kadar dan asupan vitamin c plasma dengan ketebalan

UNIVERSITAS INDONESIA

KADAR DAN ASUPAN VITAMIN C PLASMA DENGAN KETEBALAN KOMPLEK

INTIMA MEDIA ARTERI KAROTIS PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

YUDHISMAN IMRAN

0906565122

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI

JAKARTA

JANUARI 2015

Kadar Dan..., Yudhisman Imran, FK UI, 2015

i

Universitas Indonesia

UNIVERSITAS INDONESIA

KADAR DAN ASUPAN VITAMIN C PLASMA DENGAN KETEBALAN KOMPLEK

INTIMA MEDIA ARTERI KAROTIS PADA PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

SPESIALIS-1 NEUROLOGI

YUDHISMAN IMRAN

0906565122

DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

JAKARTA

2015


ii



iii



iv



v



vi


UCAPAN TERIMAKASIH

Segala puji syukur kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat

menyelesaikan seluruh tahapan pendidikan spesialis dan penulisan tesis ini. Penulisan tesis ini

dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat kelulusan Program Pendidikan Dokter

Spesialis-I Departemen Neurologi FKUI/RSCM.

Saya menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa

perkuliahan sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan

tesis ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada:

(1) Rektor Universitas Indonesia, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Direktur

Utama RSCM, Direktur Instalasi Rawat Jalan RSCM, Koordinator Pendidikan Dokter

Spesialis FKUI/RSCM beserta seluruh jajarannya, atas kesempatan yang telah diberikan

kepada saya untuk menempuh pendidikan spesialis di FKUI/RSCM.

(2) Ketua Departemen Neurologi dr. Diatri Nari Lastri, SpS(K) dan Ketua Program Studi PPDS

Neurologi dr. Eva Dewati, SpS(K) untuk bimbingan dan kesempatan yang diberikan bagi

saya untuk belajar di Departemen Neurologi FKUI/RSCM.

(3) Para pembimbing dan moderator tesis saya: dr. Salim Harris, Sp.S(K) FICA, dr. Mohammad

Kurniawan, Sp.S (K) FICA, DR. dr Joedo Prihartono, MPH dan dr. Rakhmad Hidayat, Sp.S,

untuk inspirasi, bimbingan, waktu, tenaga dan pikiran yang telah diberikan dalam

mengarahkan saya pada penyusunan tesis ini.

(4) Para penguji saya: dr. Freddy Sitorus, Sp.S (K), dr. Jan Purba, PhD dan dr. Riwanti

Estiasari, SpS(K) untuk segala saran dan pemikiran yang telah diberikan dalam tiap tahap

ujian tesis ini.

(5) Koordinator penelitian, yaitu Dr.dr. Tiara Aninditha, SpS(K); untuk inspirasi, waktu,

bimbingan dan arahan dalam penyusunan tesis ini.

(6) Kepala ruangan, perawat serta staf Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan Departemen

Neurologi dan Instalasi Gawat Darurat, serta seluruh pihak untuk segala bantuannya dalam

usaha memperoleh data yang saya perlukan.


vii


(7) Seluruh guru saya di Departemen Neurologi FKUI, terima kasih atas semua ilmu dan teladan

yang telah diberikan selama saya menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis

Neurologi, kiranya ilmu yang saya miliki dapat saya terapkan dengan sebaik-baiknya dalam

kehidupan profesi saya.

(8) Dosen pembimbing akademik saya dr. Manfaluhty Hakim, SpS(K), terima kasih untuk

bimbingan yang telah diberikan kepada saya selama saya menjadi PPDS di Departemen

Neurologi.

(9) Seluruh Dokter, staf dan pegawai Laboraturium Biokimia FKUI atas kesediaannya

membantu dalam pemeriksaan kadar vitamin C plasma.

(10) Ibu Quthrotur Rodliyah,S.Si.T dan rekan rekan selaku dietisan RSCM terima kasih atas

bantuannya dalam evaluasi dan analisis gizi

(11) Kedua orang tua saya, Imran Ismail, SH dan dr. Martiem Mawi, MS atas segala kasih

sayang, dukungan, bimbingan, semangat, motivasi dan doa yang tidak putus kepada saya.

Terima kasih juga untuk kakak- kakakku, Ranti Yustisia, SH, Mkn, Fikri Permaya ST, dan

keponakanku Almer Karim Atharauf atas perhatian, doa dan dukungan selama ini.

(12) Sahabat dan rekan satu angkatan: dr. Ni Nengah Rida Ariarini, Sp.S, dr. Luh Ari

Indrawati Sp.S, dr. Deddy Hermawan, dr. Pricilla Gunawan, Sp.S, dr. Hadet Prisdhiany,

Sp.S, dr. Yusi Amalia, Sp.S, dan dr. Marlon Tua, Sp.S, terima kasih atas suka duka dalam

menempuh pendidikan.

(13) Sahabat sahabat OSCE Makassar September 2014: dr. Hadet Prisdhiany, Sp.S, dr.Andini

Aswar, Sp.S dan dr. M. Arief Rachman Kemal,Sp.S terima kasih atas kebersamaaan,

perjuangan, suka dan duka yang sudah kita lalui bersama selama masa pendidikan ini,

khususnya menjelang OSCE hingga kelulusan.

(14) Rekan rekan Senior dan teman teman PPDS, dr.Pukovisa Prawiroharjo, Sp.S, dr. sucipto

Lie, dr. Puri Ayu, dr. Dameria Panjaitan, dr. Viola Maharani, dr. Dyah Tunjungsari, dr.

Wiwit Ida, dr. Anastasia Maria Loho, dr. Andre Chiang, dr. Mirna Iskandar, dr. Anyeliria

Sutanto, dr. Fika tiara, ,dr. Andriani Putri Bestari, dr. Indah Citra, dr. Yuhyi Fajrina, dan

seluruh rekan rekan PPDS terima kasih atas bantuan dan dukungannya.


viii


Akhir kata, saya berharap Allah SWT membalas segala kebaikan semua pihak yang telah

membantu. Semoga tesis ini dapat membawa manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan

dunia kesehatan.

Jakarta, Januari 2015

Penulis


ix


ABSTRAK

Nama : Yudhisman Imran

Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi

Judul : Kadar dan asupan vitamin C dengan ketebalan komplek intima media karotis

pada penderita stroke iskemik akut.

Latar Belakang. Aterosklerosis merupakan salah satu penyebab stroke iskemik yang diawali dengan terjadinya disfungsi endotel akibat dari peningkatan stress oksidatif oleh reactive oxygen

species (ROS). Proses ini mengakibatkan penebalan komplek intima media (KIM) pada

pembuluh darah karotis. Vitamin C (antioksidan) berperan dalam proteksi terhadap stress

oksidatif dengan mencegah oksidasi LDL. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kadar dan

asupan vitamin C dengan ketebalan komplek intima-media, sehingga konsumsi makanan yang

tinggi vitamin C diharapkan dapat menghambat perjalanan aterosklerosis.

Metode. Desain penelitian adalah potong lintang untuk mengetahui gambaran kadar dan asupan

vitamin C dengan komplek intima media penderita stroke iskemik onset sampai dengan 2

minggu. Subjek penelitian sejumlah 40 orang didapatkan di ruang rawat inap, poli neurologi dan

IGD RSCM. Dilakukan wawancara pola maka melalui metode food recall, pemeriksaan

laboraturium kadar vitamin C plasma dan USG carotis doppler.

Hasil. Didapatkan kadar rerata vitamin C plasma sebesar 0,13 ± 0,11mg/dl dan rerata asupan

vitamin C yang dikonsumsi pasien perhari dalam 1 minggu terakhir SMRS adalah 102 ±74mg.

Rerata ketebalan komplek intima media pada subyek penelitian adalah 0,98 ± 0,23mm. Tidak

terdapat hubungan antara rerata kadar Vitamin C plasma dengan ketebalan komplek intima

media dan asupan vitamin C. Terdapat hubungan antara asupan vitamin C dengan ketebalan

komplek intima media (p = 0,05). Simpulan. Kadar rerata vitamin C plasma pada penderita stroke iskemik lebih rendah dari nilai

normal. Rerata ketebalan komplek intima media pada pasien stroke lebih tinggi dibandingkan

nilai normal. Asupan vitamin C yang tinggi memiliki kemungkinan ketebalan kompleks intima

media yang tidak menjadi semakin tebal.

Kata Kunci. Kadar Vitamin C, asupan vitamin C, ketebalan komplek intima media


x


ABSTRACT

Name : Yudhisman Imran

Study Program: Neurology Specialization Educational Programme

Title : Concentration and vitamin C intake with complex intima media thickness of

carotid artery in acute ischaemic stroke patients

Background. Atherosclerosis is one of the cause of ischemic stroke that is initiated by

endothelial dysfuncion caused by increased oxidative stress from reactive oxygen species (ROS).

This process leads to the thickening of intima media complex within the carotid arteries. Vitamin

C, an antioxidant, plays a protective role against oxidative stress by preventing LDL oxidation.

This research is aimed to study the level and intake of vitamin C in relation to intima media complex thickness so that high vitamin C intake is expected to decelerate the atherosclerotic

process.

Method. This research is a cross-sectional study to know the level and intake of vitamin C in

relation to the thickness of intima media complex in ischemic stroke patients at the time of onset

until 2 weeks after the onset. This study recruited 40 patients from the inpatient, outpatient, and

emergency deparments of Cipto Mangunkusumo hospital. Daily food consumption was assessed

using food recall interview method. The serum vitamin C level was measured in the laboratorium

and the intima media thickness was assessed using carotid doppler sonogram.

Result. The mean serum vitamin C level was 0.13 ± 0.11mg/dL and the mean daily vitamin C

intake within the last week before hospital admission was 102 ±74mg. The mean intima media

thickness was 0.98 ± 0.23mm. There was no relation between the mean serum vitamin C level

with the thickness of intima media complex and vitamin C intake. There was a significant

relation between vitamin C intake and the intima media thickness (p = 0.05).

Conclusion. The mean serum vitamin C level in ischemic stroke patient was lower than normal

level. The mean inima media complex thickness in stroke patients was higher than normal

thickness. High vitamin C intake may have a preventive relation in intima media complex thickening.

Keyword. Concentration vitamin C,intake vitamin C, complex intima media thickness


xi


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................ ii

HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................... iii

UCAPAN TERIMAKASIH............................................................................. v

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS

AKHIRUNTUKKEPENTINGANAKADEMIS .............................................. viii ABSTRAK ....................................................................................................... ix

ABSTRACT ..................................................................................................... x

DAFTAR ISI .................................................................................................... xi

DAFTAR TABEL ............................................................................................ xiv

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xv

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xvi

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xviii

1. PENDAHULUAN ..................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang Penelitian ................................................................. 1

1.2. Rumusan Masalah ............................................................................. 4

1.3. Tujuan Penelitian .............................................................................. 4

1.4. Manfaat Penelitian ............................................................................ 4

2. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 6

2.1. Aterosklerosis ..................................................................................... 6

2.1.1. Definisi aterosklerosis ......................................................... 6 2.1.2. Faktor risiko aterosklerosis .................................................. 6

2.1.2.1. Usia ....................................................................... 6

2.1.2.2. Jenis kelamin ........................................................ 7

2.1.2.3. Hipertensi.............................................................. 7

2.1.2.4. Diabetes mellitus .................................................. 8

2.1.2.5. Merokok................................................................ 9

2.1.2.6. Dislipidemi ........................................................... 9

2.1.2.7. Obesitas ................................................................ 9

2.1.2.8. Alkohol ................................................................. 9

2.1.3. Patogenesis aterosklerosis .................................................... 10

2.2. Ultrasonografi karotis ........................................................................ 12

2.2.1. Anatomi dan pemeriksaan ultrasonografi karotis ................. 12

2.2.2. Pemeriksaan ultrasonografi .................................................. 13

2.3. Vitamin C .......................................................................................... 16

2.3.1. Rumus bangun vitamin C ..................................................... 16

2.3.2. Sumber vitamin C ................................................................. 16 2.3.3. Metabolisme vitamin C......................................................... 17

2.3.4. Asupan vitamin C ................................................................. 19

2.3.5. Fungsi vitamin C .................................................................. 23

2.3.6. Hubungan antara vitamin C dan aterosklerosis .................... 24


xii


2.3.7 Hubungan kadar vitamin C dengan faktor risiko stroke ....... 29

2.4. Kerangka teori ................................................................................. 31

2.5. Kerangka konsep ............................................................................. 32

3. METODE PENELITIAN ...................................................................... 33

3.1. Desain penelitian.............................................................................. 33

3.2. Tempat dan waktu penelitian ........................................................... 33

3.3. Subjek penelitian.............................................................................. 33 3.4. Kriteria penelitian ............................................................................ 33

3.4.1.Kriteria inklusi ........................................................................ 33

3.4.2.Kriteria ekslusi ....................................................................... 34

3.5. Teknik pemilihan sampel ................................................................. 34

3.6. Besar sampel .................................................................................... 34

3.7. Identifikasi variabel ......................................................................... 35

3.8. Bahan dan alat .................................................................................. 35

3.9. Cara kerja ......................................................................................... 35

3.10. Batasan operasional ......................................................................... 36

3.11. Pengolahan data ............................................................................... 38

3.12. Kerangka operasional ...................................................................... 39

4. HASIL PENELITIAN ............................................................................ 40

4.1. Pelaksanaan penelitian ...................................................................... 40

4.2. Normalitas variabel ........................................................................... 40

4.3. Karakteristik demografi .................................................................... 41

4.4. Sebaran subyek berdasarkan kadar Vit C ......................................... 44 4.5. Kadar vitamin C plasma, asupan vitamin C dan komplek ketebalan

Intima media ..................................................................................... 44

4.6. Hubungan antara kadar vitamin C plasma dengan komplek ketebalan

Intima media, asupan vitamin C plasma dngan ketebalan komplek

Intima media dan kadar vitamin C dengan asupan vitamin C .......... 45

4.7. Hubungan antara faktor risiko dan ketebalan komplek intima media 46

4.7. Hubungan anatara faktor risiko dan kadar vitamin C ....................... 47

4.8 Hubungan antara Kelompok kadar vitamin C dengan faktor risiko . 48

4.8 Hubungan antara Asupan Vitamin C dengan faktor risiko ............... 50

5. PEMBAHASAN ....................................................................................... 51

6. KESIMPULAN DAN SARAN51

6.1.Kesimpulan .......................................................................................... 58

6.2.Saran .................................................................................................... 58

DAFTAR REFERENSI ................................................................................. 59

LAMPIRAN.................................................................................................... 64

Lampiran 1 Formulir data pasien ..................................................................... 64

Lampiran 2 Jadwal penelitian .......................................................................... 66


xiii


Lampiran 3 Anggaran penelitian ..................................................................... 67

Lampiran 4 Surat keterangan lolos kaji etik .................................................... 68

Lampiran 5 Surat keterangan persetujuan izin penelitian ................................ 69


xiv


DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Sumber makanan dan minuman dari vitamin C............................ 22

Tabel 2.2. Recommended dietary allowances (RDAs) untuk vitamin C ....... 23

Tabel 4.1. Deskripsi variabel numerik ........................................................... 41

Tabel 4.2. Sebaran subjek menurut kharakteristik subjek ............................. 42

Tabel 4.3. Nilai mean, SD, median karakteristik subjek ............................... 43

Tabel 4.4. Sebaran subjek berdasarkan kadar Vitamin C ............................. 44

Tabel 4.5. Nilai mean, SD, median kadar vitamin C dan komplek ketebalan

Intima media ................................................................................. 44

Tabel 4.6. Nilai median dan range komplek ketebalan intima media menurut

faktor risiko .................................................................................... 47

Tabel 4.7. Nilai median dan range kadar vitamin C menurut faktor risiko .... 48

Tabel 4.8. Hubungan antara kelompok kadar vitamin C plasma dengan faktor

risiko ............................................................................................... 49

Tabel 4.9. Hubungan antara Asupan Vitamin C dengan faktor risiko ............ 51


xv


DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Aterosklerosis............................................................................ 12

Gambar 2.2. Rumus kimia vitamin C (C6H8O6............................................ 16

Gambar 2 3. Radikal bebas............................................................................... 25 Gambar 2.4. Vitamin C sebagai antioksidan.................................................... 26

Gambar 4.1. Persentase faktor risiko aterosklerosis........................................ 43

Gambar 4.6. Scatter diagram antara kadar vitamin C dan ketebalan lomplek

Intima media ............................................................................. 45

Gambar 4.7. Scatter diagram antara asupan vitamin C dan ketebalan komplek

Intima media .............................................................................. 45

Gambar 4.8. Scatter diagram antara asupan vitamin C dan kadar vitamin C...... 46


xvi


DAFTAR SINGKATAN

AGEs : advanced glycation and products

AI : adequqte intake

ASAP : antioxidant supplementation in atherosclerosis preventation

CLAL : cholesterol lowering atherosclerosis study

DHA : dehydro ascorbic acid

DRI : dietary reference intakes

FNB : food and nutrition board

GE : general electric

GLUT : glucose transporters

HDL : high- density lipoprotein

ICAM-1 : intracellular adhesion

IOM : institute of medicine

KIM : komplek intima media

LDL : low-density lipoprotein

MCFC : monocyte colony-stimulating factor

MCP-1 : monocyte chemo attractan prot

Mg : magnesium

NO : nitric oxyde

PECAM-1 : platelete-endothelial adhesion molecules-1

PF4 : platelete factors

PKC : protein kinase C

RDA : recommmended dietary allowance


xvii


Riskesdas : Riset kesehatan dasar

RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

ROS : Reactive oxygen species

SOD : superoxyde dismutase

SVCT : sodium vitamin C coltransportersell muscle

TNF-a : tumor necrosis factor a

UL : tolerable upper intake level

VCAM-1 : vascular cell adhesion molecule-1

VSCM : vascular smooth cell muscle


xviii


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Formulir data pasien ..................................................................... 64

Lampiran 2 Jadwal penelitian .......................................................................... 66

Lampiran 3 Anggaran penelitian ..................................................................... 67

Lampiran 4 Surat keterangan lolos kaji etik .................................................... 68

Lampiran 5 Surat keterangan persetujuan izin penelitian ................................ 69


1


BAB I

PENDAHULUAN

1. 1. Latar Belakang Masalah

Stroke iskemik adalah yang terbanyak yaitu 80% dari total kasus stroke,

sedangkan stroke perdarahan adalah sisanya.1

Berdasarkan data nasional stroke

Riset Kesehatan Dasar 2013 (Riskesdas 2013) penderita stroke di Indonesia terus

meningkat. Prevalensi stroke di Indonesia terdapat 12,1 per 1000 penduduk.2

Pada 1056 pasien stroke yang dirawat di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

(RSCM) Tahun 2006-2010 terdapat 804 pasien (76%) mengalami stroke untuk

pertama kalinya, sedangkan 252 pasien (24%) mengalami stroke yang berulang.3

Aterosklerosis adalah salah satu dari berbagai faktor penyebab stroke

iskemik. Aterosklerosis diawali dengan terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi

endotel merupakan akibat dari berkurangnya bioavibilitas dari nitrix oxide (NO),

yang dikenal sebagai vasodilator, yang diakibatkan oleh peningkatan degradasi

NO oleh reactive oxygen species (ROS). Disfungsi endotel yang dapat terjadi

akibat terpapar satu atau lebih agen yaitu partikel oksidasi LDL, radikal bebas,

peningkatan homosistein, maupun infeksi kronis. Selain itu juga terdapat faktor

risiko yang dapat meningkatkan kerusakan endotel antara lain diabetes mellitus,

hipertensi, merokok, dan dislipidemia yang akan meningkatkan stres oksidatif.4

Salah satu mekanisme proteksi terhadap stres oksidatif yaitu antioksidan.

Antioksidan berperan dengan mendonorkan elektronnya sehingga mencegah

oksidasi LDL. Vitamin C (asam askorbat) adalah antioksidan kuat yang dapat

menghambat kerusakan endotel pembuluh darah. Vitamin C juga diperlukan

untuk berbagai fungsi metabolik normal dan mudah dijumpai dalam makanan

sehari hari.5

Stres oksidatif dapat mengakibatkan berbagai kerusakan, termasuk pada

endotel pembuluh darah. Proses ini mengakibatkan penebalan komplek intima

media (KIM) pada pembuluh darah karotis. Untuk mendeteksi ketebalan komplek

intima media dapat melalui teknik noninvasif dapat menggunakan ultrasonografi.

1


2


Teknik ultrasonografi ini merupakan teknik yang spesifik untuk mendeteksi

ketebalan komplek intima media pada arteri karotis. Penebalan komplek intima

media karotis yang melebihi normal dihubungkan sebagai faktor risiko

aterosklerosis.6

Berbagai penelitian sudah menunjukkan hubungan kadar vitamin C plasma

dengan ketebalan komplek intima media pada populasi sehat. Penelitian dari Gale

(2001) menunjukkan rerata ketebalan komplek intima media 0,004mm lebih tipis

pada populasi yang memiliki kadar rata rata plasma vitamin C lebih tinggi 20%.6

Penelitian lain yang dilakukan oleh Antioxidant Supplementation in

Atherosclerosis Prevention (ASAP) study, yang melakukan pemeriksaan terhadap

520 pria dan wanita, kemudian diberikan 91mg (136IU) d-alpha-tocopherol dan

250mg vitamin C, kombinasi keduanya dan plasebo selama 3 tahun kemudian

dilakukan penilaian ketebalan komplek intima media karotis menggunakan

ultrasonographi. Kombinasi penggunaan kedua supplemen tersebut berhubungan

dengan perlambatan penebalan komplek intima media pada laki laki sebesar

0,011mm dibandingkan plasebo 0.020mm/tahun,(p=0.008). Studi tersebut

menyimpulkan supplementasi vitamin E dan C memperlambat aterosklerosis pada

arteri karotis.7

Berbagai penelitian juga menilai hubungan kadar vitamin C pada pasien

stroke iskemik akut. Penelitian yang dilakukan Moreno (2004) mengatakan pada

pasien stroke memiliki kadar vitamin C plasma yang lebih rendah (39±6μmol/L)

secara signifikan (p=0,003) dibandingkan kontrol (61±4μmol/L).8

Penelitian yang sudah ada menunjukkan kadar vitamin C yang rendah

pada populasi sehat dihubungkan dengan peningkatan ketebalan komplek intima

media karotis, kadar vitamin C pada pasien stroke akut lebih rendah dibandingkan

normal dan peningkatan ketebalan komplek intima media berhubungan dengan

terjadinya stroke iskemik. Penelitian yang dilakukan oleh Polak (2011) pada 5028

subyek penelitian selama 3,2 tahun didapatkan 42 subyek mengalami stroke untuk

pertama kalinya dengan rata rata mengalami peningkatan ketebalan komplek

intima media sebesar 0,05mm/tahun. Hal ini menunjukkan peningkatan ketebalan


3


komplek intima media berhubungan dengan insiden stroke dan penyakit

kardiovaskular9

Hingga saat ini belum ada penelitian mengenai kadar vitamin C plasma

dengan ketebalan komplek intima media pada pasien stroke iskemik dengan

ketebalan komplek intima media sebagai faktor risiko aterosklerosis. Dengan

mengetahui kadar vitamin C dapat mempengaruhi ketebalan komplek intima-

media, maka konsumsi makan makanan yang tinggi vitamin C diharapkan dapat

menghambat perjalanan aterosklerosis.


4


1. 2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian, maka dirumuskan masalah yang akan

diteliti, yaitu:

1. Berapakah rerata kadar vitamin C plasma pada penderita stroke iskemik akut?

2. Berapakah rerata asupan vitamin C plasma pada penderita stroke iskemik

akut?

3. Berapakah rerata ketebalan komplek intima media pada pasien stroke iskemik

akut?

4. Bagaimana sebaran rerata kadar vitamin C plasma dan asupan vitamin C

dengan ketebalan komplek intima media pada pasien stroke iskemik akut?

1. 3. Tujuan Penelitian

1. 3. 1 Tujuan Umum

Diketahuinya sebaran rerata kadar dan asupan vitamin C pada penderita stroke

iskemik akut dengan ketebalan komplek intima media

1. 3. 2 Tujuan Khusus

1. Diketahuinya rerata kadar vitamin C plasma pada penderita stroke

iskemik akut.

2. Diketahuinya rerata asupan vitamin C plasma pada penderita stroke

iskemik akut?

3. Diketahuinya rerata ketebalan komplek intima media pada pasien

stroke iskemik akut

4. Diketahuinya Hubungan rerata kadar dan asupan vitamin C dengan

berbagai faktor resiko pada pasien stroke iskemik akut dengan

ketebalan komplek intima media

1. 4. Manfaat Penelitian

1. 4. 1. Manfaat Bidang Penelitian


5


Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi data awal mengenai

gambaran sebaran kadar vitamin C plasma dan asupan vitamin C pada penderita

stroke iskemik akut dengan komplek intima media.

1. 4. 2. Manfaat Bidang Pendidikan

1. Meningkatkan pengetahuan dokter tentang hubungan kadar vitamin C

plasma, asupan vitamin C dengan ketebalan komplek intima media

pada penderita stroke iskemik.

2. Meningkatkan pengertian, pemahaman, dan aplikasi metode penelitian

yang dipergunakan.

1. 4. 3. Manfaat Bidang Pelayanan Masyarakat

Menjadi salah satu data pendukung yang dapat dipergunakan untuk

mengetahui peranan makanan tinggi vitamin C sebagai upaya pencegahan

aterosklerosis


6


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Aterosklerosis

2.1.1 Definisi Aterosklerosis

Aterosklerosis adalah suatu penyakit progresif yang dicirikan terjadinya

penebalan komplek intima media, akumulasi kolesterol pada pembuluh darah,

jaringan fibrosa dan muskular di subintima. Komplek intima media merupakan

biomarker penting pada aterosklerosis subklinik. Pada usia anak anak hingga

dewasa muda komplek intima media merupakan satu satunya penanda

aterosklerosis, sementara plak terjadi pada usia yang lebih tua. Kedua parameter

tersebut memiliki kontribusi independen dalam risiko terjadinya penyakit jantung

dan stroke. 10

.

2.1.2 Faktor risiko aterosklerosis

Pada aterosklerosis terdapat faktor risiko yang dibedakan menjadi faktor

risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi..Faktor risiko yang

tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin,dan riwayat keluarga.

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi sebagian besar berkaitan dengan

aterosklerosis antara lain hipertensi, diabetes mellitus, merokok, dislipidemia, dan

obesitas yang akan meningkatkan stress oksidatif yang disebabkan oleh ROS.10

2.1.2.1 Usia

Pada usia yang melebihi 10 tahun setelah usia 55 tahun, rata rata kejadian

stroke meningkat lebih dari 2 kali baik pada laki laki maupun perempuan. Insiden

terjadinya stroke 1,25 kali lebih tinggi pada laki laki, namun karena perempuan

memiliki kecenderungan hidup lebih lama daripada laki laki, lebih banyak

perempuan meninggal karena stroke pada setiap tahunnya.11

6


7


2.1.2.2 Jenis kelamin

Kejadian stroke lebih sedikit terjadi pada perempuan dibandingkan laki-

laki. Perempuan memiliki risiko yang lebih rendah terhadap aterosklerosis yang

berkaitan dengan stroke dibanding laki laki. Risiko terhadap stroke ini akan

menjadi sama setelah perempuan mengalami menopause. Perempuan memiliki

hormon estrogen yang memiliki mekanisme protektif pada disfungsi endotel

pembuluh darah dan reperfusi serebral paska iskemik. Mekanisme yang tidak

spesifik terhadap tipe sel kemungkinan sama pentingnya karena banyak estrogen

memiliki aktivitas antioksidan lipid yang kuatnya tergantung kadarnya. 12

2.1.2.3 Hipertensi

Peningkatan tekanan darah mengawali proses cedera endotel, melalui stres

mekanik pada pembuluh darah, tekanan transmural, dan pengaruhnya pada

pertumbuhan otot polos yang menyebabkan inflamasi akibat dari peningkatan

kadar intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) dan interleukin 6 (IL-6). Shear

stress berperan pada endotel pada cabang arteri. Peningkatan shear stress

menyebabkan gangguan ekspresi vasokonstriktor, growth factor, dan mediator

inflamasi. dan secara langsung merusak endotel pembuluh darah.13

Peningkatan tekanan darah mengawali proses cedera endotel yang

dimodulasi oleh stimulus biomekanikal dari pulsasi aliran darah, seperti

peningkatan hidrostatik atau cyclic strain yang mempengaruhi ekspresi dan fungsi

sel endotel. Kejadian ini akan meningkatkan ekspresi ICAM-1 sehingga

menyebabkan adhesi monosit semakin besar terhadap sel endotel. Peningkatan

cylic strain juga mengatur ekspresi mRNA dan sekresi Monocyte chemoattractant

protein-1 (MCP-1). MCP-1 berperan dalam pengambilan monosit dan proses

inflamasi pada cedera endotel. Stimulus angiotensin II menghasilkan aktifasi

inflamasi yang akan meningkatkan ekspresi dan pelepasan IL-6 dan stimulus

peningkatan ICAM-1. Angiotensin II yang terdapat pada monosit berpotensi

menstimulasi Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NAD(P)H) oksidase

yang akan menstimulasi superoxide. Superoxide dan Reactive Oxigen Species

(ROS) dapat menginaktifkan NO, vasodilator yang diproduksi oleh endothelial


8


NO synthase (eNOS) sehingga bioavaibilitas menurun yang menyebabkan

terjadinya disfungsi endotel.

Peningkatan angiotensin II bersama dengan

peningkatan shear stress menyebabkan terjadinya remodeling pembuluh darah

yang mengawali cedera endotel melalui jalur : peningkatan regulasi cytokines,

growth factor, molekul adhesi, perubahan metabolism lipid,dan peningkatan

produksi ROS13

2.1.2.4 DM tipe 2

Aterosklerosis pada DM tipe 2 dapat terjadi melalui aktivasi jalur polylol,

resistensi insulin dan peningkatan asam lemak bebas. Pada diabetes mellitus tipe 2

terjadi resistensi insulin sehingga glukosa tidak dapat dipakai sebagai sumber

energi. Energi dihasilkan dari pemecahan lemak sehingga kadar lemak darah

meningkat dan terjadi pengendapan lemak terutama LDL di endotel pembuluh

darah. Peningkatan produksi radikal bebas menyebabkan aktivasi jalur jalur

yang terlibat seperti aktivasi jalur polyol, resistensi insulin, dan peningkatan asam

lemak bebas. Pada DM tipe 2 juga terjadi pelepasan berlebihan asam lemak bebas

dari jaringan adiposa dan penurunan ambilan pada otot skletal yang akan

meningkatkan meningkatkan kadar asam lemak bebas sehingga memperkuat

stress oksidatif. 14

Pada jalur polyol, terdapat enzim aldose reduktase yang dalam keadaan

normal berperan untuk mengurangi toksisitas alkohol dalam sel. Pada keadaan

hiperglikemia, enzim aldose reduktase juga bekerja dalam mengubah glukosa

menjadi sorbitol yang kemudian teroksidase menjadi fruktosa. Dalam proses

merubah kadar glukosa intrasel yang tinggi menjadi sorbitol, enzim aldose

reduktase ini mengkonsumsi kofaktor NADPH yang berguna dalam proses

regenerasi antioksidan intrasel yaitu glutation yang tereduksi (GSH). Akibat

berkurangnya jumlah GSH, aktivasi dari jalur polyol meningkatkan kejadian

stress oksidatif intrasel. 14


9


2.1.2.5. Merokok

Pada perokok, nikotin, tar dan zat-zat toksik lain yang terdapat dalam

rokok merusak endotel pembuluh darah. Pada orang yang terpapar asap rokok

dapat menyebabkan penurunan bioavibilitas NO melalui penurunan ekspresi dan

aktivitas enzim endotelial NO sintetase (eNOS). Merokok meningkatkan

modifikasi oksidatif dari LDL dan dapat menyebabkan reaksi inflamasi melalui

peningkatan penanda inflamasi seperti C- reaktif protein , interluekin 6, dan tumor

nekrosis faktor α. 15

2.1.2.6. Dislipidemia

Dislipidemia adalah gangguan metabolisme lipoprotein yang meliputi

kelebihan ataupun defisiensi lipoprotein. Manifestasi dari dislipidemi meliputi

peningkatan kolesterol darah total, low-density lipoprotein (LDL), trigliserida dan

penurunan high-density lipoprotein (HDL). Lesi awal dari aterosklerosis berawal

dari akumulasi LDL subendotel yang mengalami oksidasi sehingga meningkatkan

sitokin proinflamasi dan chemokine yang kemudian ditangkap oleh monosit, yang

menjadi awal terjadi nya aterosklerosisesis. 16

2.1.2.7. Obesitas

Obesitas berkaitan dengan disfungsi endotel dan kekakuan pembuluh

darah yang dapat terjadi sejak dekade pertama dalam kehidupan. Dampak obesitas

terhadap sistem vaskular disebabkan oleh inflamasi dan resistensi insulin. Pada

Obesitas, jaringan adiposa mensekresikan sejumlah besar sitokin sehingga

menyebabkan kerusakan dari endotel yang merupakan awal dari aterosklerosis. 17

2.1.2.8. Alkohol

Konsumsi alkohol meningkatkan pembentukkan ROS dan mengganggu

mekanisme pertahanan tubuh melawan stress oksidatif, terutama pada hepar.

Alkohol menstimulasi aktivitas enzim citokrom P450s, yang mengakibatkan


10


peningkatan ROS yang akhirnya menurunkan kadar antioksidan. Pada tingkat

sellular terjadi stres oksidatif yang dapat menyebakan kerusakan sel.18

2.1.3. Patogenesis aterosklerosis

Secara anatomis lapisan endotel berada di antara darah dan dinding

pembuluh darah. Endotel mempunyai peranan dalam mempertahankan

homeostasis pembuluh darah, mengontrol tonus pembuluh darah dan aliran darah,

serta mediator inflamasi, penghantaran nutrien dan pembuangan hasil

metabolisme, pertumbuhan sel otot polos pembuluh darah dan migrasinya. Usia,

jenis kelamin, obesitas, merokok, hipertensi, DM, dislipidemi, obesitas dan

alkohol adalah faktor faktor risiko yang akan meningkatkan kerusakan fungsi

endotel, fungsi otot polos dan metabolisme dinding pembuluh darah. Faktor risiko

tersebut meningkatkan produksi radikal bebas ROS.10

ROS memiliki efek yang merugikan melalui beberapa mekanisme.

Pertama ROS menyebabkan kerusakan langsung pada membran sel dan nukleus.

Kedua ROS berinteraksi dengan mediator vasoaktif endogen yang dibentuk sel

endotel sehingga memodulasi proses aterogenik. Ketiga ROS menyebabkan

pembentukkan oxLDL, yang merupakan mediator penting dalam aterosklerosis.

OxLDL melibatkan mekanisme potensial yang menyebabkan perkembangan

aterosklerosis seperti sitotoksik atau reaksi kemotaktik pada monosit dan

menghambat motilitas makrofag. ROS merupakan metabolisme oksigen yang

berperan dalam reaksi reduksi oksidasi. Sejumlah studi menunjukkan stress

oksidatif berperan dalam patogenesis aterosklerosis terutama disfungsi pembuluh

darah endotel.10

Pada aterosklerosis terjadi kerusakan pada endotel, hal ini menyebabkan

penurunan produksi nitrit oxide (NO), peningkatan ekspresi faktor protrombotik,

molekul adhesi proinflamasi, sitokin dan faktor kemotaktik, serta peningkatan

permeabilitas endotel. Sitokin menurunkan bioavailabilitas NO dan meningkatkan

reactive oxygen species (ROS). Bioavailabilitas NO yang rendah meningkatkan

ekspresi molekul adhesi yaitu vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) dan

intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), platelete-endothelial adhesion

molecules-1 (PECAM-1), integrin, dan selektin. Selanjutnya molekul-molekul


11


adhesi tersebut menyebabkan terjadinya rekrutmen dan adhesi monosit, limfosit T,

dan trombosit pada endotel.10

Aktivasi pada endotel menyebabkan pelepasan reseptor permukaan, enzim

proteinase, sitokin (interleukin, interferon, monocyte chemoattractant protein-

1/MCP-1). Monocyte chemoattractant protein-1 merekrut monosit ke daerah

endotel yang rusak. Trombosit yang menempel teraktivasi, merangsang pelepasan

faktor-faktor inflamasi, protease, substansi vasoaktif, dan growth factors

kemudian terjadi inflamasi. Trombosit yang menempel mengeluarkan platelet

factors (PF4). Inflamasi yang berlanjut menyebabkan pelepasan faktor-faktor

pertumbuhan (monocyte colony-stimulating factor, M-CSF) dan sitokin (tumor

necrosis factor-α, TNF-α dan interferon-γ, interleukin), bersama dengan PF4

menyebabkan diferensiasi monosit menjadi makrofag di dalam intima.10

LDL kemudian menempel pada endotel yang rusak dan mengalami

oksidasi sehingga terjadi akumulasi LDL pada endotel. Peristiwa ini terutama

karena kadar LDL yang tinggi pada sirkulasi dan berkurangnya kadar high-density

Lipoprotein (HDL) yang berfungsi untuk membawa kolesterol dari jaringan ke

hati. LDL mengalami modifikasi oksidatif pada ruang subendotel menjadi

oxidized LDL (ox LDL). oksidasi LDL memiliki aktivitas proinflamasi tapi masih

dapat dikenali oleh reseptor LDL. Pada awalnya endothelium berusaha

memperbaiki sendiri dengan menarik Limfosit T, monosit dan platelet ke tempat

injuri. Saat proses perbaikan gagal endotel menjadi lebih permeable, limfosit dan

monosit bermigrasi melalui proses adhesi keruang subendotel. Monosit berubah

menjadi makrofag dan mengekspresikan reseptor scavenger sehingga terjadi

pengambilan oxLDL melalui reseptor scavenger menyebabkan pembentukan sel

busa (foam cell).3

Peristiwa modifikasi oksidatif ini meliputi reactive oxygen

species (ROS) yang dihasilkan oleh sel endotel dan makrofag. Peningkatan ROS

ini menyebabkan menurunnya produksi dan bioavibilitas Nitric oxide (NO) yang

menyebabkan vasokonstriksi dan agregasi platelet. 10

Sel otot polos bermigrasi kelapisan medial dan masuk ke intima atau ruang

subendotel. Sel otot polos kemudian akan berproliferasi dan menangkap

lipoprotein, membentuk sel busa dan mensintesis matriks ekstrasellular yang akan


12


menyebabkan terbentuknya fatty streak dan ditutupi oleh penutup fibrosa (fibrous

cap). 10

Gambar 2.1. aterosklerosis.

Dari : Atherosclerosis protection protocol (internet) 2014 Jan (cited 2014 march

28) available from : http://healthyprotocols.com/2 athero.htm.

2.2.. Ultrasonografi karotis

2.2.1 Anatomi dan pemeriksaan ultrasonografi karotis

Percabangan arteri karotis biasanya terjadi setinggi kartilago tiroid tapi

dapat pula berbeda beberapa sentimeter. Arteri karotis interna biasanya

posteriolateral dari arteri .karotis eksterna. Arteri karotis interna berjalan di

belakang faring dan tidak memberikan cabang di leher. Arteri karotis interna

masuk tengkorak melalui kanal karotis dalam tulang petrosa dan membentuk

kurva S. Arteri karotis eksterna memiliki cabang cabang dimana cabang tersebut

dapat menjadi suplai darah kolateral jika arteri karotis interna tersumbat 20


http://healthyprotocols.com/2%20athero.htm

13


Aterosklerosis karotis dapat dilihat dengan menggunakan tehnik

ultrasound sejak tahun 1970, dengan kemajuan teknologi yang terus berkembang.

Dua proses utama yang berhubungan dengan proses atherosklerosis telah

diidentifikasikan yaitu 1), penebalan komplek intima media, yang dapat

digunakan sebagai faktor risiko independen dari stroke dan miocard infark. 2),

perkembangan dari plak.21

Carotid duplex ultrasound adalah tehnik noninvasif untuk memperkirakan

risiko stroke aterotroemboli dari bifurkasio arteri karotis berdasarkan gambaran

dan kriteria velosimetri. Pada carotid Duplex ultrasound mengkombinasikan

analisis spektrum Doppler dan B-mode yang dapat memberikan gambaran

morfologi, lesi arteri serta aliran darah dalam pembuluh darah. 21

Tujuan evaluasi arteri karotis adalah untuk mengidentifikasi faktor risiko

pasien terhadap kejadian stroke dan pencegahan terhadap individu dengan risiko

tinggi stroke. 21

Indikasi dilakukan pemeriksaan dupleks adalah sebagai berikut :

Evaluasi diagnostik pada pasien dengan stenosis karotis yang

asimtomatis dengan gambaran tanda aterosklerosis pada

penyakit jantung

Pasien yang akan dilakukan tindakan operatif pada stenosis

karotis, dengan gambaran plak disertai stenosis

Evaluasi diagnostik pada pasien diseksi tunika intima yang

traumatik

Evaluasi penyakit inflamasi

Evaluasi diagnostik gangguan perfusi fossa posterior

2.2.2. Pemeriksaan ultrasonografi


14


Pemeriksaan Carotid duplex ultrasound dilakukan dengan memeriksa

bifurkasio karotis pada bidang axial dan sagital untuk memeriksa lokasi serta

perjalanan arteri carotis interna dan eksterna. Variasi yang bisa didapatkan pada

90 % populasi, arteri karotis interna berjalan posterolateral pada arteri karotis

eksterna, pada 10 % kasus, arteri karotis interna terlihat pada tingkat yang sama

pada bagian medial arteri karotis eksterna dan pada kasus yang jarang arteri

karotis interna terdapat pada bagian depan arteri karotis eksterna. Kemudian

pemeriksa menggerakkan transduser untuk untuk mendapatkan bifurkasio karotis

seperti garpu. 21

Terdapat tiga pendekatan untuk gambaran sagital yaitu dengan posisi

transduser diantara laring dan otot sternokleidomastoid untuk bagian sagital

anteroposterior, pendekatan lateral melalui otot sternokleidomastoid dan

pendekatan posterolateral dengan transduser dibelakang sternokleidomastoid.

Posisi transduser posterolateral akan nampak pada bifurkasio pada hampir semua

individu dengan gambaran normal pada arteri karotis interna. Pada posisi ini

arteri karotis interna nampak terlihat dekat dengan transduser. 21

Pada kondisi normal arteri karotis interna dan eksterna mudah dibedakan

berdasarkan hubungan mereka secara sonoanatomik. Adanya percabangan

pembuluh darah menunjukkan arteri karotis eksterna dan dan pelebaran bulbus

berasal dari arteri karotis interna.20

Dinding arteri karotis terdiri dari 3 lapis : intima, media dan adventisia.

Intima terdiri atas satu lapis sel endotel yang membentuk barier secara terus

menerus antara dinding arteri dan sirkulasi darah. Endotel terletak pada basal

membran yang dipisahkan dari lamina elastika interna dan media dengan ruang

yang berisi matriks non selular yang mengandung kolagen, elastin, dan

glikoprotein.20

Lamina elastika interna tebal merupakan lapisan elastin yang memisahkan

intima dari media. Media merupakan komponen yang paling tebal dari dinding

arteri dan tersusun dari otot polos, jaringan elastin, dan matriks ekstraselular.

Lamina elastik eksternal memisahkan media dan adventitia. Lapisan dinding arteri


15


yang paling luar adventitia tersusun dari jaringan penyambung jarang dan sel

lemak. Pembuluh darah dan saraf yang disebut vasa vasorum menembus

adventitia dan meluas ke media.20

Arteri intrakranial secara morfologi berbeda dari arteri ekstrakranial.

Arteri intrakranial tidak mempunyai membran elastik eksternal dan mempunyai

lapisan intimal yang lebih tipis. Media dan adventitia merupakan serabut yang

kurang elastis apabila dibandingkan dengan ukuran yang sama.20

Struktur dinding pembuluh darah memiliki karakteristik refleksi ganda

dengan zona hipoechoik terletak diantaranya, yang disebut sebagai kompleks

intima media dan digunakan sebagai parameter pengukuran ketebalan tunika

intima media. Pada pemeriksaan Carotid duplex ultrasound hasil yang didapat

bergantung pada alat ultrasound dan keahlian pemeriksa.Pengukuran tunika intima

media serial harus selalu dilakukan pada tempat yang sama, kebanyakan

pemeriksa lebih suka pada dinding 2-3cm proksimal dari bifukasio karotis dengan

meggunakan tranduser frekuensi tinggi (lebih dari 10MHz).Pada pemeriksaan B

mode ketebalan tunika intima (mulai dari permukaan lumen intima, garis

hiperecho yang pertama kali terlihat, menuju ke permukaan adventitia media, dan

menuju ke garis hiperecho yang kedua), didapatkan nilai normal 0.5-0.6mm. Pada

gambaran ketebalan komplek intima media lebih dari 1mm dicurigai menjadi lesi

pada gangguan lipid ataupun diabetes mellitus, dan plak diasumsikan bila

ketebalan lebih dari 2mm.21

Penelitian yang dilakukan oleh Sahoo dkk (2009) pada 60 pasien stroke

iskemik dan 50 kontrol dilakukan pemeriksaan carotid doppler ultrasound. Pada

penelitian ini didapatkan rata rata ketebalan komplek intima media pada pasien

stroke sebesar 0,789±0,19mm dan pada kontrol sebesar 0,594± 0,098mm dengan

p<0,0001. Pasien dangan karotis plak memiliki ketebalan tunika media intima

yang lebih tebal (0.95±0.22mm) dibandingkan dengan pasien yang tidak

memiliki plak (0.71±0.12mm) dengan p < 0.05. Pada studi ini ketebalan komplek

intima media karotis berhubungan dengan peningkatan usia dan keberadaan

plak.22


16


Pada studi PARC-AALA (Paroi arte´ rielleet Risque Cardiovasculaire in

Asia Africa/ Middle East and Latin America) pada 2634 subyek didapatkan rata

rata ketebalan komplek intima media pada orang asia lebih tipis (0.683 ±

0.003mm ) dibandingkan ketebalan komplek intima media orang timur tengah,

afrika dan Amerika latin (0.699 ± 0.004mm) dengan hipertensi merupakan faktor

risiko terbanyak (54%)23

2.3 Vitamin C

2.3.1 Rumus bangun vitamin C

Vitamin C (asam askorbat) adalah mikronutrien penting yang dibutuhkan

tubuh yang diperlukan untuk fungsi metabolik tubuh normal. L-ascorbic acid

(C6H8O6) adalah nama dari vitamin C, nama lainnya adalah 2-oxo-L-threo-

hexono-1,4-lactone-2,3-enediol. Vitamin C termasuk antioksidan yang larut

dalam air, yang ditemukan dalam tubuh adalah dalam bentuk askorbat anion.

Manusia, tidak mampu mensintesis vitamin C secara endogen, sehingga vitamin C

di butuhkan dalam komponen diet.24

Gambar 2.2. Rumus kimia Vitamin C (C6H8O6).

Dari : Ascorbic acid (internet) 2014 Jan (citied 2014 March 1) available from:

http://pubchem.n.cbi.nlm.nih.gov/summmary/summary.cgi?cid54670067.

2.3.2. Sumber Vitamin C

Vitamin C terutama dijumpai pada buah-buahan dan sayur-sayuran. Buah

buahan yang mengandung vitamin C antara lain buah anggur, kiwi, mangga,


17


jeruk, pepaya, stroberi dan semangka. Sayur-sayuran kaya akan vitamin C antara

lain brokoli, kentang, kol kubis bayam dan tomat24

Kadar vitamin C dalam makanan dapat berkurang dengan penyimpanan

yang terlalu lama dan pemasakan yang terlalu panas, disebabkan karena asam

askorbat adalah vitamin yang larut dalam air dan rusak dengan pemanasan.

Untungnya banyak makanan yang mengandung vitamin C tinggi seperti buah dan

sayuran biasanya dimakan dalam keadaan mentah.24

2.3.3. Metabolisme vitamin C

Kadar vitamin C dalam plasma diatur dengan ketat agar berada dalam

dosis fungsional. Kadar vitamin C normal dalam plasma adalah 0,2-2mg/dl.

Konsentrasi dalam plasma < 4µM akan menimbulkan gejala klinis seperti

sariawan. Dosis 30mg perhari membuat kadar dalam plasma stabil yaitu 7µM

untuk laki-laki dan 12 µM untuk perempuan.26

Vitamin C sebagai sebuah campuran dengan berat molekul yang besar,

tidak dapat menyeberangi membran sel dengan difusi sederhana. Aliran vitamin C

kedalam dan ke luar sel diatur oleh mekanisme yang spesifik, meliputi fasilitasi

difusi dan transpor aktif, yang diperantarai oleh golongan dari protein membran

seperti facilitated glucosa transporters (GLUT) dan sodium vitamin C

cotransporters (SVCT) secara berurutan.5

Difusi yang dibantu melalui GLUT transporters.

Transpor melalui gradien dalam bentuk oksidasi vitamin C,

dehydroascorbic acid (DHA), dimediasi oleh GLUT yang tidak mempunyai

afinitas dan tidak dapat dideteksi selama direduksi, reduksi vitamin C, DHA,

dapat secara tidak langsung melalui 3 tahap mekanisme yaitu : 1. oksidasi

ekstraselular dari askorbat menjadi DHA, 2. transpor DHA oleh GLUT

transporter dan 3. reduksi intraselular dari DHA menjadi askorbat. 5

GLUT transporters memediasi absorbsi DHA dalam satu mekanisme

independen energi. GLUT1 dan GLUT3 adalah transporter utama untuk


18


masuknya DHA. DHA transporter yang lain, GLUT4 yang terakhir diidentifikasi.

GLUT1 dan GLUT3 sebagian besar terdapat dalam osteoblas, otot, dan sel retina

dan memediasi masuknya DHA kedalam sel. GLUT1 juga terdapat pada sel

endotelial pada sawar darah otak dan dapat memberikan respons terhadap

akumulasi vitamin C dalam otak5

Mekanisme transpor yang diasilitasi oleh GLUT telah diimplikasikan

dalam proteksi melawan kerusakan oksidatif. Pemberian DHA diperlihatkan

untuk melindungi sel saraf dari stroke iskemik dengan meningkatnya kadar

antioksidan melalui akumulasi vitamin C yang dimediasi oleh GLUT. Hal ini

dapat juga sebagai proteksi melawan pembentukan ROS dari respirasi

mitokondria, terutama dalam nutrisi manusia, oleh karena respirasi oksidatif

dalam mitokondria merupakan sumber utama ROS biologik dalam sel. Kerusakan

oksidatif merupakan kunci kontributor terhadap penyakit degeneratif yang

berhubungan dengan usia, penemuan ini menyokong kepentingan terapi vitamin C

intraselular dan implikasi DHA, dalam gabungan dengan sistem transpor GLUT,

sebagai target potensial dalam pengobatan penyakit. 5

Mekanisme transport aktif

Mekanisme yang difasilitasi pada vitamin C juga melalui transpor aktif

SVCT, dimana terjadi transport askorbat kedalam sel. SVCT memiliki afinitas

terhadap askorbat dibandingkan dengan GLUT untuk DHA dan memiliki afinitas

transpoter vitamin C yang tinggi. Sistem Transpor SVCT diklasifikasikan sebagai

transport aktif sekunder. Terdapat 2 isoform dari transporter SVCT yaitu SVCT1

dan SVCT2 , dimana SVCT 2 memiliki afinitas yang lebih tinggi tetapi kapasitas

yang lebih rendah dibandingkan dengan SVCT1. SVCT 1 dihasilkan di sel epitel

meliputi usus, ginjal dan hepar, yang dapat menstransport sejumlah asam askorbat

melebihi kebutuhan internal dari sel.. Sebaliknya SVCT2 terdapat pada sel yang

aktif secara metabolik dan khusus seperti otak, mata dan plasenta dan berguna

untuk mempertahankan kadar vitamin c intrasellular untuk fungsi vital saraf dan

proteksi terhadap stress oksidatif. Kedua isoform dari SVCT dapat berfungsi

sebagai umpan balik inhibisi oleh askorbat. Ekspressi dari SVCT1 dihambat oleh

konsentrasi asam askorbat yang tinggi dalam in vitro. SVCT 1 dihambat secara


19


efektif oleh asam askorbat oral. SVCT2 sesnsitif terhadap perubahan kadar asam

askorbat intrasellular, yang berperan dalam mempertahankan hemostasis asam

askorbat dalam sel. 5

Bioaviabilitas Vitamin C

Bioavibilitas atau konsentrasi efektif dari vitamin C bergantung kepada

absorbsi usus dan eksresi ginjal. Vitamin C dikonsumsi bersama diet dan

suplemen, diabsorbsi oleh sel epitel usus halus dengan SCVT transporter dan

berdifusi kedalam kapiler disekitarnya, kemudian ke sistem sirkulasi. Dalam

ginjal, vitamin C difiltrasi dari kapiler glomerulus kedalam kapsul Bowman

melalui mekanisme filtrasi secara umum. Vitamin C berjalan melalui tubulus

konvultus proksimal, direabsorbsi kedalam kapiler disekitar tubulus renalis

melalui sel epitel ginjal oleh SVCT transporter. Perbedaan antara jumlah vitamin

C yang difiltrasi dan yang diabsorbsi menggambarkan eksresi dari ginjal.

Vitamin C disimpan di seluruh tubuh dengan konsentrasi tertinggi pada sel

darah putih, mata, kelenjar adrenal, kelenjar pituitari dan otak. Konsentrasi

vitamin C dalam otak adalah 10x lebih tinggi dibandingkan dengan kadar di

dalam darah. Hal ini mengindikasikan mempunyai peran yang potensial sebagai

agen protektif cerebri.Bentuk kimia dari vitamin C tidak dapat menembus sawar

darah otak, namun bentuk oksidasi dari vitamin C yaitu dehydroascorbic acid

dapat masuk ke otak dan bertahan dalan bentuk asam ascorbat26,27,28.

Sumber

vitamin C dapat dilihat pada table 1.

2.3.4. Asupan Vitamin C

Asupan zat makanan, merupakan variabel yang berperan dalam

menentukan status gizi sehingga diperlukan survei diet atau untuk menilai

konsumsi makanan. Metode pengukuran konsumsi makanan untuk individu

anatra lain dengan menggunakan food recall dan estimated food record.29


20


Metode food recall dilakukan dengan mencatat jenis dan jumlah makanan

yang dikonsumsi pada periode tertentu, biasanya dimulai dari saat bangun tidur

hingga malam sebelum tidur. Jumlah konsumsi makanan individu ditanyakan

secara teliti dengan menggunakan alat ukur rumah tangga ( sendok, gelas, piring

dan lain lain) atau ukuran lain yang biasa digunakan sehari hari. Kemudahan

metode ini adalah mudah pelaksanaannya dan tidak membebani responden, biaya

yang murah karena tidak memerlukan ruangan dan alat khusus, cepat dilakukan,

dapat digunakan untuk respomden yang buta huruf dapat memberikan gambaran

nyata yang benar benar dikonsumsi individu sehingga dapat dihitung asupan zat

gizi. Kekurangannya adalah ketepatannya bergantung dengan daya ingat

responden, The flat slope, yaitu kecenderungan responden kurus untuk

melaporkan konsumsinya lebih banyak dan responden gemuk melaporkan lebih

sedikut, membutuhkan tenaga yang terampil dan berpengalaman dalam

nenggunakan alat bantu dan alat bantu yang dipakai menurut kebiasaan

masyarakat, responden harus diberi motivasi dan penjelasan tentang tujuan

penelitian, dan hendaknya tidak dilakukan pada hari panen, hari besar ataupun

hari raya. Beberapa penelitian menunjukan bahwa minimal 2 kali recall 24 jam

tanpa berturut-turut, dapat menghasilkan gambaran konsumsi zat gizi lebih

optimal dan memberikan variasi yang lebih besar tentang intake harian individu.29

Metode kedua yaitu metode estimated food record, pada metode ini

responden diminta untuk mencatat makanan dan minuman yang dikonsumsi

dalam ukuran rumah tangga selama periode tertentu, termasuk cara persiapan dan

pengolahannya. Keuntungan metode ini adalah metode ini relatif mudah dan

cepat, dapat menjangkau sampel dalam jumlah besar, dapat diketahui jumlah

konsumsi gizi sehari, dan hasilnya lebih akurat. Kekurangan metode ini adalah

terlalu membebani responden sehingga responden merubah kebiasaan

makanannya, tidak cocok untuk pasien yang buta huruf, dan sangat bergantung

pada kejujuran dan kemampuan responden dalam memperkirakan jumlah

konsumsi. 29


21


Asupan Vitamin C

Dietary Reference Intakes (DRI) yang dikembangkan oleh The Food and

Nutrition Board (FNB) pada Institute of Medicine (IOM) National Academies

mengembangkan rekomendasi kebutuhan vitamin C dan nutrien lain. DRI

membuat nilai nilai untuk perencanaan dan penilaian konsumsi nutrien pada orang

sehat. Penilaian ini bervariasi berdasarkan usia dan jenis kelamin, meliputi:

Recommended Dietary Allowance (RDA): kebutuhan rata rata harian

untuk mencukupi kebutuhan nutrisi hingga 97–98% individu sehat. Adequate

Intake (AI): ditetapkan saat bukti belum mencukupi untuk menerapkan RDA dan

digunakan sebagai asumsi untuk menjamin nutrisi adekuat. Tolerable Upper

Intake Level (UL): kebutuhan maksimal perhari yang tidak akan menyebabkan

efek samping yang merusak kesehatan.30

Di Amerika, RDA merekomendasikan kebutuhan vitamin C perharinya

yaitu sebesar 75mg perhari untuk wanita dan 90mg hari untuk pria, sedangkan

pada wanita hamil, menyusui dan usia tua kebutuhannya sebesar 120mg/hari.

Angka kebutuhan ini meningkat pada perokok.


22


Tabel 1. Sumber makanan dan minuman dari vitamin C

Sumber Vitamin C Kadar Vitamin C

(mg)

Buah

Anggur (1buah) 40

Melon ((1/8 buah) 40

Kiwi (1buah) 75

Mangga 45

Jeruk 70

Pepaya 85

Strawberri (1 cangkir) 95

semangka (1 cangkir) 15

Jus

anggur (1/2 cangkir) 120

jeruk (1/2 cangkir) 50

apel (1/2 cangkir) 50

Sayuran

Kol (mentah / matang 1/2 cangkir) 25

merica (mentah) (1/2 cangkir) 65

merica (matang) (1/2 cangkir) 50

Kentang bakar 25

Kentang manis bakar 30

Tomat 35

Dari : Agus DB, Ghambir SS, Pardridge WM, Spielholz C, Baselga J, Vera JC, et

al. Vitamin C crosses the Blood-Brain Barrier in the oxidized form through the

glucose transporters The Journal of the Clinical investigation 2014:1-7

Daftar kebutuhan vitamin C menurut RDA dapat dilihat pada tabel 2.

Angka dari RDA untuk kebutuhan vitamin C berdasarkan kepada kondisi

fisiologis dan fungsi antioksidan dalam sel darah putih lebih tinggi dari pada

jumlah yang dibutuhkan untuk proteksi dari defisiensi vitamin C. Untuk bayi dari

usia 0 sampai 12 bulan, FNB merekomendasikan kebutuhan angka konsumsi


23


adekuat terhadap vitamin C yang ekivalen dengan rata - rata konsumsi vitamin C

pada bayi menyusui yang sehat.30

Tabel 2: Recommended Dietary Allowances (RDAs) untuk vitamin C

Usia Pria Wanita Hamil Menyusui

0–6 bulan 40 mg* 40 mg*

7–12 bulan 50 mg* 50 mg*

1–3 tahun 15 mg 15 mg



14–18 tahun 75 mg 65 mg 80 mg 115 mg

19+ tahun 90 mg 75 mg 85 mg 120 mg

Perokok Individu yang merokok memerlukan tambahan vitamin C

35 mg/hari dibandingkan yang bukan perokok.

Dari : Vitamin C in: Vitamin and mineral requirement as in human nutrition.

(citied2014march1).Available.from:http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9

241546123chap7.pdf

2.3.5 Fungsi Vitamin C.

Sejumlah kecil vitamin C dapat melindungi molekul penting ditubuh,

seperti protein, lemak, karbohidrat dan asam nukleat (DNA/RNA). Vitamin C

juga berfungsi untuk sintesis kolagen, yang merupakan komponen penting pada

struktur pembuluh darah, tendon, ligamen dan tulang. Selain itu Vitamin C

dibutuhkan untuk transformasi sintesis carnitin yaitu suatu molekul kecil yang

penting untuk transfer lemak ke dalam organel seluler (mitokondria) dimana

lemak diubah menjadi energi. Fungsi penting lain dari vitamin C adalah untuk

regenerasi vitamin E.31


24


2.3.6 Hubungan antara vitamin C dan aterosklerosis

Sel secara normal memiliki mekanisme pertahanan terhadap kerusakan

yang disebabkan oleh radikal bebas dan ROS. Masalah terjadi ketika produksi

radikal bebas dan ROS melebihi pembuangannya oleh sistem proteksi antioksidan

Ketidakseimbangan ini produksi ROS sellular dan ketidakmampuan sel untuk

melawan radikal bebas dinamai dengan sterss oksidatif. Peningkatan stres

oksidatif disebabkan oleh radikal bebas dan ROS menjadi dasar penyebab

terjadinya aterosklerosis. Radikal bebas adalah gabungan bahan kimia yang berisi

satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan diluar orbitnya, sementara ROS

adalah ion yang sangat reaktif dan merupakan radikal bebas yang mengandung

molekul oksigen. Karakteristik dari radikal bebas adalah usianya singkat, tidak

stabil dan bereaksi dengan molekul lain agar stabil.32,33

Elektron yang tidak berpasangan pada radikal bebas menurunkan

reaktivitas atom atau molekul yang biasanya membuat hubungan yang

nonradikal dikarenakan elektron yang tidak berpasangan ini berfungsi sebagai

akseptor elektron yang akan mencuri elektron dari molekul lainnya. Elektron yang

hilang ini disebut sebagai oksidasi dan radikal bebas dimaksudkan sebagai agen

oksidasi.33

Radikal bebas merupakan produksi dari metabolisme aerobik yang normal

dan merupakan respons inflamasi. Oksidan secara kimiawi terdiri dari beberapa

kelompok yang keberadaannya tidak diketahui, dan jika ada merupakan suatu hal

yang penting terhadap proses penyakit. Sebagian besar molekul di dalam tubuh

dapat menjadi target dari radikal bebas, namun lemak merupakan molekul tubuh

yang paling sering menjadi target dari radikal bebas. Membran sel merupakan

sumber dari asam lemak tidak jenuh dan sangat mudah diserang oleh radikal

bebas. Proses perusakan asam lemak tidak jenuh oleh radikal bebas dikenal juga

sebagai proses peroksidasi lipid. 33


25


Gambar 2.3. Radikal bebas

Dari : Antioxidants vitamin C (updated 2009:citied 2014 MARCH 28) available

from:http://www.augustatech.edu/chemistry/titration of vitamin c.htm.

Antioksidan adalah campuran zat, baik berupa endogen maupun eksogen

(natural ataupun sintetik) yang berfungsi untuk memindahkan radikal bebas O2,

memisahkan reactive oxygen species (ROS) dari prekursornya, menghambat

pembentukkan ROS dan pengikatan ion-ion logam yang diperlukan untuk

mengkatalisis turunan dari ROS. Selain itu antioksidan juga berfungsi

menghambat pembentukkan oksidan, menginterupsi oksidan segera setelah

terbentuk dan memperbaiki kerusakan yang diakibatkan oleh oksidan tersebut.

Penghambatan oksidasi LDL merupakan karakteristik yang paling baik dan juga

meliputi pengaruh terhadap konsentrasi atau reaktivitas dari oksidan yang dapat

memodifikasi LDL32

Vitamin C merupakan antioksidan yang penting untuk menjaga supaya

LDL tidak dioksidasi oleh radikal bebas, oleh karena modifikasi oksidatif dari

LDL dapat meningkatkan potensi aterogenik. Vitamin C merupakan anti oksidan

yang larut dalam air, yang ditemukan dalam tubuh adalah dalam bentuk askorbat

anion. Vitamin C merupakan donor elektron dan disebut sebagai reducing agent.

Vitamin C mendonorkan dua elektron dari ikatan ganda antara karbon kedua dan

ketiga dari enam molekul karbon. (Gambar 4 dan 5). Vitamin C disebut sebagai

anti oksidan oleh karena dengan mendonorkan elektronnya akan mencegah

senyawa lain teroksidasi. Secara alamiah dari reaksi ini vitamin C akan teroksidasi

sendiri.32


26


Hal yang perlu diperhatikan pada saat vitamin C mendonorkan

elektronnya, dia akan berubah menjadi radikal bebas sebagai semidehidroasam

askorbat atau radikal askorbil. Jika dibandingkan dengan radikal bebas lainnya,

radikal askorbil relatif stabil dengan waktu paruh 10-5

detik dan menjadi tidak

reaktif. Keadaan ini menjelaskan mengapa asam askorbat lebih dianggap sebagai

antioksidan, dan radikal askorbil dapat direduksi kembali menjadi asam askorbat.

28

Gambar 2.4. Vitamin C sebagai antioksidan

Dari antioxidants vitamin c (updated 2009:citied 2014 march 28) available

from:http://www.augustech.edu/chemistry/titration of vitamin c.htm

Stres oksidatif yang disebabkan oleh ROS berperan dalam proses awal dan

progesifitas dari aterosklerosis. Efek dari stres oksidatif pada sistem vaskular

meliputi : ROS meningkatkan apoptosis sel endotel, menginduksi inflamasi oleh

modifikasi oksidatif yang diekspresikan oleh gen proinflamasi dan sel adhesi,

mengurangi bioavibilitas dari vasodilator nitric oxide (NO) dan modifikasi LDL.

Semua hal tersebut berkontribusi pada terjadinya aterosklerosis.5

Vitamin C melindungi oksidasi LDL dengan memakan radikal bebas dan

ROS lainnya. Pada studi invitro menunjukkan konsentrasi fisiologi dari vitamin C

merupakan penghambat oksidasi LDLyang kuat oleh sel endotel pembuluh darah.

Adhesi leukosit ke endotelium merupakan langkah penting dalam proses awal

aterosklerosis. Studi in vivo menunjukkan bahwa vitamin C menghambat interaksi

leukosit endotel yang dirangsang oleh rokok maupun oxLDL.Lebih lanjut derivat


27


lipofilik dari vitamin C memperlihatkan efek protektif terhadap peroksidasi lipid

yang disebabkan oleh kerusakan endotel. Vitamin C juga meningkatkan nitric

oxide (NO) endotel dengan melindungi dari oksidasi.33

Penelitian yang dilakukan oleh Yokoyama dkk (Shibata study) pada 2112

masyarakat di distrik Shibata, jepang yang merupakan daerah agrikultiral dimana

masyarakatnya mengkonsumsi sayuran dan buah buahan yang banyak

mengandung vitamin C, sehingga masyarakat didistrik tersebut memiliki kadar

rerata vitamin C plasma yang tinggi. Rerata kadar vitamin C plasma pada 880

masyarakat laki laki adalah 42,8±18,4μmol/L dan pada 1241 perempuan adalah

sebesar 54±16,4μmol/L. Selama observasi 20 tahun didapatkan 196 (91 pada laki

laki dan 105 pada perempuan) angka kejadian stroke. Penelitian ini juga membagi

subyek berdasarkan frekuensi mengkonsumsi sayuran perminggunya, menjadi 0-

2, 3-5 dan 6-7 hari perminggu, menunjukkan subyek yang memiliki frekuensi

makan sayuran lebih sering perminggunya memiliki Hazard ratio terhadap stroke

yang lebih rendah (1;0,56;0,42) dengan p=0,008 hal ini memperlihatkan

konsentrasi vitamin C plasma berhubungan terbalik dengan insiden stroke.

Berbagai hipotesis pada studi ini menyatakan adanya hubungan protektif dari

vitamin C dengan angka kejadian stroke.35

Pada penelitian yang dilakukan oleh Ullegaddi dkk (2005) mengenai

pemberian antioksidan segera setelah stroke iskemik akut. Pada penelitian ini

kelompok grup yang diberikan tatalaksan antioksidan berupa a-tocopherol 727 mg

dan vitamin C 500mg of vitamin C mengalami peningkatan kadar vitamin C

plasma pada pemeriksaan dilakukan pada hari ke-0,7 dan 14 memiliki rerata kadar

vitamin C plasma (28;71,7;74,4μmol/L ) lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol

(33,6; 30,2 dan 33,6μmol/L) dengan p<0,001, dan tidak terdapat perbedaan kadar

vitamin C pada kelompok kontrol pada hari ke-0 hingga hari ke-14. Pada

penelitian ini juga didapatkan penurunan kadar malonaldehyde plasma pada

kelompok perlakuan (0,64; 0,52 dan 0,54μmol/L) dibandingkan dengan kelompok

kontrol (0,58;0,68 dan 0,70μmol/L) dengan p<0,01 Pada penelitian ini

memperlihatkan bahwa pemberian antioksidan meningkatkan kapasitas

antioksidan dan mengurangi kerusakan oksidatif, dan terdapat hubungan yang


28


kuat secara tidak langsung antara pembentukan radikal bebas dan injuri otak

setelah terserang iskemia dan referfusi.36

Pada penelitian yang dilakukan oleh Galan menunjukkan merokok,

obesitas dan konsumsi alkohol mempengaruhi kadar antioksidan dalam darah.

Pada subyek laki laki yang memiliki BMI >30 memiliki kadar rerata vitamin C

yang lebih rendah (8.174.3μmol/ml) dibandingkan dengan subyek yang memiliki

BMI < 25 (9.273.8μmol/ml). Hal yang sama pada rerata kadar vitamin C plasma

pada perokok (8.773.7μmol/ml) maupun peminum alkohol (8.874.4μmol/ml)

lebih rendah dibandingkan yang bukan perokok (9.273.9μmol/ml) dan bukan

peminum alkohol 8.873.5μmol/ml.

Penelitian yang dilakukan oleh Cherubini dkk menunjukkan bahwa kadar

antioksidan plasma rata rata pada pasien stroke iskemik akut (21,4 ±7μmol/L)

lebih rendah daripada control (50,2 ± 16μmol/L) dan pasien dengan hasil

keluaran terburuk memiliki kadar vitamin C yang lebih rendah dibandingkan

pasien yang kondisinya stabil.37

Hasil penelitian yang dilakukan Srikrisna dan Suresh menunjukkan bahwa

rerata kadar vitamin C pada pasien stroke lebih rendah (0,52±16mg/dL)

dibandingkan dengan kontrol (1,16±0,13mg/dL). Pada pasien yang memiliki

infark luas (0,45±0,08mg/dL) memiliki rerata kadar vitamin C plasma yang lebih

rendah dibandingkan dengan pasien yang memiliki infark lakunar

(0,8±0,10mg/dL)38

Penelitian yang dilakukan oleh Gariballa dkk (2002) terhadap 31 pasien

stroke iskemik akut dan 23 kontrol, dilakukan pemeriksaan kadar vitamin C

plasma pada 24 jam pertama, 48-72 jam dan 7 hari setelah onset (setelah

perawatan bagi pasien yang bukan stroke). Pada penelitian ini didapatkan

didapatkan kadar vitamin C pada pasien stroke (39; 33,3 dan 32,1μmol/L) lebih

rendah dibandingkan kontrol (66,6μmol/L) dan bermakna secara statistik

(p=0,013)39


29


Studi yang dilakukan oleh Ellingsen dkk (2009) pada 563 laki laki berusia

tua menunjukkan grup yang mendapat intervensi diet memiliki progresifitas

ketebalan media intima dibanding kontrol (0,044±0,091mm) dibandingkan

0,062mm±0,105mm dengan p=0,047). Grup dengan intervensi diet dan buah

terdapat peningkatan vitamin C yang berbanding terbalik dengan progresifitas

ketebalan tunika intima (p= 0,006 dan p= 0,056). Pada studi ini menyimpulkan

makanan yang mengandung vitamin C memiliki efek protektif terhadap

progresifitas ketebalan intima media pada laki laki tua.40

Risiko aterosklerosis dapat meningkat dikarenakan adanya faktor risiko

yang merusak pembuluh darah secara kronik.. Pengukuran kadar vitamin C

dikarenakan Vitamin C merupakan antioksidan plasma yang paling efektif

mencegah pembentukkan peroksidasi lipid pada kerusakan endotel akut maupun

kronik, penghambat radikal bebas dan dapat meregenerasi tocopherol dari radikal

tocopherol, mengurangi risiko penyakit serebrovaskular dengan merangsang

pembentukkan prostasiklin endotel, yang merupakan antiagregasi dan vasodilator

yang paling kuat.41

2.3.7 Hubungan kadar vitamin C dengan faktor risiko stroke

Faktor risiko aterosklerosis seperti hipertensi, diabetes mellitus, merokok,

dislipidemia, obesitas dan alkohol akan meningkatkan stres oksidatif. Pencegahan

terjadinya aterosklerosis akibat faktor risiko tersebut dapat dihambat dengan

adanya antioksidan yang menghambat oksidasi LDL.42

Pada hipertensi terjadi peningkatan aktivitas NAD(P)H oxidase yang

ditandai dengan peningkatan hidrogen peroksida plasma. Kejadian ini

menyebabkan stres oksidatif sehingga menurunkan kadar vitamin C plasma dan

Kadar vitamin C plasma yang rendag dihubungkan dengan peningkatan

aterosklerossis. Penelitian yang dilakukan oleh Kurl menunjukkan pria dengan

kadar vitamin C yang rendah memiliki risiko terjadinya stroke sebesar 2,4 kali

dibandingkan pada pria dengan kadar vitamin C yang tinggi terutama pada pria

yang menderita hipertensi. 43


30


Pada DM tipe 2 terpapar hiperglikemi secara kronik dan resistensi insulin

menimbulkan peningkatan radikal bebas, meliputi peningkatan pembentukkan

ROS terutama dari glycation atau proses lipoksidasi, autooksidasi glukosa dan

penurunan mekanisme sistem pertahanan antioksidan. Konsentrasi plasma vitamin

C pada DM lebih rendah dari normal hal ini disebabkan karena kecepatan

perubahan vitamin C yang lebih tinggi dengan peningkatan oksidasi yang dengan

membentuk dehydroascorbat. Kemungkinan lain penghambatan secara kompetitif

antara glukosa dan vitamin C. 44

Merokok meningkatkan radikal bebas, serta nikotin memberi kontribusi

dalam hal terjadinya disfungsi endotel. Merokok dapat meningkatkan eksresi

vitamin C melalui urin, terjadi gangguan absorbsi dan mempercepat

metabolismenya sehingga menurunkan kadar vitamin C plasma. 45

Pada obesitas terjadi peningkatan kadar total cairan tubuh. Hal ini akan

menyebabkan efek dilusi pada konsentrasi vitamin ekstrasellular sehingga pada

obesitas memiliki konsentrasi vitamin yang lebih rendah dibandingkan dengan

orang dengan BMI normal. 46

.


31


2.4 Kerangka Teori

DM Hipertensi

Hiperglikemia

Sorbitol

Aldolase reduktase

GSH

Stres Oksidatif

Cedera Endotel

KIM

Stenosis

Stroke

Resistensiinsulin

FFA

Dislipidemia

LDL

MCP-1

Migrasi MonositMakrofag

Rokok

NikotinTARCO

Vitamin C

ObesitasAlkohol

NO ,ROS

Variabel Dependen Variabel Independen

------- : Variabel perancu : Variabel yang akan diteliti

alkohol Asupan Vit C

Asupan

Vitamin

C

Laki laki

Estrogen

<< degeneratif

Usia


32


2.5 Kerangka konsep

KOMPLEK INTIMA

MEDIA PADA

STROKE ISKEMIK

AKUT

VITAMIN C

Usia Jenis kelamin

Hipertensi DM Dislipidemia Merokok obesitas Alkohol

Variabel dependent Variable independent

------- : Variabel perancu : Variabel yang akan diteliti

(CO INSIDENCE)


33


BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian dengan disain crossectional untuk

mengetahui gambaran rerata kadar dan asupan vitamin C plasma dengan komplek

intima media penderita stroke iskemik onset sampai dengan 2 minggu. Data

penelitian adalah data primer yang didapat dari pasien stroke iskemik dalam 2

minggu onset yang didiagnosis secara klinis, dan radiologis dengan

menggunakan CT scan tanpa kontras. Komplek intima media didapatkan dengan

dengan pemeriksaan ultrasonografi karotis dan hasil laboratorium kadar vitamin C

plasma.

3.2 Tempat dan waktu penelitian

Penelitian dilakukan di ruang rawat inap dan poli Neurologi , instalasi gawat

darurat (IGD) dan laboratorium Biokimia FKUI pada bulan Oktober – Desember

2014.

3.3 Subjek penelitian

Penderita stroke iskemik sampai dengan onset 2 minggu di ruang rawat inap,

poli Neurologi dan IGD RSCM yang didiagnosis berdasarkan anamnesis, klinis

dan radiologis menggunakan CT scan tanpa kontras yang memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusinya.

3.4 Kriteria penelitian

3.4.1 Kriteria inklusi

Kriteria masukan penelitian ini adalah :

1. Penderita dewasa berusia > 40 tahun

2. Bersedia ikut serta dalam penelitian.

33


34


3.4.2 Kriteria eksklusi

1. Mengkonsumsi supplemen vitamin C selama 2 hari sebelum

pengambilan sample vitamin C

2. Penyakit jantung kardioemboli

3. Penyakit katup jantung

3.5 Teknik Pemilihan Sampel

Metode pemilihan sampel yang digunakan adalah nonrandom consecutive

sampling. Setiap pasien stroke iskemik onset sampai dengan 2 minggu yang

memenuhi kriteria inklusi dan bersedia mengikuti penelitian akan disertakan

sampai jumlah minimal sampel terpenuhi.

3.6. Besar sampel penelitian

Untuk menentukan besarnya sampel pada penelitian ini menggunakan rumus

deskriptif numerik

N=(Zα x S/d)2

=(1,96x 6/(0,05x39) 2

= 36,4

Digenapkan menjadi 40

SD =6

D= 0,05 tingkat ketepatan kadar vitamin c yang diinginkan oleh peneliti

Z = kesalahan tipe 1 ditetapkan sebesar 5%, hipotesis satu arah sehingga Zα =

1,96

Diambil dari studi, antioxidant profile and early outcome in stroke patient oleh

Chaerubini A, Polidori MC, Bregnocchi M, Pezzuto S, ceccheti R, Inggegni T,

pada tahun 2000


35


3.7 Identifikasi Variabel

Variabel bebas : kadar vitamin C plasma

Variabel tergantung : Komplek intima media

3.8 Bahan dan Alat

Bahan yang akan dipakai:

- Sampel darah penderita stroke iskemik.

Alat yang akan digunakan:

- Alat uji laboratorium kadar vitamin C plasma.

- Alat ultrasonografi.

3.9 Cara Kerja

1. Pasien stroke iskemik onset sampai dengan 2 minggu di rawat inap , IGD dan

Poli Neurologi RSCM, Dilakukan penapisan populasi penelitian untuk

mendapatkan sampel penelitian dengan anamnesis, klinis dengan gambaran

radiologis (CT scan dan MRI).

2. Subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan telah dinyatakan tidak didapatkan

adanya kriteria eksklusi diminta untuk mengisi kesediaannya mengikuti

penelitian.

3. Pada seluruh subjek penelitian dilakukan pemeriksaan kadar Vitamin C

plasma. Sebelum pengambilan darah, pada lokasi pengambilan darah

dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis (pemakaian sarung tangan dan swab

alkohol pada area pengambilan sampel). Sampel yang digunakan untuk

pemeriksaan kadar vitamin C plasma adalah darah vena yang diambil dari

vena sebanyak 3cc, menggunakan spuit 3cc disimpan dalam tube yang sudah

diisi dengan heparin sebanyak 2ml dan disimpan dalam kotak pendingin suhu

40C. Subyek diambil sampel vitamin C plasma, sampel darah dikirim ke

Laboratorium Biokimia FKUI.. Kadar vitamin C diukur dengan menambahkan

cairan tricloro asetat TCA 6% kemudian dilakukan centrifuge 5000rpm


36


selama 10 menit. Setelah selaesai ambil supernatant 2ml ke tabung lain,

diberikan pewarna 50µL (CuSO4 0,6% + Thiowen 10% + DNPH 2% dengan

perbandingan 1:1:20), kemudian dilakukan inkubasi pada suhu 37º C, angkat

setelah 3 jam dipindahkan ke kotak es campur dengan H2SO4 65% 300µl,

inkubasi selama 45 menit pada suhu ruang kemudian baca pada panjang

gelombang 520nm Hasil pemeriksaan kadar Vitamin C plasma dilaporkan

dalam satuan mg/L.

4. Subyek yang bersedia mengikuti penelitian, dilakukan USG carotid dupleks.

Pengukuran ketebalan komplek intima media dengan menggunakan alat USG

B-mode merk General Electric (GE) Logic-Q. Pasien tidur dengan posisi

supine, leher ekstensi ringan dan sedikit berputar menjauhi sisi yang akan

diperiksa. Transducer linear 10MHz diletakkan di leher, digerakkan mulai dari

daerah supraklavikula sampai daerah sudut madibula untuk masng-masing sisi

kanan dan kiri. Pemeriksaan tebal Komplek intima media dilakukan pada

bagian distal dari arteri karotis komunis yaitu pada segmen sepanjang 1cm

dari bulbus. Pada layar harus tampak tanda double-line yaitu didapatkannya

near wall dan far wall secara simultan. Setelah itu dilakukan pengukuran.

Tebal komplek intima media diukur dari garis hiperekoik yang pertama

(bagian perbatasan lumen dan lapisan intima) sampai garis hiperekoik yang

kedua (bagian perbatasan antara lapisan media dan adventisia). Hasil

penelitian tebal komplek intima media dilaporkan dalam satuan millimeter.

5. Hasil yang didapat dikomputasikan untuk penghitungan kemaknaan dengan

nilai p < 0.05 dianggap bermakna.

3.10 Batasan Operasional

1. Pasien adalah penderita Stroke iskemik akut yang didiagnosis berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan klinis dan radiologis (brain Ct scan atau MRI)).

2. Usia adalah usia > 40 tahun saat ikut serta dalam penelitian, dihitung dalam

tahun sesuai dengan tanggal kelahiran pasien. Di klasifikasikan <40- 60 thn

dan > 60 Thn

3. Jenis kelamin : laki laki atau perempuan


37


4. Stroke iskemik akut adalah stroke iskemik dengan onset sampai dengan 2

minggu

5. Status gizi: berdasarkan Indeks Massa Tubuh (Body mass Index / BMI): berat

badan dalam kilogram dibagi tinggi kuadrat dalam meter): Underweight : BMI

<18, Normoweight: BMI 18-23, Overweight : 23-25 dan Obesitas: BMI > 25

6. Ketebalan kompleks intima media adalah jarak antara dua garis ekhoik dan

dipisahkan oleh area hipoekhoik pada pemeriksaan USG dupleks B-mode dan

dianggap menebal apabila >0,7mm. Pada penelitian ini akan dilakukan

penilaian ketebalan intima media pada bagian distal masing-masing arteri

komunis kanan dan kiri dan diambil sisi dengan Komplek intima media karotis

yang paling tebal.

7. Hipertensi adalah peningkatan penyakit tekanan darah, yang ditandai tekanan

darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg, atau

sedang terkontrol dengan obat anti hipertensi. Berdasarkan rekam medis

8. Diabetes mellitus ditegakkan berdasarkan hasil evaluasi bagian penyakit

dalam RSCM

9. Dislipidemia adalah apabila pada pasien didapatkan salah satu dari

pemeriksaan kadar lipid di atas normal, yaitu kolesterol total > 200 mg/dL,

LDL >130 mg/dL, HDL < 40 mg/dL, dan trigliserida > 150 mg/dL.

10. Kebiasaan merokok dibagi menjadi perokok aktif, bekas perokok dan bukan

perokok. Perokok aktif bila pasien masih sedang merokok dalam 1 bulan

terakhir, bekas perokok bila sebelumnya memiliki riwayat merokok dan sudah

tidak merokok dalam 1 bulan terakhir, bukan perokok bila sama sekali tidak

punya riwayat merokok.

11. Kebiasaan minum alkohol dibagi menjadi alkoholik, bekas alkoholik dan non

alkoholik. Alkoholik bila pasien masih sedang minum alkohol dalam 1 bulan

terakhir, bekas alkoholik bila sebelumnya memiliki riwayat minum alkohol

dan sudah tidak minum alkohol dalam 1 bulan terakhir, non alkoholik bila

sama sekali tidak punya riwayat minum alkohol.

12. Asupan vitamin C adalah rata rata kadar vitamin C (mg) yang dikonsumsi

oleh subyek perhari dalam 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit.


38


Pengambilan data dilakukan oleh dietisen RSCM dengan menggunakan

metode food recall.

Pengolahan data:

Seluruh data dari sampel penelitian dicatat pada formulir penelitian untuk

diedit dan dikoding. Dilakukan perekaman data. Pada data yang sudah bersih

dilakukan tabulasi dan diolah secara statistik menggunakan program SPSS 17.

Pada data numerik akan dihitung nilai mean dan SD. Pada analisa variabel

kategorik 2 kelompok tidak berpasangan akan dilakukan uji anova one way jika

sebaran datanya normal dan sudent T tidak berpasangan jika sebaran data tidak

normal. Hubungan antara dua variabel numerik akan dilakukan dengan analisa

korelasi regresi dengan uji Pearson, sedangkan bila tidak memenuhi syarat maka

dilakukan pengujian dengan uji rangking Spearman. Pengambilan kesimpulan

statistik dilakukan dengan batas kepercayaan sebesar 5%.


39


3.13. Kerangka Operasional

Pasien stroke iskemik akut sampai

dengan 2minggu di rawat inap dan

Poli Neurologi RSCM

Kriteria Inklusi :

Kriteria masukan penelitian ini adalah :

Penderita dewasa berusia >40 tahun

Bersedia ikut serta dalam penelitian.

Subyek penelitian

Kriteria eksklusi :

1.Mengkonsumsi supplemen vitamin C selama

2 hari sebelum pengambilan sample vitamin C

2. Penyakit jantung kardioemboli

3. Penyakit katup jantung

Analisa data

Informed consent

Bersedia

Tidak bersedia

Pengumpulan sampel

Pencatatan data klinis

Pemeriksaan USG karotis

Laboratorium kadar vit C

plasma

Penyajian hasil penelitian


40


BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1. Pelaksanaan penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain kasus comparative

cross sectional. Sampel pada penelitian ini diambil dari populasi pasien stroke

iskemik di ruang rawat, instalasi gawat darurat (IGD) dan Poliklinik Saraf

RSUPNCM periode Oktober – Desember 2014. Terdapat 40 pasien stroke iskemik

akut (onset kurang dari 2 minggu) yang sesuai dengan kriteria penelitian, seluruh

pasien tersebut dilakukan pemeriksaan kadar vitamin C plasma dan Carotid

Duplex

4.2.Normalitas variabel

Pada tabel 4.1 memperlihatkan deskripsi variabel numerik. Sebagian

besar varibel numerik pada penelitian ini memiliki distribusi yang tidak normal

kecuali pada usia, BMI, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik dan

ketebalan komplek intima media.

40


41


Tabel 4.1. Deskripsi variabel numerik

Variabel numerik Coeff.of Variance

Normalitas

Usia 18.1 % Normal

BMI 12.6 % Normal

Sistolik 15.9 % Normal

Diastolik 17.0 % Normal

Onset 53.9 % Tidak Normal

Vit C mg 79.7 % Tidak Normal

KIM 23.5 % Normal

Choles 25.7 % Tidak Normal

LDL 33.7 % Tidak Normal

HDL 31.2 % Tidak Normal

Trigli 54.0 % Tidak Normal

GDS 42.4 % Tidak Normal

HbA1C 29.5 % Tidak Normal

Asupan 72.5 % Tidak Normal

4.3 Karakteristik demografi

Empat puluh pasien stroke iskemik akut menjadi sampel pada studi ini.

Sebaran karakteristik subyek dapat dilihat pada tabel 4.2. Sebagian besar subyek

berusia antara 40-60 tahun (60%) dan didominasi oleh jenis kelamin laki laki

(65%), status gizi pada sampel ini didapatkan 32,5 % obesitas dan 35%

overweight. Nilai rerata, nilai tengah dan standar deviasi dapat dilihat pada tabel

4.3.


42


Pada gambar 4.1. terdapat diagram dari faktor risiko atherosklerosis. Dari

sebaran faktor risiko vaskular, yang terbanyak adalah subjek dengan riwayat

hipertensi, sebesar 92,5% sedangkan faktor risiko terkecil adalah alkohol 5%.

Karakteristik subyek

Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut karakteristik subyek (n=40)

Karakteristik subyek Jumlah Persen

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

26

14

65.0

35.0

Usia subyek

40-60 tahun

60+ tahun

24

16

60.0

40.0

Status gizi

Under weight (BMI<18)

Normo weight (BMI 18-23)

Over weight (BMI 23-25)

Obesitas (BMI>25)

1

12

14

13

2.5

30.0

35.0

32.5


43


Tabel 4.3. Nilai mean, SD, median karakteristik subjek (n=40)

Karakteristik Mean SD Med Range

Min Max

Usia subyek (tahun) 59.3 10.7 57.0 41.0 84.0

BMI (kg/m2) 24.2 3.0 24.0 17.3 31.2

Sistolik (mmHg) 160.6 25.5 160.0 110.0 220.0

Diastolik (mmHg) 91.8 15.6 90.0 65.0 140.0

Onset pengambilan (hari) 4.7 2.5 4.0 1.0 10.0

Kolesterol total (mg/dL) 182.6 47.0 176.0 113.0 296.0

LDL (mg/dL) 112.7 37.9 104.5 54.0 212.0

HDL (mg/dL) 42.8 13.3 40.0 21.0 79.0

Trigliserida (mg/dL) 129.7 69.0 123.5 32.0 354.0

HbA1C ( %) 7.1 2.1 6.3 4.2 13.5

Keterangan : BMI = body mass index, LDL= low density lipoprotein, HDL= High

density lipoprotein.

Gambar 4.1 Persentase faktor risiko aterosklerosis

Gambar 4.1. Persentase faktor risiko aterosklerosis (n=40)


44


Tabel 4.4 Sebaran subjek berdasarkan kadar Vit C (n=40)

Pada tabel 4.4. menunjukkan kadar vitamin C plasma sebaran subyek

berdasarkan kadar Vitamin C plasma. Dengan memakai nilai refferensi kadar

vitamin C plasma 0,2-2mg/dl didapatkan 31 pasien (77,5%) dibawah nilai

0.2mg/dl.

Tabel 4.4. sebaran subjek berdasarkan kadar vitamin C plasma

Kekurangan kadar Vit C Jumlah Persen

Kurang dari 0.2 mg/dl

Lebih dari 0.2 mg/dl

31

9

77.5

22.5

Total 40 100,0

4.5.Kadar Vitamin C plasma, asupan vitamin C dan komplek ketebalan

intima media

Pada tabel 4.5. menunjukkan kadar vitamin C plasma, asupan

vitamin C dan komplek ketebalan intima media. Rerata kadar vitamin C

adalah 0,13±0,11mg/dl. Asupan vitamin C plasma merupakan kadar rerata

vitamin C yang dikonsumsi pasien perhari dalam 1 minggu terakhir

SMRS. Dengan memakai nilai refferensi kadar vitamin C plasma 0,2-

2mg/dl didapatkan 31 pasien (77,5%) dibawah nilai 0.2mg/dl.

Tabel 4.5. Nilai mean, SD, median kadar vitamin C dan ketebalan KIM

(n=40)

Karakteristik Mean SD Med Range

Min Max

Kadar Vit C (mg/dL) 0.13 0.11 0.11 0.01 0.43

Asupan Vitamin C (mg) 102.0 74.0 89.6 0.0 310.0

Ketebalan KIM (mm) 0.98 0.23 1.00 0.60 1.40


45


4.6 Hubungan antara Kadar vitamin C plasma dengan Komplek ketebalan

intima media, asupan vitamin C plasma dengan ketebalan komplek intima

media dan kadar vitamin C dengan asupan vitamin C

Gambar 4.2 menunjukkan tidak terdapat hubungan antara kadar vitamin C plasma

dengan ketebalan komplek intima media p= 0,209 dan R=0,20.

R = 0.20 p = 0.209

Gambar 4.2. Scatter diagram antara kadar vitamin C dan ketebalan komplek

intima media (n=40).

Gambar 4.3. menunjukkan hubungan antara asupan vitamin C plasma dengan

ketebalan komplek intima media, p=0,05 dan R=-0,31

R= – 0.31 p = 0.050 Formula regresi : KIM = 1.07 – 0.001 x Asupan Vit C

Gambar 4.3. Scatter diagram antara asupan vitamin C dan ketebalan komplek

intima media (n=40)


46


Gambar 4.4 menunjukkan tidak terdapat hubungan antara kadar vitamin C plasma

dengan asupan vitamin C plasma, p=0,541

R = 0.10 p = 0.541

Gambar 4.4. Scatter diagram antara asupan vitamin C dan kadar vitamin C (n=40)

4.7 Hubungan antara faktor risiko dan ketebalan komplek intima media

Pada penelitian ini juga dilakukan analisis berbagai faktor risiko stroke

terhadap ketebalan komplek intima media, data hubungan tersebut dapat dilihat

pada tabel 4.6. Dari tabel tersebut tidak didapat hubungan faktor risiko stroke

terhadap ketebalan komplek intima media.


47


Tabel 4.6. Nilai median dan range komplek ketebalan komplek intima media

menurut faktor risiko

Faktor risiko Ketebalan KIM P

N Mean SD

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

26

14

0.97

0.99

0.22

0.25 0.832

Usia subjek

40-60 tahun

60+ tahun

24

16

0.99

0.95

0.24

0.21 0.581

Hipertensi

Ada

Tidak ada

37

3

0.97

1.07

0.24

0.06 0.479

Diabetes

Ada

Tidak ada

22

18

0.96

1.00

0.22

0.25 0.540

Obesitas

Ada

Tidak ada

13

27

1.05

0.94

0.27

0.20 0.133

Kebiasaan merokok

Ada

Tidak ada

24

16

0.97

0.98

0.23

0.24 0.890

Minum alkohol

Ada

Tidak ada

2

38

0.80

0.98

0.00

0.23 0.274

Dislipidemia

Ada

Tidak ada

19

21

0.98

0.97

0.24

0.23

0.813

Ket: Uji Student t tidak berpasangan

4.8. Hubungan antara faktor risiko dan kadar vitamin C

Pada penelitian ini juga dilakukan analisis berbagai faktor risiko stroke

terhadap kadar vitamin C, data hubungan tersebut dapat dilihat pada tabel 4.7.

Dari tabel tersebut tidak didapat hubungan faktor risiko stroke terhadap vitamin C.


48


.Tabel 4.7. Nilai median dan range kadar vitamin C menurut faktor risiko

Faktor risiko Kadar Vitamin C P

N Median Range

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

26

14

0.08

0.15

0.01-0.27

0.04-0.43 0.055

Usia subjek

40-60 tahun

60+ tahun

24

16

0.08

0.15

0.01-0.33

0.01-0.43 0.754

Hipertensi

Ada

Tidak ada

37

3

0.12

0.04

0.01-0.43

0.03-0.15 0.211`

Diabetes

Ada

Tidak ada

22

18

0.15

0.09

0.01-0.33

0.01-0.43

0.840

Obesitas

Ada

Tidak ada

13

27

0.08

0.15

0.01-0.43

0.01-0.33

0.977

Kebiasaan merokok

Ada

Tidak ada

24

16

0.08

0.15

0.01-0.27

0.01-0.43

0.113

Minum alkohol

Ada

Tidak ada

2

38

0.13

0.11

0.06-0.20

0.01-0.43 0.741

Dislipidemia

Ada

Tidak ada

19

21

0.15

0.08

0.01-0.43

0.01-0.32 0.320

Kategori KIM

< 0.7 mm

> 0.7 mm

9

31

0.05

0.15

0.03-0.26

0.01-0.43

0.525

Ket: Uji Mann Whitney rank

4.9. Hubungan antara kelompok kadar vitamin C dengan faktor risiko

Tabel 4.8 membandingkan kelompok kadar vitamin C plasma dengan

faktor risiko menunjukkan subyek penelitian yang memiliki faktor risiko memiliki

rerata kadar vitamin C plasma dibawah normal. Pada tabel ini tidak didapatkan

hubungan yang bermakna antara kelompok kadar vitamin C dengan faktor risiko


49


Tabel 4. 8 Hubungan kelompok kadar vitamin C plasma dengan faktor risiko

Faktor risiko Vitamin C P value

<0.2 mg/dl >=0.2mg/dl

Usia

<= 60 tahun

> 60 tahun

21 (80.8%)

10 (71.4%)

5 (19.2%)

4 (28.6%)

0.694**

Jenis kelamin

laki-laki

perempuan

22 (84.6%)

9 (64.3%)

4 (15.4%)

5 (35.7%)

0.234**

Hipertensi

Ya

Tidak

28 (75.7%)

3 (100%)

9 (24.3%)

0

1.000**

Diabetes Melitus

Ya

Tidak

17 (77.3%)

14 (77.8%)

5 (22.7%)

4 (22.2%)

1.000**

Obesitas

Ya

Tidak

11 (84.6%)

20 (74.1%)

2 (15.4%)

7 (25.9%)

0.690**

Merokok

Ya

Tidak

21 (87.5%)

10 (62.5%)

3 (12.5%)

6 (37.5%)

0.120**

Alkohol

Ya

Tidak

2 (100%)

29 (76.3%)

0

9 (23.7%)

1.000**

Dislipidemia

Ya

Tidak

13 (68.4%)

18 (85.7%)

6 (31,6%)

3 (14.3%)

0.265**

** uji fisher


50


4.10. Hubungan antara Asupan Vitamin C dengan kelompok faktor risiko

Tabel 4.9 membandingkan asupan vitamin C dengan kelompok faktor

risiko. Pada tabel ini menunjukkan subyek yang tidak memiliki faktor risiko

hipertensi, DM, obesitas, merokok dan alkohol memiliki rerata asupan vitamin C

yang lebih rendah dibandingkan dengan yang memiliki faktor risiko, namun tidak

didapatkan hubungan yang bermakna.

.


51


Tabel 4.9. Hubungan asupan vitamin C dengan kelompok faktor risiko

Faktor risiko Asupan vitamin C P value

Usia

<= 60 tahun

> 60 tahun

105.6275.59

95.473.17

0.682***

Jenis kelamin

laki-laki

perempuan

93.07 72.09

118.71 77.21

0.302***

Hipertensi

Ya

Tidak

105.05 75.60

64.939.81

0.373***

Diabetes Melitus

Ya

Tidak

103.25 80.57

100.56 67.31

0.911***

Obesitas

Ya

Tidak

110.69 66.54

97.88 78.16

0.614***

Merokok

Ya

Tidak

94.41 72.82

113.49 76.58

0.431***

Alkohol

Ya

Tidak

105 1.41

101.89 75.94

0.955***

Dislipidemia

Ya

Tidak

104.27 66.94

100.02 81.42

0.859***

* uji student t tes


52


BAB V

PEMBAHASAN

Penelitian adalah ini mengambil subjek pasien stroke iskemik akut (yang

datang ke RSCM dalam waktu kurang dari 2 minggu) dan mencari hubungan

antara kadar vitamin C plasma dengan ketebalan intima media. Berdasarkan hasil

penelitian, diperoleh karakteristik demografi yakni rerata usia 59,3±10,7 tahun

dengan 60% berusia < 60 tahun dan jenis kelamin dengan dominasi laki-laki. Pada

penelitian yang dilakukan Wawo mengenai perubahan kadar vitamin C plasma

dan faktor-faktor yang berhubungan pada pasien stroke iskemik, memiliki subjek

penelitian dengan rerata usia yang tidak bebeda yaitu 60±10,1 tahun serta

distribusi jenis kelamin yang juga didominasi laki-laki.47

Pada penelitian ini diperoleh persentase faktor risiko stroke yang dapat

dimodifikasi yang paling tinggi yakni hipertensi (92,5%), diikuti oleh merokok

(60%) DM (55%) dislipidemi (47,5%) dan obesitas (32,5%) serta paling kecil

yakni alkohol (5%).

Ketebalan komplek intima media adalah penanda indipenden terhadap

stroke karena merupakan penanda awal dari proses aterosklerosis yang

mencerminkan perubahan dinding pembuluh darah yang salah satunya merupakan

respon dari shear stress, mekanisme ini dapat sesuai pada subjek pada penelitian

ini dikarenakan 92,5% dari subyek menderita hipertensi. Hasil ini sesuai dengan

penelitian PARC-AALA (Paroi arte´ rielleet Risque Cardiovasculaire in Asia

Africa/ Middle East and Latin America) pada didapatkan rata rata ketebalan

komplek intima media pada orang asia lebih tipis (0.683 ± 0.003 ) dibandingkan

ketebalan komplek intima media orang timur tengah, afrika dan Amerika latin

(0.699 ± 0.004) dengan hipertensi merupakan faktor risiko terbanyak (54%)23

.

Merokok menyebabkan disfungsi endotel pembuluh darah karotis yang

merupakan akibat dari penurunan kadar NO akibat peningkatan radikal bebas.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Mahmoud (2012) terdapat terdapat hubungan

yang yang linier antara jumlah konsumsi rokok perhari (1-5, 5-9, 10 batang rokok

atau lebih) dengan ketebalan komplek intima media (0,08 ; 0,09 ; 0,10cm) dengan

p<0,0001. Penelitian ini juga menunjukkan rerata ketebalan komplek intima

52


53


media perokok lebih tinggi dibandingkan non perokok (0,07 ± 0,01cm). Pada

penelitian ini merokok merupakan faktor risiko terbanyak kedua pada subjek yang

berperan dalam penebalan komplek intima media.48

Faktor risiko terbanyak ketiga pada penelitian ini adalah DM (55%). Pada

penelitian the Chennai Urban Population Study (CUPS) didapat ketebalan

intima media pasien DM (0.95±0.31mm) lebih tinggi dibandingkan pasien yang

tidak mederita DM (0.74 ± 0.14mm) dengan p<0,001, dan ketebalan ini semakin

meningkat seiring dengan pertambahan usia pada ke dua grup49

.

Hubungan mengenai faktor risiko stroke dengan ketebalan komplek intima

media telah banyak dilaporkan pada berbagai penelitian. Pada penelitian ini

didapatkan rerata ketebalan komplek intima media pada subjek penelitian adalah

0,98± 0,23mm, dengan mengambil batas ketebalan komplek intima media pada

populasi normal Asia sebesar 0,7mm maka rerata yang didapat pada penelitian ini

lebih tinggi dibandingkan dengan populasi normal. Pada penelitian ini didapatkan

31 subjek memiliki ketebalan komplek intima media lebih dari 0,7 mm. Hasil ini

sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Shovan Kumar Das (2013) bahwa

ketebalan komplek intima media pada pasien stroke lebih tinggi dibandingkan

dengan populasi normal (0.849 ± 0.196 dengan 0.602 ± 0.092mm; p < 0.001), 50

hasil serupa juga didapatkan oleh Sahoo (0,798 dengan 0,6 mm, p<0,0001).22

Pada penelitian ini, hubungan antara faktor risiko stroke dengan ketebalan

komplek intima media tidak ditemukan perbedaan yang bermakna apabila dilihat

berdasarkan faktor risiko (usia, jenis kelamin, hipertensi, dislipidemia, merokok,

DM, jantung, obesitas dan alkohol). Hal ini dapat disebabkan karena subjek yang

homogen yaitu seluruh subyek yang diambil adalah pasien stroke dimana masing

masing subjek memiliki lebih dari satu faktor risiko yang meningkatkan ketebalan

komplek intima media. Hal lain adalah tidak meratanya jumlah subjek

(berdasarkan gambar 4.5), terutama terlihat pada faktor risiko hipertensi dan

minum alkohol, dikarenakan metode yang digunakan dalam pengambilan data

adalah konsekutif. Selain itu, penelitian ini menggunakan desain potong lintang

yang hanya menggambarkan kondisi pada satu waktu.

Proses iskemik cerebral dan reperfusi menyebabkan kerusakan yang fatal

dan irreversibel terhadap neuron akibat terbentuknya stress oksidatif. Selama


54


proses iskemik sejumlah besar radikal bebas dibentuk melalui berbagai

mekanisme. Peningkatan pembentukan radikal bebas ini menyebabkan terjadinya

penurunan kadar vitamin C, sebagai antioksidan dalam menetralisir radikal bebas

yang terbentuk.37

Pada pengukuran kadar vitamin C plasma didapatkan rerata 0,13 ± 0, 11

mg/dl, dan dari 40 subyek ini terdapat 31 pasien yang memiliki kadar vitamin C

yang lebih rendah dari normal (<0,02 mg/dl). Hasil rerata kadar vitamin C pada

penelitian ini lebih rendah jika dibandingkan dengan rerata kadar vitamin C pada

populasi normal yang dilakukan oleh Khairani di Jakarta didapatkan rerata kadar

vitamin C plasma 0,2119 ± 0,119 mg/dl.51

Hasil ini sesuai dengan penelitian yang

dilakukan oleh Gariballa (2002) yang mengatakan bahwa kadar vitamin C plasma

pada pasien stroke iskemik akut lebih rendah dibandingkan kontrol (p=0,01)

penelitian serupa juga dilakukan oleh Moreno (2003) dengan p=0,03.8,40

Beberapa penelitian yang telah ada menjelaskan mengenai kadar vitamin C

pada pasien stroke iskemik, maupun kadar vitamin C yang dihubungkan dengan

ketebalan komplek intima media pada populasi normal, namun belum didapatkan

adanya penelitian yang menghubungkan kadar vitamin C pada pasien stroke

iskemik dengan ketebalan komplek intima media. Penelitian ini merupakan

penelitian awal yang menilai hubungan antara kadar vitamin C plasma dengan

ketebalan komplek intima media pada pasien stroke iskemik.

Pada penelitian ini tidak diapatkan hubungan antara kadar vitamin C

plasma dengan ketebalan komplek intima media (p=0,209). Tidak terdapatnya

hubungan ini dapat disebabkan karena hampir seluruh subjek (92,5%) memiliki

faktor risiko hipertensi yang secara independen dapat meningkatkan ketebalan

komplek intima media. Penelitian yang dilakukan oleh Puato menunjukkan rata

rata ketebalan komplek intima media pasien hipertensi (0,46± 0,08mm) lebih

tinggi dibandingkan dengan kontrol (0,41 ± 0,08mm) baik pada ketika dilakukan

pada awal pengukuran (p=0,003) maupun pada pengukuran 5 tahun kemudian

(hipertensi: (0,57±0,09 dan normotensi (0,46±0,10mm) dengan p<0,0005.52

Disamping itu, pada 60% subjek merokok dan 55% menderita diabetes, dimana

kedua kondisi diatas juga berkontribusi pada penebalan ketebalan komplek intima


55


media. Hal ini mengakibatkan pada seluruh subjek, gambaran ketebalan komplek

intima media nya cenderung homogen yakni menebal.

Pada tabel 4.8 didapatkan kelompok subyek penelitian tanpa faktor risiko

memiliki rerata kadar vitamin C plasma yang lebih rendah dibandingkan

kelompok dengan faktor risiko. Berdasarkan tabel 4.9 asupan vitamin C terhadap

kelompok faktor risiko didapatkan rerata asupan vitamin C pada subjek dengan

faktor risiko hipertensi, DM, obesitas, merokok dan alkohol lebih tinggi

dibandingkan dengan subjek tanpa faktor risiko. Hal ini disebabkan karena subjek

dengan faktor risiko tersebut cenderung untuk memperbaiki pola makannya untuk

menghindari efek lebih lanjut dari faktor risiko yang dideritanya. Hal ini diduga

berperan terhadap didapatkannya korelasi positif antara ketebalan komplek intima

media dengan kadar vitamin C plasma.

Hal lain yang menjadi pertimbangan lain adalah kadar vitamin C dapat

berfluktuasi tergantung dari konsumsi diet dan pengambilan hanya dilakukan satu

kali tanpa adanya penyeragaman waktu pengambilan darah. Pada penelitian ini

subjek yang masuk IGD RSCM sejak perawatan hari pertama di IGD telah

mendapatkan diet yang telah disesuaikan oleh dietisen dimana masing masing

subjek mendapat makanan 3x1 sehari. Menu yang diberikan mengandung minimal

237mg vitamin C perporsinya53

. Sehingga subjek mengkonsumsi makanan yang

mengandung 711mg vitamin C perhari. Konsumsi ini jauh lebih tinggi

dibandingkan dengan konsumsi rata rata subyek sebelum masuk RSCM yaitu

sebesar 102 ±74mg dengan konsumsi tertinggi pada salah satu subjek adalah

310mg perhari. Onset pengambilan darah juga berperan pada subjek penelitian

rata rata diambil pada onset 4,7 ± 2,5 hari. Pengambilan darah tidak dilakukan

saat subjek datang namun bisa beberapa hari kemudian, hal ini menyebabkan

subjek sudah mengkonsumsi diet yang telah disediakan oleh RSCM sehingga

dapat terjadi peningkatan kadar vitamin C akibat konsumsi makanan yang

mengandung vitamin C tinggi selama beberapa hari.

Pada berbagai literatur dibahas mengenai berbagai penanda antioksidan

dengan keluaran pasien stroke. Salah satu penanda antioksidan darah yang sering

memiliki hubungan yang bermakna dengan keluaran pasien stroke iskemik akut

adalah kapasitas total antioksidan (TAC). Pada kepustakaan dikatakan pengukuran


56


TAC merupakan pemeriksaan antioksidan yang secara fisiologis paling

representatif dibandingkan kadar antioksidan lain, namun pemeriksaan ini tidak

dapat dilakukan dikarenakan keterbatasan fasilitas.38

Pada penelitian ini terdapat hubungan antara asupan vitamin C dengan

ketebalan komplek intima media (p=0,050) dan memiliki korelasi lemah (r= -

0,31). Pada penelitian ini digunakan metode food recall 24jam Beberapa

penelitian menunjukan bahwa minimal 2 kali recall 24 jam tanpa berturut-turut,

dapat menghasilkan gambaran konsumsi zat gizi lebih optimal dan memberikan

variasi yang lebih besar tentang intake harian individu.29

Hasil ini sesuai dengan literatur pada studi kohort Antioxidant

Supplementation in Atherosclerosis Prevention (ASAP) dimana subyek diberikan

supplemen antioksidan (mengkonsumsi antioksidan lebih tinggi) memiliki rata

rata ketebalan komplek intima media yang lebih tipis dibandingkan kontrol

(p=0,008)7. Pada penelitian epidemiologi menunjukkan hubungan konsumsi diet

yang tinggi sayuran dan buah menurunkan risiko terjadinya stroke. Hubungan ini

menunjukkan kepada peran antioksidan seperti vitamin C dan vitamin E pada

makanan yang memberikan perlindungan terhadap kerusakan oksidatif yang

disebabkan oleh ROS.35

Penelitian ini juga mencari hubungan kadar vitamin C plasma dengan

faktor risiko stroke. Kadar vitamin C menurun pada berbagi faktor risiko stroke

hal ini juga terjadi pada penelitian ini, namun. Pada penelitian ini tidak didapatkan

hubungan antara kadar vitamin C plasma dengan berbagai faktor risiko stroke, hal

ini dapat disebabkan onset pengambilan vitamin C sehingga pasien telah

konsumsi makanan dari RSCM, pasien pada penelitian ini adalah pasien stroke

dimana pada stoke terjadi penurunan kadar vitamin C serta masing masing

subyek memiliki lebih dari satu faktor risiko yang juga menyebabkan rendah

kadar vitamin C dalam darah.

Hal lain yang dinilai adalah tidak adanya hubungan kadar vitamin C

plasma dengan asupan vitamin C (p=0,541). Hal ini berbeda dari penelitian yang

dilakukan Wawo yang menyatakan terdapat korelasi positif bermakna antara

kadar vitamin C plasma dengan asupan vitamin C (r:1,42 -0,43, p<0,05). Onset

pengambilan darah beperan dalam perbedaan ini dimana pada penelitian yang


57


dilakukan Wawo seluruh sampel dilakukan pengambilan darah kurang dari 48 jam

dari onset.47

Hal lain yang, memungkinkan adalah metode yang digunakan untuk

mengetahui konsumsi harian vitamin C adalah dengan menggunakan food recall,

metode ini memiliki kelemahan yaitu ketepatannya sangat bergantung dengan

daya ingat responden, oleh karena itu subjek dan keluarganya harus memiliki daya

ingat yang baik.29

Berdasarkan hasil yang didapatkan pada penelitian ini, maka didapatkan

adanya kelemahan pada penelitian ini, yakni tidak seragamnya onset pengambilan

kadar vitamin C plasma, metode penelitian yang digunakan adalah bersifat potong

lintang sehingga tidak dapat dilakukan kontrol terhadap faktor faktor perancu lain

yang dapat mempengaruhi vitamin C dan pengambilan sampel berupa konsekutif

sehingga distribusi sampel menjadi tidak normal.

Terkait dengan penelitian ini, rerata kadar vitamin C dari hasil penelitian

ini dapat dimanfaatkan sebagai nilai rujukan sebagai rerata kadar vitamin C pada

pasien stroke iskemik akut. Meskipun demikian penelitian ini dapat merupakan

penelitian awal yang mencari hubungan kadar vitamin C dengan ketebalan KIM

pada penderita stroke iskemik, diperlukan penelitian lanjutan untuk membuktikan

kadar vitamin C plasma yang rendah dapat dijadikan faktor risiko ketebalan KIM

serta konsumsi diet tinggi antioksidan sebagai preventif penebalan KIM. Dengan

adanya penelitian awal ini, dapat dipikirkan potensi penelitian lanjutan dengan

desain analitik. Manfaatnya akan lebih dirasakan apabila turut disertakan

perbandingan faktor risiko vaskular tradisional serta beberapa biomarker

antioksidan lain. Manfaat lain dari studi ini secara garis besar menunjukkan kadar

antioksidan yang rendah dibandingkan populasi normal dan konsumsi diet tinggi

antioksidan menghambat ketebalan KIM.


58


BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Dari penelitian ini dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :

1. Didapatkan rerata kadar vitamin C pada pasien stroke iskemik akut

0,13 ± 0,11 mg/dl.

2. Didapatkan rerata asupan vitamin C 102 ± 74 mg

3. Didapatkan rerata ketebalan komplek intima media pada pasien stroke

iskemik adalah 0,98 ± 0,23 mm

4. Subjek dengan faktor risiko hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia,

obesitas dan alkohol memiliki kadar vitamin C plasma yang lebih rendah

namun memiliki asupan vitamin C yang lebih tinggi dibandingkan dengan

subjek tanpa faktor risiko tersebut.

6.2. Saran

Dari penelitian ini disarankan hal-hal sebagai berikut :

1. Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan desain analitik.

2. Diperlukan pengayaan untuk meningkatkan wawasan klinisi terhadap vitamin

C ataupun antioksidan lainnya.

3. Mendorong kesadaran masyarakat Indonesia untuk konsumsi vitamin C.

58


59


DAFTAR PUSTAKA

1. Truelsen T, Begg S, Mathers C. The global burden of cardiovascular disease.

Global burden. 2000;1-67.

2. Soendoro T, Riset Kesehatan Dasar dalam: laporan Nasional 2013. Balai

Penelitian Pengembangan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2014.

3. Imran Y. Sitorus F and Mesiano T. Factors that influence recurrent and non

recurrent stroke in RSCM period January 2006 – December 2010

dipresentasikan dalam acara the 7th

Scientific Meeting on Hypertension.

Jakarta, Feb 22nd

-24th

2013.

4. Dawis NE, Atherosclerosis an inflamntory process. Journal of insurance

medicine. 2005;37:72-5.

5. Li Y,Schellhorn HE, New developments and novel therapeutic perceptive for

vitamin C. The journal nutrition. 2007;2171-85.

6. Gale Cr, Ashurt HE, Powers HJ, Martyn CN. Antioxidant vitamin status and

carotid atherosclerosis in the elderly. Am J Clin Nutrition. 2001; 74:402-8.

7. Salonen JT, Nyyssonen K, Salonen R, Lakka Hm, Kaikkonen J, Sarataho EP,

et all. Antioxidants supplementation in atherosclerosis prevention (ASAP)

study: a randomized trial of the effect of Vitamins E and X on 3 year

progression of carotid atherosclerosis. Journal of internal medicine 2000.

248;377-86.

8. Moreno S, Daeshe JF, Sott T, Thaler D,Folstein MF, Martin A. Decreased

levels of plasma vitamin C and increased consentration of inflamatory and

oxidative stress markers after stroke. Stroke. 2004;163-8.

9. Polak JF, Pencina MJ,O”Leary DH, D”Agustino RB common carotid artery

intima media thicknessprogression as a predictor in multy ethnic study of

atherosclerosis. Stroke. 2011: 3017-21.

10. Markus H. Pathophysiology. In : Chaturvedi S, Rothwell PM, editor. Carotid

artery stenosis : current and emerging treatments. Taylor & Francis group.

2005:26-34.

59


60


11. Sacco RL, Benyamin EJ, Broderick JP, Mark D, Easton JD, Feinberg WM, et

al. Risk Factors. Stroke. 1997:1-31

12. Hurn PD, Brass LM, Estrogen and stroke 2014: 338-341

13. Quyyumi AA. Patel RS.Endothelial Dysfunction and Hypertension.journal of

The American heart assoc.201;55:1092-1094

14. Beckman JA, Pathophysiology of vascular dysfunction in diabetes. Cardiology

rounds 2004: 296-302.

15. Mahmoud MZ. Effects of cigarettes smoking on common carotid arteries

intima-media thickness in current smokers. Ozean journal of applied sciences

2012: 259-270.

16. Sunga MNS, Pascual A. Effect of ascorbic acid on dyslipidemia ( a study

among Phillipine heart center employes), Phil Heart center J. 2012:7-11.

17. Wang Z, Nakoyama T, Inflamation, a link between obesity and cardiovascular

disease. Handawi Publishing Corporation Mediators of inflamation. 2010 : 2-

18.

18. Kiechi S, Willeit J, Runger G, Egger G, Oberhollenzer F, Bonora E. Alcohol

consumption and atherosclerosis: What is the relation?. Stroke 1998: 900-

907

19. Atherosclerosis protection protocol (internet) 2014 Jan (cited 2014 march 28)

available from: http://healthyprotocols.com/2_athero.htm

20. Caplan LR. Basic pathology, anatomy, and pathophysiology of stroke in :

Stroke a clinical approach. Saunders Philadelphia. 2009; 22-63

21. Schaberle W. Extracranial serebral arteries in : Ultrasonography in vascular

diagnosis. Springerverlag Berlin Heidelberg. 2011;292-300.

22. Sahoo R, Krishna MV, Suprrahmanian DKS, Dutta TK, Elangovan S.

Common Carotid Intima media thickness in acute ischaemic stroke: a case

control study. Neurology India. 2009;627-30

23. Touboul PJ, Hernandez RH, Kucukoglu S, Woo KS, Vincount E, Labreuche J,

et al Carotid artery intima thickness, plaque and Framinham cardiovasua

score in Asia, Africa/Middle East latin America: the PARC-AALA Study. Int

J Cardiovasc Imaging 2007:557-67


http://healthyprotocols.com/2_athero.htm%20available%2028-3-2014

61


24. Tribble DL. Antioxidant comsumption and risk of coronary heart disease :

Emphasis on Vitamin C, Vitamin E, and Beta-carotine : A statement for

healthcare professionals from American Heath Association. Circulation

1999;99:591-5

25. Ascorbic acid (internet)2014Jan (citied 2014 March 1) available from:

http://pubchem.n.cbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid54670067

26. Padayatty SJ, Wang J, Katz A, Eck P, Kwon O, Lee JH, et al. Vitamin C as

antioxidant : Evaluation of its role in disease prevention. Journal of the

American collage nutrition. 2003;22:18-35.

27. Naidu KA. Vitamin C in human health and disease is still mystery? An

overview. Nutritional Journal 2003;1-10.

28. Agus DB, Ghambir SS, Pardridge WM, Spielholz C, Baselga J, Vera JC, et al.

Vitamin C crosses the Blood-Brain Barrier in the oxidized form through the

glucose transporters. The Journal of clinical investigation 2014 : 1-7

29. Supariasau IDN, Bahri B, Fajar I. Survei konsumsi makanan. Dalam :

penilaian statatus gizi. EGC 2001 : 87-118.

30. Stanley P, Qian D, Mack WJ, Sevanian A, Selzer R,Liu C R and Hodis HN.

Effect of supplementary Vitamin C in : Vitamin and mineral requirement as

in human nutrion. (citied 2014 march1). Available from:

http://whqlibdoc.who.int/publications/ 2004/9241546123chap7.pdf

31. Vitamin C. fact sheet for health professionals. National institutes of health

(citied 2014 march 2) available from:

http://ods.od.nih.gov/factsheets/vitamin.health professional

32. Huang CJ, Nutrition and stroke. Asia Pac J Clin Nutr 2007.16;266-74.

33. Shaerki JG, Rossenbaum Z, Melamed E, Offen D. Antioxidant therapy in acut

central nervous system injury: Current state. American Society of

Farmacology and experimentaltherapeutic. 2002; 1-14.

34. Antioxidants vitamin c (updated 2009:citied 2014 march 28) available from:

http://www.augustatech.edu/chemistry/titration_of_vitamin_c.htm

35. Yokoyama T, Date C, Kokubo Y, Yoshiike N, Matsumura Y, and Tanaka H,

SerumVitamin C Concentration Was Inversely Associated With Subsequent


http://pubchem.n.cbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid54670067

http://whqlibdoc.who.int/publications/%202004/9241546123chap7.pdf

http://www.augustatech.edu/chemistry/titration_of_vitamin_c.htm

62


20-Year Incidence of Stroke in a Japanese Rural Community: The Shibata

Study. 2000. 31;2287-94.

36. Ullegaddi R, Powers HJ, and Gariballa SE. Antioxidant supplementation and

enhances antioxidant capacity and mitigates oxidative damage following

acute ischemic stroke. European journal of Clinical Nutrition. 2005; 1367-73.

37. Galan P, Viteri FE, Bertais S, Czernichow S, Faure H,Arnaud J,et al. Serum

concentrations of beta caroten, vitamin C, Ezinc and selenium are influenced

by sex, age, diet, smokin status, alcohol consumtion and corpulence in a

general French adult populatio. European Journal of clinical nutrition (@005)

59,1181-1190

38. Chaerubini A, Polidori MC, Bregnocchi M, Pezzuto S, ceccheti R, Inggegni T,

et all antioxidant profile and early outcome in stroke patient. Stroke. 2000.

31;2295-300.

39. Srikishna R and Suresh DR. Biochemical study of antioxidant profile in acute

ischemic stroke. BJMP 2009. 2(1);35-7.

40. Gariballa S, Hutchin TP, Sinclair AJ. Antioxidants capacity after acut iskemik

stroke.QJMed 2002;685-90

41. Ellingsen I, Seljeflot I, Arnesen H, Tonstad S, Vitamin C consumption is

ascociated with less progression in carotid intima media thickness in elderly

men: A 3 year intervention study. Elsevier Inc.2009:19:8-14

42. Alexandrova ML, Bochev P. Oxidative stress during the chronic phase after

stroke. Free Radical Biology and medicine. Free Radic Biol Med.

2005.39(3);297-316

43. Block G, Yensen CD, Norkus EP, Hu changedes M, Crawford PB. Vitamin C

in plasma is inversely related to blood pressure and change in blood pressure

during the previous year in young blackand white women. Nutrition ournal.

2008: 1-9

44. Hisalkar PJ, Patne AB, Fawadi MM. Assessment of plasma antioxidant levels

in type 2 diabetes patients. Int J Biol Med Res 2012: 1796-1800

45. Sunga MNS, Pascual A. Effect of ascorbic acid on dyslipidemia ( a study

among Phillipine heart center employes), Phil Heart center J. 2012:7-11


63


46. Jhonson CS, Beezhold BL, Mostow B, Swan PD. Plasma vitamin C is

inversely related to body mass index and waist circumference but not to

plasma adiponectin in no smoking adults. The Journal of nutrition. 2015:

1757- 1762.

47. Wawo SS. Perubahan kadar vitamin C plasma dan faktor-faktor yang

berhubungan pada pasien stroke iskemik. Tesis. Deskripsi Dokumen

:http://lontar.ui.ac.id/opac/themes/libri2/detail.jsp?id=108499&lokasi=lokal

48. Mahmoud MZ. Effects of cigarettes smoking on common carotid arteries

intima-media thickness in current smokers. Ozean journal of applied sciences

2012: 259-270.

49. Mohan V, Ravikumar R, Rani SS, Deepa R. Intimal medial thickness of the

carotid arter in South Indian diabetic and non-diabetic subjects : the Chennai

Urban Population study (CUPS) Diabetologia 2000: 494-99

50. Das SK, Sarkar A, Pramanik S, Bandyopadhyay A, Mondal K, Singh SK.

Carotid artery intima media thickness in patients with acute ischemic stroke

and its correlation with risk factors fo artherosclerosis and/ or stroke . Asian

Journal of medical sciences 2015:22-28.

51. Khaerani R, Mawie M. Hubungan antara kadar vitamin C dan penurunan vo

ekspirasi paksa satu detik pertama (VEP1) pada usia 50 – 70 tahun. Bagian

Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas Trisakti 2013;20-27

52. Puato M, Palatini P, Zanardo M, Doregatti F, Tirrito C, Rattazzi M, et al.

Increase incarotid intima-media thickness in grade 1 hypertensive subjects.

Hypertension 2008 :1300-1305.

53. Almatsier S. Penuntun Diet. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta 2004 : 27-4


http://lontar.ui.ac.id/opac/themes/libri2/detail.jsp?id=108499&lokasi=lokal

64


LAMPIRAN 1

DATA PASIEN PENELITIAN

Nama :

Jenis kelamin :

No RM :

No telp :

TB : cm BB : Kg BMI:

TD : N:

Onset : Pertama / berulang :

CT scan/ MRI :

rpd:

ht : ya/ tidak DM : ya /tidak

Penyakit jantung : ya /tidak AF : ya /tidak

R.,sos

alkohol : ya / tidak Merokok : ya/ tidak

Konsumsi supplemen / vitamin C

Vitamin C :

KIM kanan : Kiri :

Carotid dupplex :

TCD :

Ro thorax :


65


Sirrirraj :

NIHSS :

Laboratorium :

Cholesterol total : mg/dl Trigliseride : mg/dl

LDL : mg/dl HDL : mg/dl

GDS : mg/dl GDP : mg/dl HbA1C

: %

PT : detik aPTT : detik

D-dimer : mg/dL INR :

Asam Urat : mg/dl Albumin : g/dl

Ureum : creatinin : mg/dl

Hb : Leukosit :

Ht : Trombosit :

LED : MCV :

MCH : MCHC :


66


LAMPIRAN 2

JADWAL PENELITIAN

Bulan Mei

2014

Juni

2014

Juli

2014

Oktober

2014

November

2014

Desember

2014

Januari

2014

Refrat

Penelitian

Inisiasi

rencana

penelitian

Proposal

penelitian

Pengurusan

etik

penelitian

Pengumpulan

data

Pengolahan

data

Seminar hasil

penelitian


67


LAMPIRAN 3

Anggaran Penelitian

1. Pemeriksaan kadar vitamin C 40 pasien @100.000 Rp. 4.000.000

2. Pemeriksaan USG karotis 40 pasien @400.000 Rp. 16.000.000

3. Pemriksaan asupan makanan 40 pasien @ 35.000 Rp. 1.400.000

4. Penggandaan referat penelitian 30 eks @ Rp. 5.000 Rp. 150.000

5. Penggandaan praproposal penelitian 10 eks @ Rp. 10.000 Rp. 100.000

6. Penggandaan proposal penelitian 10 eks @ Rp. 10.000 Rp. 100.000

7. Penggandaan hasil penelitian 10 eks @ Rp. 20.000 Rp. 200.000

8. Penggandaan tesis dengan hard cover 10 eks @ Rp. 50.000 Rp. 500.000

9. Penggandaan formulir isian penelitian 40 eks @ Rp. 1.000 Rp. 40.000

10. Administrasi dan penggandaan untuk perizinan komite etik Rp. 250.000

11. Biaya presentasi referat penelitian Rp. 100.000

12. Biaya presentasi praproposal penelitian Rp. 700.000

13. Biaya presentasi proposal penelitian Rp. 700.000

14. Biaya presentasi seminar hasil penelitian Rp. 600.000

15. Biaya konsultasi ahli statistik Rp. 3.000.000

Total Rp. 27.340.000


68


LAMPIRAN 4


69


LAMPIRAN 5


kadar dan asupan vitamin c plasma dengan ketebalan

Documents