KANKER PAYUDARA

KEL: V

DEFINISI…. Kanker payudara adalah pertumbuhan sel yang abnormal pada jaringan

payudara seseorang. Payudara wanita terdiri dari lobulus (kelenjar susu),

duktus (saluran susu), lemak dan jaringan ikat, pembuluh darah dan limfe .

Sebagian besar kanker payudara bermula pada sel-sel yang melapisi

duktus (kanker duktal), beberapa bermula di lobulus (kanker lobular), serta

sebagian kecil bermula di jaringan lain.

EPIDEMIOLOGI Kanker payudara sering ditemukan

diseluruh dunia dengan insidens relatif tinggi yaitu 20% dari seluruh keganasan.

Kanker payudara di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker leher rahim. Diperkirakan 10 dari 100.000 penduduk terkena kanker payudara dan 70% dari penderita memeriksakan dirinya pada keadaan stadium lanjut.

ETIOLOGI Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara . Namun ada beberapa faktor

yang dapat menunjang terjadinya kanker payudara yaitu:

- Faktor genetik : faktor panting karena kejadian kanker payudara akibat kelainan genetik

sebesar 5-10%. Untuk mengenalinya cukup mudah yaitu dengan mengumpulkan riwayat

keluarga yang terkena kanker payudara dan memetakannya dalam bentuk silsilah

- Hormonal : Hormon estrogen adalah hormon yang berperan dalam proses tumbuh

kembang organ seksual wanita. Hormon estrogen justru sebagai penyebab awal kanker

pada sebagian wanita. Hal ini disebabkan adanya reseptor estrogen pada sel-sel epitel

saluran kelenjar susu. Hormon estrogen yang menempel pada saluran ini, lambat laun

akan mengubah sel-sel epitel tersebut menjadi kanker

- Lingkungan : Faktor lingkungan juga dapat menjadi pemicu kanker payudara.

Lingkungan tersebut berupa paparan radiasi bahan-bahan radioaktif, sinar X dan

pencemaran bahan kimia. Luwia (2003) mengatakan bahwa risiko kanker payudara

meningkat apabila radiasi terjadi sebelum umur 40 tahun

PATOFISIOLOGI… proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:

a. Fase induksi: 15-30 tahun

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah jaringan dysplasia menjadi tumor ganas.

b. Fase insitu: 5-10 tahun

Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “ pre cancerous” yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dan akhirnya juga di payudara.

c. Fase invasi: 1-5 tahun

Sel menjadi ganas, berkembang baik dan menginfiltrasi melalui membran sel jaringan sekitarnya dan melalui pembuluh darah serta saluran limfa.

d. Fase desiminasi: 1-5 tahun

Terjadi penyebaran ke tempat lain.

TANDA DAN GEJALA… 1) Terdapat massa utuh kenyal, biasa di atas bagian dalam dan

di bawah ketiak, bentuknya tak beraturan, terfiksasi dan sakit jika digerakan

2) Nyeri di daerah massa 3) Adanya lekukan ke dalam, tarikan pada area mammae 4) Edema, keriput seperti kulit jeruk 5) Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan

spontan, kadang disertai darah 6) Pengelupasan papilla mammae 7) Ditemukan lesi pada pemeriksaan mamografi

STADIUM KANKER PAYUDARA Stadium I (stadium dini)

Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastasis) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium ini kemungkinan kesembuhan sempurna adalah 70%. Pemeriksaan ada atau tidaknya metastasis ke bagian tubuh yang lain harus dilakukan di laboratorium.

NEXT… Stadium II

Tumor sudah lebih dari 2,25 cm dan sudah terjadi mestastasis pada kelenjar getah bening di ketiak. Kemungkinan untuk sembuh pada stadium ini hanya 30-40 % tergantung pada luasnya penyebaran sel kanker. Tindakan operasi biasanya dilakukan pada sadium I dan II untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak adanya sel-sel kanker yang tertinggal.

NEXT… Stadium III

Tumor sudah cukup besar 3-5 cm, sel kanker hampir menyebar keseluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan kemoterapi (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat payudara bagian yang parah. Benjolan sudah menonjol ke permukaan kulit dan pecah/berdarah

NEXT… Stadium IV

Tumor sudah berukuran besar >5 cm, sel kanker telah menyebar/ bermestastase ke seluruh organ tubuh, dan biasanya penderita mulai lemah. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan dilakukan dengan terapi hormonal dengan syarat Estrogen Reseptor (ER) atau Progesteron Reseptor (PR) positif karena penderita terlalu lemah dengan syarat mempertimbangkan kemoterapi yang sudah didapat sebelumnya.

DIAGNOSIS

Diagnosis Kanker

Payudara

Imaging Assessment

Pathological Assessment

IMAGING ASSESMENTPasien dicurigai kanker payudara

lanjutan

Diperkirakan untuk metastasis visceral: radiografi sederhana, ultrasound, CT scan,

dan MRI

Diperkirakan untuk metastasis tulang

Rangka axial: CT Scan atau MRI atau skintigrafi tulang Tulang cabang proksimal:

skintigrafi tulang dan/atau radiografi sederhana

Hasil perkiraan mencurigakan tapi tidak

dengan diagnosa metastatisHasil meragukan atau dibutuhkan informasi

yang lebih?Iya PET-CT

Iya MRI

Hasil penggambaran

Tidak

Diagnosis dari kanker payudara lanjutan dikonfirmasi?

Perawatan Iya

Imaging assessment

• Sebuah diagnosis baru kanker payudara yang menduga pada pasien yang sebelumnya telah dirawat karena kanker payudara, dan terdapat gejala seperti nyeri tulang, dyspnoea, mual, perut tidak nyaman, dan malaise umum.

• Penyelidikan awal tergantung pada gejala yang muncul Berbagai teknik yang tersedia: radiografi, USG, skintigrafi tulang, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), dan tomografi emisi positron menyatu dengan computed tomography (PET-CT).

PATHOLOGICAL ASSESMENT

Pasien yang dicurigai kanker payudara lanjut

Penampakan pertama?

Mengambil jaringan dengan biopsi dan memperkirakan status

reseptor estrogen dan HER2Iya

TidakTumor sebelumnya diperkirakan

untuk status estrogen/HER2 reseptor?

Sampel tumor tersedia?

TidakTidak ada biopsiIya

Mengambil jaringan dengan biopsi dan memperkirakan status

reseptor estrogen dan HER2

Tidak

memperkirakan status reseptor estrogen dan HER2

Iya

Status reseptor diketahui

Perawatan

PATHOLOGY ASSESSMENT Verifikasi histological penyakit metastasis tidak

diperlukan secara rutin pada pasien yang memiliki riwayat kanker payudara sebelumnya

Verifikasi dapat dilakukan jika1. pasien dengan kanker metastasis yang tidak memiliki

riwayat kanker primer3. Jika pasien memiliki riwayat lebih dari satu kanker primer

sehingga sumber penyakit metastasis tidak diketahui.

Prosedur penilaian patologis :• Biopsi jaringan• Pemeriksaan Reseptor ER (estrogen

receptor) dan HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2)

Breast Biopsy

• Prosedur ini mengambil sampel jaringan untuk diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat apakah ada kanker. Ada beberapa jenis biopsi payudara.

• Biopsi dapat dilakukan dengan jarum, di mana dokter menghilangkan sepotong jaringan payudara dengan menempatkan jarum melalui kulit ke dalam payudara.

• Untuk biopsi dengan pembedahan, ahli bedah menggunakan pisau bedah untuk memotong melalui kulit dan menghapus bagian yang lebih besar dari jaringan payudara yang mencurigakan.

• Jenis prosedur biopsi yang digunakan disesuaikan dengan situasi masing-masing wanita dan pengalaman tim perawatan kesehatan nya

PEMERIKSAAN ER, PR DAN HER2 Pasien dengan status tumor estrogen

reseptor ( ER ) dan reseptor progesteron atau status HER2 yang penyakitnya kambuh tidak harus memiliki biopsi lebih lanjut.

Pemeriksaan ER dan PR dan status HER2 pada pasien yang penyakitnya kambuh hanya dilakukan jika status reseptor tidak dinilai pada diagnosis awal.

ER PR Test pada tumor untuk melihat reseptor

hormone dinamakan Reseptor Hormone Assay. Bila kanker tidak mempunya reseptor ini, dinamakan PR- atau ER-. Sebaliknya bila kanker mempunyai reseptor ini, maka dinamakan PR+ atau ER+. Kanker dapat juga hanya ER+ atau PR+.

HER2 HER2 adalah suatu protein yang merangsang

pertumbuhan kanker payudara. Sekitar 15-20% kanker payudara memiliki protein ini.

Kanker payudara dengan HER2 + mempunyai kecenderungan untuk tumbuh dan berkembang lebih cepat daripada kanker payudara dengan HER2

Salah satu metode pemeriksaan yaitu immunohistochemistry (IHC) dengan prinsip pengikatan antibodi

Citra yang digunakan pada pemeriksaan IHC HER2 menggunakan dua macam pewarna yaitu pewarna Hematoxylin (H) dan pembangkit substrat Diaminobenzidine (DAB).

Reaksi ikatan yang terjadi antara sel dan pewarna mengakibatkan sel menjadi berwarna biru dan sel positif kanker menjadi berwarna coklat

TERAPI

Terapi Endokrin

Kemoterapi

Terapi Biologi

TERAPI ENDOKRIN Terapi endokrin atau terapi hormonal hanya bisa

digunakan jika status hormon reseptor pasien Estrogen resepton/Progesteron reseptor positif.

Sasaran terapi endokrin pada kanker payudara adalah menurunkan tingkat estrogen yang bersirkulasi atau mencegah efek estrogen terhadap sel kanker payudara (terapi sasaran) dengan cara menghambat reseptor hormon atau menurunkan kehadiran reseptor tersebut.

Pharmacologic Goal : ↓level estrogen dalam sirkulasi, atau mencegah efek estrogen pada sel kanker (targeted therapy)

dengan menghalangi reseptor hormon estrogen atau mengurangi keberadaan reseptor-reseptor tersebut.

Hanya efektif pada kanker dengan Hormone receptor (+)

FAKTOR-FAKTOR YANG PERLU DIPERTIMBANGKAN KETIKA MENJALANI TERAPI ENDOKRIN MELIPUTI :

Apakah mereka telah melakukan terapi endokrin sebelumnya (termasuk sebagai terapi tambahan) ?

Jika ya, terapi yang bagaimana? Tingkat dan durasi dari setiap respon

sebelumnya terhadap terapi endokrin ? Status menopause?

JENIS-JENIS TERAPI ENDOKRIN1. Inhibitor AromataseEnzim aromatase mengkatalisis pengubahan androgen menjadi estrogen di ovarium pada wanita pre menopause dan di jaringan ekstra glandular: termasuk payudara dan sel kanker payudara pada wanita post menopause.2. Anti EstrogenAnti estrogen berikatan dengan reseptor estrogen yang menghambat reseptor trankripsi gen sehingga menghambat efek estrogen pada target.3. Analog Luteinizing Hormon Releasing Hormon (LHRH)Mekanisme analog LHRH pada kanker payudara adalah menurunkan reseptro LHRH di pituitary.4. ProgestinProgestin merupakan obat third-line setelah pasien gagal pada inhibitor aromatase dan anti estrogen.5. EstrogenEstrogen dosis tinggi dapat digunakan untuk pengobatan kanker payudara metastasis6. AndrogenAndrogen dosis tinggi juga jarang digunakan karena efek sampingnya dan terdapat obat pilihan yang lebih dapat ditoleransi

Tawarkan Aromatase Inhibitor (either Steroidal or Non-steroidal) untuk:

Wanita postmenopause dengan ER(+) advanced breast cancer dan tidak ada riwayat terapi endokrin sebelumnya

Wanita postmenopause dengan ER(+) advanced breast cancer yg sebelumnya diterapi dengan tamoxifen

Tawarkan Tamoxifen dan ovarian suppression (LHRH agonis) sebagai 1st line treatment untuk wanita premenopause dan perimenopause dengan ER(+) advanced breast cancer yang tidak diterapi dengan tamoxifen sebelumnya.

Tawarkan ovarian suppression (LHRH agonis) pada wanita premenopause dan perimenopause yang telah diterapi dengan tamoxifen sebelumnya dan lalu mengalami peningkatan penyakit

Tawarkan tamoxifen sebagai 1st line treatment pada pria dengan ER(+) advanced breast cancer

KEMOTERAPI Menggunakan obat-obat yang toksik dan dapat

membunuh sel-sel kanker Biasanya menggunakan obat tunggal ataupun

kombinasi obat yang diberikan secara intravena atau per oral.

Memiliki manfaat dalam hal kontrol gejala, peningkatan kualitas hidup dan kelangsungan hidup

Digunakan untuk pasien kanker payudara tingkat lanjut dengan hormone receptor (+) dan (-)

Anthracycline (doxorubicin dan epirubicin) dianggap sebagai kelas kemoterapi yang paling aktif dalam pengobatan metastatic breast cancer.

REKOMENDASI KEMOTERAPI Untuk pasien dengan advanced breast cancer yg tidak

cocok untuk anthracycline (karena kontraindikasi atau karena terapi anthracycline sebelumnya sebagai adjuvant atau pengaturan metastatic), kemoterapi sistemik harus ditawarkan dengan urutan sbb.

1st line : single-agent docetaxel 2nd line : single-agent vinorelbine atau capecitabine 3rd line : single-agent capecitabine atau vinorelbine

(yang mana tidak digunakan sbg 2nd line treatment) Gemcitabine dikombinasikan dengan paclitaxel, dalam

indikasi berlisensinya, direkomendasikan sbg pilihan terapi untuk metastatic breast cancer hanya jika docetaxel monoterapi atau docetaxel plus capecitabine diperkirakan sesuai.

TERAPI BIOLOGITerapi Biologi adalah terapi pengubah respon

biologis atau Imunoterapi untuk meningkatkan atau mengembalikan pertahanan alami tubuh terhadap penyakit. Terapi ini adalah pengembangan pengobatan baru dengan menggunakan agen yang dapat diarahkan secara khusus pada proses molekuler.

Dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan kemoterapi atau endokrin terapi.

Ada tiga terapi biologis utama yang digunakan pada pasien dengan kanker payudara stadium lanjut yakni trastuzumab, bevacizumab dan lapatinib.

Obat pertama yang menunjukkan kemampuan untuk terapi ini adalah Trastuzumab.

Trastuzumab adalah humanized monoclonal antibody, diberikan secara iv, yang mengikat protein reseptor HER2 pada permukaan sel kanker dan mempengaruhi pertumbuhannya.

Trastuzumab hanya digunakan utnuk pasien dengan tumor yg memiliki HER2 overexpression atau HER2 gene amplification yang ditentukan oleh tes yang akurat dan tervalidasi.

Trastuzumab tidak dapat melewati lapisan barrier darah-otak sehingga tidak efektif dalam mengobati metastatic disease pada sistem saraf pusat

Trastuzumab adalah satu-satunya obat dari gol. ini yang direkomendasikan oleh NICE untuk advanced breast cancer, dikombinasikan dengan kemoterapi.

Bevacizumab adalah monoclonal antibody mirip trastuzumab, yang mempengaruhi pertumbuhan tumor di pembuluh darah.

Lapatinib adalah inhibitor tirosin kinase yang menargetkan HER2 dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal (EGFR). Molekul ini menghalangi sinyal kedua reseptor tersebut sehingga menghalangi pertumbuhan dan pembelahan sel.

Trastuzumab initial loading dose 4 mg/kg, followed by a 2 mg/kg dose administered weekly.

A phase II study has demonstrated succesful administration of trastuzumab on a 3-week schedule with a 8mg/kg loading dose followed 3 weeks later with a 6 mg/kg maintenance dose given every 3 weeks

Every 3 weeks administration is more convenient than weekly administration.

Lapatinib is an oral agent with modest activity against breast cancer as a single agent. Combination with capecitabine in women with HER2(+) metastatic breast cancer who were previously treated with an anthracycline, a taxane, and trastuzumab, it improves response rates and time to progression as compared to capecitabine alone.

Based on this evidence, the FDA recently approved lapatinib in this setting.

Recommendation: untuk pasien yang menerima terapi trastuzumab untuk advanced breast cancer, hentikan terapi saat penyakit berkembang di luar sistem saraf pusat. Jangan menghentikan terapi jika perkembangan penyakit hanya terjadi dalam sistem saraf pusat.

Efek samping trastuzumab yang paling serius adalah cardiotoxicity. Resikonya meningkat saat diberikan bersamaan dgn anthracycline. Monitoring tanda dan gejala heart failure disarankan selama terapi.

DRUG OF CHOICE Faktor-faktor yang Dipertimbangkan dalam

Pengambilan Keputusan dalam Pengobatan :

• Tahap dan grade tumor • Status reseptor hormon tumor (ER, PR) • Faktor-faktor yang mungkin menandai

suatu tumor yang agresif, seperti HER-2/neu amplifikasi

• Kehadiran mutasi yang diketahui pada gen kanker payudara

• Status menopause pasien • Usia pasien dan kesehatan umum

TERAPI ENDOKRIN Tamoxifen (Nolvadex) adalah SERM

pertama yang menerima persetujuan dari FDA dalam perawatan kanker payudara.

Fulvestrant: Fulvestrant (Faslodex®) seringkali bekerja bahkan jika kanker payudara tidak lagi berespon terhadap Tamoxifen.

Letrozol adalah aromatase inhibitor nonsteroid.

PILIHAN OBAT KEMOTERAPI Antrasiklin (daunorubisin, doksorubisin,

mitramisin) TAXANE (PAKLITAKSEL DAN DOSETAKSEL) Untuk pasien dengan kanker payudara

lanjut yang tidak cocok untuk anthracyclines (karena mereka kontraindikasi atau karena sebelum pengobatan anthracycline baik dalam adjuvant atau pengaturan metastasis), kemoterapi sistemik harus ditawarkan dengan urutan sebagai berikut:

First Line •single-agent docetaxel

Second line •single-agent vinorelbine or capecitabine

Third line •single-agent capecitabine or vinorelbine (whichever was not used assecond-line treatment).

PENCEGAHAN…a. Pencegahan primer

Pencegahan primer adalah langkah yang dilakukan untuk menghindari diri dari setiap faktor yang dapat menimbulkan kanker payudara.

b. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki resiko untuk terkena kanker payudara.

c. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuain dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup penderita

TREATMENT OF BREAST CANCER(STAGE I)

Pasien dengan Breast Cancer

Surgery- BCS

(Lumpectomy atau Partial

mastectomy)- Mastectomy

Adjuvan

Radiasi

Kecuali:- Pasien

< 70 tahun

- Tumor 2 cm atau

kurang dan

completely

removed

- Tumor dengan reseptor hormon

dan terapi

horman- Tidak

ada lymph nodes

- Terapi endokrin (Terapi Hormon

- Kemoter

api-

Biological

Theraphy

Pembedahan pemeliharaan

payudara (partial/segmental

mastektomi)

mastektomi

SURGERYPEMBEDAHAN

LUMPEKTOMI

QUADRANTEKTOMI

EFEK SAMPING

MASTEKTOMI SEDERHANA

MASTEKTOMI RADIKAL YANG DIMODIFIKASI

MASTEKTOMI RADIKAL

EFEK SAMPING

Lymph Node

Surgery ( ALND/ SLNB)

MASTEKTOMI SKIN-SPARING

STAGE IINeoadjuvan : Radiasi, Terapi endokrin, kemoterapi, Biologycal Therapy

• Neoadjuvan (+) Lumpectomy, Quadrantectomy• Neoadjuvan (-) Mastectomy

Surgery

Adjuvan Terapi: Radiasi, Terapi endokrin, kemoterapi, Biologycal Therapy

ADJUVAN TERAPI

ER+

PreTamoxifen

LHRH (Gasorelin)

ER (-)

Antrasiklin & Taxane

Antagonis Pirimidin (Capecitabin)

Vinca Alkaloid (Vinorelbin)

First-Line

Second-Line

SURGERY

TERAPI RADIASIPengobatan dengan sinar berenergi tinggi atau partikel yang menghancurkan sel-sel kanker.

Setelah operasi konservasi payudara untuk membantu menurunkan kemungkinan kanker akan kembali pada payudara atau kelenjar getah bening di dekatnya.

Radiasi juga mungkin dianjurkan setelah mastektomi pada pasien baik dengan kanker lebih besar dari 5 cm , atau bila kanker ditemukan di kelenjar getah bening

PEMBAGIAN TERAPI RADIASI

Terapi Radiasi Eksternal

• Terapi radiasi eksternal jauh seperti mendapatkan x – ray• Radiasi Payudara dipercepat• 3D - konformal radioterapi

Terapi Radiasi Internal (Brachytherapy)

• Brachytherapy Interstitial• Brachytherapy Intracavitary

STAGE III

Pasien dengan Breast Cancer

Neoadjuvan

Surgery-

Lumpectomy

- Quadrantectomy

- Modifie

d Radical Mastectomy

Radiasi

Adjuvan

Reconstructive Surgery

Radiasi,

Terapi endokrinKemoterapi,Biologycal Therapy

Radiasi,

Terapi endokrin, kemoterapi, Biologycal Therapy

TREATMENT OF ADVANCED BREAST CANCER(STAGE IV)

Pasien dengan Advanced Breast Cancer

Surgery Adjuvant Therapy

Radiasi

Untuk penanganan beberapa metastatis: hati, spinal cord, otak, dan daerah tertentu lainya

Meringankan nyeri

Mencegah fraktur tulang

- Terapi endokr

in-

Kemoterapi

- Biologi

cal Therap

hyMain Treatment

ENDOCRINE THERAPY (TERAPI HORMON)

estrogen

Tamoxifen

ENDOCRINE THERAPY (TERAPI HORMON)

Berdasarkan status menopausalER (+)

PostmenopauseFirst line : Tamoxifen

Second line : Aromatase Inhibitor

Third line : Aromatase Inhibitor & fulvestrant

ER (+)Premenopause

LHRHor

Oophorectomy

Anastrozole, exemestane, letrozole

Pertimbangkan Chemotherapy dan Biological Therapy

SCHEDULE:

CHEMOTHERAPY AND BIOLOGICAL THERAPY

Patient with ER (-) Advanced Breast Cancer

First Line Chemotherapy:

Antrhacyclines dan Taxane

AC : Adriamycin (doxorubicin) + Cytoxan (Cyclophosphamide)AC + paclitaxelTAC : Taxol (docetaxel), Adriamycin, Cyclophosphamide

ex

Penyakit berkembang

Kontraindikasi atau tidak

cocok

Sequential systemic therapy

DOSIS DAN CARA PEMBERIAN

Sequential systemic therapy

Status HER2HER2 (+)

HER2 (-)

Second Line Chemotherapy

First Line Biological Therapy

Second Line Biological

Therapy (ex. Lapatinib)

Third Line Chemotherapy

(ex. Vinorelbine atau capecitabine

Trastuzumab monoterapi stlh regimen 2 kemoterapiTrastuzumab + Paclitaxel

Docetaxel + CapecitabinePaclitaxel + Gemcitabine

Pasien ER (+) yg telah

kemoterapiEndocrine Therapy

(Terapi Hormon)

CHEMOTHERAPY AND BIOLOGICAL THERAPY

DOSIS DAN CARA PEMBERIAN

Trastuzumab

SUMBER http://

pathways.nice.org.uk/pathways/advanced-breast-cancer

Dipiro