kabupaten sidoarjo badan kepegatvaian...
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
BADAN KEPEGATVAIAN DAERAHJalan Mojopahit No. 5 Larangan, Candi, Sidoarjo Kode Pos 61271
Telp. i (031)8921307 Fax: (031)8948507E-mail : [email protected] Webside : www.bkd.sidoariokab.go.id
Nomor
SifatLampiranPerihal
Tembusan I
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo(sebagailaporan)
800t / ao| I 404.6.412017
Penting
Pengumuman Seleksi Terbuka PengisianJabatan Pimpinan Tinggi (JPT) PratamaKabupaten l\.,ladiun Tahun 2017
Sidoarjo, a9 Juni 2017
KepadaYth. Sdr. Kepala Organisasi Perangkat
Daerah (OPD) se-Kabupalen Sidoarjodi
SIOOARJO
Berdasarkan Surat Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Pemerintah Kabupaten l\.,ladiun tanggal 03 Mei 2017 Nomor : o3/PANSEL/JPTPillli2ol7
perihal sebagaimana pokok surat, namun surat tersebut baru kami terima langgal 05 Juni
20'17. Bersama ini disampaikan Pengumuman Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun, untuk posisi
jabatan yang lowong sebagai berikut :
1 . Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
2. Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda Dan olahraga;
3. Kepala Dinas Perpustakaan Dan Kearsipan;
4. Kepala Dinas Lingkungan Hidup;
5. Kepala Satuan PolisiPamong Praja.
Sehubungan dengan hal tersebut, diminta bantuannya untuk menginformasikan
kepada Pejabat Adminislrator (Eselon lll) di lingkungan unit kerja Saudara. Bagi yang
berminat dan memenuhi syarat dapat mendaftar sesuai ketentuan dalam pengumuman
yang dapat dllihat dan diunduh di website resmi Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten
Sidoarjo pada alamat : www.bkd.sidoarbkab.oo.d
Demikian untuk menjadikan maklum.
EGAWAIAN DAERAH
l\.4uda
NIP, 1'1201 199103 2 003
wPANITIA SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMAPEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
Jalan A]un-alun TimurNomor I Telp. (0351) 1890558 Fax (0351) 38905559
Email : bkd(@madiunkab.go.id Website : wvrw.bkd.madiunkab.go.id
MEJAYAN - 63153
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
. 800t 731 t402.201t2017
: PENTING'1 (satu) berkas
. Pengumuman Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan
Tjnggi Pratama Kabupaten
Madiun Tahun 2017
Sehubungan akan dilaksanakannya Seleksi Terbuka Pengisian
Jabaian Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Madiun
sesuai Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara dengan pengisian pada 5 (lima) jabatan yang lowong, yaitu:
1. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
2. Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda Dan Olahraga;
3. Kepala Dinas Perpustakaan Dan Kearsipan;
4. Kepala Dinas Lingkungan Hidup;
5. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja.
bersama ini disampaikan dengan hormat pengumuman Seleksi Terbuka
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dan dimohon kiranya Saudara terkenan
menyampaikan lebih lanjut pengumuman dimaksud pada instansi Saudara.
Adapun persyaratan, mekanisme dan tatacara Seleksi Terbuka Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama sebagaimana terlampir.
Demikian atas kerjasama dan bantuannya disampaikan terima kasih.
/PANITIA SELEK/I TERBUKA
JABATAN PtMPINAN//nNGGl PRATAMAPEMERINTAH KAzuPA,TEN MADIUN
AE,I UA
t:
, !._TOITRO_FA|-|LAWANT9_Pembina Utama Muda
NlP. 19651110199208 1 001
Tembusan Yth.1. Gubernur Jawa Timur;2. Bupati Madiun sebagai laporani3. Ketua KASN di Jakarta.
N,ladiun, 3 Mei 20'17
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Oaerah
se-Jawa Timur
di
TEMPAT
rA.\ I I lA Sf-LLr\Sl tI-t(t t, t\AJABA.TAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
PEMERINTAH KABUPATEN MADI UNJalan Alun-alun Timur Nomor 1 Telp. (0351) 3890558 Fzx (035I ) 38905559
Ern il bkd@Eadirnl(rh go id Wehsite ww htd rradirrnkrh g,r id
ME.TAVAN - 63153
PENGUMUMANNOMOR : 02 /PAl'iSELNl2al7
TENTANGSELHKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Madiun sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014
tentang Aparatur Sipil Negara, Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tenteng
Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan lvlenteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan lnstansi Pemerintah, dengan ini kami
mengundang Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri pada
seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut :
A. FORMASI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI MELALUI
SELEKSi TERBUKA
1. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
2. Kepala Dinas Pariwisata, Pemuda Dan Olahraga;
? Kah.l, nin,< Parnlcirke^n nan KFrrsrnrn
4. IGpala Dinas Lingkungan Hidup;
5. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja.
B. KETENTI,IAN I,JMI.JM
'1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Madiun, PNS pada Pemerintah Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi
Jawa Timur dan/atau PNS di Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
2. Sedang alau pernah menduduki Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional
lenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun;
3. Bagi pelamar dari Jabatan Administraior memiliki Pairgkat/Golongan ruang
serendah-rendahnya Pembina (lv/a), sedangkan dari Jabatan Fungsional
jenjang Ahli Madya,
I
_r -
4. Pernah mengikuti ujiKompetensi Manajerial (bukti keikutsertaan uji kompetensi
manajerial yang masih berlaku dapat diperoleh di Badan Kepegawaian Daerah
masing-masing);
5. lvlemiliki pengalaman dalam rumpun jabatan terkait dengan Jabatan yang dilamar
secara kumulatif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun;
6. Memiliki rekam je.iak Jabatan, integritas, Can moralitas yang baik;
7 Berusia setinggi tingginya 56 (lima puluh enam) tahun per 31 Agustus 2017,
8. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal Strata 1(S1) atau Diploma lV,
9. Memiliki sertifikat Diklatpim Tingkatlll atau yang dipersamakan,
10 Semua unsur penilaian pada Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) dan perilaku Tahun
20'15 dan Tahun 2016 sekurang-kurangnya bernilai BAIK;
11. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atautingkat berat, serla
tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan
pelanggaran disiplin berdasarkan PeratJran Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980,
Peraturan Pemedntah Nomor 53 Tahun 2010 maupun Peraturan Pemerintah
Nomor '1 1 Tahun 2017,
12 Mendapatkan rekomendasi dari Peiabat Pembina Kepegawaian (PPK);
13. Sehat jasmani dan rohani;
'14. Bebas dari Narkoba apabila dinyatakan lclos pada tahap terakhir;
'15. Setiap calon hanya diperbolehkan mendaftar untuk 1 (satu) Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama yang dibuka
C. KETENTUANPENDAFTARAN
1. Pendaftaran dilakukan secara daring di situs Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Madiun yaituwww.bkd.madiunkab.go.id mulai tanggal 29 Mei 20'17
sampai 18 Juni 2017 pada pukul '15.00 WIB;
2. Berkas pendaftaran dilengkapi dengan persyaratan sebagai berikutr
a) Surat lamaran ditulis tangan dan ditanda tanganimenggunakan tinta hitarn
bermeterai Rp 6.000,00 (Formulir l);
b) Pakta lntegritas bermeterai Rp 6.000,00 (Formulir ll);
c) FotokopiKartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;
d) Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisiri
e) Fotokopi ljasah terakhir sesuai ketentuan yang dilegalisir;
0 Daftar riwayat hidup (Formulir lll);
g) Fotokopi Keputusan Pengangkatan Dalam JabatanAdministrator dan/atau
Jabatan Fungsional jenjang Ahli Madya yang dilegalisir,
h) Fotokopi Keputusan Pengangkatan Dalam Pangkat ierakhir yang dilegalisir;
i) Fotokopi Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat lll atau yang dipersamakan
yang dilegalisir;
l) Fotokopi Se(irlkat diklat teknis maupun fungsional (jika ada) yanq dilegalisir;
k) Fotokopi hasil penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) dan Perilaku
Tahun 2015 dan Tahun 2016 yang dilegalisir;
i) Fotokopi NPWP;
m) Fotokopi SPT tahun terakhir;
n) Pasphoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar dengan latar belakang
warna merah dengan memakai Pakaian Sipil Lengkap;
o) Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan
atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak
dalam proses pameriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980. Peraturan Pemerinlah Nomor 53
Tahun 2010 maupun Peraturan Pemerintah Nomor 1'1 Tahun 2017 yang
dibubuhi materai Rp 6.000,00 (Formulir lV);
p) Surat Persetujuan/Rekomendasi mengikuti Seleksi Terbuka dari Peiabat
Pembina Kepegawaian (Formulir \0;
q) Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Milik Pemerintah;
r) Surat Keterangan Sehat Rohani dari Dokter Jiwa yang bertugas di Rumah
Sakit Milik Pemerintah,
3. Berkas pendaftaran dilampiri bukti pendaftaran secara daring dikirimkan kepada :
SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Madiun
Jalan Alun-Alun Timur Nomor 1 Mejayan
Kabupaten Madiun Provinsi Jawa Timur lelp. (0351) 3890558
D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI
KEGiATAi\i WAKTU PELAKSANAAi.I
Persrapan kegratan Seleksi Terbuka. 15 s/d 23
Penyusunan dokumen persiapan
kegiatan Seleksi Terbuka.
15 sid 23 Me,
-4-
! pengajuan 3 terbaik. i
NU
29 Mei s/d 18 Juni Madiun
Madiun
M-dru;
Pengumuman lulus seleksi administrasi. 21 Juni
Uji Kompetensi ft,lanaJ€,rd Dan '1 '1 s/d 13 Juli
18 s/d 20 Juli
Pengumuman hasil penilaian uli
kompetensi manajerial, teknis dan
kompetensi sosial kuliural serta
21 Juli
Mad iu n
Surakarta
Madiun
l0 Laporan proses Seleksi Terbuka i
24 Juli
L 1l!Y'lCatatan : Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan
melalui pemberitahuan lebih lanjut.
E. KETENTUAN LAIN
'1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang sudah lengkap sesuai
dengan ketentuan yang dipersyaratkan;
2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak
dikembalikan dan menjadi arsip Paniiia Seleksi;
3. Contoh Surat Lamaran, Formulir Persetu.iuan Atasan Langsung, Daftar Riwayat
Hidup dan Surat Pakta lntegritas dapat diunduh melalui situs
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Madiun dengan alamai
situs . www.bkd.madiunkab.go.id
4 Peserta tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun kecuali biaya
uji kesehatan jasmani dan rohani serta bebas narkoba,
I Madiun- 1 Madiun i
Uji Kompetensi Teknis Dan Kompetensi
Sosial Kultural.
4
Surabaya
5. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar membei'ikan data/keterangan tidak benar,
maka Panitia Seleksi berhak membatalkan Hasil Seleksi:
6. Setiap tahapan seleksi akan diumumkan melalui daring dengan alamat
situs : www.bkd.madiunkab.go.id
Kelalaian mengikuti perkembangan informasi menjadi tanggung jawab pelamar,
Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
MadiL!n 2.q Mei 20
PANITIA SELEPRATAI\/A
EN MADIUN
Utama MudaNtP. 19651110 199208 1 00'1
Formulir I
2017
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Pengisian JabatanPimpinan Tinggi Pratama secara terbuka
Perihal : Permohonan untuk mengikuti di lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun
Seleksi Pengisian Jabatan di -
Pimpinan Tinggi Pratama. MEJAYAN
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian JabatanPimpinan Tinggi Pratama secara terbuka dilingkungan Pemerintah KabupatenMadiun, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan saat ini :
Unit Kerja :
Alamat :
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan T ngg
Pratama ............... . . . . . . . . . . . . . . .
)
dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh
dokumen persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
Materai
Rp 6.000,00
NIP.
') Tuliskan pilihan iabatan yang dilamar
Formulir ll
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit Kerja
Alamat
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara
terbuka dilingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun, dengan ini menyatakan bahwa saya
1. akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi
kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesua
ketentuan yang bedaku.
3. akan bersikap jujur, oblektif dan akuntabel dalam melaksanakan seluruh rangkaian
seleksi.
4. akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik
bagi kemajuan Kabupaten Madiun.
5. akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada
pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi
masyarakat dan abdi negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta lntegritas ini, saya
b€rsedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Madiun,... ...... ... ... . ........... 2017
Hormat Saya,
Materai
Rp 6.000,00
N IP,
PAKTA INTEGRITAS
Formulir lll
] KETERANGANPERORANGAN
Pas Foto3x4cm
1. Nama lengkap
2. NIP
3. Pangl{at dan golongan ruang
Tempat Lah r/Tgl. Lahir4. (Tuliskan Nama Kab/Kota tempat
kelahiran)
5 Jenis kelamin PriaManita ")
6. Agama
7. Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda t)
o Alamat" Rumah
a. Jalan
b- Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
9.KeteranganBadan
a. Tinggi(cm)
b. Berat Badan(kg)
c. Rambut
d. Beniuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran (HobbY)
-). Coret Yang tidak Perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
t-
TINGKATSTTB/TANDA
LULUS/IJAZAHrAHUN
SPESIALIS I'
PENDIDIKAN'1. Pendidikan di dalam dan di tuar
NAMA KEPALASEKOLAH/DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
Kursus/latihan di datam dan di luar n
NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYATGL/BLN/THN
SiDTGUBLN/THN
IJAZAH/ TANDALULUS/SURATKETERANGAN
TAHUN
KETERANGAN
GOL, RUANGPENGGAJIAN
TERHITUNGi,ULAI
TANGGAL
SURAT KEPUTUSAN
III. RIWAYAT PEKERJAAN1. Riwayat topanqkatan
IV. TANDA JASAJPENGHARGAAN
PERATURANYANG
DIJADIKANDASAR
MULAI DANSAMPAI
GOL RUANGPENGGAJIAN
SURAT KEPUTUSAN
NONAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAANTAHUN
PEROLEHANNAMA NEGARAJINSTANSI YANG
l\,lEMBERl
1 2 3
GAJIPOKOK
JABATAN/PEKERJMN
l 1-_
l___L
PENGALAMAN KELUAR NEGERI
VI. KETERANGAN KELUARGA1. lsteri/Suami
PEKEII.JAAN KETERANC;AN
KETERANGAN
7-
kand
k dan lbu mertua
YANG IV]EMBIAYAI
TEIVIPATLAHIR
SEKOI-AH/PEKERJAAN
3 Baoak dan lbu kanduNO MIVA TGL. LAHIR/UIVUR PEKERJAAN KE-TERANGAN
1 2 3
n
NO TGL, LAHIR/UIV]UR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3
-ll
l
TANGGALLAHIR
r- t-
5. Saudara KandunTANGGAL
LAHIR/UMTJR KETERANGAN
1. Semasa men kuti pendidikan a SLTA ke bawahNAMA PII\,'IPINAN
ORGANISASI
JENISKELAMIN PEKERJMN
\/II. KETERANGAN ORGANISASI
NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN
DALANIORGANISASI
NAIV]A ORGANISASINAMA PIIUPINAN
ORGANISASI
r.r-_
2. Semasa
DALAIU IHS/D TH
3.lqesudah selesai p6ndidikan dan atau selama men
NO NAIVA ORGANISASINAMA PIMPINAN
ORGANISASI
KEDUDUKANDALAIV
ORGANISASI
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NAI/lA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabira dikemudian hariterdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadiran serla bersediamenerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
2417
Yang membuat,
Perhalian :1. Harus ditulis menggunakan huruf kapitat/cetak dan tinta hitam2. Kolom kosong dibei tanda o
TANGGAL
Formulir lV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Jabatan :
Unit Kerja :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang dan atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak
dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah
Nomor 30 Tahun 1980, Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 maupun Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Mnajemen Pegawai Negeri Sipil.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun Tahun 2017.
...., .................... 2017
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp 5.000,00
NIP,
aI
KOP OPD
Formulir V
SURAT PERNYATAANPERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
NAMA :
JABATAN : Bupati ...... /Vvalikota
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian, dengan ini menyetujui ;
NAMA :
NIP
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
INSTANSI :
Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
.....*) di Kabupaten Madiun.
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pelamar
NAMA-TERANGPANGKAT
NIP
ttd/stempel
NAMA TERANG
") Tulis sesuaidengan jabatan yang akan dilamar
........................ 2017
Pejabal Pembina Kepegawaian