3stal dan intra3sta.
A"sk"ltasi rnki dan )%iCeen* (ada (ar" kanan dan kiri. Pal(asi >kal
resnan men"r"n. Perk"si snr.
3. Sistem (en3ernaan.
A,dmen s"(el/ ,isin* "s"s nrmal #$ 0menit/ ran* t"a men*atakan
saaat ini anak tidak men3ret/ teta(i malas min"m ASI/ mem,rane m"ksa
m"l"t kerin*. Oran* t"a men*atakan ,el"m men*eta%"i 3ara (em,erian
ASI ata" PASI (ersnde.
d. Sistem eliminasi.
BAB en3er 1 kali tadi (a*i.
e. Sistem m"sk"lskeletal.
Lema%/ tan*an ter(asan* in-"se dan s(alk.
-. Sistem inte*"men.
T"r*r k"lit men"r"n/ %an*at/ s"%" &:#$5/ ("3at/ 3a(illar! re9ll lam,at.
*. Sistem endkrin.
Tidak ada kelainan.
%. Sistem re(rd"ksi dan *enitalia.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
28/38
Tidak ada l"ka (ada *enitalia/ ,el"m sirk"msisi.
i. Sistem (ersara-an.
Kesadaran 3m(s mentis.
6. Pemeriksaan dia*nstik dan %asil.
a. Tan**al #F414#$$#
WB5 1$/; K0"L J L!m-sit :/$ J ran"lsit &/; J RB5 6/17 m0"L J H,
F/& *0dl J H3t ##/F J M58 :#/$ -L J M5H ##/6 (* J M5H5 &1/1 *0dl.
,. Tan**al 1F414#$$#
4ra! dada/ kesim("lan ,rnk(ne"mnia.
7. Pen*,atan0t%era(i.
Dekstrsa 7 Na5l $/##7 &7$ 330#6 +am
Am(isilin & ##7 m*0i>
5lksasilin & 11$ m*0i>
Ne,"liCer dan 9sitera(i dada
Oski*en # L0menit
ASI0PASI = #$ 33 (er snde.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
29/38
KASUS 1 ASUHAN KEPERAWATAN 'IWA
PENKA'IAN
A. Identitas Klien
Nama Tn. T
Um"r #F Ta%"n
Alamat 'en**tan Pran**n Andn* B!lali
Stat"s Perka)inan Bel"m Menika%
A*ama Islam
S"k" 0 Ban*sa 'a)a 0 Indnesia
Pendidikan MI
Peker+aan Peda*an*
N. 5M $& :6 &=
B. Pen*an**"n* 'a)a,
Nama Tn. '
H","n*an den*an Klien A!a% Kand"n*
Alamat 'en**tan Pran**n Andn* B!lali
II. KELUHAN UTAMA
Klien men*atakan serin* mara% karena tidak ,isa %id"( se(erti ran* lain
!an* nrmal/ terkadan* men*am"k/ men*an3am %in**a mem"k"l ran*.
III. ALASAN MASUK
# %ari se,el"m mas"k r"ma% sakit klien ,in*"n*/ la,il/ mara% mara%/
men*am"k men*an3am/ *elisa%/ s"lit tid"r/ %!(erakti-/ ,i3ara ka3a" dan
,i3ara sendiri/ s"lit dikendalikan/ mem"k"l ran* lain.
I8. 2AKTOR PREDISPOSISI
A. Klien men*alami *an**"an +i)a 17 ta%"n !an* lal"/ (erna% ra)atina( di R"ma% Sakit 'i)a Sl Q #$
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
30/38
B. Kntrl tidak r"tin/ ("t"s ,at ; ,"lan/ (en*,atan k"ran* ,er%asil.
5. Klien men*atakan ,a%)a didalam kel"ar*an!a tidak ada an**ta
kel"ar*a !an* men*alami *an**"an +i)a.
D. Klien mem("n!ai (en*alaman masa lal" !an* menak"tkan !ait"(erna% di kr!k le% teman temann!a dan ke(alan!a ,erdara%.
8. PEMERIKSAAN 2ISIK
A. Tanda tanda >ital
Tekanan dara% 1&$0=$ mmH*
Nadi ==
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
31/38
merasa ,san kel"ar mas"k r"ma% sakit +i)a.
Har*a diri Klien men*atakan ran* !an* (alin* dekat den*an
klien adala% i," dan a!a%n!a/ klien men*atakan mal" karena ,el"m
menika% dan se(ertin!a tidak ada %ara(an "nt"k menika%.Masala% Ke(era)atan Har*a diri renda%.
5. H","n*an Ssial
Oran* !an* terdekat den*an klien adala% a!a% dan i,".
Peran serta dalam mas!arakat 0 kelm(k Klien se,el"m sakit serin*
men*ik"ti rnda di desan!a.
Ham,atan dalam ,er%","n*an den*an ran* lain selama klien serin*
kel"ar mas"k r"ma% sakit +i)a temann!a ,erk"ran* karena le,i% s"ka
,erdiam diri di r"ma%.
Masala% Ke(era)atan Har*a diri renda%.
D. S(irit"al
Klien men*atakan +aran* s%lat 0 tidak *ena( 7< se%ari/ se%a,is s%lat
klien ,erda a*ar di,erikan kesem,"%an.
8II. STATUS MENTAL
A. Penam(ilan Penam(ilan klien k"ran* ra(i/ ram,"t +aran* disisir/
,er(akaian klien ra(i/ klien men**"nakan ,a+" !an* disediakan r"ma%
sakit.
B. Pem,i3araan Klien ,i3ara 3e(at/ da(at di(a%ami.
5. Akti>itas Mtrik Klien ,erakti9tas ses"ai/ klien k(erati-.
D. Alam Perasaan Klien men*atakan sedi% den*an keadaann!a
dan terkadan* mara% +ika meren"n*i keadaan.
E. A-ek Klien la,il dan m"da% mara%.Masala% Ke(era)atan Resik (erilak" kekerasan
2. In*teraksi Selama Wa)a)n3ara Klien akti-/ selal" men+a)a, +ika
ditan!a.
. Perse(si Hal"sinasi saat (en*ka+ian tidak ditem"kan.
H. Pla Pikir Tidak ada )a%am/ ,sesi/ del"si/ dll.
I. Tin*kat Kesadaran Klien sadar %ari/ tan**al dan )akt" saat
(en*ka+ian/ %ari senin tan**al 16 'an"ari #$1& +am 16.&$ WIB. '. Memri Da!a in*at +an*ka (an+an* klien masi% in*at masa
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
32/38
lal"n!a.
K. Tin*ak Knsentrasi dan Ber%it"n* Klien sekla% sam(ai ; MI/
,er%it"n* klien lan3ar/ 3nt% #7 #7 7$.
L. Kemam("an Penilaian Klien da(at menilai antara menln* ran*ata" melan+"tkan (er+alanan/ klien memili% menln* ran*.
M. Da!a Tilik Diri Klien ta%" dan sadar ,a%)a dirin!a di r"ma%
sakit +i)a sedan* sakit +i)a.
8III. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULAN
A. Makan
Klien makan &< se%ari/ (a*i/ sian*/ sre/ min"m ; *elas 0 %ari/ mandiri.
B. BAB 0 BAK
Klien BAB 1< se%ari/ BAK 7< se%ari/ mandiri.
5. Mandi
Klien mandi #< se%ari/ (a*i/ dan sre/ *sk *i*i setia( kali mandi/
mandiri.
D. Ber(akaian 0 Ber%ias
Klien men*atakan ,a+" den*an ,enar/ mam(" memakai sendiri.
E. Istira%at dan Tid"r
Klien le,i% ,an!ak tid"ran/ tid"r sian* +aran*/ tid"r malam +am 1F.$$
$6.&$ WIB.
2. Pen**"naan O,at
Klien min"m ,at &< se%ari/ setela% makan/ %el(eridl #7 m*/
tri%e
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
33/38
le,i% s"ka diam.
Masala% Ke(era)atan K(in* Indi>id" Tidak E-ekti-.
. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINKUNAN
A. Masala% den*an d"k"n*an kelm(k 4B. Masala% ,er%","n*an den*an lin*k"n*an klien menarik diri dari
lin*k"n*an.
5. Masala% den*an kese%atan 4
D. Masala% den*an (er"ma%an klien tin**al den*an i," dan a!a%n!a.
E. Masala% den*an eknmi ke,"t"%an klien di (en"%i le% a!a%n!a.
I. ASPEK MEDIK
A. In+. Ldmer 1 am( IM e
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
34/38
Penan**"n* 'a)a,
Nama Tn. '
H", A!a%
Peker+aan B"r"%Alamat *. Mad"kr RT $#0$1 Pek"n3en/ Sem(r
Ke,"men
II. !#!S!' )!SUK
Kel"ar*a men*atakan se+ak 6 %ari se,el"m mas"k RS' klien serin* mara%
mara%/ m"da% tersin**"n*/ s"lit tid"r/ men*am"k/ mer"sak alat r"ma%
tan**a/ keta)a sendiri/ malas ,eker+a.
III. *!K(+R R&DIS+SISI
1. Ri)a!at Pen!akit Sekaran*
> Sakit s"da% ,erlan*s"n* 11 ta%"n/ 1$ ta%"n !an* lal" klien (name
di RS' B*r sem,"% ter"s ker+a di Tan*eran*. 6 ta%"n terak%ir tidak
ma" min"m ,at dan k"mat la*i.
> Klien tidak (erna% melak"kan/ men*alami/ men!aksikan (en*ania!aan
9sik/ seks"al/ (enlakan dari lin*k"n*an/ kekerasan dalam kel"ar*a dan
tindakan kriminal.
,. Ri)a!at Kel"ar*a
aris ket"r"nan dalam kel"ar*a ,el"m (erna% ada an**ta kel"ar*a !an*
menderita *an**"an +i)a.
I-. *!K(+R R&SII(!SI
P"t"s ,at se+ak ; ,"lan !an* lal" dan tidak kntrl la*i
-. &)&RIKS!!' *ISIK
Tanda tanda >ital T 11$0=$ mmH*
RR #$ < 0 meniT N :# < 0 menit
S &: $ 5
BB 6$ k*
Tidak ada kel"%an 9sik !an* dirasakan klien.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
35/38
-I. SIK+S+SI!#
1. en*ram
Dalam kel"ar*a klien +aran* ,erkm"nikasi den*an an**ta kel"ar*a
!an* lain karena merasa malas dan senan* men!endiri. Pen*am,ilan
ke("t"san dalam kel"ar*a diam,il le% a!a%n!a. Dalam (la as"% klien
dias"% le% ran* t"a sendiri.
#. Knse( diri
a. 5itra diri
Klien men*an**a( t","%n!a se,"a% an"*ra% dari t"%an. Klien ,ers!"k"r
dan menerima t","%n!a a(a adan!a.
,. Identitas diri
Se,el"m sakit/ klien (erna% sekla% sam(ai den*an SMP. Setela% klien
tamat SMP klien tidak ,isa melan+"tkan. Klien menerima dirin!a se,a*ai
seran* laki4laki teta(i tak"t "nt"k men+adi seran* ke(ala kel"ar*a.
3. Peran diri
Klien ,er"sia &6 ta%"n/ klien ,el"m menika%. Klien men*atakan tak"t
"nt"k ,er"ma% tan**a karena men"r"tn!a %ar"s memikirkan ke,"t"%an
kel"ar*a. Dalam melaksanakan t"*as dir"ma% klien melak"kann!a
,ersama den*an i,"n!a se(erti men!a("/ men3"3i (irin*/ men3"3i ,a+"
dan mem,ant" memasak. Akan teta(i di mas!arakat klien k"ran*
di%rmati. Klien ,er(erilak" se(erti anak anak.
d. Ideal diri
Klien ,er%ara( a*ar ,isa sem,"% dan 3e(at ("lan* karena in*in minta
maa- (ada i,"n!a dan men3ari (eker+aan la*i.
e. Har*a diri
Klien men*atakan tidak ada *an**"an "nt"k ,er%","n*an den*an ran*
lain.
&. H","n*an Ssial
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
36/38
Klien men*atakan ,a%)a ran* !an* (alin* dekat i,"n!a. Dalam kel"ar*a
klien merasa en**an "nt"k ,erkm"nikasi le,i% senan* men!endiri di
kamar.
6. S(irit"al
Klien dan kel"ar*an!a ,era*ama Islam/ klien melak"kan i,ada% s%lat.
-II. S(!(US )&'(!#
1. Penam(ilan
Klien ,er(enam(ilan 3"k"( ra(i/ dalam (en**"naan ,a+" ses"ai. Klien
,er,adan ke3il/ ram,"t (endek/ ,ersi%.
#. Pem,i3araan
Klien ,er,i3ara ,aik/ da(at men+a)a, (ertan!aan/ selal" ,ertan!a ka(an
,isa ("lan*
&. Akti>itas Mtrik
Klien terli%at *elisa%/ te*an*/ serin* ,er(inda% (inda%
6. A-ek
A((r(riate te(at
7. Interaksi selama )a)an3ara
Saat )a)an3ara klien k(erati-/ kntak mata den*an la)an ,i3ara ,aik/
klien tam(ak 3"ri*a.
;. Prses (ikir
Pada saat )a)an3ara klien men*alami sirk"mtansial.
:. Isi (ikir
Klien tidak (erna% mem("n!ai (ikiran !an* ane%4ane% !an* dirasakan
saat ini %an!a *elisa% men"n**" kedatan*an kel"ar*a.
=. Tin*kat Kesadaran
Klien tam(ak ,in*"n* dan tidak ter-k"s. Klien mam(" men*in*at den*an
kel"ar*an!a/ %ari dan )akt"/ ketika dia+ak kenalan klien mam("
men*in*at nama ran* lain.
F. Memri
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
37/38
Klien men*alami *an**"an da!a in*at +an*ka (endek se%in**a klien l"(a
ke+adian !an* tela% ter+adi dalam +an*ka )akt" semin**".
1$. Tin*kat Knsentrasi dan ,er%it"n*Klien mam(" ,erkm"nikasi/ tidak mam(" ,erknsentrasi lama dan
serin* mem"t"skan (em,i3araan se3ara se(i%ak/ mam(" ,er%it"n*.
11. Da!a tilik diri
Klien sadar ,a%)a dirin!a tela% ,er,"at sala% karena tela% ,er(erilak"
kekerasan dan merasa men!esal akan teta(i klien tidak ta%" t"+"ann!a di
RS'.
-III. &RSI!!' U#!'G
Makan klien mam(" makan sendiri dan mandiri BAB0BAK Klien mam(" BAB0BAK di tema(tn!a Mandi Klien mam(" mandi #< se%ari den*an mandiri Ber(akaian klien mam(" men*am,il/ memili% dan memakai
(akaian Istira%at dan tid"r Tid"r sian* dari +am 1&.&$417.$$
Tid"r malam ##.$$4$6.$$ Pen**"naan ,at Klien mam(" "nt"k memin"m ,at tan(a ,ant"an
ran* lain teta(i masi% ,el"m men*erti "nt"k (en**"naan ,at !an*
,enar Pemeli%araan kese%atan setela% ("lan* nanti klien akan ,er"sa%a
3ntrl r"tin. Akti>itas dalam r"ma% mandiri tan(a ,ant"an an* lain Akti>itas dil"ar r"ma% klien (er*i kel"ar r"ma% den*an men**"nakan
mtr se3ara mandiri
I. )&K!'IS)& K+I'G
Klien +ika mem("n!ai masala% le,i% senan* ,erdiam diri dikamar/ mara% 4
mara%. 'ika s"da% tidak ta%an la*i klien kem"dian men+adi men*am"k
ata" mer"sak ,aran*4,aran* !an* ada.
. )!S!#!H SIK+S+SI!#
Men"r"t kel"ar*a semen+ak klien mara%4mara% dan men*am"k/
lin*k"n*an tidak ma" menerima klien dan %al ini mem,"at klien men+adi
le,i% menarik diri.
-
8/19/2019 Kasus 1 Lab Skill Dokumentasi Keperawatan
38/38
I. &'G&(!HU!'
Klien tidak men*eta%"i tentan* (en!akitn!a/ tanda dan *e+ala
kekam,"%an/ ,at !an* dimin"m dan 3ara men*%indari kekam,"%an.
Pema%aman tentan* s"m,er k(in* !an* ada(ti- dan mana+emen %id"(se%at k"ran*.
II. !S&K )&DIK
Dia*nsa medik SkiC-renia tak terin3i
Tera(i medik 5%lr(rmaCine 1 < 1$$ m*
Hal(eridle # < 7 m*
Tri%eksi-enidile # < # m*
Ra)at Ina( di Wisma at"tka3a
III. D!*(!R )!S!#!H K&&R!/!(!'
1. Resik men3ederai diri/ ran* lain dan lin*k"n*an
#. Perilak" kekerasan
&. an**"an knse( diri %ar*a diri renda%