kartu pendaftaran smp jalur reguler
TRANSCRIPT
JALUR REGULERFormulir dan Stopmap Berwarna
Kuning
PEMERINTAH KOTA PEKALONGANDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
Jalan Maninjau Nomor 16 Telp. (0285) 421878, 7906910Fax. (0285) 421878 Pekalongan 51128
FORMULIR PENDAFTARANCALON PESERTA DIDIK BARU
SMP/ MTsTAHUN PELAJARAN 2012/2013
1. No. Ujian : ………………………………………………
2. Nama Lengkap :
………………………………………………………………………………………..
(Sesuai dengan nama yang tertulis pada Ijasah )
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat, tanggal lahir :
………………………………………………………………………………………..
5. Asal Sekolah :
………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *) : KOTA PEKALONGAN / LAINNYA
…………………………………………
6. Alamat Calon Peserta Didik :
………………………………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *) : KOTA PEKALONGAN / LAINNYA
…………………………………………
No. Telepon / HP : ………………………………………………
7. Nama Orang Tua :
………………………………………………………………………………………..
8. NILAI UN MURNI : BHS. INDONESIA : .........
MATEMATIKA : .........
IPA : .........
9. Pilihan Sekolah :
Pilihan Ke : Nama Sekolah
Pilihan 1
Pilihan 2
Pilihan 3
Pilihan 4
Pilihan 5
Pilihan 6
Pilihan 7
Pilihan 8
Pilihan 9
Pilihan 10
Calon peserta didik dapat memilih 10 sekolah tujuan
10. Verifikasi Berkas Pendaftaran :
HASIL VERIFIKASI **) Tanggal Verifikasi :
............ JULI 2012
PROSES TOLAK
Paraf Verifikator :
Nama Verifikator :
Pekalongan, Juli 2012
Pendaftar,
…………………………………………..
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Coret sesuai keputusan panitia
Pasfoto3 x 4 cm