JALUR REGULERFormulir dan Stopmap Berwarna

Kuning

PEMERINTAH KOTA PEKALONGANDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jalan Maninjau Nomor 16 Telp. (0285) 421878, 7906910Fax. (0285) 421878 Pekalongan 51128

FORMULIR PENDAFTARANCALON PESERTA DIDIK BARU

SMP/ MTsTAHUN PELAJARAN 2012/2013

1. No. Ujian : ………………………………………………

2. Nama Lengkap :

………………………………………………………………………………………..

(Sesuai dengan nama yang tertulis pada Ijasah )

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

4. Tempat, tanggal lahir :

………………………………………………………………………………………..

5. Asal Sekolah :

………………………………………………………………………………………..

Kota/Kab. *) : KOTA PEKALONGAN / LAINNYA

…………………………………………

6. Alamat Calon Peserta Didik :

………………………………………………………………………………………..

:

………………………………………………………………………………………..

Kota/Kab. *) : KOTA PEKALONGAN / LAINNYA

…………………………………………

No. Telepon / HP : ………………………………………………

7. Nama Orang Tua :

………………………………………………………………………………………..

8. NILAI UN MURNI : BHS. INDONESIA : .........

MATEMATIKA : .........

IPA : .........

9. Pilihan Sekolah :

Pilihan Ke : Nama Sekolah

Pilihan 1

Pilihan 2

Pilihan 3

Pilihan 4

Pilihan 5

Pilihan 6

Pilihan 7

Pilihan 8

Pilihan 9

Pilihan 10

Calon peserta didik dapat memilih 10 sekolah tujuan

10. Verifikasi Berkas Pendaftaran :

HASIL VERIFIKASI **) Tanggal Verifikasi :

............ JULI 2012

PROSES TOLAK

Paraf Verifikator :

Nama Verifikator :

Pekalongan, Juli 2012

Pendaftar,

…………………………………………..

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

**) Coret sesuai keputusan panitia

Pasfoto3 x 4 cm