Proyek Jurnal Reading

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP / RS.Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Divisi

: NeonatologiOleh

: Ahmad HafidzPembimbing: Prof. Abdurrahman Sukadi, dr., Sp.A(K)

Prof. Dr. Syarif Hidayat Effendi, dr., Sp.A(K)

dr. Aris Primadi, Sp.A(K)

Dr. dr. Tetty Yuniati, SpA(K), MKes

dr. Fiva Aprilia kadi, Sp.A, M.Kes

The value of routine evaluation of gastric residuals in very low birth weight infantsRM Torrazza, LA Parker, Y Li, E Talaga, J Shuster and J NeuOBJECTIVE: Little information exists regarding gastric residual (GR) evaluation prior to feedings in premature infants. The purpose of this study was to compare the amount of feedings at 2 and 3 weeks of age, number of days to full feedings, growth and incidence of complications between infants who underwent RGR (routine evaluation of GR) evaluation versus those who did not. STUDY DESIGN: Sixty-one premature infants were randomized to one of two groups. Group 1 received RGR evaluation prior to feeds and Group 2 did not.RESULT: There was no difference in amount of feeding at 2 (P = 0.66) or 3 (P = 0.41) weeks of age, growth, days on parenteral nutrition or complications. Although not statistically significant, infants

without RGR evaluation reached feeds of 150 ml kg 1 per day 6 days earlier and had 6 fewer days with central venous access.CONCLUSION: Results suggest RGR evaluation may not improve nutritional outcomes in premature infants.Journal of Perinatology (2015) 35, 5760; doi:10.1038/jp.2014.147; published online 28 August 2014PENDAHULUAN

Di neonatal intensive care unit (NICU), residu lambung secara rutin dievaluasi sebelum setiap makan pada bayi berat lahir sangat rendah. Evaluasi terdiri dari mengukur volume susu yang tersisa di perut pada variabel waktu setelah menyusui. Tergantung pada jadwal makan yang ditentukan, bayi prematur dapat menjalani evaluasi RL hingga 8 sampai 12 kali per hari. Ketika jumlah GR ditemukan lebih besar dari persentase tertentu dari volume makan sebelumnya, menyusui berikutnya ditunda atau volume makan diturunkan, yang berpotensi mengakibatkan penundaan yang signifikan dalam mencapai enteral feeding yang optimal. Selain itu, RL yang sering dibuang mungkin mengakibatkan hilangnya enzim lambung yang penting dan tindakan dapat menyebabkan kerusakan atau iritasi pada mukosa lambung. Meskipun evaluasi rutin RL adalah praktek yang sering dilakukan di NICU, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa hal itu meningkatkan kualitas perawatan atau mencegah komplikasi seperti sepsis, necrotizing enterocolitis (NEC) atau intoleransi feeding. Penelitian ini dibuat berusaha untuk mengevaluasi efek dari evaluasi rutin RL pada perkembangan pemberian makanan enteral pada bayi prematur BBLSR. Hipotesis utama kami adalah bahwa bayi yang tidak menjalani evaluasi rutin RL sebelum setiap makan akan menunjukkan asupan enteral meningkat pada usia 2 minggu dan mencapai menyusui penuh (hari 120mlkg-1per) lebih cepat dibandingkan dengan bayi yang menjalani evaluasi rutin RL sebelumnya setiap makan. Hasil sekunder termasuk perbedaan asupan enteral dan indeks pertumbuhan (berat badan, lingkar kepala dan panjang) pada 3 minggu, jumlah hari nutrisi parenteral dan akses vena sentral diperlukan, serta kejadian sepsis, NEC dan asupan gizi orangtua terkait penyakit hati juga diukur.METODEDesain Penelitian

Enam puluh satu (n = 61) bayi lahir pada PMA > 23 minggu, tetapi bayi usia 32 minggu dengan berat lahir 1250 g dan tanpa kelainan bawaan atau kromosom atau malformasi gastrointestinal yang menerima beberapa nutrisi enteral dengan usia 48 jam usia yang terdaftar di studi. Setelah menulis izin orang tua dan sebelum 48 jam usia, bayi secara acak dimasukkan ke salah satu dari dua kelompok: Kelompok 1 dilakukan evaluasi rutin RL sebelum setiap makan, dan Kelompok 2 tidak dilakukan RL sebelum setiap makan. Studi ini disetujui oleh University of Investigational Review Board Florida sebelum penelitian ini dimulai.

Protokol Feeding

Tim klinis memberikan perawatan kepada seluruh subyek dan keputusan klinis kecuali yang menyangkut evaluasi rutin RL. Keputusan klinis termasuk waktu inisiasi dan penghentian nutrisi parenteral dan enteral, kemajuan atau penundaan pemberian susu, jenis susu yang disediakan, penambahan fortifiers ASI atau suplemen makan, volume makan, waktu penghentian nutrisi lewat jalur sentral dan kebutuhan untuk radiografi abdomen dan analisis laboratorium didasarkan pada algoritma diterbitkan institutional feeding algorithmPenilaian Parameter Hasil

Ukuran hasil utama termasuk asupan enteral pada 2 minggu dan hari untuk mencapai 120 ml kg - 1 per hari pemberian makanan enteral. Hasil sekunder termasuk asupan enteral pada 3 minggu, hari untuk mencapai 150mlkg-1 per hari, indeks pertumbuhan (berat badan, lingkar kepala dan panjang) pada 3 minggu, hari yang membutuhkan nutrisi parenteral dan akses vena sentral, dan kejadian NEC, sepsis dan orangtua gizi terkait penyakit hati. Hasil sekunder yang selanjutnya didefinisikan sebagai berikut: diagnosis NEC ditentukan oleh intestinalis pneumatosis, gas vena portal dan / atau udara bebas pada intraperitoneal di radiografi atau bukti NEC pada saat operasi, indikasi sepsis termasuk tanda-tanda klinis dari respon inflamasi sistemik sebagaimana lainnya didefinisikan dan nilai-nilai laboratorium normal termasuk (I: T) 420% atau jumlah neutrofil imatur (band) 410% dari total, dengan sumber positif infeksi, atau darah yang positif, urine, sekresi pernapasan atau kultur cairan serebrospinal; Akhirnya, penyakit hati gizi terkait orangtua didefinisikan sebagai tingkat serum direct bilirubin 42,0 selama lebih dari 2 minggu dengan peningkatan enzim hati tidak dapat dijelaskan oleh penyebab infeksi atau bawaan lainnya pada bayi yang menerima lebih dari 2 minggu nutrisi parenteral.

Analisis Statistik

Kedua kelompok dibandingkan dengan 2-test untuk variabel kategori, Sattherthwaite corrected dua sample t-test untuk hasil primer dan dengan Fisher exact test untuk Ya / Tidak untuk hasil sekunder. Sebuah P-value < 0.05 dianggap signifikan secara statistik.

Penentuan ukuran sampelSebuah studi percontohan awal, yang rampung sebelum pelaksanaan pedoman makan yang dipakai saat ini, dari 40 subjek yang digunakan evaluasi rutin RL memiliki rata-rata mlkg-1 per asupan hari pada 14 hari dari 72 (sd = 65). Untuk mencapai 119mlkg-1 per hari, pada usia 2 minggu akan membutuhkan peningkatan 65%. Pada daya 80% pada P = 0,05 (dua sisi), ini akan membutuhkan 31 subyek.HASIL

Karakteristik sampel penelitian

Dari Desember 2011 sampai Maret 2013, 61 subyek yang terdaftar dalam penelitian ini. Tiga puluh bayi berada di Grup 1 dan menerima evaluasi rutin RL dan tiga puluh satu berada di Grup 2 dan tidak menerima evaluasi rutin RL. Usia kehamilan rata-rata adalah 27 2,3 minggu dan berat lahir rata-rata adalah 924 238 g untuk kedua kelompok gabungan. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok sehubungan dengan jenis kelamin, usia kehamilan, berat lahir, panjang dan lingkar kepala saat lahir.

Hasil utama

Asupan enteral pada 2 minggu usia tidak berbeda antara MRL dan TMRL kelompok, masing-masing. Ketika kami memeriksa hari dimana pasien mencapai 120 ml kg - 1 per hari, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok.

Hasil sekunder

Asupan enteral pada 3 minggu usia tidak berbeda antara NGR dan RGR kelompok. Indeks pertumbuhan (berat, panjang dan lingkar kepala) pada 3 minggu tidak berbeda antara kelompok. Berarti lamanya waktu pada nutrisi parenteral adalah 13,8 hari untuk kelompok NGR dan 15,1 hari untuk kelompok RGR, dan tidak berbeda antara kelompok. Waktu untuk mencapai asupan makanan 150 ml kg - 1 per hari tidak bermakna secara statistik, tetapi terjadi hampir 6 hari lebih awal pada NGR (22,3 vs 28,1 hari). Selain itu, lamanya akses pusat waktu yang dibutuhkan hampir seminggu lebih pendek pada kelompok NGR dibandingkan dengan kelompok RGR (21.3 vs 15,6 hari), tetapi tidak bermakna secara statistik (Tabel 2). Akhirnya, tingkat hasil yang merugikan termasuk penyakit hati gizi terkait orangtua, sepsis dan NEC tidak berbeda antara kelompok.

PEMBAHASAN

Dalam percobaan terkontrol yang diacak, kami menantang tradisi rutin mengevaluasi RL sebelum setiap makan pada bayi prematur BBLSR dan tidak menemukan manfaat dalam melakukan evaluasi rutin RL.

Selain itu, meskipun tidak signifikan secara statistik, kami menemukan bayi yang tidak menjalani evaluasi RL rutin mencapai menyusui dari-150mlkg 1 per hari lebih singkat dan memerlukan lebih sedikit akses sentral.

Meskipun evaluasi rutin RL adalah praktek umum di neonatologi, tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menolak penggunaan rutin. Evaluasi RL tidak hanya memakan waktu, tetapi karena kurangnya pedoman berbasis bukti, kebingungan yang signifikan mengenai volume RL yang diperbolehkan dan pengobatan RL abnormal yang besar. Selain itu, evaluasi rutin RL sebenarnya menyebabkan kerusakan bila kita menganggap bahwa tekanan negatif yang diperlukan untuk menarik RL mungkin merusak atau mengiritasi mukosa lambung rapuh dan enzim lambung penting dan asam lambung tersebut dapat hilang jika RL dibuang.

Pemberian nutrisi untuk bayi BBLSR adalah salah satu aspek yang paling menantang dalam perawatan neonatal dan sangat penting untuk memfasilitasi hasil klinis optimal. Dua tantangan yang signifikan mengenai pengiriman nutrisi enteral untuk bayi prematur termasuk intoleransi feeding dan risiko NEC. Pada sebagian besar NICU untuk mengevaluasi RL yaitu sebagai alat untuk menentukan kapan bayi mengalami intoleransi feeding atau sebagai gejala awal NEC. Sebagai jumlah susu yang tersisa di perut pada variabel waktu setelah makan dianggap sebagai indikator pengosongan lambung, diperkirakan bahwa RL besar merupakan indikasi intoleransi feeding. Dibandingkan dengan bayi cukup bulan, GE lebih lambat pada bayi prematur karena imaturitas intrinsik saluran pencernaan, termasuk mengisap-menelan inkoordinasi, dewasa nada rendah esophageal dan fungsi, rendahnya persentase lambung gelombang lambat listrik dan transit. Shulman, dkk. menyimpulkan bahwa RL adalah indikator yang tidak dapat diandalkan untuk memprediksi pencapaian makan gavage dan saat ini belum ada konsensus mengenai volume RL sebagai indikator intoleransi feeding.

Dalam penelitian kami, kami berhipotesis bahwa bayi-bayi yang tidak menjalani evaluasi RL rutin akan memiliki asupan makan meningkat pada 2 minggu kehidupan dan akan mencapai asupan penuh (120 ml kg - 1 per hari) lebih cepat.

Meskipun bayi tanpa evaluasi RL rutin tidak memiliki asupan makan secara statistik signifikan pada 2 minggu atau mencapai asupan penuh 120 ml kg - 1 per hari, waktu rataan untuk mencapai volume memberi makan 150 ml kg - 1 per hari hampir 6 hari sebelumnya pada kelompok NGR. Meskipun tidak signifikan secara statistik, bayi dalam kelompok RGR juga diperlukan akses sentral 6 hari lebih lama dibandingkan pada kelompok NGR. Meskipun kami tidak menemukan perbedaan secara statistik yang signifikan dalam hasil utama antara kelompok, hasil menunjukkan bahwa evaluasi rutin RL sebelum menyusui tidak memberikan manfaat untuk bayi prematur dalam hal asupan enteral atau waktu untuk mencapai asupan penuh.

Meskipun ukuran sampel kecil, kami tidak menemukan bukti bahwa evaluasi rutin RL membantu mencegah komplikasi seperti NEC atau intoleransi feeding. Temuan kami setuju dengan Mihatsch et al., yang melaporkan bahwa GRS, termasuk RL kehijauan, adalah indikator yang buruk untuk intoleransi feeding, dan disarankan adanya tidak harus menunda kemajuan volume makan tanpa adanya tanda-tanda klinis lain dan gejala.

Meskipun hasil kami berbeda dengan penelitian lain mengenai RL, studi ini tidak cukup mengendalikan variabel pengganggu. Sebagai contoh, dalam sebuah studi kasus-kontrol 844 VLBW bayi Bertino et al.19 melaporkan bahwa RL besar adalah indikasi dari intoleransi feeding dan prediksi NEC; Namun, mereka bayi yang NEC juga memiliki insiden yang lebih tinggi patent ductus arteriosus yang merupakan faktor risiko untuk NEC. Demikian pula, Cobb et al. dalam studi retrospektif menunjukkan bahwa bayi BBLSR yang berkembang menjadi NEC memiliki RL yang besar (volume maksimum hampir 40% dari makan sebelumnya). Data kami menunjukkan bahwa tidak hanya dapat evaluasi rutin RL sebelum setiap makan menjadi praktek yang tidak perlu di NICU, tidak secara rutin mengevaluasi RL dapat menurunkan waktu untuk asupan penuh dan waktu akses sentral diperlukan. Sebuah percobaan yang lebih besar, tepat bertenaga dikendalikan secara acak diperlukan untuk menentukan apakah evaluasi rutin RL adalah praktek yang aman dan efektif pada bayi prematur BBLSR. Penting untuk dicatat bahwa berbeda dengan penelitian yang diterbitkan sebelumnya, kita adalah yang pertama untuk menilai nilai evaluasi RL rutin secara prospektif acak. Kami juga berusaha untuk mengatasi apakah tidak secara rutin mengevaluasi RL mungkin bermanfaat untuk BBLSR sebagai munculnya RL dapat menyebabkan penundaan yang signifikan dalam perkembangan pemberian makanan enteral serta kebutuhan berkepanjangan nutrisi parenteral dan akses sentral. Meskipun tidak signifikan secara statistik, bayi yang menerima evaluasi RL rutin diperlukan akses sentral seminggu lebih lama dari orang-orang dalam kelompok NGR. Ini mungkin signifikan secara klinis sebagai lamanya akses sentral di tempat meningkatkan risiko infeksi aliran darah dan sepsis, dan akhirnya morbiditas dan mortalitas bayi prematur. Penelitian tambahan termasuk uji coba randomized controlled trial diperlukan untuk lebih teliti menyelidiki potensi risiko dan manfaat menghilangkan evaluasi RL rutin.

KESIMPULAN

Studi kami menunjukkan bahwa praktek rutin mengevaluasi RL mungkin tidak memberi keuntungan apapun dibandngkan dengan tidak mengevaluasi RL pada bayi prematur yang asimtomatik. Selain itu, penelitian ini memberikan dasar untuk uji coba tambahan yang lebih mendalam randomized controlled trial mengevaluasi baik risiko serta manfaat mengenai evaluasi RL pada bayi prematur di NICU.