Abstrak

Pengantar

Penyakit yang berhubungan dengan prematuritas sering membutuhkan

terapi oksigen sebagai komponen utama perawatan pernapasan. Sejumlah studi

terbaru telah menunjukkan bahwa tingkat kejenuhan oksigen yang tinggi (diatas

93 sampai 95%) merugikan bayi prematur bila dibandingkan dengan tingkat

kejenuhan rendah (85-93%) 1 - 6) , dan karena itu, target saturasi oksigen rendah

telah direkomendasikan untuk manajemen berkelanjutan bayi prematur di unit

perawatan intensif neonatal (NICU) 7) . Meskipun banyak NICUs menganjurkan

kisaran target yang lebih rendah saturasi oksigen untuk mencegah spesies oksigen

reaktif penyakit (ROS)-terkait, seperti retinopati prematuritas (ROP) dan displasia

bronkopulmonalis (BPD), batas atas dan bawah oksigenasi optimal masih harus

didefinisikan.

Dalam review ini, saya secara singkat akan meninjau bukti saat ini tersedia untuk

penggunaan target saturasi oksigen lebih rendah selama fase akut penyakit baru

lahir prematur dalam banyak NICUs.

Aspek sejarah

Oksigen pertama kali ditemukan pada tahun 1600-an oleh alkemis

Polandia Sedziwoj, yang tidak mempublikasikan temuannya. Oksigen kemudian

ditemukan kembali oleh Scheele, diikuti oleh Priestly di 1770-an. Kemudian, ahli

kimia Perancis Lavoisier berganti nama menjadi oksigen senyawa 8) . Pada tahun

1780, Chaussier digunakan oksigen untuk kebangkitan "dekat-mati" bayi 9) . Pada

1930, Hess, diikuti oleh Chapple, menggambarkan penggunaan oksigen pada

bayi 10) . Secara khusus, Unit Chapple yang disampaikan 100% oksigen pada 4

L / menit, sehingga sebagian kecil dari oksigen inspirasi (Fio 2 ) sekitar 46% di

inkubator. Hari ini, Fio 2 dari 46% dianggap konsentrasi tinggi oksigen untuk bayi

prematur.

Toksisitas Oksigen

Pada tahun 1940, Terry 11) melaporkan jenis baru dari kebutaan pada bayi

prematur, pada tahun 1951, Campbell 12) pertama kali dicurigai peran oksigen

dalam penyebab kebutaan baru ini disebut fibroplasia retrolental, sekarang disebut

ROP. Pada tahun 1952, Patz et al. 13) menegaskan peran oksigen dalam penyebab

ROP menggunakan uji coba secara acak dari 78 bayi mengalami baik oksigen

yang tinggi (100% oksigen dalam inkubator) atau dibatasi oksigen (oksigen

tambahan diberikan hanya selama tanda-tanda dari desaturasi). Mereka

menemukan bahwa 61% bayi pada kelompok oksigen tinggi yang dikembangkan

ROP dibandingkan dengan 16% bayi pada kelompok oksigen terbatas. Hasil

penelitian mereka menunjukkan bahwa oksigen berlebihan membuat kontribusi

penting untuk pengembangan ROP. Dalam sebuah penelitian prospektif, Kinsey et

al. 14) diikuti 719 bayi prematur. Mereka mengidentifikasi faktor risiko yang

signifikan dari ROP sebagai berat lahir <1.200 g dan panjang paparan oksigen

tambahan. Konsentrasi oksigen, sementara juga merupakan faktor risiko, tidak

juga berkorelasi dengan pengembangan ROP.

Studi awal menunjukkan bahwa penggunaan oksigen tambahan yang

berkepanjangan memberikan kontribusi besar untuk ROP dan bahwa penggunaan

oksigen terbatas mengakibatkan kematian lebih sedikit, penurunan kegagalan

pernapasan, dan penurunan penyakit paru-paru dibandingkan dengan penggunaan

oksigen liberal. Akibatnya, banyak praktisi memungkinkan bayi untuk menjadi

terlalu parah desaturated. Sayangnya, desaturasi oksigen dapat meningkatkan

kejadian cerebral palsy (CP), meski menurunkan insiden dan keparahan dari

ROP. Sebuah durasi rata-rata paparan oksigen tambahan dari <2 hari dikaitkan

dengan kejadian 17,4% dari CP dan kejadian 8,7% dari ROP, sedangkan paparan

oksigen tambahan rata-rata> 10 hari dikaitkan dengan kejadian 5,8% dari diplegia

spastik tetapi 21,7% kejadian ROP 15) . Baru-baru ini, kelompok studi

SUPPORT 16) melaporkan bahwa oksigenasi yang lebih rendah (85-89%)

mengakibatkan kematian lebih sering sebelum dibuang dibandingkan dengan

oksigenasi yang lebih tinggi (91-95%) (19,9% bayi vs 16,2%, masing-masing;

relatif risiko [RR], 1,27, 95% confidence interval [CI], 1,01-1,60, P =

0,04). Sebaliknya, retinopati parah antara korban kurang sering pada bayi dengan

oksigenasi rendah dibandingkan dengan mereka yang oksigenasi tinggi (8,6% vs

17,9%, masing-masing; RR, 0,52, 95% CI, 0,37-0,73; P <0,001). Salah satu

perhatian adalah bahwa peningkatan mortalitas mungkin berkontribusi terhadap

retinopati parah dikurangi secara substansial antara korban.

Oleh karena itu, meskipun oksigen berlebih bisa menjadi racun, oksigen

tidak cukup juga berbahaya. Menariknya, baik peningkatan dan penurunan kadar

oksigen seluler menghasilkan generasi ROS, dan berkepanjangan atau paparan

ekstrim untuk kedua tingkat oksigen rendah dan terlalu tinggi dapat menyebabkan

kerusakan jaringan 17) .

Konsep oksigenasi optimal

Normoxemia tidak didefinisikan dengan baik untuk obat neonatal. Namun

demikian, atas dasar P50 (tekanan parsial oksigen dalam darah di mana

hemoglobin [Hb] adalah 50% jenuh), saturasi, dan kadar oksigen, tekanan parsial

arterial tekanan oksigen (PaO 2 ) dari 40 mmHg harus akan cukup untuk

kebutuhan jaringan selama awal kehidupan neonatal, konsentrasi Hb yang normal

diberikan, curah jantung, aliran darah, dan kondisi seluler. PaO 2 nilai di atas 80

sampai 90 mmHg dapat dianggap hyperoxemia 18 - 20) .

Oleh karena itu, PaO 2 nilai antara 40 sampai 80 mmHg dianggap

oksigenasi optimal pada bayi baru lahir.

Monitoring saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximetry

Dalam NICUs, pemantauan oksigenasi yang bermasalah, terutama untuk

bayi prematur sakit yang sering berfluktuasi oksigenasi. Pulse oximetry

merupakan pendekatan menguntungkan untuk pemantauan oksigenasi, karena

non-invasif dan berkesinambungan. Bahkan, pada bayi prematur kecil, sulit untuk

menarik darah arteri yang cukup untuk mengukur PaO 2 , dan pengukuran tersebut

tidak dapat dilakukan sering bahkan dengan kateter arteri berdiamnya. Saturasi

oksigen terus menerus pemantauan menggunakan pulse oximetry telah

memungkinkan untuk titrasi cepat dan sering konsentrasi oksigen inspirasi untuk

mempertahankan oksigenasi optimal.

Untuk pengelolaan berkelanjutan bayi di NICU, tingkat saturasi oksigen

sasaran dari 85-93% telah direkomendasikan 7) . Namun, nilai-nilai saturasi

oksigen bisa sulit untuk menafsirkan, karena korelasi antara pulsa saturasi oksigen

(SPO 2 ) dan PaO 2tergantung pada afinitas Hb terhadap oksigen pada berbagai

keadaan fisiologis.Masalah klinis yang dapat mempengaruhi berfungsinya pulse

oximetry termasuk hyperoxia signifikan, hipoksia berat, tekanan nadi yang buruk,

adanya bentuk Hb lainnya, gangguan listrik, gangguan optik, dan gerak 21) .

Kami telah menetapkan hubungan antara PaO 2 dan SPO 2 pada bayi

prematur untuk kasus hyperoxia. Pada 96 pasang PaO 2 dan SPO 2 pengukuran,

sebuah PaO 2dari 43-79 mmHg pada kurva disosiasi oksihemoglobin dikaitkan

dengan saturasi oksigen 90 sampai 94% sesuai dengan pulse oximetry. Dalam hal

ini SPO 2 kisaran, 100% dari sampel memiliki PaO 2 nilai dari 40 sampai 80

mmHg. Ketika SPO 2adalah> 94%, median (kisaran) dari PaO 2 adalah 105 (65-

172) mmHg dengan 73% dari nilai> 80 mmHg 22) . Sebelumnya, Castillo et

al. 23) juga melaporkan bahwa SPO 2 nilai> 93% yang sering dikaitkan dengan

PaO 2 nilai> 80 mmHg, yang mungkin menjadi risiko untuk beberapa bayi yang

baru lahir menerima oksigen tambahan. Seperti dijelaskan di atas, pulse oximetry

tidak berguna untuk mendeteksi hyperoxia, terutama pada saturasi oksigen> 94%,

sebagian besar bayi yang hyperoxic.Di sisi lain, Saugstad dan

Aune 24) menyarankan bahwa kejenuhan 85%, yang merupakan umum diterima

batas bawah oksigenasi optimal, mungkin terlalu rendah.

Studi klinis pada saturasi oksigen menargetkan pada bayi prematur

Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa insiden dan keparahan

dari retinopati lebih rendah pada bayi prematur terkena tingkat penurunan

oksigenasi dibandingkan dengan mereka yang terkena tingkat yang lebih tinggi

oksigenasi 1 - 3 ,6 , 25 , 26) . Namun, insiden dan keparahan dari ROP juga dapat

meningkatkan dengan paparan hipoksia. Di Fiore et al. 27) melaporkan bahwa

bayi dengan ROP yang membutuhkan terapi laser memiliki insiden yang lebih

tinggi dari kejadian hipoksemia. Oleh karena itu, strategi terapi untuk

mempertahankan oksigenasi optimal pada bayi prematur harus meminimalkan

episode hipoksemia serta hyperoxia.

Saugstad dan Aune 24) membandingkan hasil dari bayi dengan tinggi

(SPO 2 94-100%) atau rendah (SPO 2 70-95%) menargetkan saturasi oksigen. RR

mendukung rendah SPO 2 adalah 0,42 (95% CI, 0,34-0,51, P = 0,25) untuk parah

ROP, 0,73 (95% CI, 0,63-0,86, P = 0,003) untuk BPD, dan 1,12 (95% CI , 0,86-

1,45, P = 0,13) untuk kematian. Ketika uji coba secara acak dianalisis secara

terpisah, RR (95% CI) adalah 0,48 (0,34-0,68) untuk ROP berat, 0,79 (0,64-0,97)

untuk masalah BPD / paru-paru, dan 1,27 (1,01-1,60) untuk kematian. Pendekatan

saturasi oksigen yang rendah mengurangi ROP berat sebesar 50% (yaitu, 20,9-

9,5%) dan masalah BPD / paru-paru sebesar 25% (yaitu, 40,8-29,7%). Dalam

meta-analisis ini, tidak ada perbedaan angka kematian ditemukan, namun, hasil ini

didasarkan pada hanya 2 studi termasuk 1 penelitian observasional. Satu-satunya

penelitian secara acak 16) melaporkan bahwa berbagai target saturasi oksigen 85-

89% kematian meningkat sementara secara substansial mengurangi retinopati

parah antara korban dibandingkan dengan kisaran target saturasi oksigen dari 91

sampai 95%. Ada peningkatan mutlak 3,7% angka kematian pada bayi di SPO

rendah 2 kelompok sasaran. Memang, studi dari tahun 1950 telah mengamati

hubungan antara peningkatan mortalitas dan penggunaan oksigen dibatasi untuk

mencegah ROP 28) . Hal ini menimbulkan keprihatinan tentang penggunaan

target saturasi oksigen rendah, namun studi lebih acak diperlukan untuk menarik

kesimpulan yang tepat tentang kematian.

Penyesuaian otomatis oksigen tambahan

Bahkan dengan berbagai saturasi oksigen optimal didirikan,

mempertahankan kisaran ini oksigenasi sulit untuk sering berfluktuasi, sakit, bayi

prematur. Seorang calon, analisis observasional membandingkan persen dari

waktu dalam, di atas dan di bawah kisaran target oksigenasi antara 2 kelompok

dengan rentang target yang berbeda.Untuk kelompok 1, kisaran target oksigenasi

adalah 90 sampai 95%, persentase waktu dalam, atas, dan bawah kisaran ini, 57,7

± 9,8, 15,4 ± 10,6, dan 26,9 ± 9,7% masing-masing. Untuk kelompok 2, kisaran

target oksigenasi adalah 88-94%, sedangkan persen dari waktu dalam, atas, dan

bawah kisaran ini adalah 59,4 ± 12,4, 14,0 ± 9,4, dan 26,6 ± 10,2%, masing-

masing. The persen dari waktu di dalam dan di atas kisaran tujuannya adalah sama

untuk kedua kelompok. Namun, waktu persen dengan SPO 2<80% meningkat

secara signifikan untuk kelompok 2 (4,0 ± 2,7 vs 1,9 ± 1,4%, P<0,001). Ini

menunjukkan bahwa persen dari waktu yang dihabiskan dalam kisaran sasaran

adalah <60% dan bahwa risiko hipoksemia meningkat ketika batas bawah dari

kisaran target kurang dari 90% 29) .

Sebuah respon yang tepat waktu terhadap perubahan kebutuhan prematur

bayi untuk oksigen tambahan diperlukan untuk meminimalkan paparan tingkat

tinggi tidak perlu oksigen tambahan atau untuk periode hipoksemia. Namun,

keadaan sibuk di NICUs membuat sulit bagi perawat untuk mendedikasikan

perhatian penuh diperlukan untuk penyesuaian manual segera Fio 2 sesuai dengan

saturasi oksigen ditampilkan pada monitor. Satu menjanjikan alternatif baru

adalah untuk memberikan penyesuaian otomatis oksigen tambahan berdasarkan

target pulse oximetry pembacaan 30) . A multi-center Crossover studi baru pada

kontrol otomatis oksigen inspirasi pada bayi prematur berventilasi menunjukkan

bahwa otomatis Fio 2penyesuaian meningkatkan pemeliharaan dimaksudkan

SPO 2 range (87-93%), menyebabkan berkurangnya waktu dengan tinggi SPO 2 ,

dan mencapai lebih sering episode dengan SPO 2 tingkat antara 80 hingga

86% 31) .

SPO 2 pengukuran sangat ideal untuk otomatis Fio 2 control karena sifat

kontinyu dan non-invasif tersebut. Namun, ada banyak faktor yang mempengaruhi

keandalan SPO 2 bacaan pada bayi prematur, dan penurunan akurasi

SPO 2 pengukuran selama otomatis Fio 2 kontrol dapat menyebabkan hipoksemia

sengaja atau meningkatkan paparan tidak perlu tinggi Fio 2 . Dalam rangka untuk

meminimalkan masalah ini, otomatis Fio 2 sistem memerlukan setup yang

tepat. Selain itu, otomatis Fio 2 tidak boleh digunakan dalam kasus-kasus dari

setiap kondisi yang mengganggu SPO 2keandalan.

Kesimpulan

Berdasarkan bukti yang diulas di atas, dan sampai hasil penelitian lebih

lanjut yang tersedia, wajar SPO 2 target untuk bayi prematur adalah sekitar 90-

93% dengan review intermiten korelasi antara SPO 2 dan

PaO 2 7 , 17 , 22 - 25) . Namun, sulit untuk menentukan batas atas dan bawah

mutlak karena perbedaan akurasi memantau dan perbedaan bias, akurasi, dan

presisi peralatan. Perbedaan peralatan ini dapat lebih jelas dalam kondisi tidak

stabil dan pada rendah SPO 2 nilai.Kesimpulannya, saturasi oksigen harus

dimonitor pada bayi prematur untuk mencegah sering desaturasi serta hyperoxia

yang tidak perlu. Untuk mencapai tujuan ini, masing-masing NICU harus

membentuk suatu kisaran target optimal dengan batas alarm diatur sesuai dengan

peralatan khusus atau kondisi. Semua staf harus menyadari nilai-nilai target dan

didedikasikan untuk menyesuaikan konsentrasi oksigen sering.